CHAPITRE IX
Iilr^etl0ii.
La question qui va nous occuper, a bien plus intéressé les chirurgiens que les anatomistes» et cela se conçoit : les opérations fréquentes que Ton pratique dans le canal, la nécessité de parcourir Turèlre pour arriver dans la vessie, et surtout les obstacles qui arrêtent trop souvent le cathéter, devaient éveiller ratlcnlion et susciler de nombreuses recherches. Aussi, bien des auteurs se sont-ils mis à l'œuvre; mais c'est principalement depuis rintroduction de la Ulbotritie dans la médecine opératoire que Télude de ce point d'anatomie a pris un remarquable essor*
Selon Galien S Turèlre ressemble à une S romaine, et cette comparaison, qui traduit d'une manière générale les deux courbures de ce conduit, a été reproduite jusqu'à nos joui'S tantôt sans commentaires, comme Font fait les Arabes, et plus lard Barlholin\ J>-L. Petit et beaucoup d'autres après eux, tantôt avec des développements plus ou moins étendus. Vésale% qui admettait la ressemblance avec une S romaine dans l'état de flaccidité, compare l'urètre à un cr pendant l'éreclion du pénis. Ce canal, dit-il, prout rigidus flaccldusce est pvnis, surmm specUii aut propendet^ nunc u Grœcorum, nunc S Latinomm ehmentum exprimens.
L'élude de la direction dans chaque région de Turètre a commencé (lès qu'on eut divisé ce canal en divers segments, Manget^ a trouvé
^ Be uiu iwrtium» lib. v. — * AoBi, p, 23fl. — ' De Uura- €orp, fab., llb* v, cap- xi, * TtieaL anal., 1. 1, p. 410,
que les portions prostatique et musculeuse, que l'on sait être pour lui le col de la vessie, présentent une courbure notable ; après quoi, Turètre se termine en suivant une direction horizontale. Morgagni*, qui s'élève à bon droit contre cette dernière assertion, soutient que dans la prostate, le canal est parallèle à TintestiB rectum et que, dans la partie qui est placée inter prostatam et initia spongiosi urethrœ corporiSy il est curviligne. C'est aussi le sentiment de Camper '\ Le Cal figure dans sa planche V une double inflexion verticale avant l'union des portions musculeuse et spongio-vasculaire; c'est assurément une rare exception. J'ai rencontré une disposition analogue sur un enfant de cinq ans. Le canal en abandonnant la prostate se coudait, mais latéralement, sur luimême d'avant en arrière, pour se recourber après 3 millimètres de trajet d'arrière en avant et gagner la portion spongio-vasculaire. Pour Palucci' la portion musculeuse est légèrement oblique en bas et en avant, ce qu'admettent d'ailleurs presque tous les anatomistes et les chirurgiens de notre époque, MM. Cruveilhier*, Velpeau *, Malgaigne % Mercier \ Pétrequin % etc. ; excepté J.-F. Meckel * et Amussat ••, qui veulent qu'elle soit oblique en sens contraire, c'est-à-dire de bas en haut et d'arrière en avant.
Les procédés qui ont été mis en usage pour déterminer la direction de Furètre sont nombreux; mais ils présentât tous des défectuosités plus ou moins choquantes. Les mensurations mêmes, qu'on a employées pour déterminer le degré d'abaissement de ce conduit audessous de son point d'origine, c'est-à-dire au-dessous du col de la vessie , sont plus séduisantes que solides, et n'ont rien de rigoureux quant au fond ; quelques-unes blessent les notions les plus élémentaires de la géométrie.
Je n'insisterai pas sur la dissection de l'urètre et des organes voisins.
* Adv. anat., ni, p. te. — ■ Bemonst., p. 12. — • Nouv. rem. sor la Hlh., 1756.
* Anat. de«c, t. m, p. 628. — * Anal, chir., t. n. p. 253. • Anat. chir., t. u, p. 279.
^ Rech. anat. et phys., p. 33. — ' Anat. méd. chir., p. 404. — ^ Man. d'anat., t. ni, p. 636. " Arch. gén. de méd., l** aérle, t. iv, p. 31.
sur leur insufllalion , pour apprécier les courbures et la direction des divers segments- Amussat les a condamnées avec raison; personne ne songerait aujourd'hui à recourir à ce procédé^ qui est le pire de tous ceux qn*on a suivis,
La coupe médiane ant*'M'o-postt'ricure qu'a préconisée ce chirurgien ne peut se faire sans imprimer des mouvenieuls à la vessie, aux parties molles du périnée, et par conséquent à la prostate. C'est à juste titre que M. Malgaigne ' reproche à ce procédé d*ahaisser cette portion du canal, du moment où elle n'est plus soutenue par tout le plancher pelvien. Une altération des rapports en est la conséquence inévitable-
EuAincisant la paroi inférieure de Turèlre seulement, ce savant professeur évite jusqu'à un certain point Vécneil dont il s'agit; mais il ne peut» à mon sens, prévenîj' 1 ébranlement inévittible qui résulte de la section des parties dures au moyeu de la scie, des tractions qu'exerce le couteau dont on se sert pour couper les parties molles, et surtout obvier au défaut de support qu'occasionne la section du périnée»
La méthode des injections dans Furètre, quelle que soit la nature de la matière» expose aux imperfections suivantes :
Si la matière n'est pas consistante, elle cède avec une grande facilité au niveau du col de la vessie et de l'union des portions musculeuse et spongio-vasculaire ; la direelion du canal ne peut plus alors être appréciée convenablement.
Si elle est très-dure, elle ne présente pas le même inconvémenL C'est ainsi que j*ai pu injecter avec succès et retirer des tiges qui traduisaient assez bien le trajet du canal, avec le mélange de cire, de colophane, de blanc de baleine et de térébenthine de Venise, dont nous nous servons tous pour faire les préparations dites par corro&iofi. Une pièce déposée au Musée en novembre 1853 présente un urètre avec ses inflexions naturelles; elle correspond au n* 1, Mais ces injections exposent à porter en bas e en arrière le col de la vessie, pendant que
* Anaï. chîr., t. ti, p. 280.
la matière est poussée dans ce réservoir (car pour obtenir une direction aussi exacte que possible, on doit placer l'extrémité de la canule et la fixer dans Tintérieur de la vessie, en établissant une ligature en dehors de ses parois). D'un autre côté, 11 faut fermer le méat pour retenir l'injection, ou bien lier l'extrémité antérieure du prépuce en avant du gland, si ce repli est suffisamment long. Dès lors, si le liquide est poussé avec trop de force, il augmente l'étendue des courbures, ou bien il produit des flexuosités qui n'existent pas habituellement. C'est ce que j'ai vu quelquefois dans la partie antérieure de la portion musculeuse et dans la portion spongio-vasculaire ; aussi les injections doivent-elles être faites avec beaucoup de précaution. Si l'on veut obtenir un résultat qui ait quelque valeur, il est indispensable de se servir d'un liquide qui se fige rapidement, pour éviter les déviations que des secousses ou des chocs pourraient occasionner pendant qu'on retire la seringue ou qu'on arrête l'injection soit avec une ligature, soit en fermant le tube métallique avec un robinet. C'est parce que les matières à injection des préparations par corrosion sont dures et promptes à se solidifier, qu'elles sont préférables. Elles joignent cependant à cet avantage le tort d'être cassantes et d'exiger de grands ménagements, pendant qu'on incise les parois urétrales pour les extraire. Si l'on fait une préparation de cabinet, il sera plus avantageux de laisser les parties molles se dessécher sur elles.
Dès le mois de janvier 1854, j'ai imaginé de faire congeler des sujets entiers en les exposant à la basse température qui régnait à cette époque à Paris. J'imitais en cela M. Pirogoff de Saint-Pétersbourg *, qui avait déjà fait connaître les résultats que la congélation lui avait donnés dans l'étude des rapports des organes splanchniques ; une de mes pièces fut alors présentée dans l'amphithéâtre de la Faculté par M. Malgaigne, qui voulut bien s'en servir pour une des leçons qu'il adressait à ses nombreux auditeurs.
' Acad. drs sciences, lO septembre 1853.
Le bassin et toutes les parties molles qui le revoient tant au dehors qu'au-dedans sont rendus par la congélation aussi rigides que du bois; un trait de scie pratiqué sur la ligne médiane offre alors la coupe des organes, saisis dans leurs rapports naturels. Il est impossible que l'urètre soit dévié dans aucun point de son étendue. Les inconvénients qui sont inséparables des procédés dont il sost agi jusqu'à présent disparaissent, etl'exactitude à laquelle on aspire tant dans les recherches anatomiques, ne laisse plus rien à désirer ici.
J'ai fait congeler dix sujets, en 1854, et constaté quelques particularités, que je vais bientôt exposer.
Mais le nombre des pièces que j'ai examinées de la sorte ne me parut pas suffisant ; j'avais encore des incertitudes, et je ne pouvais, à mon gré et facilement, produire et maintenir dans nos climats la congélation des sujets pour compléter mes recherches. Je m'aperçus bientôt que l'immersion de bassins entiers dans le mélange d'eau cl d'acide azotique, qui me servait pour conserver des pièces et rendre les libres musculaires plus distinctes, donnait aux parties molles assez de consistance pour que Turèlrc conservât sa direction naturelle. Ajoutez à cela que les os, devenus très-facilement sécables, n'offraient plus dans l'exploration le môme labeur.
Or, c'est sur des pièces, dont les parties étaient de la sorte rendues assez fermes pour (|u'elles ne changeassent pas de rapports sous la pression des instruments tranchants, que j'ai poursuivi mon étude sans difficultés et avec loisir.
Et d'abord, je ferai remarquer que la plupart des mesures qui ont été prises avaient pourpoint fixe la symphyse des pubis. Voulait-on savoir de combien le canal, en passant sous cette articulation, s'abaisse au-dessous du niveau du col de la vessie, on menait une ligne horizontale à partir de cette ouverture sur la symphyse, et Ton remarquait qu'elle tombait vers l'union du 1,4 inférieur avec les 3 i supérieurs, par exemple. Puis, en raison de la hauteur de celle-ci, hauteur (pii s'élève habituellement à oô millimètres, on en concluait que ce quart inférieur égalait
Si
environ 14 millimètres. Or, ajoutait*on, la distance de Textrémité inférieure de la symphyse à l'urètre est de 10 millimètres ; donc, en ajoutant ces 10 millimètres aux 14 millimètres du quart inférieur de la symphyse que laissait au-dessous d'elle-même la ligne horizontale menée du col de la vessie, on devait admettre que la distance entre cette ligne et la partie la plus déclive du canal était de 24 millimètres. Telles sont les appréciations de M. Sappey ' qui, en conséquence de ces calculs, estime que Turèlre s'abaisse de 2 1/2 centimètres au-dessous de son point de départ. Une seule observation suffira pour mettre en évidence le peu de justesse de ce raisonnement : c'est que l'horizontale menée du col de la vessie est une oblique relativement à l'axe de la symphyse , et que cet axe prolongé en bas jusqu'à l'urètre ne saurait donner la distance de ce point déclive à la ligne horizontale, puisque la mesure de la distance d'un point à une ligne est non pas une oblique, mais bien la perpendiculaire abaissée de ce point sur elle.
Quoi qu'il en soit, il est parfaitement inutile, pour apprécier le degré d'élévation ou d'abaissement de l'urètre au-dessus ou au-dessous de son origine à la vessie , de mesurer la position relative des divers points de son étendue avec la symphyse des pubis. La symphyse des pubis n'existerait pas, que le canal ne descendrait ni plus ni moins, que ses segments n'en seraient ni plus ni moins obliques. Pour déterminer la différence des niveaux entre le col de la vessie et la partie la plus déclive de la portion musculeuse, il suffisait de mener deux lignes horizontales, l'une au col , l'autre à la convexité de la courbure. La perpendiculaire menée entre ces deux parallèles donne la mesure exacte de la différence des niveaux.
Avant d'aller plus loin , je ferai remarquer que de tous les auteurs qui ont étudié la direction de l'urètre dans ses divers segments , nul ne s'est préoccupé des changements apportés dans cette direction , selon l'inclinaison du bassin , selon la position verticale ou horizontafe du corps. Ce
^ Recb. sur la conf. et la text. de Tur. de l'homme, p. lO.
canal a été examiné sans doute, le tronc placé dans la station debout» c'est-à-dire , dans la position convenue pour étudier tous les organes de réconomie. Cette direction que présentent les diverses portions de Turëtre dans la position verticale du corps n'est plus la même quand celui-<;i est placé dans le décubitus dorsal. Or, c'est précisément dans cette dernière position qu'il convenait le mieux d'en faire l'élude, puisque c'est en effet habituellement dans le décubilus dorsal qu'est placé le malade qui subit l'opération si commune du cathétérisme ou celle plus rare de la lithotomie. Il me parait donc indispensable d'étudier la direction de l'urètre, le sujet étant placé l"" dans la position debout, 2^ dans le décubitus dorsal.
1"* Dans la station de l'homme debout, le col de la vessie monte audessus du niveau du bord inférieur de la symphyse. M. Malgaigne ' estime qu'il correspond à la partie moyenne ; M. Sappey % à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs. Pour moi, je trouve que l'horizontale menée du col de la vessie coupe la symphyse de beaucoup au-dessus de la partie moyenne de son axe, comme on peut s'en convaincre en jetant un coup d'œil sur les planches V, VI et VII. Les différences que l'on trouvera dans cet examen dépendront du degré d'inclinaison du bassin. Or, chez l'homme, le diamètre coccy-pubien fait avec l'horizon un angle de 16",51, terme moyen, ainsi que l'ont démontré les recherches de Weber'. Si donc on tient un bassin détaché du tronc et qu'on examine sur sa coupe médiane la direction du conduit excréteur de l'urine , on doit donner à ce bassin une position telle , que la ligne étendue de la partie inférieure de la symphyse au sommet du coccyx fasse à peu près, avec l'horizon, l'angle indiqué. Que si, au contraire , on néglige cette précaution , l'horizontale partie du col de la vessie coupera la symphyse à des hauteurs très-variables. Au moment de la miction, Thomme incline instinctivement le tronc en avant et en bas, et le bassin subit un mouvement de rotation dans le
' Anat. chir., t. n, p. 281. ^ * Loc. cit, p. 10. — ' Traité d'ort. et de aynd., p. aïo.
même sens autour d'un axe transversal ; le col de la vessie se porte en avant et en haut, tandis que la symphyse s'abaisse , et l'urine s'écoule ainsi plus facilement de la partie du réservoir qu'on appelle le bas-fond.
Du col de la vessie , le canal descend obliquement en bas et un peu en avant dans les portions prostatique et musculeuse , mais non pas rigoureusement en ligne droite. Le bord inférieur, qui, dans cette attitude, est plutôt postérieur, est d'abord oblique en bas et en arrière^ jusqu'au niveau du verumontanum , puis il se dirige en bas et en avant. L'angle que décrit cette inflexion, que Le Cat * a parfaitement figurée dans sa planche V, varie selon le développement des fibres musculaires qui forment le sphincter de la vessie : il est presque toujours obtus, mais il peut atteindre l'angle droit, ainsi qu'on le voit dans la fig. 5 de la planche IV et sur la planche VIL Les sondes viennent alors buter dans le sinus qu'il présente, et ne sont introduites dans la vessie qu'au moyen d'une courbure très-prononcée. Cet angle se rapproche d'autant plus de l'angle droit que l'on a affaire à des individus plus avancés en âge. Dans l'enfance , il est toujours très-obtus. En tous cas, son existence est constante. Le bord supérieur ou antérieur du canal dans la portion prostatique ne suit pas cette inflexion ; il décrit une courbe plus ou moins régulière et convexe en arrière.
Le segment musculcux est rectiligne dans la majorité des cas, un peu courbe dans queliiues-uns. L'aspect général du canal , dans l'ensemble des portions prostatique et musculeuse , est légèrement courbe , comme l'avaient déjà constaté d'ailleurs quelques auteurs, entre autres Morgagni et Camper. Quand Amussat^ avait avancé que l'urètre était à ce niveau presque droit, il avait eu raison. S'il existe une hypertrophie musculaire, la courbe est très-prononcée, comme je l'ai vu sur un vieillard dont la planche VII représente le canal.
En résumé, l'urètre est, pendant la station de l'homme debout, à peu près rectiligne ou légèrement concave du côté de la symphyse pu-
' Recueil de diiï. pièc. conc. Top. de la taille.— *Arch. gén. deincd.,1'* série, t. iv, p. 32.
bienne, et, d'une manière générale, oblique de haut en bas et d'ai-rière en avant : sa paroi postérieure décrit un angle obtus immédiatement en arrière du sommet du verumontanum.
Le point où le canal se redresse pour s'élever au-dessous et en avant de la symphyse est situé aw-dessoi/s de cette articulation , selon l'expression de M. Malgaigne\ En disant qu'il correspond à l'axe prolongé de la symphyse, je ne m'éloignerai probablement en rien de sa manière devoir, mais nulle incertitude ne pourra régner sur l'interprétation qui doit être faite de cette expression. Si l'on donne au bassin l'inclinaison qu'il doit avoir, l'inflexion que forme le canal ne correspond pas , en effet, au-dessous de la symphyse ; elle est portée plus en arrière.
Quoi qu'il en soit de cette observation, qui n'a d'autre but que celui de porter plus de précision dans l'étude de la direction de l'urètre et, dans les termes employés, je .ferai remarquer que ce changement de direction ne se fait à angle^que dans des cas exceptionnels. Dans la planche V, la courbure légère à concavité antérieure, que forment les portions prostatique et musculeuse, est continuée par la spongio-vasculaire d'une manière insensible. Il en est de même sur la planche YL Dans la figure de la planche VII , la portion musculeuse présente un coude qui regarde en bas avantjde se continuer avec la portion spongio-vasculaire; c'est, à un [degré, moindre, la môme disposition qu'a figurée Le Cat dans sa planche Y; mais la pièce appartenait à un vieillard qui avait une hypertrophie de la vessie et du muscle orbicuiaire de l'urètre.
J'ai toujours trouvé que l'axe de la symphyse tombait dans la dilatation du bulbe. Le canal se relève donc, en avant et en haut, au-devant de l'union des portions spongio-vasculairc et musculeuse , comme l'a fait remarquer M. Maigaigne ^ ; mais, en plaçant cette union à 10 ou 13 millimètres en arrière, il est ,| je crois, allé trop loin de près de moitié. C'est à ce niveau que se font habituellement les fausses routes.
' Anat. chir., t. u, p. 279. — * Lœ. eît^fp. 279, ,]
En avant de ces parties, la direction de Turètre est moins fixe, à cause de sa position extra-pelvienne et de la mollesse des parties environnantes qui favorise Faction des forces extérieures ; ce canal décrit une courbure à concavité supérieure, et se porte en conséquence obliquement d'abord en avant et en bas, puis en avant et en haut.
L'urètre s'infléchit ensuite sur lui-même au niveau de la portion pendante des corps caverneux ou de la base de la verge , et forme l'angle que j'ai déjà plusieurs fois désigné dans le cours de ces recherches, sous le nom d'angle pré-pti&îen , quoique, dans la situation où je suppose en ce moment le tronc , cet angle soit au^essous des pubis. Figuré par Le Cat, dans sa planche V, il a été surtout étudié par M. Malgaigne , qui en évalue le sinus à âS""; celui du dessin de Le Cat est de 80. Mais il existe à ce sujet beaucoup de variétés. Si les bourses sont pendantes, elles entraînent en bas le pénis, et cet angle devient d'autant plus aigu; si, au contraire, elles sont relevées , l'angle s'efface et le canal décrit une courbe à concavité inférieure. Chez les jeunes enfants dont le scrotum n'est pas pendant, l'urètre est soutenu, et l'on ne rencontre jamais dans la portion spongio-vasculaire du canal que cette dernière disposition. J'ai démontré ce fait anatomique au moyen des injections précédemment indiquées, dès le mois de novembre 1853, dans mon concours pour la place de chef des travaux anatomiques. Depuis cette époque , j'ai toujours constaté chez les enfants cette même particularité. Indépendamment de la pièce n^ 3 qui est au Musée, on peut voir la fig. 2 de la planche IV, qui a été dessinée au diagraphe sur la coupe d'un jeune sujet préalablement congelé.
Dans la portion glandaire, l'urètre devient oblique en haut et en avant, ainsi qu'on peut le voir sur la fig. 3 de la planche III. Une perpendiculaire élevée sur le milieu de la ligne que représente le méat tomberait sur la paroi supérieure de l'urètre, au nivean de rextrémité antérieure des corps caverneux.
Telle est la direction de l'urètre pendant la station debout.
2® Dans le décubitus dorsal, le col de la ressie,. qm était,, dans la
position verticale du troûc, de beaucoup au-dessus du niveau de la moitié de la symphyse pubienne, est maintenant bien au-dessous de son bord inférieur. Deux horizontales, Tune menée au niveau de ce bord, l'autre au niveau du col , sont écartées Tune de Tautre de 18 à 20 millimètres. Souvent jVi Tait pénétrer un bistouri aigu, horizontalement et d'avant en arrière, immédiatement au-dessous delà symphyse, sur des sujets couchés sur les tables des pavillons de TËcole pratique, j'ai vu constamment l'extrémité de l'instrument à près de 2 centimètres au-Jessus du col de la vessie. La sonde que pousse le chirurgien dans Turèlre ne doit donc pas remonter derrière la symphyse pubienne pour arriver dans le réservoir de l'urine.
Le canal, qui, dans les portions prostatique et musculeuse, était oblique en avant et en bas, est maintenant oblique en avant et en haut. La figure qu'a donnée Le Cal, et dans laquelle on voit que le sujet est couché sur le dos,* présente l'obliquité dans ce sens d'une manière trèsprononcée. La direction que donnent au canal, dans ces deux segments, J.-F. Meckel et Âmussat, est rigoureusement vraie pendant le décubitus dorsal. La courbe légère qu'il décrit souvent, regarde en haut. Si Ton mène une ligne horizontale au niveau du col de la vessie, on verra que le point le plus déclive du canal correspond au sommet de l'angle qui est immédiatement en arrière de la partie renQée du vcrumontanum. L'extrémité des sondes s'arrête d'autant plus facilement dans ce point de la portion prostatique , que l'hypertrophie musculaire ou l'existence de corps fibreux ont relevé en haut la lèvre postérieure de l'orifice urétro-vésical. Les deux points de prédilection pour les fausses routes sont donc dans la portion spongio-vasculaire, au niveau du cul-de-sac du bulbe, et dans la portion prostatique, immédiatement en arrière et sur les côtés du vcrumontanum.
Dans la portion spongio-vasculaire, le canal est oblique en avant et en haut. J'ai déjà dit qu'il est courbe et qu'il ne forme qu'exceptionnellement un angle avec la portion musculeuse. Pour estimer la hauteur à laquelle il s'élève aïKlessw d« cd de teywilf^ Mk bTs qpi'àmenr deux
parallèles, comme on l'a fait dans les planches V, VI et VII au niveau de ces deux points. La perpendiculaire entre ces lignes mesure pour la première et la seconde 43 millimètres, et 40 pour la troisième. Comme ce n*est'pas l'orifice vésical qui est la partie la plus déclive de l'urètre dans la situation couchée, mais bien le point de la portion prostatique qui est immédiatement en arrière du verumontanum, il faut, pour apprécier la différence de niveau entre Tangle pré-pubien, qui est le point le plus élevé, et cette dépression, mener deux parallèles à leur niveau. La perpendiculaire ou la distance entre ces deux lignes m'a donné en moyenne 47 millimètres.
L'angle pré-pubien est plus aigu que dans la position debout. Sur les planches V et VII on peut voir que Tinûexion est complète ; d'aflleurs, les mêmes observations que j'ai faites plus haut s'appliquent à l'étude de cet angle pendant le décubitus dorsal.
Dans le gland, la direction du canal n'a pas changé.
En résumé, l'urètre d'un homme, qui est placé dans le décubitus dorsal, a son orifice vésical à 2 centimètres environ au-dessous du niveau de la partie inférieure de la symphyse pubienne; il a, dans les portions prostatique et musculeuse, une direction un peu oblique en haut et en avant, légèrement curviligne, évidemment incurvée dans le commencement de la portion spongio-vasculaire, de manière à présenter une concavité postérieure , jusqu'au niveau de l'angle pré-pubien , dont le sommet est en général à 4 1/2 centimètres au-dessus de la partie la plus déclive du canal, c'est-à-dire au-dessus du sommet de l'angle prostatique. L'inûexion pré-pubienne, avons-nous dit, est plus aiguë que dans la station debout. D'ailleurs nulle autre modification dans la parlie antérieure du canal.
L'inflexion de la verge au-devant des pubis disparaît pendant l'érection, en sorte que l'urètre a la direction d'une ligne avec une seule courbure.
Le rayon de celle-ci ne saurait être apprécié d'une manière rigoureuse , car elle n'est pas régulière. Elle commence au niveau du col de
la vessie et cesse à Tangle pré-pubien. La ligne qui est tendue entre ces deux points ou la corde de cette courbe irrégulière est de 6 à 7 centimètres.
La partie de l'urètre qui est en avant de Taxe prolongé de la symphyse est mobile et peut être réduite par des tractions sur la verge à la direction recliligne. Aussi une sonde droite peut arriver facilement et d'emblée jusqu'au cul-de-sac du bulbe. L'instrument décrit alors avec la direction des portions musculeuse et prostatique un angle obtus et non pas droit, que j'ai trouvé varier de 135' à 150**. En déprimant le pavillon , on abaisse la partie du [canal qui correspond à l'angle pré-pubien, et si les attaches de l'urètre et des corps caverneux aux pubis sont assez extensibles, la partie antérieure de la courbure de l'urètre disparaît. Il ne reste que celle de la partie postérieure ou périnéale que j'ai dite être légère.
Mais en même temps que la sonde décrit un arc de cercle par l'extrémité externe ouïe pavillon, l'extrémité opposée porte de bas en haut, comme l'a très-bien fait remarquer M. Malgaignc *, la paroi supérieure de l'urètre, et efface la courbure que ne sauraient nullement détmire des tractions sur la verge. Or, la direction des portions musculeuse et prostatique est à peu près rectiligne ou très-peu courbe, hormis les cas pathologiques. De là, la possibilité de l'introduction des sondes droites dans la vessie, fait incontestable qui remonte aux recherches d'Amussat*.
L'urètre présente certainement des variétés dans le degré des courbures et de l'inclinaison réciproque de ses divers segments : il ne faut, pour la plupart, en rechercher la cause que dans des conformations individuelles. Mais en est-il qui soient commandés par des états éventuels des organes voisins?
Selon Amussat, la portion prostatique est portée en avant, de manière que le col de la vessie soit soulevé, dans les cas où ce réservoir est vide en même temps que le rectum se trouve distendu par des matières fécales.
* Anat. chlr., t. ii, p. 282. — * Arch. gén. de inéd., l'* série, t. iv, p. 33.
MaiB cet intestin «e dilate» selon TobBervation de M. MalgaigoeS tout à fait au large dans l'excavation pelvienne. Iliaudraitune a4)cumulation considérable de matières, comme cela arrive exceptionnellement MnR des cas de paraplégie, pour que le phénomène eût lieu.
Que si la vessie est» au contraire, distendue par Turiue, en même temps que le rectum est vide, les parois de ce réservoir se distendent dans U)us les sens, tant du côté du bas^fond^ dont on sent la tuméfaction par le toucher rectal, qu'en arrière et en haut. C'est un 0U>uvement d*ampliation et non de locomotion. Le col n'est pas plus élevé qu'abaissé, contrairement à ce que j'avais cru. J'ai injecté de l'eau dans la vessie de trois sujets et apposé sur la verge une ligature, aûn de retenir ce liquide. Une tige aiguë était ensuite enfoncée horizontalement au-dessous du pubis, le sujet étant couché sur le dos» Je n'ai trouvé sur l'examen des parties aucune modification notable dans le niveau du col.
Je ne parlerai pas des tumeurs de la prostate qui modifient évidemment la longueur et la direction de la portion prostatique. C'est là une proposition qui ne peut soulever aucun doute, et qui n'entre pas d'ailleurs dans mon sujet.
Mais faut-il croire, avec Amussat, que l'angle pré-pubien et la partie du canal qui est en arrière sont appliqués d'autant plus près de la symphyse que la paroi abdominale est plus tendue, soit pendant la station debout, soit pendant le décubitus dorsal? La différence qui doit résulter de cet état me parait trop minime dans la généralité des cas pour qu'elle doive être prise en considération. Si la peau de l'abdomen est distendue par des tumeurs intra*abdominalesoupar unépanchement considérable dans le péritoine, nul doute cependant que la peau de la région pubienne, distendue et tirée vers l'ombilic, ne porte l'angle pré-pubien vers la symphyse. En tout cas, l'abaissement de cet angle est d'autant moins difficile que la paroi abdominale est moins tendue. Aussi est-il de
' Aoal. chir., t. ii, p. Tel.
précepte de placer lesi malades sur lesquels on pratique le cathétérisme dans une position telle qae cette paroi soit dans le relâchement.
f^ar contre , des bourses volumineuses et pendantesi sollicitent en bas Tangle pré-ptibien et la.partie de Turèlre qui lui fait suite immédiatement. La courbure du canal est dans ces cas moins haute. Le pénis paraît plus long , mais Torètre n'a subi pour cela aucune modification dans sa longueur.
Le ligament suspeuseur de la verge lui-même n'est pas sans influence sur la manœuvre cl la facilité du calhétérisme. Long et lâche, il favorise le redressement du canal ; trop court, il suscite des obstacles que l'on ne peut vaincre sans produire des tractions douloureuses.
Enfin , l'angle pré-pubien monte d'autant moins que la symphyse est plus courte et moins inclinée à l'horizon ; dans le cas contraire, il est plus élevé. Il résulte de celle disposilion des pubis que la courbure de l'urètre varie dans sa longueur, mais non dans son rayon. Comme, dans le calhétérisme, on doit nécessairement abaisser cet angle , il s'ensuit que, dans ce cas, l'opération est laborieuse et provoque quelques douleurs.
Indépendamment des inflexions qu'il présente dans son trajet d'arrière en avant , l'urètre en a aussi de droite à gauche et de gauche à droite. En un mol, il n'est pas compris depuis son origine jusqu'à sa terminaison dans le même plan vertical.
En partant du col de la vessie, il est très-légèrement oblique à gauche, en sorte que l'extrémité antérieure de la portion musculeuse n'est pas coupée en deux parties égales par le plan médian du corps. ^ En remontant au-dessous et en avant de la symphyse , il se porte obliquement de gauche à droite. Aussi son angle pré-pubien est-il souvent respecté par la coupe médiane anléro-postérieure , comme le représente la planche VI. Enfin, dans le pénis, l'urètre est oblique de droite à gauche, quand on laisse la verge tomber d'elle-même sur le scrotum.
Ces détails n'ont encore été notés par aucun observateur. Je les ai
toujours constatés dans les pièces dont ^injectai le canal pour en étudier la direction. Les sujets que j'ai fait congeler m'ont toujours présenté la même particularité. «
Les déviations latérales de Turètre sont trop légères pour apporter un obstacle sérieux au calhélérisme, quand elles ne sont pas respectées par le chirurgien. Cependant il m'est arrivé plusieurs fois d'être arrêté pendant cette opération, et de l'achever avec facilité en portant légèment le bec de l'instrument du côté où la portion correspondante du canal est inclinée.
