CHAPITRE VIII
^Ilii«tf0it el Rapporti.
Considéré d une maûière générale, rurètre est silué dans l'épaisseur du périnée et dans le membre viriK L*élude de ses rapports ne peut être faite avec fruil, qu'autant qu'elle sera poursuivie dans les divers segments de ce canal.
1* Les rapports de la portion prostalique sont intrinsèques et extrinsèques. Ceux-cL doivent dire présentés en haut, en bas, sur les côtés, en arrière, et en avant; ceux-là ont Irait à la distance qui sépare Turétre de la périphérie de ses parois.
a. En hmd, le segment prostalique du canal est en rapport : immédiatement, avec le corps fibro-spongieuït qui donne attache, par sa face inférieure, aux fibres musculaires correspondantes de l'urètre, et, par sa face supérieure, à des fibres longitudinales de la vessie; médiatement, avec le tissu cellulaire cl la graisse placée entre ce réservoir et la face postérieure de la symphyse pubiennne.
En mrière, il est en rapport avec le rectum dont il est séparé par une couche de lissu cellulaire lâche, ou rampent des veines nombreuses disposées en plexus, et qui est toujours dépourvu de graisse.
Sur les cùtê.s, le segment proslalique de Turètre est recouvert par une lame aponévroUque qui descend du corps lihro-spongieux; c'est la partie verticale de l'aponévrose latérale de la prostate décrite par M. Denonviltiers, ou une partie du ligament de la prostate et du col de la vessie de Le Cat. Cette lame fibreuse recouvre des veines qui sont inter-
posées à elle et à la prostate, et sépare celte portion du canal de televatorprostaiœ de Santorini, c'est-à-dire, des faisceaux antérieurs du rele-' veur de l'anus.
En airière, il est en rapport de haut en bas : avec le col de la vessie qu'il reçoit, avec les vésicules séminales, leurs conduits excréteurs cl les canaux déférents.
En avant, il se continue avec la portion musculeuse, sans autre signe de démarcation que l'extrémité antérieure des lobes latéraux. A ce niveau, il est distant de 16 millimètres, terme moyen de la partie inférieure de la symphyse pubienne. J'ai examiné 18 pièces à ce sujet, et j'ai trouvé comme intervalles extrêmes une fois 8 millimètres, une autre fois 20. Si l'on mène une ligne horizontale qui soit tangente à sa partie supérieure, c'est-à-dire aux points d'insertion des fibres musculaires de la portion prostatique de l'orbiculaire de l'urètre, on trouve que cette ligne mesure un écartement des branches ischio-pubiennes de 47 millimètres. Est-elle menée sur la partie moyenne de ce segment, la distance de ces os est de 54 millimètres; celle-ci est de 6 centimètres, si la ligne correspond à la face postérieure ou à la base.
Ces rapports sont relatifs à la portion prostatique de l'urètre et non à la prostate considérée en elle-même. Nous savons, en effet, que cette glande ne passe pas en avant de l'urètre; or, les mesures précédentes ont été prises avec le tissu musculaire qui forme la paroi antérieure.
Quant au canal, il est éloigné, dans son orifice postérieur ou urélrovésical, de la partie inférieure de la symphyse, de 3 à 3 1/2 centimètres. Les pièces que j'ai fait congeler m'ont toutes donné cette distance ; il en est de même de celles qui ont été rendues plus consistantes par l'immersion prolongée dans un bain acidulé avec l'acide azotique.
6. L'étude des rapports du canal avec la périphérie de la portion prostatique n'a été commencée que par les recherches de M. Senn •, en 1825. Cet auteur a pris l'urètre comme centre et a mesuré des rayons
^ Thèâepourle doctorat en chirurgie. Paris, 1825, p. If.
SÏTUATÎON ET RAPPORTS.
divergents dans divers sens, à savoir : directement en bas, puis suivant une ligne perpendiculaire à ce rayon, c*esl-à-dire transversalement ; enfin, dans un sens oblique en bas et en dehors* M, Velpeau * a examiné également cette question et donne , dans son Traité tTanaîomk rhirtirgicak, des résultais qui difTt^renl un peu de ceux de son prédécesseur. Mais l'illustre professeur, pas plus que M. Senn, n'a étudié la longueur des divers rayons delaporlion prostatique, à des hauteurs différentes de ce segment. M, Caudmont^ s>st chargé de ce soin. lia élablî trois coupes: Tune à 6 ou 8 millimètres de rextrémité postérieure de la porlion musculcuse ; la seconde à une égale distance en arrière de la première; la dernière enfin à quelques millimètres de l'orifice urélro-vésîcaL
Rmjon veriwftl antérieur. Il a été passé sous silence par M, Senn. M. Caudmont a trouvé qu'au niveau de sa première coupe il était de 9 millimètres, de 18 au niveau de la seconde, de au niveau de la troisième. Pour ma pari, je répèle que je n'ai jamais observé de tissu glandulaire en avant de hirètre. C'est l'cntre-croisement musculaire antérieur de l'orbiculairc de ce canal qui forme dans ce sens la paroi avec les fibres longitudinales sous- muqueuses. Terme moyen, cette couche musculaire a une épaisseur de 10 millimètres,
Ratjon i^eriical postérieur. Il a de 14 à 16 millimètres d'après M. Senn^ de 6 à 1â selon M. Velpeau, La première coupe de M. Caudmonl a donné 7 millimètres, la seconde 10, la troisième 14, D'où il résulte que l'urètre n'est pas à peu près parallèle à la face postérieure de la prostate, comme le veut M. Mercier % mais qu'il remonte obliquement de bas en haut de la pointe de la prostate au col vésical, remarque qui n'a point échappé à notre balïile confrère, La longueur du rayon postérieur varie en effet selon la hauteur de la portion prostatique à laquelle on a affaire. Dans toule l'étendue du verumontanum , on ne trouve au-dessous du canal que la membrane muqueuse, le plexus veineux sous-muqueux et le raphé
* Anat, clïîr, U ii, p^ 230, — ' Thèse inaugur Parb, IS47*
* Hue h. imat, pliye. cl pttb, sur Tur, de rhofnme, p, 26«
fibreux de rentre-croUemei^l inférieur de rorbîculaire, et enfia le tissu glandulaire. Or, j'ai déjà dit que dans toute cette partie» l'épaisseur va* riait de 6 à l&millknètres* On voit que la différence est bien légère enère cette mesure et celles qu-a données M. Caudmont dans ses deux pi*e-roières coupes, et l'appréciation de M. Velpeau. En arrière du verumontanum, on sait qu'après la membrane muqueuse sont: le plexus veineux sous^muqueux et des fibres longitudinales, le sphincter de la vessie, puis un isthme retro-monlanal tantôt fibreux, tantôt fibro-glandulaîre, ria<fundibulum des canaux éjaculateurs, et l'isthme postérieur de la pro- State. Aussi le chiffre de 14 millimètres donné par M. Caudmont ne doit pas étonner. J'ai vu des prostates dont le rayon médian postérieur était de 16, comme le veut M. Senn , et même de 18 millimètres. L'hypertrophie du sphincter augmente bien plus encore cette dimension.
Rayon transversal. Il a 18 millimètres pour M. Senn , 10 à 16 pour M. Yelpeau. J'ai dit plus haut, à l'occasion de la largeur des lobes, que chacun d'eux avait de IS à 18 millimètres en travers. Il résulte des recherches de M. Caudmont que, dans la coupe moyenne de la portion prostatique, la largeur de la paroi urétrale est en effet de 18 millimètres, mais qu'elle est moindre dans les deux autres. Cette assertion ne m'a pas surpris, car j'ai constaté que chaque extrémité du lobe latéral va s^effilant en avant et en arrière. Le rayon transversal est de 15 à 16 millimètres au niveau de la première et de la dernière coupe.
Rayon oblique. Quant au rayon oblique en bas et en dehors, il est sans contredit le plus étendu. Tous les auteurs sont d'accord à cet égard. Il est de 20 à 22 millimètres (Senn) ; de 16 à 20 (Yelpeau) ; de 18 près de la partie antérieure de la prostate, de 20 à sa partie moyenne, de 23 à 24 près de sa base (Caudmont). Toutes ces mesures reposent sur des observations exactes, car j'ai rencontré moinméme les limites extrêmes. Les chiffres donnés par M. Caudmont doivent, d'après mes recherches, être complètement acceptés.
M. Sappey, qui a trouvé le rayon transverse de 15 millimètres, l'oblique en bas et en dehors de 22, a eu le tort de ne pas chercher à déter-
SITUATION ET BAPPORTS,
miner leur différence selon les diverses hauteurs de la prostate. Il estime que le médian inférieur est, à la base, de 17 millimèlresi.
En résumé, le canal est situé à des dislances inégales de la périphérie du segmeiU prostatique, non-seulement en avant el en arriére d'une manière générale, mais encore dans les divers points de sa longueur en particulier.
L'étude des divers rayons de la portion prostatique a été suggérée par les besoins de la médecine opératoire à roeeasion de la lithotomie sous-pubiciinc. Il faut néanmoins se garder d'accorder à ces calculs une importance exagérée.
2" Dans la portion mu seul eu se, Turètre présente les rapports suivants :
En haut^ avec le corps rdiro-spongieux qui le sépare de la symphyse des pubis. La dislance est en général de 1 centimètre. Sur la pièce que représente la planche V, elle n'avait environ que 4 millimètres; elle eu avait 13 sur un vieillard, dont la planche VII donne Turètre dessiné au diagraphe, en sorte que les dislances sont rigoureusement conservées. Le canal proprement dit est encore plus écarté de la sym* physe de toute la hauteur de la partie antéro-supérieure du muscle orbiculaire. En général, il est à 15 millimètres au-dessous d'elle.
En bas, et d'avant en arrière, avec l'origine des fibres les plus postérieures du muscle hulbo-caverneux, avec la plus grande partie des flbres terminales des transverses profonds du périnée, rentre-croisement fibreux commun au transverse superficiel, au bulbo-caverneux et au î^phincter anal, et enfin, dans sa partie la plus reculée, avec le reclunu Les glandes de Gowper sont sur les côtés du raphé médian inférieur de rorbiculaire, et dans les couches les plus externes de ce muscle. Les artères elles veines bulbaires cheminent transversalement au-dessous dii muscle orbiculaire pour gagner le bulbe. Enfin ce renflement fait saillie en arrière et au-dessous de la paroi inférieure de la portion musculeuse.
Sur tes côtés, avec la lame fibreuse, interposée aux plexus médians et latéraux du corps fibro-spongieux (voyez planche IV, flg. 3), portion verticale de l'aponévrose latérale de la prostate de M. Denonvilliers, liga-
ment de la prostcUe et du col de la vessie de Le Gat; médiaiement, ce seg* ment est encore en rapport avec le muscle releveur de Tanus.
La face inférieure de la portion médiane du corps fibro -spongieux, en haut, et le ligament de Le Cat, sur les côtés, forment les parois d'une cage aponévrotique sur laquelle a insisté M. Denonvilliers *, et qui est fermée en bas par le ligament de Carcassonne. Les portions musculeuse et prostatique sont comprises dans son intérieur. Je ferai remarquer que ces lames aponévrotiques sont des surfaces d'insertion pour les muscles, et ne sont pas des aponévroses de contention.
3* Dans sa portion spongio-vasculaire, Turèlre est en rapport :
En hauty avec la portion musculeuse et les glandes de Cowper; avec l'extrémité antérieure du corps fibro-spongieux ; et, dans le reste de son étendue, avec la gouttière inférieure des corps caverneux.
En bas et sur les côtés, avec le muscle bulbo-caverneux qui embrasse le bulbe en arriére à la manière d'une calotte concentrique, et qui le sépare du tissu cellulaire des bourses et du tissu cellulo-flbreux qui engaine le pénis; puis avec ce fascia d'une manière immédiate.
Le gland est recouvert dans l'état normal par le prépuce, et se trouve à nu pendant l'érection par suite du dédoublement qui s'opère entre la peau et la membrane muqueuse.
La distance qui sépare le bulbe de l'anus varie selon l'état de flaccidité ou de turgescence du pénis. Dans l'état habituel ou de flaccidité, l'intervalle qui les sépare est de 16 à 20 millimètres. Mais chez le vieillard ce renflement spongieux ayant acquis un développement considérable, la distance devient moins grande. Elle était tombée à 13 millimètres sur un individu âgé dont l'urètre et la vessie sont dessinés sur la planche YII. .D'autre part, le rectum est soumis à des variétés très-grandes dans sa courbure; le sommet de celle-ci peut alors se rapprocher du bulbe, et ne laisser entre eux qu'un intervalle de 1 centimètre : tel est le cas que représente la planche V.
' Thèse inaug. Paris, 1837, n* 385, p. 2K
