CHAPITRE VI

AluiicleSf Vatsâeaii^it , SI erfs*

Les trois Ioniques ou couches de Turètre examiaées, il nous resle encore, pour terminer rélude de la lexlure de ce cauaU à étudier ses muscles, ses vaisseaux et ses nerfs.

Les muscles de Furètre sont au nombre de trois, deux intrinsèques^ un seul extrinsèque. Ceux-là sont rorbiculaire de Turètre, et le bulbocaverneux; celui-ci est le muscle transverse profond du périnée ou transverso-urétraL Nous verrons à roccasion de ce dernier ce qu'il faut entendre par muscle de Wîlson,

A. Itimçle orbiçulaire de i' urètre.

Pour faire connaître ce muscle dans son ensemble, nous n'avons qu'à rappeler les particularités consignées dans les recherches précédemment exposées- {Voye^ pages 88, 107, etc.) Son étude serait d'ailleurs très* incomplète* si, abstraction faite des divers segments de rurètre, on ne montrait sa parfaite unité dans toute la distance qui sépare le col de la vessie de l'immersion de la portion musculeuse dans la portion spongio-vasculaire .

Ses points d'insertion se font tous au-dessus de Turètre, sur le corps fibro-spongieux qui part des corps caverneux, adhère à l'arcade pubienne, se courbe en voûte comme cette arcade et recouvre Turètre et la prostate jusqu'à la vessie.

Les fibres charnues sont implantées sur chacune des moitiés de celte arcade fibreuse. Celles <i'un côté passent du côté opposé de Turètre de manière à présenter un entre-croisement musculaire. Elles contournent ensuite le canal, et les fibres tendineuses qui leur succèdent s'entre-croisent sur la ligne médiane postérieure, de manière à former un raphé étendu de la base de la prostate au bulbe. Cette espèce de ligne blanche est large de 3 millimètres, et haute de 3 dans la portion prostatique, à 1 centimètre du col de la vessie. C'est à ce niveau qu'est la caroncule ou partie postérieure renflée du verumontanum. Elle va ensuite en s'abaissant et en s*effilant d'une manière insensible dans la saillie urétrale qu'elle forme. Mais le raphé fibreux n'en est pas moins marqué jusqu'à l'extrémité antérieure du muscle. En arrière dé la caroncule, entre cette éminence et le col de la vessie, les fibres sont très-pâles et l'entre-croisement moins facile à constater.

Mais cet anneau musculaire contient dans son épaisseur les glandes de Cowper et la prostate. J'ai déjà exposé comment ses faisceaux s'écartent pour couvrir leurs lobules.

L'anneau le plus postérieur est large de 5 à 8 millimètres et forme un faisceau blanchâtre, dense, qui est le sphincter du col de la vessie. Nous aurons bientôt l'occasion de revenir sur cet anneau.

L'orbiculaire de l'urètre est immédiatement en contact avec la couche sous-muqueuse de ce canal. Sa face externe est recouverte, en haut, par la voûte fibreuse à laquelle elle prend des points d'insertion, et, en bas^ elle est en contact avec du tissu cellulaire, des plexus veineux et les fibres des muscles extrinsèques qui s'insèrent sur la ligne blanche dont il vient d'être question.

Nous avons déjà fait remarquer que des plexus formés par des veines très-petites sont placés dans l'épaisseur de ce muscle.

MUSCLES, VAISSEAtlX, NERFS.

Rappelons que du raphé inférieur naissent d'avanl en arrière 1" des fibres du muscle bnlbo-caverneux; 2° la plupart des fibres du transverse profond ; S*' des fibres longitudinales et superficielles du reclum.

Ce muscle comprime Turèlre et en diminue par conséquent le calibre. Sa contraction tonique est vaincue par la force réunie des muscles abdominaux el de la vessie pendant rémission de Tuiine. Il concourt avec le bulbo-caverneux à en rejeter les dernières goultes, ainsi que le sperme, par des contractions saccadées. Son faisceau postérieur qui fait roffice de sphincter vésicaU ferme rorifice et offre ainsi un point fixe qui empêche les liquides d'être poussés dans la vessie-

Les rétrécissements spasmodiques de l'urètre s'expliquent par la contraction de ce muscle puissant.

Comme le précédent, c'est un muscle orbiculairc qui entoure rurètre à la manière d'une gaine contractile. Seulement i] est séparé de la couche sous-muqueuse, par le bulbe et le cylindroïde spongio-vasculaire ; en sorte que, au lieu de faire partie constituante de la paroi du canal, il lui est simplement surajouté.

De même que Torbiculaire proprement dit présenlaît un entre-croîsement de ses fibres sur les lignes médianes inférieure et supérieure du canal, de même le bulbo-caverneux a des fibres tendineuses qni continuent en bas la ligne blanche commencée par le verumontanum, et qui s'insèrent en haut sur les côtés d'une gouttière formée par les corps caverneux, et faisant suite en avant à celle du corps flbro-spongîeux qui est sous l'arcade pubienne. Des muscles voisins viennent s'insérer sur le raphé inférieur du premier; il en est de même pour le second^ ainsi qu'il sera bientôt facile de s'en convaincre. En un mot, c'est la même série de libres, ayant des insertions analogues, une action identique, malgré quelques caractères différentiels.

Les fibres du bulbo-caverneux sont d'un rouge vif, et disposées en

Caisceaux; les fibres de rorbiculaire sont, pâles» quoique striées en travers, et fortement tassées les unes contre les autres. Celles-ci, en un mot, se rapprochent, par leur aspept extérieur, des fibres de la vie organique ; celles-là ont, au contraire, la disposition tranchée des muscles de la vie de relation. L'un de ces muscles renferme dans son épaisseur, entre ses fibres qui les reçoivent comme dans une boutonnière, des veinules nombreuses qui forment des plexus; l'autre en est dépourvu, mais il contient du tissu cellulairç assez lâche qui permet de distinguer ses faisceaux et ses fascicules, et se laisse traverser par quelques veines.

Le muscle bulbo-cavemeux, ainsi désigné par Winslow* à cause de ses attaches, avait été décrit sous des noms divers, empruntés tantôt à son siège, tantôt à ses usages présumés. Il était le primus pénis musculus de Vésale ^ de Columbo ' et de Laurentius * ; Yaccelerator de Riolan % Yinferior sive ureihram trahens de Spigel % le dilatator ûrethrœ, sive accelerator seminis et urinœ de Marchettis ^, ï ureihram dilatans de de Graaf ®, Yaccelerator urinœ de Cowper ^ et de Douglas *°, Yaccelerator de Morgagni **, de Santorini '^ et d'Albinus **.

Longtemps regardé comme composé de deux corps qui se réuniraient sur la ligne médiane, il n'est, à vrai dire, qu'un ^eul muscle, au même titre que tous les muscles orbiculaires, comme celui des lèvres, comme le sphincter de l'anus. C'est enfin un muscle orbiculaire destiné à la portion spongio-vasculaire de l'urètre.

La plupart des auteurs placent son origine sur la ligne blanche que l'on remarque à sa partie inférieure, et sur un entre-croisement fibreux rétro -bulbaire commun à ce muscle, au sphincter de l'anus et au transverse superficiel du périnée. Albinus**, et à son exemple Theile *% con-

* Exp. anat., p. 571. — ' De human. corp. fabr., lib. ii, cap. xlix.

* De re anat., 11b., v, cap. xxi?. — ^ LaurentiuB, hlst. anat, Ub. v, cap. xxxini.

'^ AnUirop., Ub. v, cap. xxxvi. — * De hum. corp. fabric, lib. it, caç. xii. ^ ^ Anat., cap. vi

* De vlr. org., p. 143. — * Myot., lOM, cap. ra. — " Myog., cap. ui.l ** Adv. anat., m, animad. 40. — " Obs. anat., cap. x, S 7.

^ Hist. maacttl., lib. m, cap, uoumii. - '« Locolt. — " Myol. et. Angélo., p. 105.

sidèrent, au contraire, comme point de départ de toutes ses fibres la gouttière inférieure du corps caverneux et !e commencement de celle qui est due au corps fibro-spongieux. C'est ainsi, à mon sens, qu'il faut envisager le bulbo -caverneux.

Si donc on étudie les attaches supérieures de ce muscle, on verra que trarrière en avant elles se présentent dans Tordre suivant:

P Au niveau de la protubérance du bulbe, les fibres se détachent de rentre-croisement fibreux inférieur de rorbiculaire de Turélre.

2" En avant de Fimniersion de la portion musculeusc de ce canal dans la portion spongio-vasculaire, elles naissent par des fibres tendineuses entre-croisées de la face inférieure de la lame fibreuse dont le sommet est reçu dans l'angle rentrant des corps caverneux, dont les bords adhèrent à ces corps ^ et qui se continue en arrière avec le corps fibrospongieux,

S^ Au niveau de la gouttière des corps caverneux, les fibres musculaires commencent par des fibres tendineuses également enUe-croisées entre elles et avec celles de risehio-caverneux, et s*inséranl sur cette gouttière et sur la cloison de ces corps,

4" A la hauteur de l'angle pré-pubien les corps caverneux présentent un léger étranglement que Kobelt ' a signalé et figuré- Cet étranglement constant donne le plus souvent attache à des fibres musculaires, et quelquefois est recouvert par un faisceau qui monte jusqu'au ligament suspenseur de la verge, auquel il s'insère. C'est un faisceau exceptionnel, connu aujourd'hui sous le nom de muscle de Rouston'\ mais qui appartient au bulbo-caverneux. Les attaches les plus antérieures de ce dernier muscle se font donc non plus à la partie inférieure concave des corps caverneux, mais sur la partie externe de leur convexité, et, dans certains cas, sur le ligament suspenseur, soit à ses parties latérales et inférieures, soit, ce qui est beaucoup plus rare, à son extrémité supérieure*

» De Vnpp. du %tm gén,, p. Zd. — * Dublin hospitaï reports, l. v, p, 460.

De ces divers points d'insertion les fibres tendineuses se dirigent en bas et en arrière et donnent rapidement naissance à des fibres charnues qui contournent le corps spongio-vasculaire et qui, arrivées sur la ligne médiane, se terminent dans un raphé fibreux. Notons que cet entre-croisement fibreux manque quelquefois dans Textrémité antérieure du muscle; ce sont alors des fibres musculaires qui s'entre-croisenl directement.

Au niveau de la saillie du bulbe la ligne blanche fibreuse se continue en avant avec la cloison de ce renflement, et en arrière avec une lame fibreuse placée de champ, parfaitement bien décrite par M. Gruveilhier* sous le nom de lame fibreuse médiane du périnée. Celle-ci n'est elle-même qu'un entre-croisement fibreux dans lequel viennent se confondre quelques fibres des muscles transverse superficiel du périnée et sphincter de Tanus. Mais cette lame fibreuse intermédiaire n'est pas constante. Les fibres charnues des muscles précédents s'entre-croisent alors et se continuent directement avec quelques-unes des fibres du bulbo -caverneux.

De la direction générale des fibres de ce muscle , qui est oblique en bas et en arrière, il résulte que le corps spongio-vasculaire est comprimé d'arrière en avant et de bas en haut, en sorte que le sang, selon la remarque de Kobelt, est expulsé vers la partie antérieure de l'urètre et verslegland. Dans l'émission desdernières gouttesd'urineetdans celledu sperme, le muscle bulbo-caverneux agit par l'intermédiaire de la masse sanguine qui exerce ainsi une compression d'arrière en avant vers le méat, sur la paroi supérieure de l'urètre et les corps caverneux qui ?ont l'office de point d'appui. Mon excellent collègue, M. A. Guérin avait déjà signalé ce mode d'action dans une note communiquée en 1850 à l'Académie de Médecine.

Les fibres qui naissent en avant de la réunion de la portion musculeuse à la portion spongio-vasculaire, sont profondes. Elles forment un faisceau, dont les fibres rayonnent de manière à entourer le bulbe en

' Anat. descr., t. m, p. 662.

bas, en arrière, et en haut, et que Kobell* propose d'appeler mtiscu/«js compressor hcmispherhtm btilbi; mais ce n'est pas là un muscle distinct, car ses insertions supérieures se trouvent dans la série des insertions supérieures du bulbo caverneus., et ses fibres n'ont une direction particulière, que parce que celle-ci est^ pour ainsi dire, commandée par la saillie que fait le bulbe en arriére-

C. Muscle (ransverso urétral ou tramx^^se profond du périnée.

Ce muscle est extrinsèque» 11 sinsère par une de ses extrémités sur le raphé inférieur de rorbiculaire de Turèlre, et par Taulre sur la branche ischio-pubienne. La plupart des analomîsles franeais l*ont confondu avec le muscle de Wilson, en sorte que l'histoire de ces deux muselés est aujourd'hui pleine de confusions et couverte d'obscurités.

Cependant les recherches n'ont pas fait défaut, mais elles ont été entreprises avec le scalpel seul* La méthode des coupes n'ayant pas été mise à profit, nul n'a vu les fibres entre-croisées de la partie antérieure du muscle orbiculaire de Furètre, ni le rapport véritable de ce muscle avec le muscle dont il s'agit icL

Le transverse profond du périnée, ainsi dénommé par M. Cruveilhier% pour le distinguer du transverse superficiel dont Textrémilé interne se perd en avant de l'anus, avait été auparavant décrit par Guthrie^ Aussi, dans le langage de l'école rappelle4-on quelquefois muscle de Gitlkrie.

D autre part, Wilson " avait fait figurer sur une planche annexée à un travail, lu en décembre 1808 et inséré dans les Tramactions médkochirurgicales de Londres, un petit muscle auquel il attribuait la faculté de soulever et de comprimer Turètre. Ce muscle, qui porte le nom de son auteur, a été roccasîon de dissentiments nombreux parmi les anato-

* De l'app. du Mna s?n\L, p* 31. — • Anût. deicrip., L m, p. 055.

* Annt. und* dis. of the urln. and scx. org. chnp. ii^ p. 2K ^^ Héd. chU. IrfLni.^ 1. 1, p. HS.

mistes français. Quelle est donc la descripUon qu'en donne Wilson?

« J'ai démontré, dil-il, depuis dix années Texislence de deux corps « charnus très-distincts, appartenant à des muscles de forme triangu- « laire, qui, réunis inférieurement par un tendon commun, tandis que <f chacun d'eux possède une attache tendineuse distincte à la face « interne de la symphyse pubienne, sont placés de telle sorte qu'ils entou- « rent la portion membraneuse de Turètre. Le tendon qui appartient <( exclusivement à chaque muscle est d'abord arrondi, mais il s'aplatit à *< mesure qu'il descend ; il se fixe à la partie postérieure de la symphyse « des pubis, chex l'adulte, à 1/8 de pouce environ au-dessus du bord « inférieur de l'arcade cartilagineuse du pubis, et à une distance à peu « près égale au-dessous de l'insertion du tendon de la vessie, auquel il <( est uni, ainsi qu'au tendon du muscle du côté opposé, par du tissu « cellulaire très-lâche. Ce tendon descend d'abord parallèlement à son « congénère au contact duquel il se trouve; puis il s'élargit bientôt et « donne alors naissance à des fibres charnues qui augmentent aussi de <i largeur, et, arrivées au voisinage de la partie supérieure de la portion « membraneuse de l'urètre, se séparent de celles du côté opposé, s'éta- « lent sur les parties latérales de cette portion membraneuse dans toute « son étendue, s'incurvent sous celle-ci, et rencontrant enfin les fibres u homologues du côté opposé, forment avec elles une ligne tendineuse « médiane. Une des extrémités de ce tendon commun est unie à la paru tie postérieure du tendon qui réunit les muscles acceleratores urinœ^ et « qui, dans le périnée, se joint aussi à quelques-unes des fibres du « sphincter de l'anus et des muscles transverses du périnée. »

J'ai voulu rapporter en entier ce que Wilson dit de son muscle, afin que le lecteur pût juger des difficultés qui se sont élevées sur cette question. Ce qui me fi'appe le plus, dans cette description, c'est l'étendue du muscle à toute la portion musculeuse, la ligne blanche qu'il forme audessous de l'urètre, l'union de ceraphé « à la partie postérieure du ten- « don qui réunit les muscles acceleratores urinœ, » son insertion supérieure par deux tendons juxtaposés , et leur séparation au niveau

MDSCLES, VAISSEAUX, NERFS. 139

seulement de la partie supérieure du canal ; n'étaient les insertions supérieures et rentre-croisement supérieur des fibres du muscle orbiculaire , j*y retrouverais ce muscle exactement comme il est dans la portion musculeuse de l'urètre.

Comment se fait-il donc que la plupart des auteurs, tels que MM. Velpeau*, BlancHn^ et Mercier', n'aient vu dans le muscle de Wilson autre chose qu'un faisceau du releveur de l'anus? L'erreur surprend d'autant plus que Wilson lui-même ajoute plus bas que « l'on peut le sépa- « rer distinctement du releveur de l'anus, en incisant tout simplement « une membrane cellulaire. » Serait-ce là l'aponévrose latérale de la prostate, qu'a décrite M. Denonvilliers * et que l'auteur anglais aurait pris Vui-méme le soin d'indiquer comme limite entre les deux muscles?

En résumé, Wilson n'a réellement vu que la moitié inférieure de l'orbiculaire de l'urètre avec sa ligne blanche; quant aux attaches supérieures qu'il donne, elles sont le produit de sa dissection. Il ne s'est pas même douté de l'entre-croisemenl supérieur des fibres musculaires. Tel qu'il le décrit, son muscle n'existe pas.

Il est aussi évident d'après les citations données plus haut que Wilson n'avait aperçu aucune fibre du muscle de Guthrie; mais on ne peut admettre que le constricteur de l'urètre soit composé et du muscle de Wilson et du muscle de Guthrie, comme le veut M. Gosselin \ Le vrai constricteur est l'orbiculaire dont Wilson n'a bien vu que la moitié inférieure ; le muscle transverse profond, qui a été découvert plus tard par Guthrie, lui est simplement annexé.

Le transverso-urétral est situé au-dessus du ligament de Carcassonne, au-dessous de l'aponévrose latérale de la prostate, ou, si l'on veut, entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne du périnée. Il est séparé par celui-là du transverse superficiel et de l'ischio-caverneux, par celle-ci du muscle releveur de l'anus.

' Anat. chir., t. ii, p. 237. — ' Anat. descrip., t. ii, p. 427.

• Rcch. nnar., phys. el paUi., cU., p. 67. — ♦Thèse inaug. Paris 1837, n* 285, p. 20.

^ Arch. gén. de mM., 4* série, t. xxi, p. 98.

II naît par des fibres tendineuses de la branche ischio-pubienne, assez loin de la symphyse dans un cas, pour queM.Demarquay* ait pu mesurer une distance de 4 à 5 centimètres. Mais habituellement Tinsertion se fait moins bas. De ces faisceaux fibreux partent des fibres charnues qui pour la plupart se dirigent obliquement en haut, en avant et en dedans. Quelques-unes se détachent des faces correspondantes des aponé* vroses entre lesquelles ce muscle est placé, et suivent la même direction. Âmvées près de la ligne médiane, elles s'insèrent ^ur les fibres tendineuses delà ligne blanche du muscle orbiculaire. C'est donc à tort qu'on a admis que ce muscle se séparait en deux faisceaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, pour entourer YuTèlre. (Voyez planche I, fig. 3, a.) Cependant j'ai vu dans un cas quelques-unes de ses fibres se continuer, sans passer dans l'entre-croisement inférieur, avec des fibres de l'orbiculaire du même côté. Les faisceaux les plus postérieurs se recourbent en arrière pour gagner les fibres longitudinales antérieures du rectum.

Ces muscles présentent dans leur développement beaucoup de variétés : ils sont grêles et pâles chez les individus amaigris et affaiblis par des lésions organiques ; ils sont, au contraire, rouges et volumineux chez les gens robustes et d'une forte constitution. Quelquefois l'un d'eux est petit, tandis que son congénère est très-développé. Il faut, pour les étudier avec fruit, avoir la précaution de dégorger le périnée du sang que renferme son système veineux.

L'action des transverses profonds a évidemment pour efTet le resserrement de l'urètre; ils porteraient ce canal en bas et en arrière sans les fibres du muscle orbiculaire. On peut considérer les fibres de ce dernier comme se continuant , après l'entre-croisement sous-urétral , avec celles du second. Sous ce point de vue, les fibres correspondantes de l'orbiculaire iraient s'insérer sur les branches ascendantes de l'ischion et descendantes du pubis.

^ Arch. gén. de méd. 4* série, t. xxi, p. 95