à l’origine de l’artère épigastrique

8.° au passage de l’artère épigastrique en dedans de l’ouverture su-

périeurc du canal inguinal

(1) Parfois l’ouverture supérieure du canal inguinal se trouve à cinq ou six lignes au-dessus de l'arcade crurale; le cordon testiculaire n’appuie sur elle qu 'après un trajet plus ou moins long, et se dirige plus obliquement en bas et en dedans que la gouttière dans laquelle il est logé.

(2) Si on tire une ligne horizontale au niveau des pubis, et une autre oblique depuis la symphyse de ces os jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure , on trouve que chez la femme ces deux lignes forment, en se rencontrant , un angle rentrant plus aigu que chez l’homme, ce qui dépend, et du moins d’élévation de son bassin, et de son plus grand élargissement. Aussi chez elle , la direction de l’arcade crurale est-elle un peu plus rapprochée de la ligne horizontale. Cette différence cependant n’est pas sensible sur beaucoup d’individus, comme je m’en suis convaincu, en comparant entre eux les résultats que j’ai obtenus à cet égard.

Telles sont les proportions que j’ai rencontrées le plus généralement : il est assez rare de trouver deux individus où elles soient exactement les mêmes.

J’ai cherché si on ne pourrait pas trouver entre le canal inguinal d’un côté , et celui du côté opposé , quelque différence qui pût expliquer la fréquence plus grande des hernies inguinales à droite qu’à gauche. Je n’ai pas recueilli jusqu’ici de faits assez positifs pour les publier.

io.° Cordon spermatique ou testiculaire.

Les vaisseaux spermatiques , placés derrière le péritoine , descendent de la région lombaire au-devant des muscles psoas et iliaque , pour gagner l’ouverture supérieure du canal inguinal. Là, ils se réunis- . i. rg. 3.i. sent à angle plus ou moins aigu avec le conduit déférent a qui en sort ' et s’enfonce dans 1 excavation pelvienne; ils forment avec lui le cor-

don spermatique ou testiculaire. Le conduit déférent dans l’intérieur du canal inguinal (î) est placé en arrière et en dedans des vaisseaux sanguins et lymphatiques du cordon.

(i) f.e tissu cellulaire lamelleux qui unit les vaisseaux spermatiques au péritoine et au muscle iliaque s’introduit avec eux dans l’orifice infundibuliforme du fuscia transversalis , et par conséquent dans la gaine du cordon , qui n’est que son prolongement. Ce tissu, dans quelques sujets, est si serré et si adhérent à l’orifice évasé de la gaîne , qu’il serait difficile de dire que celle-ci n’en provient point également. Si on l’insuffie , la gaine qui le contient se dilate, et on voit, en fendant celle-ci , qu’il est formé de grandes mailles allongées très-extensibles. C’est au milieu de ce tissu, dans l’intérieur même de l’enveloppe membraneuse du cordon, que descend le sac delà hernie inguinale externe, tandis que les hernies inguinales internes se font toutes en dehors de cette gaine. C’est lui aussi qui est le siège de l’hydrocèle par infilLration du cordon spermatique, maladie assez rare; que j’ai eu plusieurs fois occasion d’observer , et qu’il ne faut pas confondre avec l’infiltration du scrotum; c’est encore dans ce tissu que s’accumule parfois une quantité plus ou moins grande de graisse qui peut donner lieu à des méprises dans le diagnostic des hernies, etc. Il entoure et accompagne les vaisseaux spermatiques jusqu’à l'endroit où ceux-ci pénètrent dans le testicule, et se confond

Eu s’introduisant dans ce canal , les vaisseaux spermatiques changent de direction pour prendre la sienne, c’est-à-dire qu’ils descendent obliquement , en dedans et un peu en avant, en formant un coude au niveau de son ouverture supérieure (1). Renfermés dans la gaine membraneuse que celle-ci leur fournit , ils passent bientôt sous le bord inférieur du muscle transverse, puis sous celui du petit oblique, qu’ils percent quelquefois (2), et dont ils s’enveloppent; après quoi ils sortent par l’ouverture inférieure du canal inguinal, et de nouveau changent de direction, en faisant un second coude dont la saillie regarde le pubis. Considérés dans leur ensemble, les vaisseaux du cordon testiculaire ont trois directions différentes; ils se portent d’abord en bas, en avant et un peu en dehors, depuis la région lombaire jusqu’au canal inguinal; puis en bas, en avant et en dedans, dans ce canal lui-même; enfin, directement en bas, depuis l’anneau jusqu’au testicule. Ces trois directions font qu’ils représentent à peu près la lettre S] couchée obliquement (3). Elles sont utiles à connaître, pour bien suivre la marche et l’accroissement de la hernie inguinale externe, pour opérer le taxis convenablement, etc.

Les vaisseaux spermatiques, en sortant de l’anneau inguinal, sont renfermés dans leur gaine , et recouverts par les fibres du petit oblique qui forment le crémaster; ils reçoivent déplus l’expansion celluleuse qui se détache de cet anneau, et l’enveloppe du fa scia superficialis.

aussi avec la gaine du cordon. Celle - ci se perd sur la tunique vaginale qu’elle enveloppe, en présentant quelquefois inférieurement un rétrécissement circulaire.

(1) Ce coude , qui est arrondi le plus souvent , est beaucoup plus marqué pour le conduit déférent que pour les autres vaisseaux testiculaires.

(2) Voyez ce qui a été dit plus haut à l’occasion de& muscles transverse et petit

oblique.

(5) On peut voir la direction et les deux coudes des vaisseaux du cordon à la

planche III.

L’endroit où les vaisseaux testiculaires s’introduisent dans le canal inguinal est marqué du côté de l’abdomen , chez beaucoup d individus, par une dépression conique du péritoine, qui a la forme d’un petit PI. i. Gg. i.M. entonnoir", et envoie souvent au-devant deux un prolongement blanchâtre. Cependant, sur la plupart des cadavres , le péritoine passe simplement sur l’ouverture supérieure du canal inguinal , sans rien envoyer dans son intérieur.

1 1 .° Péritoine.

La paroi antérieure de l’abdomen est tapissée en dedans par le péritoine qui descend derrière l’arcade crurale et le muscle droit, pour se porter d’une part dans la région iliaque , de l’autre dans l’excavation pelvienne. Le péritoine présente ici deux enfoncemens séparés par une cloison que soutient le ligament ombilical (i).

Cette cloison n’est autre chose qu’un large repli triangulaire , falciforme , qui se porte obliquement en haut et en dedans , depuis l’excavation du bassin et les parties latérales de la vessie, jusqu’à l’ombilic. Sa base est inférieure; son sommet se rétrécit de plus en plus , et finit insensiblement à une distance variable au-dessous du nombril. Son bord libre est concave et épais, surtout en bas; il re-

(1) Ce cordon fibreux est formé par les artères ombilicales du fœtus, qui se sont oblitérées à l’époque de la naissance. Il est d’autant moins marqué qu'on est plus avancé en âge. Très-souvent je l’ai vu se terminer par des filamens si ténus, qu’on ne pouvait les suivre jusqu’à l’ombilic, et qu’ils paraissaient se perdre dans le tissu cellulaire extérieur au péritoine. Il n’est pas rare non plus de trouver les deux ligamens ombilicaux, réunis, à un ou deux pouces au-dessoüs de l’ombilic , en un seul faisceau qui remonte avec l’ouraque jusqu’à cette ouverture. Cette disposition est-elle congénitale ? je le pense : j’ai trouvé sur un fœtus les deux artères ombilicales réunies en une seule avant de sortir de l’abdomen.

La partie inférieure du ligament ombilical est presque toujours creusée pour fournir quelques artères vésicales.

garde en arrière et en dehors , et se trouve soutenu par le ligament ombilical; son bord antérieur est adhérent.

Des deux fosses que le péritoine offre dans cette région, l’une est inférieure et interne; c’est la plus petite: elle est séparée, en dedans de celle du côté opposé, par l’ouraque et par un petit repli triangulaire qu’il forme fréquemment en soulevant le péritoine. L’autre-esl supérieure et externe. Beaucoup plus grande et plus profonde que la précédente , elle est triangulaire , et représente une sorte de pyramide creuse dont la base est dirigée en arrière et en dehors , dont le sommet au contraire , ou le fond , regarde en avant et en dedans, et répond assez souvent (1) à la petite dépression du péritoine , qui indique l’entrée des vaisseaux spermatiques dans le canal inguinal (2).

(1) Je dis assez souvent , parce que ce rapport est loin d’être constant. Rien n’est plus variable que la situation du ligament ombilical, et par conséquent que la grandeur , la forme et la direction du repli péritonéal qu’il détermine ; ce qui apporte aussi des modifications dans la disposition des fosses dont il est question. Quand le ligament ombilical' est très-écarté de celui du côté opposé, et très-éloigné de la paroi antérieure du ventre , le repli du péritoine qu’il soutient est fort grand, et les fosses indiquées ont beaucoup de profondeur, la supérieure surtout. J’ai rencontré quelques cadavres où cette dernière formait une grande poche qui contenait et soutenait plusieurs circonvolutions de l’intestin grêle, ou une partie de l’épiploon. Quelquefois au contraire le ligament ombilical est pour ainsi dire collé dans toute son étendue sur les parois abdominales; le péritoine est alors peu soulevé : le repli falciforme existe à peine, et les fosses qu’il sépare sont faiblement marquées.

Le plus souvent le ligament ombilical est placé derrière l’artère épigastrique ; dans d’autres cas, il est situé à un pouce ou un pouce et demi plus en dedans qu’elle, et passe derrière le ligament de Gimbernat. Aussi sa position varie ainsi que ses rapports dans les hernies inguinales internes et crurales ; il est toujours placé en dedans du collet des hernies inguinales externes.

(2) Ce petit enfoncement se rencontre quelquefois à cinq ou six lignes en dehors de l’ouverture du fascia transvcrsalis. Sur plusieurs sujets , je l’ai trouvé couché au-devant des vaisseaux spermatiques dans la fosse iliaque , où probable-

L'enfoncement du péritoine au niveau de l’ouverture supérieure

ment il était remonté. Il ne correspond pas, citez la plupart des individus , au fond de la grande fosse du péritoine, qui se prolonge plus en-dedans que lui. Il se continue quelquefois avec un filament celluleux qui n’est qu’un débris de la tunique vaginale , ou plutôt de son canal de communication avec le péritoine chez le fœtus. J’ai rencontré ce reste de la tunique vaginale sur des sujets mâles de tout âge, et ce qui est assez singulier, il est presque aussi commun de le trouver chez les vieillards que dans les jeunes sujets. Voici les principales variétés que ces parties m’ont offertes: i.° le petit enfoncement du péritoine adhère simplement au cordon testiculaire, au-devant duquel il est toujours situé , par un tissu cellulaire dense qui se prolonge sur le cordon , sous la forme d’un filament blanchâtre qui s’amincit de plus en plus, et se perd bientôt dans le tissu cellulaire qui unit a ri. IV. fig. i. les vaisseaux spermatiques". 2.° L’enfoncement du péritoine se continue avec un A' long cordon blanchâtre, fibro-eelluleux , qu’on peut suivre jusqu’à la tunique

pi, xv. fig. 2. A. vaginale*. 5.° Ce cordon, au lieu d’être plein dans toute son étendue, renferme d’espaces en espaces de petites cavités oblongues, fusiformes, au nombre de deux, trois ou quatre, séparées par des étranglemens. Ces cavités communiquent le plus souvent les unes avec les autres par des ouvertures très-étroites; en sorte que, si on vient à en insuffler une, les autres se distendent et représentent une « PI. XV. fig. 5. sorte de chapelet", qui se continue avec la partie supérieure de la tunique vaginale, ou s’en trouve séparé. Dans ce dernier cas, la cavité inférieure, au lieu d’être fusiforme comme les autres , est arrondie en bas. 4-° On rencontre souvent tout simplement une cavité longue d’un pouce à un pouce et demi , renfermée en entier dans le canal inguinal , ou 11’en sortant que très-peu , renflée vers son fond , se continuant avec le péritoine par un col étroit , sorte de pédicule qui tantôt est creusé d’un petit canal par lequel on peut l’insuffler, qui tantôt, au contraire, est plein. Dans ce cas, la cavité cesse de communiquer avec celle du péritoine ; elle représente une sorte de kyste qu’on pourrait prendre pour un d pi. xv. fig, 6. sac herniaire atrophié et oblitéré Le péritoine présenté, à l endroit où le pédicuLe « PI. IV. fig. 6. de ce kyste s’y insère, une petite cicatrice plus ou moins visible". Les parois de A. cette cavité et de celles dont je viens de parler sont plus ou moins minces ,

transparentes, assez élastiques; d’autres fois elles sont blanches, opaques, et faciles à déchirer ; leur intérieur est humecté par une rosée séreuse qui peut augmenter en quantité, et donner ainsi lieu à des hydrocèles enkystées du cordon. 5.° J’ai vu plusieurs fois la tunique vaginale très-allongée remonter au-devant du

du canal inguinal existe aussi chez la femme. Il adhère au ligament rond , et envoie souvent au-devant de lui un petit filament blanchâtre , ou bien un canal membraneux étroit ( canal de Nuck ) qui offre la plus grande analogie avec les dépendances de la tunique vaginale chez l’homme (1).

Telle est la disposition la plus ordinaire du péritoine dans la région de l’aine. Cette membrane séreuse est , comme on sait, fine, lisse , polie , demi-transparente , perspirable , habituellement humectée par de la sérosité. Elle ne présente pas la même épaisseur dans ses différentes parties , et n’est pas non plus également soutenue dans tous les points de l’abdomen par les muscles et les aponévroses qui forment les parois de cette cavité.

cordon jusque dans l’intérieur du canal inguinal , et se continuer avec la dépression du péritoine, au moyen d’un petit faisceau celluleux plein®. a PI. IV. fig. 4.

Dans tous ces cas, la tunique vaginale elle-même est entièrement séparée du A‘ péritoine; mais elle peut aussi conserver une communication avec cette membrane séreuse; alors la dépression que celle-ci présente se continue avec un canal long et rétréci par des étranglemens , ou bien, court, large, et qui n’est que l’extrémité supérieure de la tunique vaginale. Ce canal peut permettre à la sérosité du ventre de s’épancher dans la tunique vaginale dont il fait partie, et de produire une hydrocèle par disposition congénitale. Je possède une observation de ce genre. Il peut aussi recevoir les viscères abdominaux et leur former un sac herniaire. 11 est possible quelquefois de distinguer ce cas de la hernie congénitale ordinaire, qui arrive lors dé la descente du testicule. Je ferai connaître par la suite ce que deviennent ces dépendances de la tunique vaginale dans les hernies inguinales externes.

(1) Ce canal tantôt se présente sous la forme d’un tuyau cylindrique terminé en pointe ou en cul-de-sac arrondi, et dont la longueur et la grosseur varient; tantôt au contraire, c’est une sorte de petite ampoule à col étroit21, qui 4 Pi. IV. tig. 5. communique avec l’abdomen. Ses parois adhèrent toujours très-intimement au ligament rond ; quelquefois ce prolongement du péritoine admet tout au plus un stylet ; dans quelques cas , au contraire , il peut recevoir l’extrémité du petit doigt. Je l’ai trouvé non-seulement sur les fœtus femelles , mais aussi sur de jeunes filles et des femmes de tout âge.

Elle est épaisse et résistante dans les régions lombaires , et surtout vers la partie inférieure et antérieure de l’abdomen. Dans cette dernière région , elle présente souvent une teinte blanchâtre , légèrement opaque , qu’on ne retrouve pas sur le reste de son étendue. C’est principalement aux environs de l’ombilic, dans le voisinage de l’appendice xiphoïde et le long de la ligne blanche, qu elle est le plus mince; mais dans cet endroit, depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à quatre ou cinq pouces au-dessus du pubis , elle est soutenue par la partie postérieure de la gaine du muscle droit, formée par les aponévroses des muscles petit oblique et transverse. A la partie inférieure de la ligne blanche , le péritoine est plus fort, plus dense; il est en rapport avec le muscle droit , dont la face postérieure est ici dépourvue de gaine aponévrotique (1) ; il est aussi plus ou moins soulevé par l’ouraque qui se porte du sommet de la vessie vers l’ombilic , parallèlement à la ligne blanche (2).

Si on examine la manière dont il est soutenu en avant et en bas de l’abdomen , on voit qu’au milieu il est maintenu très-solidement par le pubis, le muscle droit et son tendon; latéralement, c’est-à-dire, dans les régions inguinales proprement dites , il est supporté par le bord postérieur de l’arcade crurale: aussi éprouve-t-on bcaucotip de résistance quand on le pousse contre cette corde fibreuse, qui fréquemment le soulève et fait une saillie remarquable dans la cavité de l’abdomen, surtout chez les personnes maigres. Le péritoine n’est pas

(1) Quelquefois cependant, comme nous l’avons vu, le fa scia transcersalis se prolonge en bas derrière ce muscle , et forme la partie inférieure de la gaine , qui descend alors jusqu’au pubis.

(2) Le repli triangulaire et vertical , que l’ouraque détermine en soulevant le péritoine, est ordinairement peu marqué. Son étendue dépend de la distance qui existe entre ce cordon fibreux et la ligne blanche ; il est plus saillant en général chez l’homme que chez la femme , et chez les individus dont la vessie a beaucoup de capacité.

également soutenu au-dessus de l’arcade crurale : ainsi de dedans et en dehors, il est supporté, i.°dans l’espace d’un pouce à peu près , par le tendon du muscle droit et les aponévroses qui le recouvrent; 2.° par le fascia transversale , le petit oblique et le transverse seulement, au niveau de l’anneau du grand oblique (i); 5.° entre cet anneau et l’ouverture supérieure du canal inguinal, par les mêmes parties, de plus par l’aponévrose du grand oblique qui forme la paroi antérieure de ce canal, et par le cordon testiculaire qui s’y trouve contenu ; 4* immédiatement en dedans de l’ouverture supérieure , la paroi abdominale est fortifiée par le faisceau fibreux du fascia transversale qui soutient le cordon , par les vaisseaux épigastriques , et souvent par le ligament ombilical , qui d’autres fois se trouve beaucoup plus en dedans ; 4-° au niveau de cette ouverture elle-même, le péritoine résiste un peu moins, surtout lorsqu’on le pousse dans la direction du canal, c’est-à-dire , très-obliquement en avant, en bas et en dedans ; 5.° entre cette ouverture et l’épine iliaque antérieure et supérieure , il appuie sur le fascia transversale , qui est mince dans cet endroit (2) , sur les muscles transverse et petit oblique , et sur l’aponévrose du grand oblique, qui est très-forte. Nous verrons plus tard , en donnant la description des parties intéressées dans la hernie crurale , comment il est soutenu au-dessous de l’arcade de ce nom.

(1) Les muscles petit oblique et transverse sont très-minces au niveau de l’anneau inguinal , derrière lequel ils passent pour aller s’insérer à la partie inférieure de la ligne blanche et au pubis; mais il semble que la nature, en donnant plus de solidité à la partie du j fascia transversalis qui correspond à cet anneau, a voulu compenser jusqu’à un certain point la faiblesse que les parois abdominales éprouvent de sa présence. La paroi postérieure du canal inguinal est plus forte là où manque la paroi antérieure. Cependant cette partie de la région inguinale est réellement plus faible, et, résistant moins à l’impulsion des viscères, elle est souvent le siège de hernies.

(a) 11 faut remarquer que c’est la partie la moins déclive de la région inguinale.

Le péritoine est uni par un tissu cellulaire lâche à la face postérieure du muscle droit (1), et à la partie interne du fascia transvei'salis; mais il contracte des adhérences intimes avec ce dernier au voisinage de son ouverture infundibuliforme , ainsi qu’avec les vaisseaux du cordon ou le ligament rond. On le détache assez facilement entre l’orifice supérieur du canal inguinal et l’épine iliaque ; son union la plus intime a lieu avec le fascia iransversalis réuni à l’aponévrose du transverse, vers l’endroit où celle-ci naît du bord interne et concave du muscle pour se porter vers la ligne blanche. Celte dernière adhérence est si forte , qu’on ne peut souvent enlever le péritoine sans le déchirer; le fascia transversalis reste alors appliqué sur le muscle transverse; quelquefois il suit le péritoine , et lui demeure attaché.

Le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois musculaires et aponévrotiques de l’abdomen est souple , élastique , et très-extensible ; d’où il résulte , comme le dit Scarpa } que cette membrane , soumise, dans certaines circonstances, à une traction graduée et longtemps soutenue , peut glisser pour ainsi dire sur les parties qu elle recouvre , et changer totalement de situation par rapport à elles , sans que le tissu cellulaire intermédiaire ait éprouvé la moindre rupture (2). Le péritoine, dans ce cas, subit une véritable locomotion ; il change de place , et si on examine attentivement ce qui se passe pendant son déplacement, on voit que les mailles, les aréoles du tissu celhilaire subjacent perdent leur forme ;

(1) C’est pour cela qu’il est facile dans cet endroit d’isoler le péritoine. C’est aussi au milieu de ce tissu cellulaire que se place , chez l’adulte, la vessie distendue par une grande quantité d’urine, et qu’elle se trouve située naturellement chez les fœtus et les enfans.

(2) Le tissu cellulaire extérieur au péritoine est susceptible de s’infiltrer de sérosité, ou de se pénétrer d’une grande quantité de graisse. Il en résulte souvent un relâchement très-favorable au déplacement de cette membrane. L’accumulation de la graisse ne s’y fait pas non plus toujours de la même manière ; ce qui influe sur la formation des hernies purement graisseuses.

elles s’allongent ; toutes les fibres , les lamelles se rapprochent les unes des autres , deviennent parallèles pour la plupart , et se condensent en une membrane celluleuse qui s’applique sur le péritoine. Le tissu cellulaire reprend la place et l’apparence qu’il avait auparavant , dès qu’on ramène le péritoine à sa première position (1).

C’est par un mécanisme semblable qu’on peut allonger les mésentères et les autres replis du péritoine ; en les tirant , on voit le péritoine s’écarter des parois de l’abdomen, s’adosser avec luimême pour fournir à leur accroissement; emprunter à ces mêmes parois le tissu cellulaire qui leur était intermédiaire, et qui s’interpose alors entre ses deux feuillets. Si on cesse de tirer, le péritoine qui avait momentanément abandonné les parois du ventre, ne tarde pas à les couvrir de nouveau , et le tissu cellulaire reprend sa forme et sa situation habituelles.

On a encore des exemples bien frappans de la locomotion du péritoine , de l’allongement sans rupture de cette membrane et du tissu cellulaire qui lui est extérieur, dans la distension de la plupart des viscères abdominaux, de l’estomac, de la vessie, de l’utérus, par exemple; dans la descente du testicule chez le foetus, etc. Dans les hernies du cæcum avec adhérences naturelles , le tissu cellulaire de la fosse iliaque passe sans se rompre dans le scrotum, en accom-

(1) It est facile de faire cette expérience sur le péritoine de la fosse iliaque et de la région lombaire. Pour cela, on incise cette membrane de haut en bas; on l'enlève d’un côté de manière à mettre à découvert le tissu cellulaire qui unit à la fosse iliaque la portion qu’on a laissée adhérente. En tirant avec précaution cette dernière, on remarque que les phénomènes indiqués se passent sans déchirement, à moins d’une traction trop considérable. Si le péritoine reste ainsi déplacé pendant la vie, le tissu cellulaire qui l’a accompagné est tiraillé et allongé ; ses lamelles contractent entre elles des adhérences de plus en plus intimes, et s’organisent en une membrane fibro-celluleuse qui peut acquérir beaucoup d’épaisseur , comme on le voit dans quelques cas de hernies.

pagnant l’intestin déplacé, et peut, dans certains cas, reprendre sa position primitive (1).

Mais le péritoine n’est pas seulement susceptible de se déplacer; il est extensible , il se laisse allonger , dilater , et cela plus ou moins , suivant les différences nombreuses qu’il offre dans son élasticité , son épaisseur, sa résistance, ses adhérences etc., non-seulement chez les divers individus , mais encore dans les divers points de son étendue.

Voici les observations les plus générales que j’ai faites à ce sujet. i.° Sur quelques cadavres, le péritoine des parois de l’abdomen est épais , blanchâtre , demi-opaque , et permet à peine de distinguer la couleur des parties qu’il recouvre. Sa force, dans ce cas, est ordinairement très-grande; on a de la peine à le déchirer, et tantôt il est très-extensible, et s’allonge en formant une poche, quand on le charge d’un poids plus ou moins considérable ; tantôt au contraire il ne se dilate qu’avec une extrême difficulté. J’ai souvent remarqué cette organisation du péritoine chez les personnes mortes d’hydropisie ascite, quoique je l’aie rencontrée aussi, mais plus rarement, sur d’autres individus (2).

(1) Si, dans quelques circonstances, les replis du péritoine s’allongent aux dépens de la portion de cette membrane qui revêt les parois abdominales , dans d’autres , au contraire , ils se raccourcissent , et finissent même par disparaître pour se déployer sur elles ou pour prêter à la formation d’un sac herniaire (sac herniaire , hydropisie, tumeurs développées dans l’abdomen, etc.).

(2) On remarque également un épaississement de la plèvre dans l’hydrothorax symptomatique, c’est-à-dire, dépendant de la lésion d’un des viscères de la poitrine. La tunique vaginale , dans quelques cas d’hydrocèle , a plusieurs lignes d’épaisseur, etc. L’épaississement et l’aspect blanchâtre de ces membranes séreuses ne dépendraient-ils pas ici de ce que la sérosité a produit sur elles une espèce de macération ? Quoique je sois peu porté à admettre les effets purement physiques d’un liquide sur un tissu organisé vivant , dans ce cas , cependant , je pense qu’on ne peut s’empêcher de reconnaître l’influence évidente de la sérosité sur les membranes qui la renferment. Les effets de cette

2°. Sur beaucoup de sujets , le péritoine est d’une ténuité remarquable, et tellement transparent, qu’on peut voir distinctement au travers les parties qu’il recouvre. Il est moins fort, moins résistant que dans le cas précédent, quoiqu’il puisse jouir d’une extensibilité tout aussi grande. J’ai particulièrement rencontré cette disposition suides cadavres d’individus gras ; chez eux le péritoine, quelquefois tout aussi fin et aussi diaphane que l’arachnoïde , se rompt sous le moindre effort , ou bien présente une résistance que l’on n’avait pas droit d’attendre d’une membrane aussi ténue (1).

3.° J’ai observé que dans les cachexies scorbutique , cancéreuse, etc., le péritoine conservait ordinairement son aspect habituel , mais se déchirait avec une extrême facilité , comme la plupart des autres tissus. Dans ces différens cas , il m’a offert une foule d’altérations pathologiques.

4-° La force et l’élasticité du péritoine ne sont pas toujours en

macération sont surtout très-évidens sur les épiploons; dans les cas d'hydropisie ascite ancienne, ces franges membraneuses sont dans un état de ténuité remarquable ; leur tissu graisseux a disparu en tout ou en partie; elles sont réduites à leurs seuls vaisseaux, dont les anastomoses nombreuses ne sont plus réunies par les feuillets très-minces que le péritoine leur fournissait, et représentent une sorte de dentelle. L’épiploon se trouve réduit à son squelette vasculaire , si je puis employer ce terme : semblable à ces feuilles dont on a détruit le parenchyme par un séjour prolongé dans l’eau , et dont il ne reste plus que les nervures. D’après beaucoup de faits d’anatomie pathologique , je pense aussi que la pression du liquide, dans les cas d’hydropisie des membranes séreuses, a bien de l’influence sur leur épaississement.

(î) Cet amincissement qui se retrouve dans les autres membranes séreuses, la plèvre , le péricarde , etc. , chez les individus qui ont beaucoup d’embonpoint , me paraît dépendre de ce que ces membranes ont laissé distendre et envahir leurs lames les plus extérieures par le tissu graisseux, et se sont ainsi trouvées décomposées successivement de dehors en dedans. Je pense au contraire que leur épaississement, dans le cas d’hydropisie, provient en grande partie de ce que les lames du tissu cellulaire qui les entoure sont pressées les unes contre les autres par la sérosité épanchée.

rapport direct avec son épaisseur. On trouve à cet égard de nombreuses variétés. Si on étend, ainsi que l’a fait Scarpa } un morceau de cette membrane sur un cerceau, et qu’on le charge ensuite de differens poids, on voit i.° que sa force et son élasticité sont beaucoup augmentées par le tissu cellulaire qui lui est extérieur ; 2.0 qu’il faut des poids dilférens pour distendre à un égal degré une portion du péritoine prise dans le même endroit chez divers individus , ou dans divers endroits chez le même individu ; 5.° que chez les uns le péritoine , soumis à cette expérience , s’allonge d’abord en poche, et reprend ensuite sa forme première lorsqu’on a enlevé le poids qui le chargeait; que chez d’autres il ne revient qu’imparfaitement à son premier état ; 4-° que cette pression exercée sur le péritoine ne produit, dans certains cas, qu’un allongement , qu’un changement de direction dans ses lamelles ; que d’autres fois au contraire ces lamelles s’écartent , en éprouvant de légers déchiremens , de petites gerçures plus ou moins irrégulières , visibles surtout à sa face interne, et que j’appellerai éraillemens j l’espèce de sac formé ^artificiellement par le péritoine persiste alors plus ou moins long-temps , cette membrane ayant été distendue , amincie, et en partie déchirée.

Les éraillemens du péritoine arrivent surtout lorsque cette membrane adhérant par un tissu cellulaire dense, serré, peu extensible, aux parties subjacentes , se trouve tiraillée ou déplacée : aussi les déchirures partielles dont il est question sont-elles très-fréquentes

sur le péritoine qui couvre la ligne blanche , à la suite des distensions de l’abdomen et de l’écartement des muscles droits , comme j’en possède plusieurs exemples fort remarquables.

Le péritoine est plus mince dans l’endroit qui est éraillé, et représente ordinairement un réseau formé de fibres déliées , laissant entre elles des aréoles fort irrégulières, remplies par une pellicule fine et transparente. Les éraillemens offrent beaucoup de variétés , que j’ai notées et dessinées pour la plupart. Ils se retrouvent nonseulement sur le péritoine des parois abdominales et dans les sacs

herniaires , où ils sont très-communs , mais aussi sur la portion de cette membrane qui revêt les viscères déplacés ; sur les mésentères et les intestins qui ont été allongés et tiraillés dans des cas de hernies volumineuses.

Dans les hernies on peut avancer que le nombre des éraillemens du sac est en raison direct des adhérences du péritoine au pourtour de l’anneau aponévrotique , par lequel s’est fait le déplacement : aussi en trouve-t-on constamment dans les hernies ombilicales. Dans les sacs des autres espèces de hernies , ils offrent des différences que je compte faire connaître (1).

Le péritoine est pourvu de beaucoup de vaisseaux sanguins, quoiqu’on ait de la peine à les apercevoir dans l’état ordinaire. Ils sont

(i) Si, avec le doigt, on pousse le péritoine à travers les ouvertures naturelles des muscles de l’abdomen , on éprouve , sur les sujets où cette membrane est épaisse et très-adhérente au pourtour de l’anneau, une résistance considérable, qu’il est même quelquefois impossible de vaincre, à moins de trèsgrands efforts. Lorsqu’on parvient à le déplacer, il se distend en se déchirant partiellement , il s’éraille. Sur quelques cadavres, le péritoine est si peu résistant, que la moindre pression suffit pour le rompre : il se perce, et le doigt passe de suite au travers. Chez d’autres sujets, il est très - élastique , fort extensible , et se laisse pousser par le doigt qu’il entoure d’un sac. Dans ces expériences, il faut tenir compte de la résistance que présentent les parties à travers lesquelles on pousse le péritoine , et surtout de ses adhérences au pourtour de l’ouverture aponévrotique.

Les obstacles que les viscères de l’abdomen éprouvent dans leur déplacement dépendent des variétés que le péritoine offre dans son épaisseur, sa force, son élasticité, ses adhérences, etc. , et de la manière dont il est soutenu par les parois abdominales.

Je suis loin cependant d’accorder une entière confiance aux expériences que j’ai rapportées ci-dessus; elles sont faites sur des cadavres, et par cela même s’éloignent plus ou moins de ce qui arrive durant la vie; elles indiquent néanmoins ce qui a lieu pendant la formation des hernies, lésions tout aussi mécaniques que les luxations , les fractures , etc.

d’une extrême ténuité , forment un réseau capillaire très-fin , et sont entrelacés avec des vaisseaux lymphatiques. Quelquefois on peut voir ceux-ci à l’œil nu , surtout dans les replis séreux qui maintiennent le foie , la rate , etc. Je les ai découverts souvent sans qu’ils fussent injectés dans le ligament triangulaire du foie. Le lacis vasculaire du péritoine est facile à démontrer, par les injections colorées, dans les phlegmasies, etc.

Comme toutes les membranes séreuses, le péritoine s’enflamme avec beaucoup de facilité et de promptitude par le contact des corps qui lui sont étrangers, tels que l’air, le sang, l’urine, la bile, les excrémens , un instrument vulnérant ; il paraît cependant que ces divers agens n’ont pas tous la même intensité pour produire son inflammation , ce qui dépend probablement de leur nature plus ou moins irritante.

En s’enflammant , le péritoine s’injecte , devient rouge ; c’est alors qu’on peut voir le lacis vasculaire qu’il contient ; ses vaisseaux sont si abondons , qu’il en paraît entièrement composé. Il était mince , blanc , diaphane , poli ; il devient alors épais , rouge , opaque , rugueux; les extrémités de ses vaisseaux s’allongent, et flottent à sa surface. Celle-ci présente un aspect velouté; elle est couverte de petites papilles très-fines , rendues plus apparentes encore par l’immersion dans de l’eau bien claire (1). Pourtant il paraît que ces

(1) J’ai fait, avec MM. Béclard et Huzard fils, l’ouverture d’une brebis morte avec son fœtus encore renfermé dans l’utérus, six mois après le temps de l’agnelage. La matrice présentait une petite onverture , par laquelle les eaux de l’amnios s’était nt épanchées dans la cavité du péritoine, qui était rpuge et enflammé. La surface de cette membrane était couverte de grandes papilles et de franges flottantes, irrégulières, déchiquetées, d’un rouge écarlate très-vif, formées par les extrémités développées de ses vaisseaux ; elle avait un aspect tomenteux tout particulier, et ressemblait à du velours pourpre, ftlalgré cette vive inflammation , il n’y avait pas de lymphe couenneuse, mais seulement de la sérosité étendue sur le péritoine. Peut-être la lymphe plastique, épaisse, qui forme les fausses membranes, ne s’épanche-t-elle à la surface

papilles Vasculaires qui hérissent la surface des membranes séreuses enflammées n’existent pas pendant tout le temps que dure l'inflammation. J’ai plusieurs fois cherché en vain à les reconnaître, même avec une forte loupe , sur des portions de plèvre ou de péritoine , dont les vaisseaux étaient injectés par l inflammation.

Il ne tarde pas à s’épancher entre ces petites papilles , et par conséquent à la surface de la membrane séreuse enflammée, une lymphe albumineuse , susceptible de se concréter en une couche blanchâtre , couenneuse , très-molle d’abord , qui doit ensuite s’organiser et former les fausses membranes ( que j’aimerais mieux appeler membranes accidentelles ) au moyen desquelles s’établissent la plupart des adhérences; celles-ci sont, dans beaucoup de cas, la seule ressource qu’emploie la nature pour remédier aux lésions des viscères contenues dans les cavités splanchniques , aux solutions de continuité du canal intestinal , par exemple.

L’inflammation se communique avec beaucoup de facilité d’une portion malade du péritoine à la portion saine avec laquelle elle est en contact. Ces deux points se trouvent alors dans les conditions nécessaires pour former des adhérences. On a peut-être trop exagéré la facilité qu’a l’inflammation bornée d’une partie des membranes séreuses, de se communiquer à la partie saine avec laquelle elle est en rapport ; et quoique cette opinion soit fondée sur les résultats les plus ordinaires, cependant elle admet des exceptions, ainsi que j’ai pu m’en convaincre d’après de nombreuses observations d’anatomie pathologique, (i) faites sur les cadavres ou sur des ani-

des membranes séreuses enflammées que lorsque l’inflammation , parvenue à sa plus grande intensité , commence à décroître; de la même manière que se font les écoulemens puriformes dans les inflammations des membranes muqueuses.

(1) Il existe des inflammations générales et des inflammations partielles du péritoine : lorsque la cause est locale , bornée , l’inflammation est ordinairement limitée aussi, par l’exsudation d’une lymphe susceptible de s’organiser en membrane accidentelle; il semble que la nature veuille repousser, séquestrer

maux qui avaient été soumis à des expériences tentées dans d’autres vues.

Voici encore quelques remarques sur les inflammations des membranes séreuses. Souvent l’inflammation se transmet , ainsi que je l’ai dit , de la portion malade à la portion saine contre laquelle elle est appliquée , et devient réciproque , quoiqu’elle soit ordinairement plus vive sur la surface qui était enflammée la première : les deux surfaces séreuses laissent exsuder, chacune de leur côté , une lymphe d’abord ténue et fluide, puis plus épaisse, demi-concrète,

la cause de la maladie, empêcher qu’elle ne s’étende au loin. Qu’un corps étranger plus ou moins solide soit introduit dans l’abdomen, ou dans toute autre cavité revêtue d’une membrane séreuse, il produit une inflammation de la surface avec laquelle il est en contact, et bientôt il est retenu, fixé, isolé par la sécrétion albumineuse qui se fait tout autour de lui. Un phénomène semblable s’observe lorsque ce corps est logé accidentellement au milieu de nos organes ; par l’irritation , l’inflammation qu’il détermine , tantôt il produit la suppuration , qui l’entraîne au-dehors; d’autres fois il se forme autour de lui une fausse membrane, sorte de kyste d’abord très-mou , puis fibro-celluleux , qui l’isole. Cependant quelquefois il continue de cheminer au milieu de nos organes par des causes qui dépendent de sou poids , de sa forme, des mouvemens de la partie, etc. Si ce corps étranger est fluide , et se trouve épanché subitement dans la cavité d’une membrane séreuse , celle-ci réagit par toute sa surface contre la cause morbifique; l’inflammation est générale, ainsi que la sécrétion albumineuse quienestla suite. C’est ce que nous pouvons observer lors des épanchemens de sang , d’urine, de bile , etc. , dans la cavité du péritoine, après l’introduction de liqueurs stimulantes dans la tunique vaginale pour .tenter la cure radicale de l’hydrocèle parle procédé de l’injection , dont le but est d’obtenir l’adhérence générale de la tunique séreuse du testicule , etc. Dans les hernies étranglées , l’inflammation du péritoine n’a souvent lieu qu’aux environs de la partie affectée; elle ne devient générale, dans la plupart des cas, que lorsqu’il s’est formé à l’intestin une crevasse qui a permis aux fœces fluides de passer dans la cavité du ventre; cependant il y a des exceptions. Une remarque que j’ai faite aussi dans ces cas d’étranglemens , c’est que l’inflammation a bien plus de tendance à se propager vers le bout supérieur que vers le bout inférieur de l’intestin : on trouve ordinairement ce dernier pâle , vide , retiré sur lui-même.

blanchâtre , ou grise , quelquefois demi-transparente comme de la gelée. Si l’inflammation est très-vive et de longue durée, la sécrétion du fluide albumineux est fort abondante, et constitue un amas, une collection puriforme ( 1 ) . Si elle est modérée , les deux couches de lymphe demi-concrète se rapprochent , se confondent , se soudent ensemble d’une manière très-intime , à peu près comme se fait la réunion par première intention des bords d’une plaie. Si on vient à séparer les surfaces ainsi réunies (2), on éprouve plus ou moins de difficulté ; les deux couches albumineuses souvent restent collées ensemble d’un seul côté ; la portion qui a été dépouillée de la sienne paraît rouge , enflammée , granuleuse ; elle offre beaucoup de papilles vasculaires très-déliées, ou bien seulement de petits tubercules qu’on ne peut distinguer qu’avec peine à l’œil nu.

Avec le temps, la lymphe épanchée , qui était d’abord molle, pulpeuse , se durcit de plus en plus ; elle s’organise et forme une véritable membrane celluleuse , opaque , blanchâtre , quelquefois fibrocelluleuse , très-serrée , qui joint les deux feuillets séreux d’une manière si intime , qu’on ne peut les séparer sans les déchirer en tout ou en partie (5).

(1) Ces collections d’un fluide albumineux , qui a toute l’apparence du pus d’un phlegmon, se rencontrent dans toutes les membranes séreuses, dans la plèvre, le péritoine, l’arachnoïde, la tunique vaginale , etc. Elles offrent beaucoup d’analogie les unes avec les autres, mais présentent aussi quelques différences que je développerai par la suite dans un mémoire que je compte publier sur les fausses membranes considérées dans les divers tissus , sur le rôle qu’elles remplissent dans la cicatrisation de ces mêmes tissus, et sur leur analogie avec le fluide connu généralement sous le nom de pus.

(2) Quelquefois cette séparation est facile , surtout dans le commencement de la sécrétion de l’humeur lymphatique, qui demeure alors appliquée sur chacune des surfaces de la membrane séreuse, à peu près comme cela arrive, qu’on me passe cette comparaison, lorsqu’on sépare deux feuilles de papier réunies par une couche de colle encore fraîche , qui se partage de manière à demeurer partiellement appliquée sur l’une et sur l’autre.

(3) Si les adhérences albumineuses , couenneuses, ont lieu entre des viscères

2®. Souvent les deux couches de lymphe couenneuse étendue sur les surfaces enflammées qui sont en contact ne se réunissent pas , mais restent distinctes et séparées par de la sérosité au milieu de laquelle flottent des flocons d’albumine, par du pus, du sang, etc. Alors la l’ace libre , non adhérente de ces fausses membranes , est lisse, polie, semble remplir les fonctions de la membrane séreuse qui se trouve au-dessous ; ou bien elle est rugueuse , tomentcuse , hérissée de papilles blanches ou rouges ; parfois elle a une texture spongieuse , aréolaire fort remarquable.

5.° L’inflammation d’une partie du péritoine peut, quoique rarement à la vérité, ne pas se transmettre à la portion saine qui est contiguë; l’inflammation reste solitaire, isolée; elle fournit, comme dans le cas précédent , une membrane couenneuse , molle , dont la surface libre devient lisse , polie, séreuse , et n’adhère pas à la portion saine du péritoine qui lui est opposée. Ces fausses membranes ont pour effet d’augmenter seulement l’épaisseur du feuillet séreux qu elles recouvrent. On les rencontre surtout dans quelques sacs herniaires, dont elles augmentent l’épaisseur en tapissant leur face interne (î). Elles peuvent se détacher dans quelques circonstances, et flotter dans la cavité du péritoine.

mobiles, si elles n’existent qu’entre quelques points des surfaces séreuses , et s’il vient à s’épancher un fluide , comme de la sérosité , dans les espaces intermédiaires, alors elles s’allongent en brides celluleuses d’abord blanches et opaques, puis fines et transparentes, dont la l'orme, la grandeur, la direction, le nombre, offrent une foule de variétés; elles joignent et tiraillent en même temps les surfaces qui ont été éloignées par l’épanchement. Dans certains cas même , elles peuvent entraîner entre les deux feuillets qui les composent, une portion du viscère sur lequel elles s’insèrent, ce qui cependant est fort rare, quoique j’en aie recueilli plusieurs observations (pour le poumon, l’intestin). Les adhérences couenneuses , qui ne sont que le premier état des adhérences celluleuses , fibreuses, s’allongent aussi par les mouvemens dont les viscères mobiles sont susceptibles.

(i) J’ai rencontré aussi ces inflammations partielles , et les fausses membranes

Mais les adhérences qui arrivent aux membranes séreuses ne sont pas toutes la suite de leur inflammation et de la formation de fausses membranes , quoique ce dernier cas soit de beaucoup le plus fréquent.

J’ai recueilli des faits nombreux qui m’ont prouvé que , dans quelques circonstances, les membranes séreuses peuvent adhérer ensemble par une sorte de dessiccation après l’absorption de l’humeur qui les lubrifie. Ces adhérences arrivent en effet dans les cas où les membranes séreuses sont condamnées à l’inaction en tout ou en partie : ainsi , lorsqu’un sac herniaire est vide , et que , par un moyen quelconque , on peut empêcher les viscères de descendre dans sa cavité , il se resserre, se rétrécit peu à peu ; en un mot , il s’atrophie. 11 est dans le cas des organes qui 11e remplissent plus de fonctions , et que la nature tend à faire disparaître insensiblement. Il s’oblitère à son col , et se sépare de la cavité du péritoine dont il faisait partie. Sa face interne , qui était d’abord humectée par de la sérosité , devient de plus en plus sèche; elle perd son aspect lisse, poli, brillant. Le

sac ressemble beaucoup alors à ces bourses membraneuses qu’on

trouve autour des tendons des muscles fléchisseurs des doigts sous le ligament annulaire du carpe, et qui, pour l’apparence et le fluide qu elles renferment, tiennent le milieu entre les membranes synoviales et les lames du tissu cellulaire. Les parois du sac , en contact immédiat les unes avec les autres , s’unissent sans qu’il se forme de fausses membranes entre elles. Ces adhérences commencent par divers points du sac à la fois ou par un seul, et de là s’étendent de proche en proche, sans qu’il soit possible de constater

qui en sont la suite , sur les viscères contenus dans les hernies. Les circonvolutions de l’intestin grêle sont quelquefois réunies entre elles par de fausses membranes , et forment un bloc dont la réduction est très-difficile ou impossible, quoiqu’elles n’adhèrent pas au sac. J’ai, sur plusieurs sujets, rencontré toutes les circonvolutions de l’intestin grêle réunies, par des fausses membranes celluleuses , en une seule masse qui n’adhérait nullement aux parois abdominales , ni même aux gros intestins qui l’entouraient.

par l’inspection la plus soignée l’existence préalable d’une inflammation et la présence d’une fausse membrane ; elles coïncident avec l’amincissement et l’atrophie du sac, tandis que celles qui sont la suite d’une inflammation et de l’exsudation d’une lymphe coagulable entraînent toujours son épaississement. On pourrait appeler ces adhérences, spontunées ou par atrophie } parce qu’elles arrivent naturellement dans une partie qui , n’ayant plus d’usage, tend à disparaître peu à peu ( 1 ) , comme on en trouve de nombreux exemples dans l’économie animale.

Quant aux altérations organiques dont le péritoine est susceptible , et qui n’ont que des rapports plus ou moins éloignés avec le sujet qui nous occupe , je crois devoir m’abstenir d’en parler ici , quoiqu’elles soient d’un grand intérêt pour la pathologie.

(1) Je suis porté à croire que c’est par un mécanisme semblable que se fait l’oblitération des artères et de la veine ombilicales, du canal veineux, du canal artériel à l’époque de la naissance, des vaisseaux dans lesquels le sang ne circule plus, et qui se changent en cordons fibreux par une véritable atrophie, de la tunique vaginale qui se sépare du péritoine , etc. . . Je pense aussi que c’est de la même manière que se réunissent les surfaces osseuses dans quelques cas d’ankyloses, rares à la vérité, qui dépendent de l’immobilité d’une articulation , et de l’absorption de la synovie qui en favorisait les mouvemens ; que s’oblitèrent quelquefois les conduits excréteurs qui ne sont plus traversés par le fluide sécrété; que disparaissent certains kystes séreux, etc.

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