DE LA JAMBE

Le tibia et le péroné, qui constituent le squelette du segment moyen du membre inférieur, reçoivent leurs vaisseaux des trois artères principales de la jambe : la tibiale antérieure née de la poplitée, la #ibiale postérieure et la péronière, toutes deux formées par la bifurcation du tronc tibio-péronier, qui lui-même continue directement la poplitée.

La circulation des deux os de la jambe est donc sous la dépendance d’une source commune : la pophtée; aussi, chaque os n’a-t-il pas de vascularisation indépendante : c’est ainsi que la tibiale antérieure, dans son trajet vertical, envoie communément des artères périostiques au tibia et au péroné. A la face postérieure de la jambe, les deux branches de bifurcation du tronc tibio-péronier, la tibiale postérieure et la péronière, ne commandent pas exclusivement l’une le territoire vasculaire du tibia, l’autre celui du péroné : chaque tronc fournit aux deux os.

Enfin, aux extrémités supérieures et inférieures

68 = des deux os de la jambe, nous retrouvons un cercle rtériel unique disposé autour des épiphyses du tibia et du péroné réunies ainsi, non seulement par leurs articulations et leurs ligaments, mais encore par un circuit artériel périépiphysaire.

Au lieu de décrire séparément la circulation du tibia, puis celle du péroné, nous étudierons dans leur ensemble les vaisseaux du squelette de la jambe, tout en conservant la division adoptée.

a). Circulation superficielle.

1° Extrémités supérieures. — Le cercle artériel périépiphysaire est formé par trois branches artérielles : une antérieure, la récurrente tibiale, qui se sépare de la tibiale antérieure immédiatement après le passage de cette dernière artère à travers le ligament interosseux, — deux postérieures : les ostéoarticulaires inférieures, l'une interne, l’autre externe, qui se portent chacune sur les tubérosités respectives du tibia. Ces trois branches s’anastomosent largement entre elles sur la face antérieure du tibia et la tête du péroné, de manière à constituer autour des épiphyses des deux os un lacis artériel circulaire extrêmement développé. Nous savons que le circuit est d’autre part anastomosé en haut avec les branches des ostéo-articulaires supérieures et la grande anastomotique, et dans le tissu spongieux des épiphyses tibiale et péronière avec l’artère médullaire par l’intermédiaire de quelques perforantes nées du cercle.

1° La récurrente tibiale antérieure dès son origine se porte obliquementen haut et en dedans et chemine profondément entre le tibia et le jambier antérieur. Dégagée du muscle, la récurrente devient une véritable artère ostéo-articulaire antérieureappliquée contrele périoste. Elle donne divers rameaux périostiques et osseux : deux ou trois à la tête du péroné (un inférieur va au cartilage de conjugaison ches les jeunes, à l'os chez les adultes, un supérieur se rend à l’articulation péronéotibiale supérieure ; ils s'unissent sur le bord externe à des rameaux postérieurs venus de la poplitée, de de manière à former un véritable petit cercle autour de la tête péronière); deux ou trois branches transversales sur la tubérosité antérieure du tibia; ces dernières s’anastomosent : en bas, avec le réseau périostal de la diaphyse, en dedans, avec les rameaux de l’ostéo-articulaire interne. La branche terminale de la récurrente, après avoir fourni à la tubérosité externe où elle communique avec l’articulaire externe, s’élève jusqu’au plateau tibial, s’épuise en rameaux chondraux sur le pourtour de l’articulation, et s’anastomose avec le réseau des articulaires supérieures sur la face antérieur ede la rotule.

2° L’ostéo-articulaire interne née comme l’externe de la partie antérieure de la poplitée, au niveau de linterligne articulaire, se porte en bas eten dedans, et, parvenue au niveau de la tubérosité interne du tibia, se contourne horizontalement d’arrière en avant, passe sous la patte d’oie, sous le ligament latéral interne de l'articulation du genou, se réfléchit de bas en haut sur les côtés de la tubérosité antérieure du tibia et du liga-

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ment rotulien, en décrivant une courbe à concavité supérieure, et s’anastomose, soit avec les articulaires supérieures, soit avec la récurrente tibiale antérieure.

Dans son trajet, elle fournit: des rameaux ascendants, périostiques, osseux et cartilagineux, à la tubérosité interne du tibia, au périchondre des surfaces articulaires du genou, au bord externe du fibro-cartilage interne, à la rotule ; — des rameaux descendants, dont un très long côtoie verticalement le bord interne du tibia et s’abouche dans le réseau des périostales diaphysaires, —les autres s’éparpillent sur le périoste de la tubérosité antérieure.

L’ostéo-articulaire interne est reliée par ses diverses branches à la récurrente tibiale, au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, en haut, à ce réseau articulaire et rotulien formé par les ostéo-articulaires supérieures et la grande anastomotique, en dehors à l’ostéo-articulaire externe, en bas aux périostiques diaphysaires.

L’ostéo-arthiculaire inférieure externe naît au niveau de la précédente, se contourne horizontalement d’arrière en avant, non sur la tubérosité externe du tibia (l'articulation péronéo-tibiale l’en empêche), mais sur le bord convexe du cartilage semi-lunaire, passe sous le tendon du biceps et sous le ligament latéral externe de l'articulation du genou, et se termine en se divisant en branche ascendante, qui monte le long du bord externe de la rotule, en branche descendante, qui s’anastomose avec la récurrente tibiale antérieure, eten branche transverse qui passe derrière le ligament

rotulien, au-dessous de la rotule, et s’anastomose on

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arcade avec un rameau semblable du côté opposé. Les articulaires inférieures complètent en bas le cercle artériel rotulien dont nous avons déjà vu le mode de formation, et duquel partent de nombreux rameaux : les uns couvrent la rotule de leurs anastomoses, tandis que les autres pénètrent directement dans le tissu de l’os par les trous nombreux qui existent à la surface.

On voit quelle est l’excessive abondance des réseaux artériels de l’extrémité supérieure du tibia qui est richement vascularisée, superficiellemeut et profondément, par l’arcade artérielle périépiphysaire, aussi développée que celle de l’extrémité inférieure du fémur.

Toute la nutrition du genou est due à deux cercles artériels très développés, l’un sus-articulaire, fémoral, l’autre articulaire, tibial. Ces deux cercles sont reliés l'un à l’autre par une multitude d’anastomoses qui permettent, en cas d’oblitération d’un tronc principal (ex. : la poplitée), le rétablissement de la circulation, non seulement dans les régions épiphysaires et articulaires, mais encore dans la jambe. Nous avons déjà insisté sur ces détails et fait remarquer l’étroite solidarité entre la nutrition artérielle du bulbe fémoral et du bulbe tibial, et leurs réactions pathologiques.

2° Diaphyses. — L?s corps des deux os de la jambe recoivent leurs artères presque exclusivement de la tibiale antérieure, qui envoie aux faces antérieures et postérieures du squelette, une série de rameaux périostiques transversaux, dont les uns croisent la face antérieure de la membrane interosseuse, dont les

NT 7 na autres, postérieurs, perforent cette membrane pour se distribuer aux faces postérieures du tibia et du péroné.

La tibiale postérieure et la péronière envoient aussi quelques branches à la face postérieure des deux os.

Indépendamment des branches issues directement de troncs artériels principaux, les deux os recoivent encore des groupes de muscles qui les entourent, quelques rameaux artêriels; enfin la peau qui recouvre immédiatement la face antéro-interne du tibia, participe à sa vascularisation.

Nous décrirons successivement ces branches vasculaires d'origines diverses :

On voit, chez l’embryon et le fœtus, naître de la tibiale antérieure quatre à cinq branches, remarquables par leur volume, transversalement dirigées de dehors en dedans sur la face externe et la crête du tibia. Deux ou trois plus grêles se dirigent d'autre part de dedans en dehors sur la face antérieure du péroné. Très développées sur le tibia, ces artères, qui sont les périostiques principales, sont toujours visibles chez l’adulte et le vieillard, bien que leur calibre et leur direction, typiques chez le fœtus, se soient atténués relativement et modifiés avec l’âge.

Les trois ou quatre périostiques principales du tibia, échelonnées à des hauteurs diverses sur la diaphyse, forment sur toute l’étendue du manchon périostique un lacis vasculaire extrêmement abondant et très net chez le jeune (1).

(1) J'ai remarqué que ce réseau périostal était énormément développé sur les os des rachitiques, de telle facon que leur périoste peut être comparé à une véritable membrane vasculaire sanguine.

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En effet, ces artères, arrivées sur la crête du tibia, se partagent en une série de branches, les unes verticales, les autres transversales, obliques, etc., de telle sorte que l’aire vasculaire périostale atteint son maximum de développement sur les faces antéro-interne et postérieure du tibia.

L’aire vasculaire est d’ailleurs complétée en arrière par : l° des rameaux émanés de la tibiale antérieure, qui perforent la membrane interosseuse d’avant en arrière, puis se portent transversalement de dedans en dehors sur la face postérieure du tibia; 2° par une longue branche périostique verticale descendue de l’ostéoarticulaire interne, parallélement au bord interne du tibia, et qui s’inoscule à plein canal avec une autre issue transversalement d’un tronc commun avec la uourricière diaphysaire (ce dernier tronc est fourni par la tibio-péronière généralement); 3° enfin le tronc tibio-péronier, avec ses deux branches de bifurcation la tibiale postérieure et la péronière, donne de haut en bas : le tronc même, une ou deux périostiques poplitées transversales (1) constantes, sur la face postérieure du tibia, près de l’épiphyse. Il envoie aussi au niveau de l’extrémité supérieure du péroné une artère assez volumineuse qui contourne le col de l’os (2), et s’y divise en un rameau ascendant, destiné à la face postérieure de la tête péronière et de l’articulation péronéo-tibiale, et en un rameau transverse

(1) Les périostiques poplitées, ainsi que les rameaux péroniers du tronc, peuvent être considérées comme de véritables récurrentes interne et externe : elles s’anastomosent d'ailleurs avec la récurrente tibiale et l'ostéoarliculaire interne.

(2) C'est l'artère articulaire de la tête du péroné décrite par Weber.

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qui s’épuise en branches périostiques et musculaires ; — de la tibiale postérieure, naissent à la face postérieure du tibia deux ou trois périostiques principales, dont l’une, déjà citée, est issue du même tronc qui fournit la médullaire tibiale. Par leurs anastomoses, les branches complètent lé réseau périostal formé par les branches de la tibiale antérieure, qui ont perforé la membrane interosseuse.

La péronière, dans son trajet vertical, envoie à la face postérieure de l’os homonyme trois ou quatre branches collatérales considérables, surtout destinées aux muscles et d’où l’on voit naître de grêles rameaux pour le périoste; — quelques autres périostiques se voient à l’extrémité inférieure de l’os près de l’épiphyse. Comparativement à ceux du tibia, les vaisseaux superficiels du péroné sont bien moins développés.

Enfin des muscles enveloppant les deux os de la jambe on voit naître pour le périoste de la diaphyse et des épiphyses, quelques artères qui, après avoir irrigué le tissu musculaire viennent finir sur l'os.

La peau (1) qui recouvre la face antéro-interne du tibia, depuis son extrémité supérieure jusqu'à la

(1) J'ai remarqué,sur une série de pièces, l’inégale vascularisation de la peau superposée à la face antéro-interne du tibia : les vaisseaux artériels abondent à l'extrémité supérieure de la jambe ; à la partie médiane et audessus de la malléole interne, il existe une sorte de zone neutre peu vasculaire. Doit-on voir dans cette disposition des vaisseaux de nutrition une raison anatomique des altérations trophiques si fréquemment localisées à cette partie de la jambe (ulcères...) et de la prédisposition à la gangrène des téguments amputés à tel point « qu'il n’est pas permis de faire des lambeaux cutanés un peu longs, encore moins de les comprimer, si peu que ce soit, sur les os sous-jacents. » (FARABœUr, Précis de Manuel opératoire, p- 594.)

Mr, res malléole interne, est vascularisée par les tibiales, elle donne par sa face profonde au périoste de la région des artérioles qui complètent le réseau.

Ainsi constituée, l’aire vasculaire du périoste tibial forme sur toute la continuité de la membrane des mailles polygonales extrêmement développées dans son épaisseur. Par sa face profonde, la membrane périostique envoie au tissu compact et spongieux de los de fines artérioles qui s'engagent dans les canalicules de Havers et arrivent jusqu’au contact du réseau médullaire. Ce lacis du périoste ainsi en communication avec les réseaux profonds de l’os, offre des développements inégaux, suivant les âges : considérables, très serrées, chez le fœtus et l'enfant, les mailles vasculaires deviennent plus espacées, plus rares chez Padulte ; elles sont extrêmement réduites chez le vieillard. Il semble qu’à mesure que los se développe, les vaisseaux ne suivant pas un développement parallèle, arrivent à s’effacer de plus en plus, en même temps que leurs parois subissent les altérations séniles bien connues.

3° Extrémités inférieures — Nous retrouvons ici la disposition caractéristique des artères en cercle autour des épiphyses.

Les extrémités inférieures des deux os et de la jambe sont embrassées dans un lacis artériel cireulaire commun, formé par des branches transversales, qui, nées des tibiales antérieure, postérieure et de la péronière, s’inosculent les unes avec les autres. Du cercle artériel partent sur tout le pourtour des épiphyses des branches périostiques, osseuses et chondrales.