DES EFFETS ET COMPLICATIONS DES VALVULES DU COL DE LA VESSIE

Ces effets peuvent être divisés en directs et indirects. Les premiers sont ceux qui résultent immédiatement du changement survenu à l'orifice vésical de l'urèthre; les autres ne surviennent que dans un temps plus ou moins éloigné et consécutivement aux premiers.

Que la valvule soit produite par une tuméfaction égale et régulière de toutes les granulations susmontanales de la prostate, ou bien qu'elle provienne de la contracture, de la rétraction de l'anse musculaire qui entoure le col de la vessie, le résultat est le même : le bord postérieur de cet orifice s'avance vers l'antérieur, formant à l'extrémité interne de l'urèthre une sorte de diaphragme, de soupape, libre seulement par son bord antérieur. Si ce bord s'avance assez vers la paroi antérieure de la vessie pour recouvrir le bord antérieur de l'orifice uréthral , le passage se trouve complètement intercepté, et l'urine ne peut plus sortir.

Mais , dans beaucoup de cas , la dysurie présente des alternatives remarquables : elle existe ou n'existe pas; elle est très-prononcée ou à peine sensible, suivant l'état du canal , ou môme suivant l'état des organes voisins. Que l'irritation , la congestion , l'inflammation de ces parties viennent à augmenter ou à diminuer, le spasme, la contracture de l'anse musculaire du col de la vessie augmenteront ou diminueront en proportion , et ce n'est que lorsque la rétraction sera survenue, que les phénomènes prendront une marche plus uniforme et pour ainsi dire plus régulière.

Cependant , dans ce cas là même , l'excrétion urinaire pourra présenter de grandes différences chez les différents malades. Parfois la rétention est complète ; mais, le plus souvent, ia vessie se vide plus ou moins. C'est qu'à partir de l'état naturel, l'altération présente une foule de degrés dans lesquels l'excrétion urinaire se fait encore, mais seulement avec plus ou moins de difficulté , suivant que la valvule est plus ou moins saillante , suivant que les tissus qui la forment conservent plus ou moins d'élasticité. Il est rare cependant qu'il ne reste pas un peu d'urine dans la vessie, môme lorsque l'excrétion semble encore s'en faire assez bien. Voici comment s'expliquent, sans doute, ces divers phénomènes.

Lorsque le réservoir urinaire est distendu au-delà de certaines limites, les divers points du pourtour de son col se trouvant tirés en sens contraires, cet

orilice, pour peu qu'il présente encore d'élasticité, se laisse entrouvrir. Les contractions des parois vésicales et la pression exercée par les viscères et les muscles de l'abdomen tendent à produire le même résultat. Mais lorsque l'évacuation d'une partie de l'urine a eu lieu et que les organes sont fatigués parles efforts qu'ils viennent de faire, le bord postérieur du col de la vessie revient à sa place habituelle et recouvre le bord antérieur. Le malade urine donc dans presque tous les cas; mais, dans presque tous les cas aussi, il ne vide pas complètement sa vessie , et le besoin d'uriner se reproduit d'autant plus vite que l'évacuation a été moins complète. Il arrive môme un moment où les émisssions se rapprochent de plus en plus, et diminuent en môme temps de quantité ; il en résulte une sorte d'incontinence , qui n'est qu'un véritable regorgement d'urine. Qu'on ne s'y trompe pas ; la vessie n'a pas besoin pour cela d'atteindre un grand volume; car souvent alors l'irritabilité ou la rétraction de ses parois ne le lui permettent pas : il suffit qu'elle ait atteint les dernières limites de son extensibilité. J'insiste sur cette remarque, parce qu'il n'est pas rare de voir des praticiens qui, ne rencontrant pas, en cas pareil, les signes qui indiquent un grand développement de la vessie, croient avoir affaire à une incontinence, erreur bien fâcheuse, car si l'incontinence est généralement difficile à guérir, du moins elle ne provoque pas l'inflammation et la désorganisation des voies urinaires ; tandis que si on prenait pour tel un cas de regorge-

ment, la stagnation de l'urine amènerait d'autant l>lus vite ces désordres que le traitement employé alors est presque toujours de nature à accélérer leur manifestation.

Ceci nous conduit à nous occuper des effets indirects des valvules.

Des effets indirects et des complications peuvent avoir lieu : a du côté des organes génito-urinaircs; b du côté des organes génitaux; c du côté des organes urinaires; cl vers les autres organes et dans le système tout entier.

a. L'inflammation, les rétrécissements et la plupart des maladies de l'urèthre sont, comme on a déjà pu le comprendre, plus souvent causes que complications des valvules du col de la vessie. Il n'est pas rare cependant que, lorsque une valvule est assez développée pour s'opposer sensiblement au cours de l'urine , elle réagisse d'une manière fâcheuse sur la maladie qui lui a donné naissance. Ce qui le prouve, c'est que cette maladie diminue quand on a détruit la valvule. Aussi lorsque celle-ci est très-développée , elle devient l'affection principale, et, dans le traitement, les autres maladies ne doivent être regardées que comme des complications. Je me contenterai donc de rappeler ce que j'ai dit de la sensibilité quelquefois excessive de la région profonde du canal et de son influence dans le catliétérisme. Je rappellerai aussi que souvent la muqueuse est tellement ramollie que le passage, môme très-facile , de la sonde la plus flexible, la moins apte à excorier les tissus,

d'une bougie olivaire, par exemple, ne peut se faire sans provoquer une hémorrhagie plus ou moins abondante. En 4858, j'ai été consulté, avec mon ami le docteur Dechambre, par un homme de trente-cinq ans environ qui présentait réunis tous ces phénomènes au plus haut degré. Les plus grosses bougies, pourvu qu'elles fussent terminées par une extrémité très-flexible, pénétraient avec une extrême facilité, et, malgré cela, l'urine ne sortait qu'avec beaucoup de peine et très-incomplétement. La sensibilité du canal au contact des instruments métalliques était telle, que cet homme ne voulut se soumettre à aucune exploration. Les bougies médicamenteuses calmantes et astringentes ne diminuèrent ni la sensibilité, ni la tendance aux hémorrhagies, et le malade resta à peu près comme auparavant.

b. Les organes génitaux ont, avec le col de la vessie, des rapports si intimes, qu'ils ne tardent presque jamais à devenir le siège de quelque complication. Des élancements douloureux se font sentir sur le trajet du cordon spermatique et jusque dans les testicules ; souvent même l'épididyme , le canal déférent, et les vésicules séminales, se prennent d'inflammation. De là , des pertes plus ou moins abondantes de sperme quelquefois coloré en jaune et même en rouge par du sang ; de là une diminution plus ou moins mar quée des facultés génératrices.

Ce sujet a été tellement bien étudié par M. Lallemand, que je me crois dispensé d'y insister. Je signalerai seulement une lacune dans ses recherches,

c'est que, parmi les malades qui se sont présentés à lui , il y en avait un très-grand nombre qui étaient affectés de dysurie, et qu'il s'en est à peine occupé. Chose remarquable, et qui prouve jusqu'à quel point va sa préoccupation , c'est que, voulant prouver, par l'analogie autant que par les faits , l'influence d'une inflammation chronique de la région prostatique sur la production des pertes séminales , il nous la montre produisant également des besoins fréquents d'uriner , des contractions spasmodiques de la vessie , et l'émission involontaire , précipitée , convulsive de l'urine [Des pertes séminales , t. I, p. \§\). Il ne dit rien de la rétention , et cependant il note un sentiment de pesanteur dans le rectum et au périnée , des élancements au col de la vessie ; il fait remarquer que la sonde est surtout arrêtée vers ce dernier endroit et n'y pénètre qu'au bout d'un temps très-long [ibid. , p. -188). Bien plus, je n'en finirais pas si je voulais analyser toutes celles de ses observations où l'urine se faisait longtemps attendre, où le jet était faible, embarrassé, etc.

Et cependant cette question était fort importante, même au point de vue des pertes séminales; car il est positif que les individus affectés de dysurie par valvule au col de la vessie, deviennent souvent, par cela même , exposés aux pertes séminales , ou bien voient augmenter celles auxquelles ils étaient précédemment sujets. Les efforts qu'ils font pour uriner, expriment, pour ainsi dire, le sperme de ses vésicules , et de là vient souvent alors que ce fluide sort

avant l'urine , au lieu de ne sortir qu'avec les derniers jets, comme cela a lieu ordinairement. J'ai rapporté, dans le premier volume de mes Recherches , p. 545, l'observation d'un homme qui , affecté de valvule au col de la vessie et obligé de faire de très-grands efforts pour rendre une très-petite quantité d'urine, voyait d'abord sortir trois ou quatre gouttes d'une matière blanche comme du lait. Chaque fois qu'il se livrait aux rapports conjugaux , il éprouvait , pendant les deux ou trois heures qui suivaient , une liberté bien plus grande à uriner.

Une autre observation que j'ai également consignée dans le môme ouvrage, p. 587, est celle d'un homme âgé de 49 ans , qui , pendant sa jeunesse , s'était fortement adonné à la masturbation , et avait eu , à 24 ans , une blennorrhagie et un chancre dont il avait , dit-il , facilement guéri. Plusieurs années avant que je ne le visse , il avait été pris d'une rétention d'urine qui n'avait été que temporaire, mais qui était revenue depuis 4 8 mois, précédée de démangeaisons assez vives dans la partie la plus reculée du canal. Chaque fois qu'il avait besoin d'uriner, il se sondait lui-même. 11 avait eu plusieurs orchites , tantôt à droite , tantôt à gauche. Quand il faisait des efforts pour uriner, il ne venait que quelques gouttes d'une liqueur blanche; il avait rarement des érections; mais il avait encore quel quefois des éjaculations.

Quoi qu'il en soit , à quoi tient cette grande disposition aux pertes séminales? sans doute que Tir-

des valvules m; col de l i vessie . 417

ritalionde la portion prostatique de l'urèthre on est une cause incontestable. Les testicules, qui ne sont encore qu'à l'état d'irritation, fonctionnent, comme l'a fait remarquer M. Lallemand, avec plus d'activité et sécrètent en plus grande abondance; le sperme est plus liquide, moins consistant ; mais il est certain aussi que la pression des muscles et viscères abdominaux , transmise aux vésicules séminales par l'intermédiaire de la vessie distendue, joue ici un très-grand rôle, et c'est sans doute la disparition de cette cause qui fait qu'on a vu bien des fois la spermatorrbée disparaître après le rétablissement du cours des urines. C'est ce qu'on remarque dans plusieurs observations de M. Lallemand {Mal. des org. gén. urin., p. 591,440, 452, etc.), et moi-môme j'en ai vu plusieurs exemples.

Une troisième circonstance, qui contribue peutêtre à la production des pertes séminales, mais à laquelle je n'attache pas plus d'importance que n'en mérite une hypothèse, est celle-ci : Les fibres musculaires longitudinales que j'ai dit se diriger du sommet du véru-montanum sur le trigone,, ne pourraient-elles pas, en se contractant spasmodiquement, tirer en haut l'orifice des canaux spermatiques et les dilater ? Cette sorte de déviation n'est pas extrêmement rare : M. Lallemand est porté à l'attribuer à l'habitude qu'auraient certaines personnes de se comprimer l'urèthre, pendant le coït ou la masturbation, pour empêcher le sperme de sortir (Des pertes sém., t. m, p. 458). Mais cette explication me semhle bien

mécanique; et, de plus, je crois avoir rencontré quelque chose d'analogue à ce que décrit M. Lallemand chez des personnes qui n'avaient pas le môme reproche à se faire. Remarquons d'ailleurs que ses preuves ne reposent que sur une supposition.

Un phénomène qui m'a surpris dans l'une des observations précédentes (voy. p. \ 1 6), et que j'ai observé plusieurs fois , c'est la facilité plus grande que le malade éprouvait à uriner après la sortie de la liqueur blanche qu'il croyait être du sperme. Remarquons qu'il pissait aussi plus facilement après le coït , acte qui semblerait devoir provoquer un phénomène contraire , à cause de l'orgasme qu'il excite et de l'irritation qui devrait en être la suite.

Cet orgasme, cette évacuation, ne seraient-ils pas une espèce de crise à laquelle succéderait une véritable détente ? Le col de la vessie ne participerait-il pas au relâchement général ? J'ai répété si souvent cette observation que je dois la regarder comme loin d'être rare. Je rapporterai plus loin l'histoire d'un sexagénaire que cette remarque , qu'il avait faite sur lui-même, avait conduit à se masturber, non pas pour faciliter le cours des urines , car elles s'écoulaient encore librement, mais pour calmer les douleurs qu'il éprouvait au col de la vessie quand elles étaient trop vives. Je donne en ce moment des soins à un homme qui , bien plus jeune que le précédent, mais ayant une irritation plus vive encore, m'a témoigné mainte et mainte fois des bons effets du coït. Enfin , en voici un nouvel exemple des plus remarquables.

M. M..., Agé de 26 à 28 ans, employé dans les contributions indirectes, me fut adressé par le docteur Durand, pour une vive douleur qu'il éprouvait habituellement dans la région prostatique. Je le trouvai affecté d'un rétrécissement de la portion membraneuse , et je le traitai par la dilatation graduée et temporaire. Dès lors les urines coulèrent librement, mais la douleur prostatique persista. Une éruption provoquée sur le périnée, au moyen de la pommade stibiée, amena un calme sensible ; mais lorsque les pustules eurent disparu, les douleurs revinrent .Une cautérisation de la région prostatique de l'urèthre ne fit que changer le caractère des douleurs.

Le malade prit alors le parti de reprendre ses fonctions, et il fut envoyé dans les environs de Lille. Pendant l'espace de quinze ou dix-huit mois, je reçus de lui plusieurs lettres dans lesquelles il se plaignait vivement des douleurs qu'il continuait d'éprouver et dont il ne pouvait se soulager momentanément qu'en s'introduisant un des plus forts cathéters Mayor. Enfin fatigué de toujours souffrir, il résolut de revenir à Paris.

Je le revis dans les premiers jours de décembre 48-45, et il me dit : « Ce n'est pas comme médecin que je viens vous voir aujourd'hui ; car j'ai trouvé un remède beaucoup plus agréable que tous les vôtres, et comme jusqu'à présent je m'en trouve fort bien, je veux continuer d'en faire usage. »

Voici ce qui lui était arrivé : Ce jeune homme, dans le pays qu'il habitait, avait pris le parti, tant à cause

de sa maladie (|u'en raison des convenances sociales, de garder une continence parfaite; mais, dans son voyage, ayant fait connaissance d'une jeune tille, il résolut de se dédommager de si longues privations. A son arrivée à Paris, il se mit, avant de me voir, en chambre avec elle.

Les choses allèrent si bien , et si souvent se répétèrent les expériences que, ne doutant plus de l'efiicacité du remède, le malade vint me voir uniquement pour m'en faire part et bien décidé à continuer. Comme ses douleurs paraissaient avoir considérablement diminué, et comme, d'autre part, j'avais déjà observé un certain nombre de faits analogues, je ne le désapprouvai pas , non pas sans lui dire toutefois : Vous savez qu'en tout l'excès est nuisible; usez-clone, mais n abusez pas.

11 a, depuis, repris ses fonctions; je ne l'ai pas revu avant son départ, mais je reçois, à l'instant môme , une lettre dans laquelle il ne me dit que ces mots un peu trop laconiques : « Je vais très-bien de ma prostate ; mais je m'abstiens complètement de femmes. »

Qu'on remarque bien que, dans tous les cas où les évacuations séminales semblaient calmer l'irritation, il n'est question que d'une irritation chronique. Il n'en serait certainement pas de même si l'inflammation était seulement à l'état sub-aigu. Je dois même dire que, dans la plupart des cas, l'éjaculation s'accompagne d'une vive douleur et est suivie d'une

recrudescence plus ou moins marquée de tous les phénomènes morbides.

Un autre fait très-remarquable du coté des organes génitaux a été observé chez le sexagénaire dont je parlais il n'y a qu'un instant : c'est une teinte sanguinolente du sperme qui durait depuis 48 mois, et cette teinte était telle, que sa chemise, lorsque, par une cause quelconque, une pollution avait eu lieu , était toute souillée de larges taches sanguinolentes.

Déjà, en 1855, j'avais vu, à Bicètre , dans le service de mon honorable maitre, M. Prus, un vieillard qui se plaignait souvent à moi de pollutions fréquentes et rouges comme s'il y avait un mélange de sang ; son linge qu'il me montra semblait effectivement l'indiquer; mais cet homme ne se plaignait pas du côté des urines. Il avait une très-forte hypertrophie du cœur [Recherches, etc., p. 544.)

D'où venait le sang dans ces deux cas? Il est probable qu'il provenait des vésicules séminales ; car lurèthre, n'en fournissant pas habituellement, n'en aurait très-probablement pas donné une aussi grande quantité pendant le temps de l'érection; et d'ailleurs il n'aurait pas été aussi bien mêlé avec le sperme.

M. C. Faye dit avoir vu , dans les tuniques de ces vésicules, une injection sanguine beaucoup plus marquée que de coutume. Généralement il les a trouvées alors dilatées et hypertrophiées ; mais, chez un homme âgé qui avait succombé à des phénomènes apoplectiques , il les a trouvées réduites au tiers

de leur volume habituel , et leurs parois, qui étaient assez denses , étaient tellement intriquées de veines variqueuses , qu'elles semblaient formées d'un réseau vasculaire. Les conduits éjaculateurs et leur orifice, le gauche principalement, étaient tout-à-fait béants [De uesiculis semin. , p. 48; Christiania? , 4844). Le môme auteur fait observer que, quoiqu'il n'ait jamais trouvé du sang pur dans les vésicules séminales, il a souvent vu à ce liquide une couleur brune, lorsque ces vésicules étaient variqueuses [ibid. , p. 94). Il adopte l'opinion émise déjà par Naumann [Handbuch der medicinischen klinîk, 4857, 7B., p. 578), que les pollutions sanguinolentes qui surviennent dans un âge avancé , dépendent d'une constitution hémorrhoïdaire jointe à des excès de coït ou de masturbation. L'un de mes deux malades se trouvait peut-être dans ce cas ; quant à l'autre, je ne le pense pas. Tous deux étaient d'une constitution sèche et nerveuse.

Sans doute il serait difficile , d'après ce qu'on vient de lire , d'établir entre cette teinte sanguinolente du sperme et la valvule qui existait dans le fait que j'ai rapporté en premier lieu, d'autre rapport que celui de coïncidence ; mais comme ces deux phénomènes pourraient bien n'être que l'effet d'une même cause et qu'ils pourraient, dans le traitement, s'influencer réciproquement, il m'a paru utile de les rapprocher ici.

Une complication plus fréquente que la précédente est la transmission de l'inflammation aux organes

spermatiques. 11 se pourrait que l'hémorrhagie dont nous venons de parler ne fût elle-même qu'un symptôme de l'inflammation des vésicules séminales : dans une observation de M. Willaume de Metz , on a noté que le sperme avait été teint de sang, puis grisâtre, purij orme (Lallemand, Des pertes sémin. , 1. 1, p. \ 45). Cependant, il est bon de remarquer que, dans ce dernier cas , la teinte sanguinolente était survenue à la suite d'une urétbrite aiguë et n'a été que passagère, tandis que , chez mes deux sujets , la maladie durait depuis des années. Un fait, d'ailleurs, qui serait trèsremarquable si cette supposition était l'expression de la vérité , c'est que cette inflammation fut restée si longtemps bornée aux vésicules. M. Lallemand mentionne deux étudiants qui, à la suite d'une blennorrhagie , eurent des pollutions nocturnes sanguinolentes ; mais, chez eux, il y eut gonflement des testicules (Jbid. , p. 482).

Rien, en effet , n'est plus fréquent que la propaga tion de l'inflammation delà région prostatique aux testicules, ou, du moins, aux épididymes : j'en ai rapporté des exemples, p. 78. Dans un cas observé par M. Lallemand, où le sujet avait eu, pendant sa vie, plusieurs rétentions d'urine et avait été plusieurs fois difficile à sonder, on trouva le col de la vessie tuméfié, d'un rouge brun, sans consistance, sillonné de plusieurs déchirures récentes ; la membrane muqueuse de l'urèthre trèsinjectée, surtout depuis le bulbe jusqu'à la vessie; celleci très-large et enflammée ; les vésicules séminales dilatées, à parois épaisses et denses, adhérentes auxpar-

tics voisines par un tissu cellulaire dense et très-wjecté; dans chacune d'elles une cuillerée de pus épais et jaunâtre; canaux déférents tortueux, complètement ossifiés dans retendue d'environ trois pouces, mais non oblitérés, contenant un liquide très-visqueux {Ibid., p. 25). Ce fait me parait évidemment rentrer dans la catégorie de ceux que nous étudions.

Une remarque importante qu'on peut faire à son sujet , c'est que les canaux déférents , bien qu'ossifiés, n'étaient pas oblitérés. C'est une chose rare, en effet, que l'oblitération complète des canaux spermatiques, et c'est fort heureux, si l'on considère l'étroitesse de leur calibre et la fréquence de leur inflammation. M. Ricord a également noté ce fait à propos de l'épididymite blennorrhagïque (Journ. de chirurg., mai, -1845). Cependant, je crois qu'il s'y fait assez souvent un rétrécissement qui gêne le cours de la semence. Je donne des soins à un malade qui a, depuis longtemps, un engorgement de l'épididyme gauche vers sa jonc tion au canal déférent ; la tumeur qui en résulte varie souvent de volume d'un jour à l'autre, et il dit s'être bien assuré qu'il y a toujours une diminution sensible après le coït, ce qui ne me semble explicable que par la stagnation du sperme derrière un obstacle.

Malgré ce que je viens de dire, on rencontre quelquefois les conduits spermatiques complètement oblitérés. J'en ai vu deux exemples, l'un dans un cas de valvule musculaire avec prostate dure et compacte, l'autre avec une hypertrophie de cette glande (Voy. Recherches su?1 les ma/ad. urin., etc., p. 544). Dans

l'observation i\ do M. Lallcmand, où le tissu de la prostate était dur, comme sqairrheux , et contenait trois petits abcès dans son épaisseur , les conduits éjaculateurs étaient mous, comme atrophiés et oblitérés] les canaux déférents et les vésicules séminales étaient, au contraire, plus amples que de coutume.

M. Dalmas a trouvé le corps d'Hygmorc formé d'un tissu dense et serré ; une fois j'y ai rencontré un abcès. Enfin , j'ai observé la suppuration de la substance même du testicule, son atropine incomplète. J'ai encore vu des adhérences de la tunique vaginale ; une fois du sang dans sa cavité ; mais il y avait, dans ce cas, une sonde à demeure. Plusieurs fois j'ai vu l'hydrocèle compliquer l'irritation du col de la vessie , et dernièrement j'ai opéré un cas de ce genre.

c. Nous avons vu que l'effet immédiat des valvules vésico-uréthrales sur les organes urinaires qui se trouvent au delà, c'est une difficulté plus ou moins prononcée qui survient clans l'émission des urines. Mais de ce fait seul peuvent résulter des effets indirects assez nombreux que je vais examiner.

Je préviens cependant que la plupart d'entre eux pouvant également provenir d'autres maladies susceptibles de gêner le cours des urines, je n'insisterai que sur ceux qui offrent quelques caractères particuliers dans les cas qui nous occupent, ou sur lesquels mes recherches me semblent devoir jeter quelque jour.

A part des exceptions assez nombreuses dont je parlerai, les premiers effets indirects sont des mo-

difications, pour ainsi dire, physiologiques; viennent ensuite des altérations morbides.

Du moment que le col de la vessie commence à ne plus fonctionner régulièrement, il semble que la vessie s'irrite contre l'obstacle que l'urine rencontre, les besoins deviennent plus fréquents , plus impérieux, et cela sans qu'il y ait véritablement des signes d'inflammation. La vessie se vide; mais il est facile de voir qu'avec des besoins d'uriner aussi pressants, le jet est trop longtemps à paraître; il est facile de voir aussi , à l'état du malade, aux postures qu'il prend, aux contractions et même souvent aux tremblements des diverses parties de son corps, qu'il fait des efforts insolites, efforts dont lui-même n'a quelquefois pas la conscience, à cause de la manière insensible dont il a passé de l'état physiologique à celui que je viens de décrire.

Je viens de dire que, dans un tel état, la vessie se vide : je m'ensuis en effet plusieurs fois assuré par la sonde. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et ce n'est pas chose indifférente que de savoir si la vessie se vide ou si elle ne se vide pas. Les praticiens les plus expérimentés peuvent s'y tromper : aussi est-il toujours bon, en pareil cas, d'introduire, au moins une fois, avec prudence, une petite sonde élastique immédiatement après que le malade vient d'uriner. Est-on bien sûr, par exemple, que la vessie se vidait toujours dans l'observation liv de l'ouvrage de M. Lallemand, observation dont je transcris les passages principaux, tels que

Taulcur les a rédigés sous l'influence de ses préoccupations.

M. D..., d'une constitution très-robuste, étant au collège à l'âge de huit ans, s'y livra à la masturbation. Le premier effet qu'il en éprouva, fut un besoin fréquent d'uriner; à douze ans, il en était tellement tourmenté qu'il était quelquefois obligé d'y céder jusqu'à 45 fois dans une heure. Avant d'entrer dans une maison, il avait toujours soin d'uriner plusieurs fois coup sur coup, et, malgré cette précaution, il ne tardait pas à éprouver bientôt de nouvelles inquiétudes : il lui semblait que la vessie ne se vidait jamais complètement -, et la plus petite quantité d'urine provoquait de nouvelles contractions... A seize ans il espéra renoncer à la masturbation en fréquentant des filles publiques; mais il se trouva plusieurs fois complètement impuissant... A vingt-huit ans, l'état des urines, leur fréquente expulsion, les douleurs vagues du périnée^ des testicules, etc. , firent penser à l'existence d'une p ierre; mais le cathétérisme n'indiqua qu'une excessive sensibilité de l'urèthre, surtout vers le col de la vessie. . . Les dernières gouttes d'urine n'étaient rendues qu'avec effort; elles étaient gommeuses et déterminaient vers l'anus un chatouillement qui retentissait h l'orifice du gland.

Je constatai pendant plusieurs jours, ajoute l'auteur, la présence habituelle du sperme dans les urines : le cathétérisme me fit reconnaître une excessive sensibilité de l'urèthre, surtout vers la prostate, qui était un peu tuméfiée. Il s'écoula près d'une

cuillerée de sang dès que j'eus retiré la sonde. Ces circonstances ne pouvaient laisser le moindre doute sur l'état de la membrane muqueuse au voisinage des canaux éjaculateurs. En conséquence, je pratiquai immédiatement une cautérisation depuis le col de la vessie jusqu'à la portion membraneuse de l'urètlire. Vingt jours après, M. D... partit pour l'Italie. Trois mois plus tard, il était complètement guéri s aucune perte séminale involontaire n'avait reparu , ses urines étaient transparentes , il pouvait les retenir de 7 à 8 heures , leur expulsion avait lieu sans effort et n'était accompagnée d'aucune sensation remarquable.

Est-il bien certain que, dans ce fait, les désordres qui se manifestèrent dans les fonctions de la vessie ne dépendaient, comme le pense l'auteur , que d'une inflammation chronique ou d'une vive irritation de cet organe? A \ 2 ans , le malade avait si souvent besoin d'uriner, qu'avant d'entrer dans une maison, il avait toujours soin de le faire plusieurs fois , coup sur coup ; mais quand c'est par simple irritation que la vessie se contracte, elle se vide chaque fois complètement, et peu importe qu'on urine plusieurs fois coup sur coup : une seule fois, avant d'entrer, aurait eu le même résultat , puisque cette seule fois aurait vidé la vessie. Qu'on admette au contraire que cet organe ne se vide pas parfaitement ; il est bien certain qu'on le débarrassera plus complètement en s'y reprenant à différentes fois, parce que, dans les intervalles, les muscles excréteurs auront pu se reposer et reprendre une nouvelle énergie.

Il semblait au malade que sa vessie ne se vidait jamais complètement. Ceci est encore plus clair. Je sais qu'on observe aussi ce phénomène dans certains cas de cystite ; mais alors la maladie est déjà arrivée à un certain degré de gravité. Or, comment concevoir qu'une cystite, tant soit peu intense, qui aurait duré depuis 12 jusqu'à 28 ou 50 ans, se serait guérie en aussi peu de temps et sous l'influence d'une seule cautérisation ?

Plus loin, il est dit : Les dernières gouttes d'urine ne sont rendues qu'avec effort. Cette phrase annonce encore un obstacle au cours de ce liquide, et cet obstacle n'est pas un rétrécissement , puisque le malade a été sondé. Ce phénomène ne peut encore s'expliquer par la cystite ; car alors, quand la muqueuse seule est prise et que la couche musculeuse est saine , J'urine est expulsée avec une très-grande force jusqu'à la dernière goutte; et quand , au contraire, la musculeuse est devenue le siège d'une inflammation, et surtout d'une inflammation chronique, il est très-difficile, souvent même impossible , qu'elle reprenne son énergie. Or , au bout de peu de temps, la miction s'est parfaitement rétablie chez ce malade. Ce qu'il y a de bien positif, c'est que, chez lui, il y avait une in flammation vers le col de la vessie, que l'urine ne sortait qu'avec effort, et qu'il a suffi d'agir sur la partie profonde du canal pour que cet effort ne fut plus nécessaire et que les urines redevinssent transparentes .

Comme la question que j'agite est importante et que les faits empruntés ont ici d'autant plus d'auto-

rite qu'ils ont été recueillis avec des idées plus différentes des miennes, examinons encore l'observation lv de M. Lallemand.

Casimir T. . . , d'une petite taille , mais d'une bonne constitution ; se livra , depuis l'âge de A 3 ans , à la masturbation; à 48 ans, il eut une incontinence d'urine et des pertes séminales pendant rémission des matières fécales... : à 25 ans , face pâle et même jaune ; maigreur extrême ; céphalalgie violente fixée vers la partie antérieure de la tête , surtout après un peu de fatigue , soit à la marche , soit au travail de bureau ; lassitude dans les jambes ; douleurs presque continuelles dans les reins et le bas-ventre ; douleurs plus vives et plus fixes au côté droit de la poitrine, qui font craindre au malade et à ses parents une affection des poumons, un commencement de phthisie pulmonaire; émission très -fréquente des urines; après chaque repas , retour de ce besoin jusqu'à cinq ou six fois dans une demi-heure; sommeil très-souvent interrompu pour la même cause; premier jet de V urine se faisant toujours attendre quelque temps et exigeant beaucoup cV efforts , surtout la nuit ; redoublement des maux de reins par le séjour au lit ; douleurs continuelles dans la vessie, accompagnées souvent à' élancements dans Vurethre , à la base de la verge et le long des cordons spermatiques . . . ; sensibilité excessive du canal , surtout à mesure que la sonde approche de la prostate ; urines très-abondantes, souvent mêlées de mucosités glaireuses... Cautérisation de la surface de la vessie et de la prostate.

Pendant huit jours le malade prit des bains, des lavements, des boissons abondantes. Les urines devinrent moins fréquentes , plus limpides ; enfin , tout-à fait transparentes... Un mois après , les pertes séminales avaient cessé, ainsi que la constipation ; aucune douleur dans la vessie ; le malade urinait plus facilement, avec plus de force, et beaucoup moins souvent.

M. Lallemand veut que les symptômes éprouvés du côté des voies urinaires aient été l'effet immédiat d'une inflammation. V incontinence, par exemple, résultait, suivant lui, de la sensibilité trop grande de la vessie. J'ai vu effectivement des malades se plaindre d'incontinence par cela seul qu'ils ne pouvaient garder leur urine; mais j'ai vu d'autres malades appeler également incontinence ce qui n'était qu'un véritable regorgement, et peut-être était-ce ici un cas de ce genre. Comment, en effet, expliquer autrement les phénomènes suivants : « Après chaque repas , retour de ce besoin jusqu'à cinq à six fois dans une demi-heure ; sommeil très-souvent interrompu par la même cause; premier jet de V urine se faisant toujours attendre quelque temps et exigeant beaucoup d'efforts, surtout la nuit?.. »

Ces deux faits , qui ont été pris presque au hasard dans un ouvrage où j'aurais pu en trouver beaucoup d'autres semblables, prouvent ce que j'avançais, qu'il faut beaucoup d'attention pour distinguer la simple irritabilité de la vessie d'un commencement de réten* tion d'urine.

Ce n'est pas seulement l'irritabilité de la vessie qui

rend plus fréquents les besoins d'uriner ; souvent aussi les reins y participent ; car, quoique le malade ne rende que peu d'urine à la fois, en somme il urine plus que d'habitude : cela parait avoir eu lieu chez le dernier malade dont je viens de parler. M. Leroy d'Étiolés a attribué ce phénomène à ce qu'il appelle le premier degré d'engorgement delà prostate ; maisM. Lallemand l'a signalé comme très-commun dans les simples irritations du col de la vessie [Des pertes sémin., t. i, p. 490). 11 rentre, d'ailleurs, dans cette loi d'observation journalière , que toutes les fois qu'il existe de l'irritation à l'extrémité d'un canal excréteur , la glande d'où part ce canal participe à l'excitation et sécrète plus abondamment. Les reins ne font pas exception : on a même vu un véritable diabète survenir pendant une rétention d'urine (Joum. des conn. méd. chir., déc.4841).

Dans le principe, l'urine est habituellement limpide, du moins au moment de l'émission. Je fais cette réserve, parce que j'ai souvent remarqué que, même à cette époque , elle ne tarde pas à se troubler par le refroidissement. Ce dépôt est formé de mucus mêlé tantôt avec de l'acide urique et surtout des urates, et tantôt avec des phosphates. J'avoue, d'ailleurs, que je ne me suis pas assuré de leur nature chimique autrement que par l'inspection et la chaleur qui, comme on le sait, redissout les urates et ne redissout pas les phosphates. Plusieurs fois aussi j'ai vu, à la surface du liquide, ces teintes irisées qui caractérisent assez souvent les urines phosphatiques. Dans quelques cas, on

remarque, sur les parois du vase, une couche de matière grasse, onctueuse , qui , par la dessiccation , laisse un résidu blanc et comme crayeux. J'ai vu ce dépôt, composé en grande partie de phosphate de chaux , effrayer plusieurs malades qui le prenaient pour du pus , et notamment un médecin par lequel j'ai été appelé en consultation avec M. Cazenave.

Ce confrère, âgé de 45 à 50 ans, très-nerveux, trèsirritable, et sujet à des rhumatismes, avait remarqué un léger suintement du canal une huitaine de jours après un coït suspect ; quelques douleurs s'étaient ensuite fait sentir vers le col de la vessie, puis sur le trajet des uretères. Suivant lui, la marche des douleurs annonçait les progrès ascendants du mal, et il croyait avoir des chancres dans les uretères. Mais, en précisant mes questions, je m'assurai facilement que ce n'était pas la première fois qu'il souffrait au col de la vessie, et qu'il était sujet aux pertes séminales. Une sonde élastique éprouvait un léger obstacle au col de la vessie, y déterminai^ une sensation plus vive que partout ailleurs, et donnait issue à un peu d'urine, bien que le malade vînt d'uriner. Il ne me permit pas de l'explorer avec un instrument métallique. Deux cautères qu'il se mit aux lombes le soulagèrent ; mais il ne tarda pas à les laisser se fermer, et il revint me voir au bout de trois ou quatre mois. Les symptômes paraissaient s'être un peu aggravés. Il avait essayé, mais en vain, le mercure, le goudron, le copahu, la térébenthine.

Dans les cas où l'irritabilité des voies urinaires persiste tant soit peu, la vessie ne tarde presque jamais à

s'hypertrophier. Cette modification rentre dans cette loi physiologique qui veut que toutes les fois qu'un organe ou un membre quelconque fonctionne avec énergie , cet organe ou ce membre prend un surcroît de nutrition : son épaisseur, sa densité, sa force augmentent ; en un mot , s'exagèrent les propriétés physiques et physiologiques des divers tissus qui le composent. C'est surtout dans la couche musculaire de la vessie que ces modifications s'opèrent. Naturellement celle-ci n'a que 5 ou 4 millimètres d'épaisseur : on l'a vue atteindre jusqu'à 45, 20 millimètres, et même plus. Naturellement elle est pâle; elle prend alors la couleur rouge des muscles de la vie animale. Enfin, ses faisceaux, de difficiles à suivre qu'ils étaient , deviennent bien plus distincts, et on voit qu'ils forment des plans aussi réguliers et aussi constants que la plupart des autres muscles. Comme ces faisceaux s'entrecroisent diversement et laissent entre eux des intervalles, il en résulte que les contractions ne sont pas égales partout , et que ces faisceaux font saillie dans la cavité vésicale , ce qui constitue les vessies à colonnes ; et même presque toujours, en raison de la résistance que l'urine éprouve , la muqueuse s'enfonce dansées intervalles, et forme des cavités variables en capacité que Morgagni a regardées, avec juste raison, comme étant de véritables hernies de la muqueuse vésicale.

L'hypertrophie de la couche charnue de la vessie compense, pendant quelque temps, la résistance que

l'urine éprouve, et retarde , par conséquent, le moment où ladysurie doit devenir complète ; mais aussi, elle a l'inconvénient, lorsqu'on a fait disparaître l'obstacle, de ne plus permettre à la vessie de se dilater et de condamner le malade à uriner plus souvent que dans l'ordre physiologique. J'ai dernièrement traité un malade qui se trouve dans ce cas. Je ne sais si cet état est susceptible de se modifier avec le temps.

Les reins sont-ils aussi , lorsqu'il y a eu pendant quelque temps exagération de leurs fonctions, capables de s'hypertrophier? C'est probable, si l'on en juge par analogie; mais, comme leur volume varie beaucoup, même dans l'état normal, il est difficile de rien dire de précis à cet égard. J'avoue, du reste, que mon attention ne s'est pas suffisamment dirigée sur ce point.

Lorsque la vessie lutte contre un obstacle, elle finit le plus souvent par se fatiguer, comme se fatigue tout muscle qui est exercé outre mesure et tendu au-delà de certaines bornes : j'en ai cité, p. 1\ , unexempletiré des œuvres d'À. Paré. En réfléchissant aux faits de ce genre, je me suis demandé souvent pourquoi l'urine ne sort pas alors par regorgement; pourquoi le col, qui ne doit pas être moins fatigué que la vessie , ne cède pas aux seuls efforts d'une distension immodérée ? Est-ce parce que le sphincter entre dans une sorte de contracture tétanique? ou bien est-ce simplement l'effet d'une traction toute mécanique du bord postérieur de l'orifice uréthro-vésical , comme je l'ai supposé (p. \ 09)? C'est ce que je ne puis décider; mais

ce que je sais, c'est qu'il est bon alors , pour arriver d'emblée dans la vessie, de porter le bec de la sonde fortement en avant , vers la symphyse pubienne.

Quoi qu'il en soit, dans le cas rapporté par A. Paré, la vessie était véritablement inerte, puisqu'il fallut presser sur la paroi antérieure du ventre pour la vider : ne doit il pas en être , à plus forte raison , de même quand la distension dure depuis longtemps et qu'elle est continuelle?

Mais si, dans un cas où la distension n'a été que momentanée, l'inertie n'a pas tardé à disparaître, elle exige, au contraire, un certain laps de temps pour se dissiper dans ceux de distension prolongée, et quelquefois même l'intervention de l'art devient nécessaire. La connaissance de cet état est donc très importante ; car, de même qu'un accroissement de l'énergie de la vessie rend quelquefois moins sensibles les effets d'un obstacle au cours de l'urine , de même l'inertie de cet organe pourrait faire croire à un obstacle plus prononcé que celui qui existe réellement. Mais, qu'on ne s'y trompe pas, et qu'on ne s'imagine pas voir une inertie de vessie dans tout cas où , le canal permettant facilement aux sondes d'entrer, l'urine ne sort cependant pas librement.

C'est sans doute une erreur de ce genre qui a conduit M. Civialeà admettre une atrophie de la couche charnue ; car cette atrophie qui, à l'entendre, est trèsfréquente, est au contraire extrêmement rare. Si ce ce n'est pas, chez lui, une pure hypothèse, il faut croire qu'il a regardé comme atrophiées des vessies

simplement distendues, et dont les parois ne paraissaient minces qu'en raison de leur distension ; car , dans les cas mêmes où, par la suite d'obstacles au cours de l'urine, la contractilité vésicale a fini par s'amoindrir, il est rare que la couche charnue n'ait pas augmenté plus ou moins d'épaisseur. Aussi a-t-on fait observer avec raison à M. Civiale qu'après avoir parlé d'atrophie vésicale à chaque page, il est assez étonnant que la vessie se trouve hypertrophiée dans tous les cas dont il donne le dessin. Ce fait rentre , du reste, dans cette loi établie par les recherches de M. Louis, quetoutesles fois qu'un organe creux éprouve de la difficulté à se débarrasser des fluides qu'il contient, il s' hypertrophie.

Dans les cas d'inertie vésicale, les besoins d'uriner sont faibles et ne sont annoncés que par un sentiment de réplétion, de distension ; la vessie peut atteindre une très-grande capacité, on l'a vue remonter jusqu'à l'ombilic et même au-dessus. Elle forme, à la région hypogastrique, une saillie qu'on apprécie ordinairement avec facilité par la vue, le toucher, la percussion médiate et surtout par le cathétérisme. Cette opération devient tout-à-la-fois la source d'un diagnostic certain et d'un soulagement immédiat. On a dit qu'alors l'urine ne décrit pas une courbe et tombe en bavant : ce fait, qu'on a dernièrement eu la singulière idée de donner comme une découverte (voy. Gaz. des Hop. 4845, p. 452), n'est vrai qu'autant que l'extrémité externe de la sonde est relevée et surtout que le malade est couché : autrement le poids de l'urine, la con-

traction des muscles et la pression des viscères abdominaux sur la vessie , suffisent pour imprimer au jet une certaine projection. Mais quand le malade est couché , il est souvent nécessaire de presser sur le ventre pour évacuer complètement l'urine.

Cette inertie de la vessie n'a pas lieu chez tous les malades affectés d'obstacles au cours de l'urine, et il en est chez lesquels elle se produit beaucoup plus tôt que chez d'autres. Je rapporterai plus loin l'histoire d'un malade qui, affecté d'un rétrécissement facilement dilatable et d'un léger obstacle au col delà vessie, nous a présenté, à MM. Prus, Bérarcl jeune et moi, une inertie vésicale des plus complètes et assez rebelle. Il faut donc admettre des dispositions individuelles.

Qu'il y ait irritabilité ou inertie de la vessie, du moment qu'elle ne se vide pas complètement, les uretères, les bassinets et les calices se dilatent, et, si cet état persiste longtemps, la substance même des reins s'atrophie , comprimée par l'urine même qu'elle a sécrétée. Je passe rapidement sur ces altérations que je dois exposer ailleurs avec détails.

Ce que je disais, il n'y a qu'un instant, sur les prédispositions, s'applique à l'inflammation delà vessie : parfois, le moindre obstacle la provoque , tandis que d'autres fois on est étonné de ne pas la voir survenir. J'ai traité d'un rétrécissement de l'urèthre un ancien capitaine qui , depuis 40 ans , n'urinait que goutte à goutte, et chez lequel la vessie était restée parfaitement saine.

Toutefois, il me semble incontestable que l'inflam-

mation vésicale complique bien plus souvent cl bien plus tôt les valvules musculaires du col de la vessie que tout autre obstacle au cours de l'urine. Cela tientil à ce qu'indépendamment de l'irritation produite par la dysurie, il se fait encore une transmission directe de la phlegmasie de la région prostatique à la vessie par continuité de tissu ? ou bien à ce que la persistance même de cette phlegmasie annonce, chez le malade, une disposition particulière aux inflammations des muqueuses ?

Quoi qu'il en soit, les parties de la vessie qui avoisinent le col manquent rarement de s'enflammer. Sous cette influence, les vaisseaux se développent, la muqueuse se gonfle , et de là résulte une aggravation de la dysurie. Des observateurs qui ont vu des faits de ce genre, n'ont pas remarqué la valvule, et, ne considérant que la turgescence vasculaire, ils ont admis des rétentions d'urine par varices du col de la vessie. Mais voyons quelques faits sur lesquels repose cette opinion. Bonet rapporte qu'après la mort d'un homme qui avait eu, pendant longtemps, les symptômes ordinaires aux calculeux , on trouva seulement les veines du col de la vessie variqueuses et très-distendues par le sang (Sépale, lib. m., sect. 25, add. obs. 22). Morgagni cite l'observation d'un domestique âgé d'environ 60 ans, adonné à l'ivrognerie avec fureur et affecté, avant sa mort, d'une gonorrhée virulente. Les tuniques do la vessie étaient épaissies; à l'intérieur, on voyait se rendre vers l'orifice urélhral, des vaisseaux sanguins si nombreux , tellement distendus par le sang, qu'on

-i ^0 DES EFFETS ET COMPLICATIONS

aurait dit au premier aspect que ce lieu était recouvert d'autant d'hémorrhoïdes qu'il y avait de vaisseaux parallèles {Epist. lxiii, art. 45).

Rien de moins concluant que tout cela. Nous avons déjà vu bien des fois que rien ne ressemble autant aux symptômes attribués à la pierre que ceux des valvules du col de la vessie; ensuite, dans le fait de Morgagni, l'épaississement des parois de la vessie prouve que depuis longtemps cet organe luttait contre un obstacle, et il pourrait se faire que ce que l'auteur appelle une gonorrhée virulente ne fût qu'une uréthrite ancienne entretenue, exaspérée par les excès alcooliques du malade. Chez un homme mort de rétention d'urine, Chopart dit avoir « distingué quelques vaisseaux dilatés vers le col* de la vessie, qui était dur et presque aussi racorni que le corps de ce viscère (t. n., p. 57). » Dans un cas à peu près semblable, Montègre dit qu'indépendamment d'un nombre prodigieux de petits vaisseaux qu'on voyait serpenter, le col et les portions environnantes étaient plus gonflés que de coutume {Traité des hémorrhoïdes, p. 522). Ne sommes-nous pas en droit de conclure que tous ces faits appartenaient à la catégorie des valvules vésico-uréthrales? On en peut dire autant de quelques cas de polypes, caroncules, fongosités du col de la vessie; mais j'ai fait voir que ce sont, le plus souvent, des tumeurs prostatiques plus ou moins altérées par l'inflammation, le passage des sondes, etc., qu'on a gratifiées de ces diverses dénominations.

Mais, soit par l'effet de la distension, soit par celui

de la stagnation et de l'altération de l'urine, les parois vésicales, dans toute leur étendue, finissent presque toujours par participer au travail inflammatoire , et, de là, douleur à l'hypogastre, surtout par la pression, besoins d'uriner fréquents, impérieux, état muqueux, sanguinolent et même purulent des urines ; ce liquide prend souvent une odeur fétide qu'on a appelée ammoniacale, bien que le papier de tournesol annonce encore une acidité très-marquée. 11 existe en môme temps une réaction générale proportionnée à l'intensité de la maladie, à sa marche et à l'âge du sujet.

Relativement à l'hématurie , j'ai quelques remarques à faire : souvent les deux tiers ou les trois quarts de l'urine contenue dans la vessie sortent exempts de toute teinte sanguinolente, et ce n'est que vers la fin que ce liquide apparaît de plus en plus rouge. On croit généralement que cela tient à ce que du sang qui était déposé dans le bas-fond de la vessie, ne sort qu'en dernier lieu; mais cette explication ne me parait pas rendre parfaitement compte du phénomène; car ce ne sont pas seulement des grumeaux qui sortent, mais de l'urine véritablement sanguinolente. On rencontre ordinairement alors la membrane muqueuse, ardoisée, presque noire, et formant une foule de mamelons dans la cavité vésicale. Ces mamelons, qui bien des fois ont été pris pour des polypes ou des fongosités de la vessie, annoncent tout simplement une congestion inflammatoire très-vive de la muqueuse coïncidant avec un état encore sain de la tunique musculeuse : la première n'ayant pu suivre la seconde dans

sa rétraction, s'est froncée, et c'est de ce froncement que résulte, suivant moi, l'extravasion sanguine ; le sang a été véritablement exprimé de la muqueuse congestionnée par la contraction de la couche musculeuse.

Mais quand cette dernière s'est prise d'inflammation à une époque où elle était habituellement distendue , et qu'elle a perdu sa contractilité, il en résulte une nouvelle cause d'inertie vésicale et très-probablement d'hématurie. Le premier point n'est pas contestable; quant au second, voici comment je l'explique :

Epaissies, indurées par l'hypertrophie ainsi que par l'inflammation des fibres charnues et du tissu cellulaire qui les unit, les parois vésicales deviennent incapables de se resserrer, et même, si on vient à les rapprocher par la pression, elles tendent à s'éloigner de nouveau, semblables à une vessie de gomme élastique. Si donc, lorsqu'on introduit la sonde, on comprime le ventre pour expulser complètement l'urine , l'air extérieur se trouvera aspiré lorsque la pression cessera, et, si l'on a pris la précaution de boucher la sonde, la vessie opérera, par son élasticité, une véritable succion sur sa propre muqueuse, de manière à déterminer une exhalation sanguine. De là, la nécessité, déjà remarquée par plusieurs praticiens , de ne pas vider complètement cet organe.

A l'instant même où je mets sous presse, M. Gaubric, l'un des internes les plus distingués des hôpitaux, me parle d'un vieillard affecté de cystite consécutive à une dysurie accompagnée de regorgement. Cha-

que fois qu'il le sonde, il est obligé de presser sur le ventre pour vider complètement la vessie, et il a remarqué que l'urine, qui sort sans trace de sang pen* dant le cathétérisme, apparaît sanguinolente sitôt qu'elle recommence à couler par regorgement. Cette teinte disparait ensuite peu à peu pour se reproduire sous l'influence de la môme cause. Ce fait n'est-il pas conlirmatif de l'opinion que je viens d'émettre ?

Ces cas se distinguent par les signes locaux et généraux de la cystite; la poche urinaire forme une tumeur dure et douloureuse à l'hypogastre; et la sonde permet d'apprécier la capacité qu'elle conserve et l'induration de ses parois. Je n'ai pas besoin de dire que ces explorations exigent une extrême prudence.

Il n'est pas rare de voir le péritoine qui recouvre la vessie participer à l'inflammation des autres tuniques. Quelquefois même toutes s'altèrent, se gangrènent et se rompent; mais la mort prévient ordinairement cette terminaison. J'ai démontré que ce n'est pas ordinairement ainsi que se font les perforations de la vessie dans les cas de rétention d'urine.

On se rappelle ce que j'ai dit des. hernies que fait souvent alors la membrane muqueuse à travers les lacunes de la couche musculaire. C'est au fond de ces hernies que la muqueuse s'érode et se perfore, étant d'autant plus distendue qu'elle n'est que peu ou môme point soutenue par la couche musculaire , et d'autant plus irritée par l'urine qu'elle ne jouit point de propriétés contractiles qui puissent l'expulser. Le

péritoine, avec lequel ce liquide se trouve en contact, ne tarde pas lui-même à s'enflammer, à s'ulcérer; et, s'il n'a pas contracté préalablement des adhérences avec les parties voisines, il se fait dans le ventre un épanchement presque immédiatement mortel. Dans le cas , au contraire, où des adhérences 9olides se sont établies avec l'un des organes environnants, l'urine se trouve arrêtée ou bien se fraie une voie plus ou moins détournée. J'ai vu des abcès urineux de ce genre se faire jour dans l'S iliaque, le rectum, ou bien s'ouvrir à l'aine, etc. Dans quelques cas très-rares, les malades ont résisté et guéri. (Voir mon Mém. sur certaines perforations spontanées de la vessie, etc. Gaz. méd. 4856).

L'inflammation ne tarde pas, surtout si on en laisse persister la cause, à se transmettre aux uretères, aux bassinets et aux calices : leur membrane muqueuse se couvre d'arborisations vasculaires et prend quelquefois une couleur lie de vin uniforme. Il n'est pas rare de la voir se tapisser de matière phosphatique qui se détache ensuite sous forme de plaques blanchâtres et laisse, à sa place, des ulcérations superficielles. La substance même des reins s'injecte, se gonfle, se ramollit, devient le siège d'abcès souvent miliaires, parfois trèsétendus : quelquefois même on voit l'un des deux reins ne plus former qu'une poche remplie de pus. — Les symptômes qui annoncent ces complications se confondent ordinairement avec ceux de la cystite qui les a précédés ; seulement ils ne tardent pas à s'accompagner de phénomènes généraux des" plus graves, tels

que sécheresse de la langue, fuliginosités des dents, délire, coma, etc.

M. Rayer a dit qu'une alcalinité constante de l'urine est un des principaux phénomènes de l'inflammation secondaire des reins et que ce liquide ne devient point alcalin dans la vessie par le fait seul de son mélange avec du pus, à moins qu'il n'y en ait en quantité très-considérable (Mal. des reins, 1. 1, p. 574 , et 461). Cette dernière restriction ôte déjà quelque valeur à ce signe ; mais Userait bon encore d'ajouter qu'il faut bien prendre garde que l'urine examinée n'ait séjourné trop longtemps dans la vessie; car je persiste à croire qu'autrement elle pourrait être alcaline dans de simples cas de cystite. Cette urine, peu abondante, et quelquefois même presque nulle, est généralement peu colorée, trouble au moment même de son apparition, blanchâtre, et laisse déposer un sédiment blanc, amorphe, non visqueux, composé de cristaux de phosphates visibles au microscope et souvent aussi de globules muqueux et purulents. — L'apparition d'une douleur obtuse, gravative, dans les régions lombaires et dans la direction des uretères, est un signe qui doit faire redouter ces fâcheuses complications. J'ajouterai que, dans un cas de néphrite secondaire bien caractérisée, avec urine alcaline, j'ai vu la salive rougir le papier de tournesol.

La néphrite, dit-on, s'annonce quelquefois par des douleurs de la vessie ou del'urèthre, par des envies d'uriner fréquentes , pénibles et difficiles à satisfaire (Rayer, t. i, p. 525 et 555). J'ai déjà dit que cette

opinion remonte jusqu'à Hippocrate lui-même. Mais n'aurait-on pas, au moins dans beaucoup de circonstances, pris l'effet pour la cause? N'existait-il pas antérieurement une affection du col de la vessie qui , survenue peu à peu, n'aurait pas excité l'attention jusqu'à la manifestation de la néphrite ? Je le crois. Qu'on consulte , par exemple , l'observation xvm de l'article Néphrite simple de l'ouvrage de M. Rayer, et l'on verra que le sujet, âgé de 59 années, avait, à 9 ans, éprouvé pour la première fois des douleurs dans la région rénale droite ; mais on y verra aussi que le malade se plaignait habituellement dans la région de la vessie, qu'il lui arrivait quelquefois de rendre, à la fin de l'émission de l'urine et en allant à la garderobe, un liquide ayant l'aspect et l'odeur du sperme ; qu'il avait eu parfois de la douleur au bout du gland; qu'il lui arrivait d'avoir besoin d'uriner alors qu'il avait lieu de croire sa vessie vide ; qu'il avait quelquefois remarqué des stries de sang dans son urine ; que c'était à \S ans que les symptômes avaient pris de l'intensité ; qu'il avait beaucoup usé et abusé du coït; qu'il souffrait quelquefois dans l'éj'aculation et après rémission urinaire, etc.,, en même temps qu'apparaissaient chez lui tous les signes de la néphrite. N'est-ce pas là ce que nous avons remarqué chez nos malades affectés d'une inflammation chronique du col de la vessie ?

Qu'on lise l'observation xxi du même article, et l'on remarquera que le sujet , âgé de 55 ans , avait eu quatre blennorrhagies qui avaient toutes duré plu-

DES VALVULLS DU COL DL LA VESSIE. \ -il

sieurs mois ; qu'au deuxième mois du dernier écoulement, était survenue une hématurie continue; que le cours de l'urine était probablement gêné , puisqu'on traita le malade pendant trois semaines par les bougies ; que chaque introduction de la sonde déterminait des douleurs atroces et un écoulement de sang trèsabondant. À l'arrivée du malade à l'hôpital, l'émission de l'urine avait lieu presque tous les cinq ou dix minutes, par petites quantités, quelquefois goutte à goutte, et toujours avec de grands efforts. En même temps que les reins étaient très-douloureux à la pression, et que l'état des urines annonçait une inflammation de ces organes, le toucher de la prostate par le rectum déterminait des élancements qui arrachaient des plaintes au malade. Lorsqu'on introduisait une sonde d'argent et qu'on arrivait au niveau de cette glande, on était obligé de tourner le bec en tous sens et d'attendre longtemps, en poussant légèrement, avant de pouvoir franchir la portion prostatique du canal. « Si on ajoute à tous ces signes, dit l'auteur, quelques symptômes, tels que la contraction spasmodique clouloureuse et la cuisson de l'anus, pendant l'émission de l'urine, la sensation de chaleur à la racine de la verge, les ténesmes vésicaux et autres symptômes déjà énumérés , on est naturellement porté à admettre l'existence d'une altération profonde de la prostate, de la vessie et des reins. » Mais quelle fut la filiation de ces diverses lésions? c'est ce qu'on ne dit pas. Pour nous, éclairés par ce qui précède, et par l'analyse des divers phénomènes qu'a présentés le sujet de cette observa-

tion, nous avons tout lieu de croire qu'à la suite des blennorrhagies, est survenue l'altération du col vésical, et que c'est consécutivement à celle-ci que l'inflammation de la vessie et des reins s'est produite.

On a aussi remarqué que , tandis que les lésions traumatiques des testicules ou de leurs enveloppes n'ont peut-être jamais été suivies de néphrite, les maladies des reins semblent, au contraire, avoir une influence réelle sur les testicules (Ibid., 1. 1, p. 548). Cela ne tiendrait-il pas à ce que, dans les cas en question, les maladies des testicules et des reins avaient un point de départ commun, le col de la vessie?

Je ne nie pas , qu'on le remarque bien , qu'une affection primitive des reins ne puisse avoir du retentissement sur le col de la vessie ou môme sur les organes génitaux; mais on m'accordera aussi que ces questions, qu'on croyait résolues, ne sont pas actuellement parfaitement claires. Il est rare, effectivement, que la découverte d'un seul fait nouveau ne remette pas une foule de points en litige, et ceux dont il s'agit sont de nature à nécessiter de nouvelles recherches.

Un autre effet très-fréquent des valvules du col de la vessie , c'est la formation cle calculs urinaires. Tantôt elles en déterminent la formation en irritant les reins, en modifiant la composition même de l'urine , tantôt c'est en s'opposant tout simplement à l'issue de graviers qui , sans elles , seraient rejetés au dehors. Mais comme les calculs vésicaux peuvent euxmêmes donner naissance à ces valvules, il est quelauefois difficile de savoir laquelle de ces deux affections

DES VALYl ILES M' COL DE T.\ VESSIE. 1 i'J

a précédé l'autre ; nous avons déjà vu, par un grand nombre de faits , combien leurs symptômes se ressemblent , se confondent. Cependant, il est des cas où cette connaissance est assez facile à acquérir. Ainsi, quand le calcul occupe une cellule où il se trouve chatonné, il y a lieu de croire qu'il est consécutif, puisque la cellule qui le loge est très - probablement ellemême consécutive à la dysurie. Je vais en donner un exemple.

Un soldat éprouvait, depuis l'âge de douze ans, des douleurs tantôt vives, tantôt moins intenses, à la région vésicale, avec pesanteur au périnée et à l'hypogastre , et chaleur brûlante au col de la vessie; l'émission de l'urine, irrégulière quant à la fréquence des besoins et aux quantités rendues, était ordinairement difficile, et le liquide avait souvent laissé déposer des graviers. Des antiphlogistiques adoucissaient momentanément l'état de cet homme.

Pris, à 22 ans, d'une rétention d'urine complète, il fut sondé par M. Godard, chirurgien en chef delhôpital militaire de Versailles. « L'instrument ne fut arrêté que par un état spasmodique assez prononcé des parties les plus reculées de l'urèthre et du colvésical. Au moment où le chirurgien le retirait, il heurta un corps dur dont le choc annonça la présence d'un calcul. »

Les besoins d'uriner se renouvelant à chaque instant, etdase/Jbrts inouis étant nécessaires pour expulser, avec des douleurs brûlantes, quelques gouttes d'un liquide trouble, quelquefois sanguinolent, le

malade fut transporté au Val-de-Grâce. « Introduite dans la vessie, la sonde frottai ï parfois, en franchissant le col, contre un corps dur dont la sensation se perdait presque aussitôt. Ordinairement elle donnait issue à une certaine quantité d'urine, bien que le malade vînt de se livrer à des efforts d'expulsion. Enfoncé et promené dans la cavité de l'organe, le bec de l'instrument ne rencontrait pas le calcul , ou ne touchait celui-ci qu'en retirant l'instrument et horizontalement, et alors on le rencontrait toujours sur la concavité de la sonde. » M. Begin conclut, de cet examen, que la pierre était enchatonnée dans la paroi antérieure de la vessie et que c'était elle qui, en s'engageant dans le col, rendait l'expulsion de l'urine difficile.

Il pratiqua donc la taille bilatérale; mais le calcul, « entouré par le rebord de la cavité qui le renfermait, n'offrait pas de prise suffisante aux tenettes petites ou grandes, droites, ou recourbées, à polypes ou autres.» Enfin, le sixièmejour après l'opération, maints essais ayant été jusque-là inutiles, on parvint à extraire le corps étranger à l'aide du brise-pierre Heurteloup.

Aucun symptôme grave ne suivit cette extraction. Le vingtième jour, l'urine s'écoulait entièrement par l'urèthre; le trente-cinquième, la cicatrisation était complète, et le malade, délivré de toute incommodité, prit rapidement des forces et un embonpoint qu'il n'avait jamais connus (Mém. deméd. et chir. militaires, t. xlix, p. 512).

Ici plusieurs questions se présentent : quelle était

l'origine delà cellule dans laquelle le calcul était logé? Comment ce calcul, qui ne dépassait pas assez la face interne de la paroi antérieure de la vessie pour être saisi avec des tenettes ou des pinces à polypes, pouvaitil fermer hermétiquement le col de cet organe? Et s'il le fermait ainsi, pourquoi le premier chirurgien n'a-t-il senti, en introduisant la sonde, qu'une contraction spasmodique des parties les plus reculées de l'urèthre? Pourquoi la sonde ne le touchait-elle que parfois ? Toutes ces difficultés sont certainement insolubles en admettant l'opinion deM.Begin. Supposons, au contraire, que le malade ait été affecté, dès son enfance, d'un obstacle au col de la vessie, comme j'en ai rapporté plusieurs exemples (voy. p. 59), et nous comprendrons la formation de la cellule (voy. p. \ 34), puis le dépôt ou la formation d'une concrétion dans sa cavité; nous comprendrons la rétention d'urine observée plus tard, ainsi que l'obstacle rencontré au col de la vessie, sans avoir besoin d'admettre l'occlusion permanente de cet orifice par un calcul très-peu saillant et qu'on ne rencontrait que parfois en introduisant la sonde. Enfin nous comprendrons, non moins facilement, que l'opération de la taille ait pu rétablir le cours de l'urine en faisant disparaître la valvule (voy. p. 40).

D'autres fois c'est la nature et la composition même du calcul qui indiquent sa filiation. Nous avons vu que le catarrhe de la vessie est très -souvent l'effet d'un obstacle au cours de l'urine. Or, il est démontré que c'est le plus souvent sous l'influence d'une affec-

! ")2 DES EFFETS FT COMPLTCATIOlNS

tîon catarrbale que se forment les calculs phosphatiques. Si donc on rencontre des calculs de ce genre en môme temps qu'une dysurie, chez le même sujet, on a lieu de croire qu'ils sont consécutifs à cette dysurie, puisque c'est celle-ci qui, très-probablement, a donné naissance au catarrhe.

Ce que je viens de dire explique aussi , dans beaucoup de cas, la formation de concrétions dans les uretères et les bassinets. « Les inflammations des diverses parties des voies urinaires, de l'urèthre , de la prostate, de la vessie qui se propagent si facilement aux reins, sont , dit M. Rayer, les causes les plus fréquentes de la pyélite calculeuse (t. m, p. 46), et il en cite plusieurs exemples tirés soit de sa pratique, soit des écrits de divers auteurs.

Plusieurs observateurs cités par Morgagni {Ep., xlii, art. 4) et M. Ilayer (t. m, p. 92) ont rapporté des cas d'inflammation et de calculs des bassinets accompagnés de vives douleurs de la vessie ou de son col, sans altération matérielle appréciable de ces parties. Sans nier la justesse de cette remarque, je répéterai ce que j'ai dit à propos de l'inflammation des reins.

d. Ce que j'ai dit de l'influence d'une congestion habituelle du rectum et de l'utérus sur le col de la vessie, je pourrais le répéter avec presque autant de raison au sujet de l'influence qu'exerce une inflammation chronique de la partie profonde de l'urèthre sur les organes voisins, tant les rapports sont intimes et la réciprocité parfaite ! En outre, les efforts que le malade fait pour uriner amènent souvent, d'une manière

DF.S VALVULES DE COL DE LA VESSIE. i .">o

mécanique, des étranglements hémorrhoïdaires, des prolapsus du rectum, des abaissements de la matrice, etc. Il n'est même pas rare de voir, en pareilles circonstances, des hernies se produire ou s'étrangler.

Mais, en outre, les valvules vésico-urétlirales peuvent, comme toutes les maladies dans lesquelles la sécrétion ou l'excrétion de l'urine sont gravement troublées, se compliquer de dérangements dans les fonctions ou môme dans la texture d'organes éloignés. Il semble que le sang, n'étant pas suffisamment épuré, devienne pour l'économie une cause de trouble et de perturbation. Tantôt ce sont des accès fébriles continus ou périodiques ; tantôt ce sont des douleurs vagues se manifestant en diverses parties du corps et simulant à s'y méprendre les affections rhumatismales; tantôt il se produit une sueur ayant une odeur d'urine ou même des éruptions cutanées de diverses natures, des éry thèmes, des furoncles, des abcès, une exfoliation de l'épiderme, des taches gangreneuses de la peau.

Dans quelques circonstances , c'est vers les centres nerveux que cette influence fâcheuse se fait particulièrement sentir : chez les uns, les désordres marchent lentement; c'est une diminution des facultés intellec. tuelles, un affaiblissement des membres et notamment des membres inférieurs : on a signalé particulièrement , dans ces sortes de cas , la manifestation fréquente d'une paraplégie incomplète. D'autres fois les accidents cérébraux marchent avec rapidité, il y a délire, agitation, ou coma, prostration, anéantissement de toutes les facultés cérébrales. Parfois, à la suite

de symptômes très-graves du côté des centres nerveux, on n'a rien rencontré après la mort qui pût en rendre compte ; d'autres fois on a trouvé des épanchements séreux ou séro-sanguinolents dans les méninges, des hémorrhagies, des ramollissements de la pulpe nerveuse, etc.

Du côté de la poitrine, les complications sont plus rares ou moins appréciables. On a noté, dans quelques cas, delà dyspnée, des palpitations. M. Rayer croit aussi avoir remarqué que toutes les fois qu'il survient une inflammation chronique des bassinets et des reins des deux côtés, des affections pulmonaires plus ou moins graves, et particulièrement la phthisie, s'engendrent sourdement [Mal. des reins, t. ni, p. 489). On a enfin observé des hydropisies dans les diverses cavités séreuses; j'en ai vu se produire dans les articulations.

Mais c'est surtout du côté de l'abdomen que des accidents se manifestent. Je ne parle pas de la péritonite, qui n'est souvent qu'un effet direct de la propagation de l'inflammation de la vessie ou des reins au péritoine, ou même d'une ulcération et d'une perforation des organes urinaires. Mais il est rare qu'on ne rencontre pas, du côté de l'appareil digestif, quelque désordre plus ou moins manifeste. Tant que la sécrétion urinaire n'est pas notablement troublée, il n'existe qu'une sorte de paresse intestinale d'où résultent de la constipation, des digestions pénibles, des 11atuosités, etc. Mais les reins viennent-ils à se prendre, leur sécrétion vient-elle à être suspendue, la bouche se

sèche, la salive devient visqueuse ; j'ai dit l'avoir vue acide. Dans un cas de rétention d'urine , j'ai vu la parotide se gonfler et s'infiltrer de pus. Le plus sou* vent du hoquet, des vomissements surviennent, ainsi que de la sensibilité à l'épigastre; enfin, comme si la nature s'efforçait d'éliminer par les muqueuses aussi bien que par les séreuses et la peau, un principe nuisible qui ne peut être rejeté au dehors par l'appareil urinaire, une diarrhée plus ou moins abondante survient, et, presque toujours extrêmement rebelle, elle ne tarde pas à mettre un terme aux souffrances du malade. Dans quelques cas de ce genre , j'ai trouvé la muqueuse intestinale presque saine; plus souvent je l'ai vue vivement enflammée, noirâtre et même criblée d'érosions superficielles, surtout dans le gros intestin. Je ne m'étendrai pas davantage sur cette dernière partie de mon sujet qui a déjà été si bien traitée par M. Rayer, et sur laquelle , d'ailleurs , j'aurai besoin de revenir dans un autre ouvrage.

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