AG RECHERCHES ANATOMIQUES

Nous avons reconnu que le « goître hypertrophique », résulte d’un accroissement simultané et proportionel des différents éléments de la glande. L'équilibre peut être rompu, et la prolifération des vaisseaux devenir très forte; ceux ci s’élargissent et s’allongent, ils forment des ampoules variqueuses. Cette prédominance de l'élément vasculaire sur les autres éléments constitue le goître vasculaire.

Mais ici comme ailleurs, ce processus peut s'étendre à toute ou à une partie seulement de la glande.

Fôrster en donne la description suivante: « Les vaisseaux se sont développés hors de pronortions; leur diamètre s’est accru et cette dilatation est, ou regulière ou limitée à de certains endroits, sous forme d'ampoules sacciformes ou fusiformes. De même que les capillaires prennent des dimensions plus grandes, de même les petites artères et les petites veines, les grands vaisseaux enfin, dans l’intérieur de la glande, s’agrandissent et les ramifications des artères thyroides et des veines du même nom atteignent parfois l'épaisseur de la carotide ; cette dernière même peut s'élargir. Dans quelques cas particuliers l'élargissement des ramifications est énorme. »

Rudolf Maier appelle cette variété de goître « struma télangiectodes » et il le différentie en «aneurysmatica et varicosa ».

Rindfleish distingue très bien la variété du struma aneurysmatica, lorsqu'il dit: «Dans d’autres cas le développement des vaisseaux l'emporte, en particulier celui des artères et des vaisseaux capillaires, de telle facon que la dénomination de « struma aneurysmatica », est justifiée. Les artères sont dilatées jusque dans leurs plus petites ramifications, épaissies flexueuses; la tumeur est pulsatile et aussi la température élevée prouve la grande quantité de sang charriée par le goître dans l'unité de temps. »

Mais c’est assurément dans Virchow que nous trouvons les données les plus complètes au sujet du goitre vasculaire: « Certaines hypertrophies persistantes, écrit-il, dépendent de la dilatation des vaisseaux, surtout des veines qui produisent assez souvent à la surface de l'organe des sillons profonds et des gouttières, tandisque la parenchyme propre de la glande ne présente aucune augmentation sensible de volume. Ces tuméfactions simplement vasculaires comprennent manifestement toutes celles qui ont été décrites par les auteurs sous le nom de goitre inflammatoire ou sous celui de goître vasculaire, »

P. Franck nomme cette forme « thyreophyma fugax s. Spurium - S. sanguineum ». Virchow croit que la tuméfaction vasculaire peut produire une prédisposition au goître mais encore faut-il l’hyperplasie folliculaire. Suivant que c’est l’hyperplasie ou la dilatation vasculaire qui prédominent, on a deux variétés dont la dernière répond au goître vasculaire proprement dit.

. Nous transcrivons en entier l’intéressant article que Virchow consacre à ce sujet.

« Les anciens observateurs, dit-il, n'ont décrit l’état des vaisseaux que dans le goitre ordinaire, Foderé note surtout la dilatation et la varicosité des veines et mentionne

toutefois la dilatation artérielle. Gautieri s'appuie sur l’au-

torité de « de Haen » pour la varicosité des veines et sur celle de Bertrandi pour la dilatation anévrysmatique des artères.

Portal et Burns parlent de la dilatation des veines aussi bien que de celle des artères. Benj Bell et surtout Ph. v. Walter attirèrent les premiers l'attention des médecins sur le goitre vasculaire proprement dit à qui ce dernier a donné le nom de « struma aneurysmatica » sans que cependant, les artères, pour lui, fussent seules intéressées.

Au contraire il explique d’une façon expresse que les veines et les vaisseaux capillaires sont aussi dilatés et qu'à côté des anévrysmes il existe en même temps des varices et des télangiectasies; les modifications éprouvées par les artères ont toutefois une importance prédominante, Walter lui même n’a pas soumis à l'examen anatomique cette forme de goitre; il ne s’est attaché qu'aux faits chimiques, chaleur plus grande, battements subjectifs et objectifs de la tumeur, pulsation visible.

Les observations de v. Zang, Chélius et Albers, ont complété l'étude de cette forme en lui donnant une base anatomique positive; toutefois ce dernier nie la dilatation des capillaires. Ce que Hasse décrit sous le nom de goître vasculaire ne se rapporte pas tout à fait à l'opinion de Walter. Il est certain que sa description, en tant qu'elle place les veines au premier rang, embrasse beaucoup de formes legères. On pourrait en dire autant de Ecker (Zeitchrift rad. med.) qui voit dans le goitre vasculaire précisément l’opposé du goître glandulaire; toutefois il à le mérite d'y avoir démontré et avec précision, les dilatations des petits vaisseaux, » Virchow admet deux formes de goitre vasculaire suivant que le plus grand développement frappe les. veines ou les artères, mais pour lui la forme la plus importante est celle dite « aneurysmatique » dans la quelle: il s’agirait d'une dilatation uniforme des artères, surtout dans leur parcours à l'extérieur de la glande où les anastomoses sont en même temps considérablement dilatées ; les artères dilatées sont sinueuses et pénètrent dans la glande en manière de tire bouchon. Leurs parois ne sont pas amincies, quelquefois au contraire épaissies et dans certains cas fortement. Cet état, dit Virchow, répond à: l'anévrysme cirsoide (variqueux) et en partie même à l’anévrysme anastomotique. Les petites artères et les capil-

laires participent à peine à ces modifications, par contre les veines sont énormément dilatées, surtout en dehors de la glande. Virchow a décrit deux cas de ce genre dans les quels il existait en outre un goitre glandulaire considérable, avec quelques accumulations de matière gélatineuse. Albers à montré que dans ces cas le goître était très ancien, et remontait souvent jusqu'à la première jeunesse. Virchow admet aussi la forme du goître variqueux correspondant en grande partie au goitre vasculaire d’'Ecker. Il est beaucoup plus fréquent, dit-il, et complique surtout la forme habituelle du goître folliculaire; on peut même dire que les goitres glandulaires mous, sont presque toujours liés à des varicosités des petites veines dans l’intérieur de la glande.

Souvent cette dilatation se propage aux portions extérieures de telle sorte que les veines qui rampent au pourtour de la glande sont énormément augmentées de volume, sinueuses et présentent même parfois des culs de sac latéraux. Dans l’intérieur de la glande les vaisseaux subissent des dilatations sacciformes et en chapelet que Ecker avait décrites comme des anévrysmes. Dans ces dilatations Virchow n’a jamais rencontré de tunique à fibres transversales mais toujours une paroi simple à stries longitudinales. Cette forme est surtout intéressante quand elle n’est que partielle et liée à quelques nodosités strumeuses , tandisque le reste de la glande est tout à fait

normal ou ne présente qu'une légère angiectasie. Lorsque

l’altération est générale, Virchow la rapporte volontiers à un état congénital. Il a du moins rencontré ces varicosités dans le goitre congénital et fréquemment à un degré très remarquable.

PROCESSUS RÉGRESSIFS.

Il reste à parler du goiître dit « fibreux ou squirrheux struma fibrosa ». Mais nous ne le traiterons pas comme tel, car nous ne pouvons admettre qu'il s’agisse là d’une forme strumeuse variable dans le principe; nous le considérons plutôt comme résultant d’un processus secondaire. Le stroma, à un moment donné, peut, dans les différentes formes du goitre, prendre un développement prédominant, comprimer les follicules et les faire dégénerer en amas granulograisseux.

La transformation fibreuse commence parfois au centre des tumeurs enkystées sous forme de noyaux durs, blancs. Dans d’autres cas c’est, dans le goître ganglionnaire, entre les différentes tumeurs enkystées, que le tissus glandulaire subit la métamorphose fibreuse, c'est à dire que les fibres conjonctives se disposent en couches stratifiées qui renforcent les capsules des tumeurs; entre ces couches stratifiées on trouve des follicules aplatis, allongés ou dégénérés en amas granulograisseux. Par la rétraction du tissus conjonctif, il peut s'en suivre un rappetissement du goitre. On a donc le droit de considérer cette métamorphose comme une tendance à la guérison.

Si elle survient dans le goitre hypertrophique à surface régulière, elle aura pour effet, par la rétraction du tissus conjonctif, de lui donner une forme bosselée et une consistance dure.

Virchow décrit une forme spéciale du goitre fibreux, qu'Albers avait déjà observée exactement. Il s’agit d’un goitre ganglionnaire dans le quel les tumeurs enkystées

sont devenues le siège d’une induration affectant une forme spéciale. « Chaque nodosité est entourée d’un tissus conjonctif compacte du quel partent, vers l’intérieur, des trainées fibreuses blanches qui se confondent dans un noyau central ou exentrique induré. La coupe d’une pareille nodosité ressemble à celle d’une orange. Des fibres radiées disposées avec une grande régularité, partent du noyau central; d'abord très serrées elles se séparent davantage les unes des autres, au fur et à mesure, laissant entre elles un intervalle rempli par des follicules; on en trouve de toutes les dimensions depuis la grosseur d’une noisette jusqu'à celle d'une pomme et même plus. Au microscope le tissus des places indurées est très dense et présente la plus grande analogie avec celui des cartillages sémilunaires de l'articulation du genou. Au milieu d’une substance intercellulaire presque homogène on voit des réseaux à mailles plus ou moins grandes. L’acide acétique rend la préparation plus claire, et il ne reste que des noyaux très petits, fins, allongés. Dans les trabécules la substance intercellulaire est fibreuse et les noyaux sont placés pour la plupart dans la direction des tractus fibreux. Les follicules manquent tout à fait dans la masse indurée ou bien ils ne s'y trouvent que comme de rares rudiments que l’on reconnait encore habituellement sous forme de petits amas granulograisseux. Entre les trabécules radiés du réseau fibreux ils forment des cordons très longs, étroits, ayant une direction rectiligne. Ici on constate en général l'absence de productions gélatineuses et cristallines; cependant elles peuvent s'y rencontrer, comme occasionellement aussi des espaces kystiques disséminés dans les couches périphériques de la nodosité. On peut aussi rencontrer dans ces endroits mous ou cystiques, un développement considérable de vaisseaux avec pigmentations hé-

morrhagiques.Souvent plusieurs nodosités indurées peuvent être reliées entre elles au moyen de tractus fibreux.» Et plus loin il ajoute: « Les cas dans les quels on rencontre le goitre fibreux, sont toujours chroniques, vieux. Il n'est pas rare que l’hyperplasie des follicules se continue vers la périphérie tandisqu’au milieu se forme l'induration fibreuse. La prolifération cellulaire est habituellement très limitée et l'augmentation de ce tissus dépend principalement d'un accroissement de la substance intercellulaire qui présente parfois un aspect transparent comme fibrineux. »

Dans la transformation fibreuse, avec la disparition complète des follicules, leur dégénéréscence en amas granulograisseux, commence souvent un processus de calcification, limité à de petits dépôts ou s'étendant a un tel point, que l’on peut parler d'un «goitre calcaire - goitre pierreux ». La calcification a lieu soit dans la membrane qui enkyste les tumeurs glandulaires, soit dans ces tumeurs mêémes, sous forme de trabécules et de noyaux; souvent elle envahit les parois des kystes, tantôt par plaques disséminées, tantôt complètement, de manière à les transformer en coques dures, criant sous le scalpel.

Selon Virchow, quand une tumeur goîtreuse existe depuis longtemps, il finit par s’y faire une sorte de crétification précoce des petits vaisseaux.

Le goître fibreux peut du reste se transformer en goitre calcaire sans qu'il y ait des productions kystiques.

D'après le même auteur, le goître improprement appelé « osseux » ne serait pas autre chose que le goitre calcaire dans le quel la substance calcaire très compacte donnerait une fausse apparence de substance osseuse. Quant à la forme du goitre décrite par Albers comme enchondrôme, elle n'existe pas en réalité et doit se rattacher à la forme du goitre fibreux.

L'hémorrhagie et la dégénéréscence graisseuse s’observent assez souvent dans les tumeurs enkystées, qui peuvent ainsi être vouées de bonne heure à la destruction. Elles deviennent pâteuses et contiennent un liquide trouble jaune sâle. Les follicules se remplissent de corpuscules graisseux et d’une masse moléculaire brune et par ce fait la paroi vésiculaire disparaît enfin.

Les utricules qui donnent naissance aux follicules se détruisent de la même manière. Les follicules et les utricules contiennent parfois une quantité de granulations calcaires (Rokytansky).

On remarque aussi la présence de cristaux de choléstérine dans ces follicules dégénérés, ainsi que des cristaux d’oxalate de chaux sous forme d’octaèdres ou de colonettes. Dans le tissus conjonctif interstitiel on trouve également de nombreuses granulations brunâtres.

Ces processus qui peuvent, à un moment donné, empècher une croissance ultérieure du goître, ont été étudiés par différents auteurs.

Fôrster, Rindfleisch, Rokytansky, Virchow, les considè. rent tous, comme la cause de l'arrêt de développement des tumeurs strumeuses,et même, de leur rappetissement possible.

Rokytansky fait remarquer que ce rappetissement, quelles que soient les conditions d'absorption, est un fait fréquent dans les contrées où règne la tuberculose et chez les individus tuberculeux. Quelquefois cet amoïindrissement atteint, dit-il, surtout une moitié de la thyroide, la quelle se compose alors d’une masse conjonctive flétrie avec des éléments glandulaires disséminés peu nombreux.

Virchow admet aussi que le rappetissement du goître tient à une dissolution des parties solides (cellules, coagulum sanguin, gélatine) par la résorption consécutive de

ces parties; mais il croit que la guérison des grands goitres kystiques par résolution, est un fait absolument impossible.

Les auteurs sont généralement d'accord pour ce qui concerne la classification des goîtres; ils reconnaissent les mêmes variétés, qu'ils font dériver de l’hyperplasie et l’hypertrophie de tel ou tel élément de la glande, follicules, tissus vasculaire ou tissus conjonctif. Il n’en est pas de même lorsqu'il s’agit de savoir de quelle manière se font l'hyperplasie et l'hypertrophie. C'est là que surgissent les divergences. |

Le but de nos recherches est l'étude de ces deux pro-

cessus s'adressant aux follicules spécialement. Nous avons | expliqué au début de ce travail. les motifs qui nous ont obligé à restreindre le cadre de nos études.

Voici maintenant les résultats de nos observations microscopiques.