CHAPITRE m Hémiplégies avec contracture latente

Chez beaucoup d'hémiplégiques qui ont présenté à la période voulue tous les attributs de la contrâcture secondaire, on peut voir au bout de quelques mois la raideur des membres diminuer progressivement, et finalement, disparaître. Ou bien, chez des apoplectiques dont les membres n'ont pas été affectés de la rigidité caractéristique de la sclérose descendante, on a lieu de constater fréquemment une exagération pure et simple des réflexes de toute nature, et particulièrement des réflexes d'origine musculaire. Cette exagération, bien entendu, ne s'accuse que du côté originairement paralysé ; mais, comme ils ne troublent que fort peu et quelquefois même pas du tout les mouvements des muscles, il peut sembler au premier abord que les hémiplégiques de cette catégorie sont totalement ou en grande partie guéris. Nous venons de dire qu'il n'en est rien : les malades demeurent en effet sous le coup de la paralysie dont ils ont été frappés ; seulement les symptômes paralytiques se sont très notablement amendés et au fond leur état reste le même. Ce sont en quelque sorte des paralytiques sans paralysie; en d'autres termes, ils ont tous les attributs de l'hémiplégie incurable,

moins l'impotence fonctionnelle "G^te ptô^osition qui, à première vue, pourrait paraître paradoxale, est fondée néanmoins. sur des faits indiscutables. L'impotence fonctionnelle n'est pas, en effet, le seul symptôme de la dégénération secondaire qui entretient l'hémiplégie; il s'y ajoute beaucoup d'autres signes, parmi lesquels tous ceux .qui sont relatifs à l'hyperexcitabilité de la moelle et qui figurent au grand complet dans la contracture latente.

Au nombre des malades de ce genre que nous ayons eu l'occasion de voir à la Salpêtrière., nous signalerons comme particulièrement intéressantes les femmes dont nous avons rapporté l'histoire dans les Observations XIX, XV et XX. La malade de l'Observation XIV, par exemple, a été hémiplégique du côté droit et elle est encore aphasique ; mais elle marche très-hbrement. Elle fait mouvoir son membre supérieur dans tous les sens et lui donne toutes les positions imaginables : il lui est cependant impossible de travailler ou de rien faire avec suite, pour la bonne raison qu'aussitôt qu'elle applique son attention à un but quelconque, ce membre se raidit, les doigts se fléchissent dans la main et la contracture renaît pour un instant avec tous les caractères qu'elle a dû présenter autrefois. En outre, dans l'état ordinaire, on constate chez cette femme l'exagération de tous les réflexes ; et, chose assez curieuse, la prépondérance des fléchisseurs est chez elle si prononcée que la moindre excitation cutanée d'une région quelconque du bras détermine instantanément une flexion des doigts dans la paume de la main. Ajoutons encore que la main atteinte de cette contracture latente présente parfois une attitude un peu forcée qui ressemble beaucoup à ce qu'on observe si souvent dans l'athétose [Fig. 10): les doigts sont écartés les uns des autres, parfois bizarrement re-

troussés, et nous serions tenté de donner à ce symptôme la qualification de fausse athétose, en raison des anaio-

Fiy. 10.

gies qui existent entre les attitudes propres à ces deux affections, hormis la constante mobilité des doigts qu'on observe dans l'une d'elles.

Une autre malade (Observ. XX.) est atteinte d'une hémiplégie gauche latente ; chez elle la contracture n'a heu qu'aux époques menstruelles; mais la main gauche présente la même attitude que la main droite de la malade précédente.

Parmi les soixante hémiplégiques que nous avons examinées à la Salpêlrière, il en est une qui;, au même point de vue, mérite une mention spéciale. Chez cette femme toutes les apparences plaident en faveur d'une hémiplégie flaccide. Les deux membres du côté gauche qui sont paralysés n'offrent pas trace de raccourcissement ni de rétraction. La main pend le long du corps et retombe lourdement après qu'on l'a soulevée. La jambe traîne pendant la marche, et la malade use ainsi le bord interne de son soulier. Lorsque cette femme veut rester assise sur une chaise et même sur un fauteuil, elle est obhgée de s'accoter à son lit pour ne pas tomber à terre, tant est complète l'impo-

tence de son côté paralysé. Dans cette position elle est appuyée sur son épaule paralysée ; la main du même côté est ramenée sur ses genoux, et de la main droite restée libre elle peut feuilleter un livre. Mais quelquefois la main gauche glisse et le bras oscille, flasque, inerte, jusqu'à ce que la malade ait été le rechercher avec sa main droite pour le replacer sur ses genoux. Il est impossible de voir une paralysie qui réalise à un plus haut degré les apparences de la flaccidité. L'atrophie musculaire progressive peut donner seule l'idée d'une inertie aussi parfaite. Et cependant l'hémiplégie dont il est ici question est au fond, de la même nature que l'hémiplégie avec contracture vraie.

D'abord si l'on percute les tendons roluliens, il est facile de constater que le réflexe du côté gauche est beaucoup plus intense que celui du côté droit ; que la répétition des chocs sur le tendon du côté paralysé produit au bout de peu de temps une raideur caractéristique de la jambe ; et qu'enfin de ce même côté on provoque aisément la trépidation spinale, tandis que à droite ce signe manque. Il suffit donc d'une excitation relativement faible pour faire naître les caractères de la contracture dans un membre ordinairement flasque. Mais la contracture qu'on produit dans le triceps crural par la percussion du tendon rotulien peut être produite aussi dans les muscles fléchisseurs des doigts par un moyen encore bien moins énergique. Il suffit d'exciter la face antérieure de l'avant-bras par les vibrations d'un diapason de 50 à la seconde. C'est la réalisation de l'expérience connue dû tétano-moteur, sous une forme où les excitations mécaniques sont d'une délicatesse extrême. En promenant l'extrémité vibrante d'une des branches du diapason sur le tendon du grand

palmaire, ou plus en dedans, sur les tendons des fléchisseurs des doigts, on voit immédiatement se produire un mouvement de flexion spasmodique de la main sur l'avantbras ou des doigts sur la paume de la main, et l'attitude née de ce mouvement persiste, comme une contracture, pendant quelques secondes. Du côté droit il est impossible de provoquer rien de semblable.

Enfin, chez, la nommée Raimb ... de l'observation XV, l'hémiplégie gauche paraît complètement guérie, mais les réflexes sont beaucoup plus prononcés du côté primitivement malade que du côté sain. Le réflexe rotulien est très manifeste du côté gauche, tandis que du côté droit il fait complètement défaut. Les mouvements volontaires des membres sont aussi libres d'un côté que de l'autre ; on ne constate à cet égard qu'une légère faiblesse de la main gauche à la pression.

Mais ce qu'il y a de tout à fait intéressant, et l'on pourrait dire d'inattendu, chez cette malade, c'est une contracture clonique de la face survenant à l'occasion du moindre jeu de physionomie. Lorsque cette femme est immobile, lorsqu'elle ne parle pas, lorsqu'elle semble indifférente, c'est à peine si l'on remarque une légère asymétrie du visage; mais aussitôt qu'elle veut dire le moindre mot, tout le côté gauche de son visage se contracte; la commissure labiale s'élève, la narine se dilate, l'orbiculaire des paupières se convulsé en donnant lieu à un clignement rapide, en d'autres termes c'est un tic hémiplégique du visage survenant seulement à l'occasion des mouvements volontaires. Les mouvements du front eux-mêmes participent à cette sorte d'hémichorée faciale.

On le voit, les hémiplégiques auxquelles nous faisons actuellement allusion sont, pour ainsi dire, dans un

état ^'opportunité de contracture, en ce sens que, si elles n'ont pas de contracture permanente, la contracture peut être réveillée à la moindre occasion de la même façon que chez les hystériques, comme une véritable action réflexe, surtout sous l'influence d'une excitation mécanique agissant sur les muscles. Or, nous verrons par la suite que c'est à l'exagération de l'excitabilité réflexe des centres moteurs que doivent être attribués les symptômes décrits sous les noms d'épilepsie spinale et de sigoe du tendon; que l'excitant naturel de ce centre de réflexion consiste dans une sensibiUté musculaire spéciale; et qu'enfin jusqu'à ce jour, les excitations mécaniques seules paraissent capables d'impressionner le centre réflexe dont il s'agit.

Donc, si l'exagération des réflexes tendineux est un caractère constant de l'état spasmodique, et si même les causes qui déterminent ces réflexes peuvent, à un moment donné, faire naître la contracture elle-même, n'est-il pas logique de considérer la contracture proprement dite et l'exagération des réflexes tendineux comme des phénomènes de la même espèce, indissolublement liés par leur nature, identiques par leur signification ? Cette manière de voir nous paraît justifier le développement que nous voulons consacrer un peu plus loin à Fétude des réflexes tendineux.

Mais d'autre part tous les centres de réflexion spinaux sont mis en relation par le faisceau pyramidal avec les centres encéphaliques ; et par cette voie parviennent aux différents étages de la moelle épinière les incitations motrices volontaires. C'est dans cette direction qu'il nous faudra chercher la cause des contractures produites par les mouvements voulus, par les efforts, probablement aussi par les

émotions, par ratlenlion pure et simple. A cette dernière catégorie de faits appartiennent, sans contredit, les col tractures que M. Daily a décrites sous le nom de contractures par appréhension. Tout récemment encore, M. Charcot nous signalait le cas d'un de ses malades chez lequel la moindre émotion provoquait un tremblement de tout le côté paralysé ; et lorsque ce tremblement durait quelque temps, il se propageait même du côté sain.

Ce dernier exemple de tremblement transmis d'un côté à l'autre chez un malade en état d'opportunité de contracture nous conduit tout naturellement à dire quelques mots d'un symptôme des plus communs, aussi bien dans la contracture latente que dans la contracture franche des hémiplégiques : nous voulons parler des mouvements associés.