DESCRIPTION

Des parties à travers lesquelles se font les Hernies

fémorales.

La partie stipérieure de la circonférence de l’os des îles présente en avant une large excavation qui est bornée en dehors par l’épine iliaque antérieure et supérieure , et en dedans par celle du pubis. Le bord inférieur de l’aponévrose du grand oblique , étendue de l’un de ces points à l’autre, forme, comme nous l’avons vu, une corde fibreuse (arcade crurale) qui convertit cette échancrure en un véritable trou triangulaire, par lequel passent des muscles, des vaisseaux et des nerfs qui se portent de l’abdomen à la cuisse.

L’excavation de l’os iliaque dont il vient d’être question représente un plan légèrement incliné , dirigé en bas, en dedans et en avant, de sorte qu’une de ses limites (l’épine iliaque) est externe, supérieure et postérieure, et que l’autre (l’épine du pubis) est interne, inférieure et antérieure. L’espace qui sépare ces deux épines est un peu plus étendu chez la femme que chez l’homme; il a ordinairement chez ce dernier de quatre pouces et demi à cinq pouces. Une légère excavation sépare l’épine iliaque antérieure et supérieure (1) de l’épine antérieure et inférieure du même os (2). Celle-ci est rugueuse,

(1) L’épine antérieure et supérieure de l’os des îles donne insertion au muscle couturier dans sa partie moyenne, en haut à l’arcade crurale, en dehors à l’aponévrose fascia lata et à son muscle tenseur, en dedans au muscle iliaque.

(2) Cette épine reçoit le tendon direct du muscle droit antérieur de la

cuisse.

et plus ou moins saillante ; elle est bornée en dedans par une échancrure oblique en dedans et en bas , qui s’étend jusqu’à l’éminence ilio-pectinée (i). Entre cette dernière éminence et l’épine du pubis, au-dessus de la cavité eotyloïde, on voit une autre excavation peu profonde qui est formée par une surface lisse, presque horizontale , légèrement concave , triangulaire , étroite en dedans , et large en dehors. Cette surface appartient à la branche transversale du pubis; elle est bornée en avant par un bord saillant , espèce de crête osseuse qui monte de la cavité eotyloïde et du trou sous-pubien vers l’épine du pubis, et à laquelle s’insère le muscle pectiné ; en arrière elle est limitée par le détroit supérieure du bassin, et par une ligne rugueuse, oblique, qui part de l'épine du pubis, se dirige en arrière et en dehors , et vient se confondre avec ce détroit supérieur , après un trajet de cinq à six lignes. Cette ligne saillante peut être appelée la crête du pubis j elle donne attache à une expansion aponévrotique que je décrirai bientôt. (Voyez ligament de Gimbernat.) L’éminence ilio-pectinée en dehors, et l’épine pubienne en dedans forment, l’une la base, l’autre le sommet de cette surface triangulaire.

La surface que nous venons d’indiquer est d’une importance toute particulière dans les hernies crurales. Elle est couverte en entier par le muscle pectiné qui s’y insère en se prolongeant jusqu’au détroit supérieur du bassin, et qui la sépare des vaisseaux fémoraux placés au-dessus. En dedans de l’épine du pubis , on trouve un bord horizontal et rugueux , qui peut avoir environ un pouce de longueur (i). Il vient s’unir à angle droit (angle du pubis) avec la

(1) L’éminence ilio-pectinée répond à l’endroit où l’iliun et le pubis, d’abord séparés dans le jeune âge, s’unissent pour ne plus former qu’un seul os chez l’adulte. Elle donne attache au tendon du muscle petit psoas, ou à l’aponévrose qui le remplace , lorsque ce muscle n’existe pas. L’échancrure qui se trouve entre elle et l’épine antérieure et inférieure de l’os de îles, se continue insensiblement avec la fosse iliaque , qu’elle semble terminer en avant.

(a) Cette partie du pubis répond à la base du triangle que représente le plus

facette articulaire, verticale, ob longue , qui concourt à la formation de la symphyse pubienne.

J’ai indiqué la manière dont l’aponévrose du muscle grand oblique se comporte pour former le canal inguinal; il me reste maintenant à faire voir la part qu’elle prend dans la formation de l’ouverture par laquelle s’échappe la hernie crurale.

En dedans , outre son insertion principale qui se fait â l’épine du pubis a , l’arcade crurale s’attache encore à la crête de cet os, au a P*- ni. P. moyen d’une expansion fibreuse, triangulaire h , qui se détache de sa partie postérieure. Ce repli fibreux est presque horizontal dans la position droite du corps , de sorte qu’il a un bord antérieur et un peu supérieur qui s’unit à l’arcade crurale, et un bord postérieur et inférieur qui se fixe tout le long de la crête du pubis , et se trouve situé plus profondément que le premier. Sa base est dirigée en dehors et regarde les vaisseaux iliaques; elle est mince , un peu concave , et se continue avec une lame fibreuse plus ou moins forte, dont je parlerai; son sommet est étroit, et se termine à l'épine du pubis ; en un mot, ce ligament remplit en dedans l’espace triangulaire qui reste entre le pubis et l’arcade crurale.

On ne doit pas considérer ce repli comme une partie distincte de l’arcade crurale ; en effet , à mesure que celle-ci s’approche du pubis, on la voit s’élargir de plus en plus pour aller se fixer directement à lepine du même os, et de plus à sa crête, au moyen de cette expansion , qui semble se réfléchir et s’enfoncer sous le pilier inférieur de l’anneau inguinal.

Le faisceau fibreux que je décris offre beaucoup de variétés individuelles; ordinairement il a de 6 à 10 lignes d’étendue. Le docteur Monro a observé qu’il était plus fort chez les hommes que chez les

souvent l’anneau inguinal; c’est sur elle que s’appuient le cordon testiculaire chez l’homme , et le ligament rond de l’utérus chez la femme.

femmes , et il attribue à cette cause la plus grande rareté des hernies fémorales chez les premiers; mais cette observation est loin d’être générale; j’ai souvent rencontré une disposition inverse , c’est-à-dire , des femmes chez lesquelles ce ligament était plus fort et plus large que sur beaucoup d’hommes. D’autres fois la différence ne peut être établie. Chez quelques sujets, cette expansion de l’arcade crurale est purement celluleuse ; chez d’autres même elle n’existe pas; quelquefois elle est d’une force considérable. Elle est presque constamment percée d’une ou de plusieurs petites ouvertures pour le passage de vaisseaux lymphatiques , à l’endroit où elle se continue avec la paroi antérieure du canal crural , ainsi que nous le verrons.

Une dissection exacte fait voir que cette espèce de ligament, que j’appelerai dorénavant ligament de Gimbernai (1), est formé, sur la plupart des sujets, de deux lames bien distinctes , faciles à isoler l’une de l’autre en haut, et réunies au contraire d’une manière intime en bas , pour s’insérer ensemble à la crête du pubis. De ces deux lames, l’une est postérieure et profonde; elle se continue avec le fascia transversalis et le tendon du muscle droit de l’abdomen ; l’autre est antérieure et superficielle ; elle se confond avec le pilier inférieur de l’anneau. C’est en disséquant le ligament de Gimbernat du côté du canal inguinal, qu’on peut s’en former une bonne idée.

En considérant l’arcade crurale dans sa totalité , on voit que son bord antérieur représente une ligne droite étendue de l’ilium à l'épine du pubis, tandis que son bord postérieur est manifeste-

(1) Ce ligament, décrit par Gimbernat dans un ouvrage qu’il publia à Madrid en 1793, et qui a pour titre : Nuevo metodo de opevar en la hernia crural , etc , a été depuis appelé, par les anatomistes anglais, ligament de Gimbernat. (Voy. mr Hcy’s Practical observations , 3' ed. p. 146.) M. le docteur Breschel , mon collègue et mon ami, va publier incessamment une traduction de l’ouvrage de Gimbernat. Il doit l’enriohir de notes ; ce qui ne peut manquer d’ajouter de l’intérêt à ce traité , peu connu généralement en France.

ment concave, à cause de l’expansion aponévrotique quelle envbie à la crête du pubis, et qui constitue le ligament de Gimbernat.

L’espace triangulaire situé entre l’arcade crurale et la grande excavation de l’os des îles, est rempli en dehors par les muscles psoas et iliaque réunis qui se portent de l’abdomen à la cuisse, en passant entre l’épine antérieure et inférieure du même os, et l’éminence ilio-pectinée. Ils sont retenus dans cette position par une expansion aponévrotique très-forte qui se détache du tendon du petit psoas , ou qui naît insensiblement sur leurs faces antérieures, lorsque ce dernier muscle n’existe pas.

Dans le premier cas, le tendon du petit psoas, couché d’abord audevant du muscle grand psoas , descend bientôt en dedans de lui pour venir se fixer, en s’élargissant, à l'éminence ilio-pectinée. Il sépare ainsi le grand psoas qui est en dehors, du pectiné qui est en dedans. Du bord externe de ce tendon naît une aponévrose assez épaisse qui se fixe en dehors tout le long de la lèvre interne de la crête iliaque , entre les muscles iliaque et transverse de l’abdomen (1) ; en bas, où elle est beaucoup plus forte, d’une part elle s’attache derrière l’arcade crurale, en se continuant avec 1 efascia transversale (2) ; de l’autre , elle se porte à la cuisse , en passant sous cette arcade, et descend au-devant des muscles psoas et iliaque, pour se comporter comme je le dirai.

(1) Elle forme souvent au milieu de la fosse iliaque, au-devaut du muscle du même nom , un grand repli transversal , dont le bord concave regarde vers la région lombaire, et soulève même le péritoine dans quelques sujets maigres.

(2) En se continuant avec 1 ejascia Iransversdhs , cette aponévrose représente une sorte de cul-de-sac fibreux qui remplit l’angle rentrant formé par le muscle iliaque et la paroi antérieure de l’abdomen , et qui s’oppose très-puissamment au passage des viscères abdominaux au-dessous de la partie externe de l’arcade crurale. Quand on a détruit ces deux aponévroses , le péritoine se laisse pousser très-facilement par le doigt entre l’arcade crurale et le muscle iliaque. La gouttière formée par leur réunion est représentée pl. I, fig. 5, D.

Le tendon du petit psoas fournit en dedans une autre aponévrose qui est interne et postérieure relativement à la précédente ; elle va se fixer au détroit supérieur du bassin , et retient très-solidement le muscle grand psoas ; elle a beaucoup plus d’épaisseur en avant, c’est-à-dire, vers le pubis, où elle, se continue avec le feuillet de l’aponévrose fascia lata qui couvre le muscle pectiné , qu’en arrière vers le sacrum, où elle est mince, et quelquefois comme celluleuse. Après s’être attachée au détroit supérieur du bassin, elle plonge dans cette cavité, en recouvrant le muscle releveur de l’anus, et forme, au niveau du trou sous-pubien, une arcade renversée pour le passage des nerfs et des vaisseaux obturateurs. M. Cooper a indiqué» cette aponévrose , et lui a donné le nom de fascia iliaca (1). On peut la considérer comme une des origines de

(i) Je crois qu’on pourrait nommer cette expansion fibreuse aponévrose pelvienne. En plongeant dans le bassin , au détroit supérieur duquel elle est fixée , elle forme un grand cul-de-sac qui soutient de toute part le péritoine , et présente seulement des ouvertures pour le passage de différens organes. En arrière , vers la base du sacrum , elle offre un ou plusieurs trous pour les vaisseaux iléolombaires, et souvent une arcade fibreuse très-forte, aplatie, étendue de la base du sacrum au corps de la dernière vertèbre lombaire et à son fibro-cartilage inférieur, et sous laquelle passe le gros cordon nerveux qui fait communiquer les plexus lombaire et sacré. Dans cette même région, au niveau du grand trou sacro-sciatique , l 'aponévrose pelvienne offre des ouvertures pour les vaisseaux fessiers , et ensuite se porte au-devant du muscle pyramidal et du sacrum. Il est assez difficile de la suivre ici , parce que la grande quantité d’ouvertures qu’elle présente lui donne un aspect aréolaire ; c’est une sorte de réseau fibro-celluleux, entrelacé avec les vaisseaux et les nerfs hypogastriques. Au-dessus du pubis, elle se continue avec les parois fibreuses du canal crural , et se trouve perforée par les vaisseaux circonflexes internes; au-dessous du pubis, elle recouvre le muscle releveur de l’anus, et forme une arcade fibreuse qui est distincte de l’ouverture que le ligament obturateur ( sous - pubien ) offre aux vaisseaux du même nom vers sa partie supérieure. Tout- à -fait au fond de l’excavation du bassin , elle vient , avec le muscle releveur de l’anus , auquel elle adhère intimement, se rendre sur les côtés du rectum, et de la

l'aponévrose fascia lata qui se continue avec elle au-dessous de l’arcade crurale , en recouvrant les muscles psoas et iliaque , ainsi que le nerf crural. Dans cet endroit , elle est recouverte par les vaisseaux iliaques, auxquels elle est unie par un tissu cellulaire plus ou moins lâche , et présente de plus une ouverture pour le passage des vaisseaux circonflexes internes.

L 'aponévrose pelvienne ( fascia iliaca), en se portant à la cuisse, forme entre l’arcade crurale et le muscle psoas un angle rentrant qui borne en dehors l’ouverture supérieure du canal crural, tandis que le ligament de Gimbernat qui lui est opposé (2) la borne en dedans.

J’abandonne un instant cette aponévrose, sur laquelle j’aurai occasion de revenir , pour m’occuper du canal crural.

En disséquant la région crurale supérieure et antérieure (qu’on pourrait appeler inguinale inférieure ), on trouve de dehors en dedans.

vessie chez l’homme , et de plus sur ceux du vagin chez la femme. Elle soutient le péritoine en augmentant la force de la paroi inférieure de l’abdomen. Quant à ses ouvertures pour le passage du rectum, de la vessie, du vagin, on ne peut que les supposer; les adhérences qu’elle contracte avec ces organes s’opposent à ce qu’on puisse en faire une préparation bien nette. En réunissant cette aponévrose à celles qui revêtent les autres parois de l’abdomen , on voit que cette cavité est tapissée, dans toute sa partie inférieure, par un grand sac aponévrotique, dont la force , l’épaisseur, les adhérences, etc., varient dans les différentes régions; que ce sac fibreux supporte le péritoine d’une manière plus ou moins exacte , et se trouve percé de nombreuses ouvertures pour le passage de vaisseaux , de nerfs , etc. C’est à travers ces orifices que le péritoine se laisse pousser par les viscères dans la plupart des hernies, etc.

(1) Pour bien saisir cette disposition, il faut enlever les vaisseaux iliaques, et regarder du côté de l’abdomen la continuation de l’aponévrose pelvienne avec . l’aponévrose fascia lata. Au-dessous de l’arcade crurale, on trouve un repli falciforme, qui regarde le ligament de Gimbernat par sa concavité. ( Voy. pl. I, fig. 5 , S. )

meme détaché et ren versé pl. III. S l Pl. II. Z.

Pl. III. T.

i .° la peau, dont les plis obliques, à peu près parallèles à l’arcade crurale, sont situés plus bas quelle, et plus ou moins marqués, suivant les individus, l’état d’embonpoint ou de maigreur; 2° du tissu cellulaire graisseux, formant une couche qui a jusqu à deux pouces d’épaisseur chez quelques individus ; 3.° le fascia supetficialis , dont j’ai déjà parlé ; 4-° au-dessous de ce dernier, l’aponévrose fascia lata ; dans cette région , elle offre deux origines qui se font chacun par un feuillet bien distinct. Ces deux feuillets sont écartés entre eux; l’un antérieur et superficiel se fixe à la partie inférieure de l’arcade cru- ^'feu'iiu ra^e ’ en Passailt au-devant des vaisseaux fémoraux3, tandis que l autre postérieure et profond 6 , va s’attacher au pubis en glissant sous ces mêmes vaisseaux , recouvre le muscle pectiné , et se confond au niveau de l’éminence ilio-pectinée avec la portion de l’aponévrose pelvienne ( fascia iliaca ) , qui descend au-devant des muscles psoas et iliaque. Ces deux feuillets, par leur écartement , forment un canal fibreux, que j’appellerai canal crural, lequel donne passage aux vaisseaux fémoraux , à des vaisseaux et des ganglions lymphatiques.

Le feuillet antérieur de l’aponévrose fascia lata } celui qui naît de l’arcade crurale en passant au-devant des vaisseaux cruraux, présente à une distance variable au-dessous de cette arcade une ouverture ovalaire3, par laquelle la grande veine saphène^, qui est placée au-devant de l’aponevrose fémorale , passe pour aller s’ouvrir dans la veine crurale qui est placée derrière3. Cette ouverture aponévrotique varie beaucoup, pour sa position, sa grandeur , sa forme , etc. ; elle est tantôt très-rapprochée , tantôt trèséloignée de l’arcale crurale , ce qui dépend de ce que la veine saphène s’ouvre plus ou moins haut dans la veine fémorale. J’ai observé qu’en général , chez les femmes , cette ouverture est plus rapprochée de l’arcade crurale que chez les hommes ; son grand diamètre, qui est vertical, a depuis 6 jusqu’à io lignes de longueur; son petit diamètre est transversal , et a le plus souvent deux à trois lignes de moins que le précédent ; son extrémité supérieure est située quel-

» pi. 11. x.

<*pi. 11. w.

Pl. III. K.

e Pl. II. n.° Pl. III. I.

quefois tout près de l’arcade crurale , à 3 ou 4 lignes seulement ; dans d’autres sujets , elle en est distante de 12 à. 1 8 lignes; elle est peu marquée, et comme celluleuse le plus souvent. L’extrémité inférieure de cette ouverture au contraire est constituée par un repli aponévrotique semi-lunaire, épais, bien distinct, dont le bord concave et libre a regarde en haut vers l’arcade crurale, et se trouve reçu a pi. 11. y.

3 p| yj y,

dans l’angle rentrant que laissent entre elles les veines saphène et crurale en se réunissant (1). Ce bord forme un croissant renversé, dont l’extrémité externe se continue avec la portion de l’aponévrose fascia la{a qui se porte à la partie externe de la cuisse , ainsi qu’avec le feuillet antérieur de celte aponévrose , qui monte se fixer à l’arcade crurale h. L’extrémité interne de ce bord c se con- b P1- n- ufond d’une part avec le feuillet -postérieur de l’aponévrose fascia c pi. h. z. lata , qui s’attache au pubis après avoir recouvert les muscles P1' nI' X‘ pectiné et moyen adducteur, et de l’autre avec la portion superficielle de la même aponévrose , qui forme la paroi antérieure du canal crural d. On distingue très -bien ici la séparation de «*pi. 11. n.»4 l’aponévrose fascia lata en deux feuillets, dont l’un remonte obliquement en dedans vers le bord inférieur de l’arcade crurale et le pilier inférieur de l’anneau inguinal , en recouvrant les vaisseaux fémoraux , tandis que l’autre se dirige derrière eux , pour s’attacher au pubis (2).

Le feuillet aponévrotique superficiel croise un peu la direction du profond ; il s enfonce au-dessous de l’arcade crurale pour s’y fixer, en se continuant d’une manière sensible avec le ligament de

(1) Pour trouver le bord inférieur du trou de la saphène, il suffit de soulever

cette veine de bas en haut , et de la séparer de l’aponévrose fascia lata qui est placée derrière, jusqu’à ce qu’on soit arriyé à sa réunion avec la veine crurale. *

(2) Ce feuillet s’attache à tout le bord postérieur de la surface triangulaire du pubis que recouvre le muscle pectiné , c’est-à-dire à une portion du détroit supérieur du bassin et au-devant de la crête du pubis.

Gimbernat (1). C’est même de cet endroit que paraissent provenir le plus grand nombre de ses fibres. Elles se portent en divergeant , en bas et en dehors, et représentent des lignes courbes, dont la concavité regarde en bas et en dedans. Lorsqu’on étend fortement la cuisse sur le bassin, et qu’on la tourne dans la rotation en dehors, le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata qui forme la paroi antérieure du canal crural, se trouve dans le plus grand état de tension possible; il tire en bas, et tend l’arcade crurale; le ligament de Gimbernat n’éprouve aucun changement , ou se trouve seulement un peu tiraillé. Quand on fléchit la cuisse, et qu’on la fait tourner en dedans , on observe des effets contraires.

C’est à tort, je pense, que l’on a considéré jusqu’ici comme un simple anneau l’ouverture par laquelle les vaisseaux iliaques externes sortent de l’abdomen , et qui est décrite ordinairement sous le nom d'arcade crurale. Les vaisseaux iliaques s’échappant de l’abdomen entre le pubis et le bord inférieur de l’aponévrose du muscle grand oblique , sont reçus dans un canal aponévrotique qui se prolonge sur eux à la partie antérieure et interne de la cuisse. L’existence de ce canal est aussi réelle que celle du canal inguinal ; il est nécessaire d’en avoir une idée exacte pour bien entendre l’anatomie des hernies crurales. C’est pourquoi je vais le considérer dans son ensemble. Je décrirai successivement ses deux ouvertures et ses parois; j’indiquerai sa forme, ses dimensions, sa direction, ses rapports, etc. , ainsi que quelquesunes des variétés individuelles qu’il m’a présentées (2).

(1) Chez quelques sujets, la continuation du feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata avec le ligament de Gimbernat est purement celluleuse et le trôu de la veine saphène paraît assez irrégulier et fort grand. Le feuillet dont il est question représente un grand repli falciforme , dont l’extrémité supérieurq rétrécie va s’insérer au-dessous du pilier inférieur de l’anneau , et dont l’extrémité inférieure au contraire soutient la veine saphène par sa concavité.

(2) Pour préparer le canal crural , il faut, après avoir enlevé la peau, le fascia superficiahs , et les ganglions lymphatiques de l’aine, mettre à découvert le feuillet superficiel de l'aponévrose/asc/a lata qui forme sa paroi antérieure, et dis-

« PI. III. Q

ri. i. fig. 3.q

i.° L ’ ouverture supérieure du canal crural est placée au-dessus du pubis ; elle est triangulaire , regarde en bas et en avant , et présente trois bords et trois angles a.

Un de ces bords est antérieur et supérieur ; c’est le plus long ; il est formé par l’arcade crurale b. Les deux autres sont, l’un postérieur *pl ni- h. et interne, l’autre postérieur et externe.

Le postérieur interne est le plus court des trois; il répond au bord supérieur du pubis c , et à l’origine du feuillet profond de l’aponé- *pi.iii. v. vrose fascia lata qui s’y fixe , et qui est, dans cette région, d’une épaisseur remarquable.

Le bord postérieur et externe a une longueur moyenne entre le& deux précédens. Il est formé par l’expansion aponévrotique du petit psoas ( aponévrose pelvienne ) , qui descend au-dessous de l’arcade crurale, en accompagnant les muscles iliaque et psoas réunis (1).

Des trois angles } l’interne est formé par le ligament de Gimbernatj l’externe , par le repli aponévrotique concave , qui est situé vis-à-vis , entre l’arcade crurale et les muscles psoas et iliaque ; le postérieur est peu marqué , et répond à l’éminence ilio-peclinée.

séquer le trou de la veine saphène qui constitue son ouverture inférieure. (Voy. la préparation à la pl. II.) On ouvre ensuite l’abdomen par une grande incision cruciale ; on enlève le péritoine dans la région inguinale : par-là on met à nu le fascia transveisalis , la face postérieure de l’arcade crurale, l’aponévrose pelvienne ( fascia iliaca) , et le ligament de Gimbemat. (Voy. pl. I, fig. 3.) On détache le tissu cellulaire et les vaisseaux iliaques; après quoi on fend verticalement le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata , depuis l’àrcade crurale, qu’on n’intéresse pas, jusqu’à la partie supérieure du trou de la saphène, on écarte les deux lambeaux de l’incision, et on enlève entièrement les vaisseaux fémoraux avec la veine saphène ; on voit derrière eux les parois postérieures du canal crural , dont on peut prendre une parfaite idée.

(1) Lorsqu’on cherche à distendre l’ouverture supérieure du canal crural', on trouve que le bord antérieur, formé par l’arcade crurale, et le postérieur externe qui répond aux muscles psoas et iliaque , cèdent un peu ; tandis que le bord postérieur interne, qui est soutenu par le pubis, ne prête pas.

* PI. II. n.» 4.

a.° Parois du canal crural. Ce canal est étendu entre l’ouverture ^ précédente et le trou de la veine saphène, qui le termine inférieurement. Sa longueur est variable, et dépend de la hauteur à laquelle cette veine s’ouvre dans la crurale. 11 A depuis 6 jusqu’à i5 lignes de longueur. Sa direction est à peu près verticale; il est triangulaire, et plus spacieux en haut qu’en bas; il est aussi un peu moins long , mais plus large en général chez la femme que chez l’homme.

Le canal crural offre trois parois. L’antérieure s’étend de l’arcade crurale à la partie supérieure de l’ouverture de la veine saphène a. Formée par le feuillet superficiel de l’aponévrose fascia lata } qui monte devant les vaisseaux fémoraux, elle est beaucoup plus épaisse en dehors qu’en dedans , où elle se continue avec le feuillet profond de la même aponévrose ( 1 ) , et le ligament de Qimbernat. Elle est recouverte par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialisj elle adhère à ce dernier d’une manière intime, vers sa partie inférieure. On trouve encore au-devant d’elle les ganglions lymphatiques, les artères et les veines superficielles de l’aine. Elle est appliquée sur l’artère et la veine fémorale , et envoie presque toujours entre ces vaisseaux deux prolongemens fibro-celluleux qui leur forment une gaine , en allant se fixer ’à la paroi postérieure et externe du canal crural. C’est en dedans de ces vaisseaux , entre la paroi antérieure et la paroi postérieure et interne , qu’existe l’espace par lequel sort le sac de la hernie crurale; mais cet espace est fermé en haut, du coté de l’abdomen , par une cloison dont nous parlerons.

Des deux parois postérieures du canal crural , l’interne est formée par le feuillet profond de l’aponévrose fascia lata. Elle est étroite ,

(1) Sur quelques individus, cette paroi a peu d’épaisseur, et offre de nombreuses ouvertures qui donnent passage aux artères , aux veines et aux vaisseaux lymphatiques de l’aine; une de ces ouvertures, plus considérable que les autres, est située en haut et en dedans près le ligament de Gimbcrnat. Elle donne passage à des troncs lymphatiques assez considérables; c’est à travers elle que s’échappe souvent le sac de la hernie crurale. PI. II, n.° 6,

et couverte un peu en dehors par la veine fémorale; en avant elle se trouve séparée de la paroi antérieure par l’espace ci-dessus mentionné. Elle offre souvent une ou deux ouvertures fort petites , arrondies, pour le passage des vaisseaux lymphatiques profonds: tout-à-fait en dedans, elle s’unit d’une part avec la paroi an- <■ térieure, et de l’autre se continue avec la portion de l'aponévrose fascia lata qui couvre les muscles de la partie interne de la cuisse.

La paroi postérieure externe est légèrement convexe , étroite aussi, et formée par l’expansion aponévrotique du muscle petit psoas qui couvre les muscles psoas et iliaque réunis, le nerf crural. Elle est recouverte par l’artère , la veine fémorales et les troncs lymphatiques qui les entourent.

Les parois du canal crural sont réunies par trois angles rentrans; l’un d’eux est postérieur ; il répond à la jonction du bord externe du muscle pectiné avec les muscles psoas et iliaque. Il n’offre rien de remarquable0 Un autre est externe ; il est mousse , et réunit la paroi antérieure et la paroi postérieure externe ; il est en rapport avec l’artère fémorale.

Le troisième*hst interne ; il se trouve entre la paroi antérieure et la postérieure interne.

5.° Ouverture inférieure a. Elle est formée par le trou que l’apo- a Pl. n. £ névrose fascia lata présente à la veine saphène ; elle regarde directement en avant. En bas le canal crural se continue derrière elle avec la gaine fibreuse des vaisseaux fémoraux. Cette ouverture a déjà été décrite en partie; elle est ovalaire , peu distincte, et comme aréolaire en haut* elle envoie sur la veine saphène un prolongement fibro-celluleux 6 qui se confond avec le fascia superficialis j en bas t pi. h. n elle est très-prononcée , et soutient l’angle rentrant formé par la réunion des veines saphène et crurale. En se continuant avec le fascia superficialis qui la recouvre (1), elle forme en quelque sorte une demi-spirale , qui n’est pas également visible sur tous les individus.

(i) Au niveau du trou de la saphène, la veine fémorale est recouverte immédiatement dans une petite étendue par le fascia superficialis.

On trouve au-devant d’elle , outre 1 efascia superficialis , des ganglions lymphatiques dont le nombre et la disposition sont sujets à varier. Elle donne passage aussi à des artères et veines sous-cutanées , qui se portent aux parties génitales, aux tégumens de l’abdomen, de l’aine, • aux ganglions lymphatiques inguinaux , etc. Au-dessous du trou de la a pi ni " ° ” saphène, l'aponévrose lata se porte en dehors*1 , sur le. muscle couturier , auquel elle forme une gaine ; en dedans sur le muscle moyen adducteur (î).

D’après la description que nous venons de donner du canal crural, on voit 1 .° qu’il a , dans la plus grande partie de son étendue , une direction verticale; 2.° que son ouverture supérieure regarde en haut et en arrière vers la cavité du ventre , tandis que l’inférieure ( le trou de la saphène) est dirigée directement en avant; d’où il résulte que ce canal a réellement trois axes différens qui, par leur réunion, représentent assez bien un Z, dont la branche supérieure appuyée sur le pubis , formerait l’axe de l’orifice supérieur qui est oblique en bas et en avant ; dont la branche moyenne' représenterait celui du canal lui-même, qui est vertical, pendant que l’inférieur sortirait directement en avant par le trou de la saphène, suivant l’axe de cette ouverture. Il est utile de connaître la disposition des axes du canal crural ; ce sont eux qui déterminent en effet la direction et la forme que prend la hernie crurale quand elle parcourt toute l’étendue de ce canal , et sort par son ouverture inférieure. Leur connaissance exacte est encore nécessaire pour faire le taxis , etc. h pi. i. fig. 3 , L’a'rtère.et la veine iliaque externes h passent sous l’arcade crurale,

nrlôre iliaque, 1 x

externe M , à peu près vers son milieu, pour se porter à la cuisse et prendre le

me nom N. nom de vaisseaux fémoraux c. Dans le canal crural elles reposent sur

Pi. m. G. J ... , .

c pi. m , ar- ses deux parois postérieures, principalement sur la postérieure et

h X veine r du externe 5 elles sont retenues dans celte position par deux lames ,

môme nom I.

(î) Mon excellent ami , M. Béclard, chef des travaux anatomiques, a, le premier donné, dans ses cours, une description exactç du trou de la veine saphène , et annoncé que la hernie crurale pouvait sortir par cette ouverture. Nous avons eu de nombreuses occasions de vérifier ensemble cette assertion.

tantôt fibreuses , tantôt celluleuses , étendues obliquement entre la paroi antérieure et la paroi postérieure externe du canal crural. L’une d’elles est située entre l’artère et la veine fémorale ; l’autre se porte en dedans de celle-ci , se confond avec le tissu cellulaire qui l’entoure , ainsi qu’avec la cloison qui ferme l’entrée du canal crural. Ces deux lames forment la gaine des vaisseaux fémoraux , et se continuent sur eux (1).

En s’enfonçant sous l’arcade crurale , l’artère et la veine iliaques externes fournissent en dehors' les vaisseaux circonflexéS internes , et en dedans les épigastriques. Ceux-ci a passent obliquement apj’^I|gjJ3 derrière l’angle externe de l’ouverture supérieure du canal crural , et se portent en haut et en dedans vers le muscle droit , en contractant avec le canal inguinal les rapports que nous avons étudiés.

L’artère épigastrique naît souvent par un tronc qui lui est commun avec l’artère obturatrice ; celle-ci cependant provient plus fréquemment de l’hypogastrique elle -même, ou de quelques-unes de ses branches, et n’a aucune connexion avec le canal crural.

Quand il y a un tronc commun , la séparation des deux artères se fait ordinairement en dehors, quelquefois au-dessus, rarement audessous de l’ouverture supérieure du canal crural. Dans le premier cas, l’artère obturatrice (2) descend en bas et en dedans vers le trou sous-pubien b, et se trouve tout-à-fait en dehors de l’ouverture supé- * pi. 1. fig. s.v.

(1) Chez quelques sujets , ces deux lames sont fibreuses, très-fortes , et retiennent solidement les vaisseaux fémoraux dans leur situation. Si on enlève la paroi antérieure du canal crural, et qu’ensuite on détache ces vaisseaux , on trouve sur les parois postérieures trois gouttières longitudinales séparées par les crêtes que forment les restes de ces lames. L’externe reçoit l’artère fémorale, la moyenne la veine du même nom , et l’interne est occupée par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques; c’est dans cette dernière que descend le plus souvent le sac de la hernie crurale. Le nerf crural se porte au membre inférieur, en glissant sous l’arcade crurale, entre les muscles grand psoas et iliaque ; il se trouve en-dehors du canal crural, et séparé des vaisseaux cruraux par sa paroi postérieure et externe.

(2) Le trajet de l’artère obturatrice est indiqué par les lignes ponctuées et

üexueuses. PL I , fig. 5 , V. X.

rieure du canal crural , ou même n’a aucun rapport avec elle. Dans PI. i. fig. 3.x. le second, cas , Tarière obturatrice a descend presque verticalement derrière cette ouverture , et se trouve d’autant plus rapprochée du ligament de G/mbernat , que le tronc commun a plus de longueur ; enfin , dans le troisième cas , le tronc commun s’enfonce dans le canal crural , ou bien naît dans son intérieur même , çt les deux branches

qui en proviennent rentrent dans l'abdomen ; l'artère obturatrice, plus ou moins flexueuse , remonte sur le pubis , et se réfléchit sur son bord supérieur pour descendre dans l’excavation du bassin vers le trou sous-pubien ; l’artère épigastrique se contourne sous l’arcade crurale , et se dirige en haut et en dedans vers le muscle droit. Ces . différences que présente l’artère obturatrice dans son mode d’ori-

gine déterminent les rapports qu elle a avec le sac de la hernie crurale (1). Souvent l’artère obturatrice d’un côté naît par un tronc

(1) J’ai étudié avec beaucoup de soin les rapports que les artères épigastrique, obturatrice, ou leurs troncs communs pouvaient avoir avec le canal crural; j’ai dessiné et décrit les variétés anatomiques les plus intéressantes que m’ont présentées ces artères , soit dans l’état sain , soit dans le cas de hernie crurale ; j’ai de plus tâché d’établir comparativement combien de fois , sur un nombre donné de sujets, l’artère obturatrice naissait de l’hypogastrique , de l’iliaque externe ou de l’épigastrique; et pour cela, j’ai examiné ces vaisseaux sur deux cent cinquante sujets, cent vingt -cinq hommes et cent vingt-cinq femmes.

D’après le relevé de mes notes, j’ai trouvé :