I. — DES RÉFLEXES TENDINEUX EN GÉNÉRAL

Voici un symptôme qui, depuis peu de temps, a beaucoup attiré l'attention des cliniciens et des physiologistes. On lui a donné des noms différents : réflexes tendineux, signe du tendon, etc. Mais ces appellations n'ont pas une grande importance, et, comme aucune d'elles ne nous semble préférable, nous les emploierons sans distinction. Il est indispensable que nous examinions d'abord avec quelques détails les caractères généraux de ce genre de symptôpfies, afin de pouvoir indiquer par la suite les circonstances dans lesquelles on en peut tirer quelques indications diagnostiques d'une certaine valeur. C'est qu'en effet dans un grand nombre d'affections de la moelle épinière, mais particulièrement dans l'hémiplégie, comme nous le ferons voir, les variations d'intensité de ce symptôme peuvent être à un moment donné d'un secours assez précieux sous le rapport du diagnostic et du pronostic.

Dans la position assise, lorsqu'une jambe est croisée sur l'autre et qu'elle est abaodonnée à elle-même, bal-

lante, un choc sur le triceps fémoral et surtout sur le tendon rotulien provoque une élévation brusque de la jambe qui est croisée sur l'autre. On obtient un tressautement semblable de l'avant-bras en percutant le tendon du triceps brachial au-dessus de l'olécrâne, lorsque l'avantbras est à demi fléchi ; ou bien encore c'est une extension instantanée du pied sur la jambe, si l'on percute le tendon d'Achille.

D'une manière générale, on peut obtenir ce mouvement musculaire en percutant tous les tendons superficiels, mais à la condition expresse que le muscle qui doit se contracter soit dans un état de légère tension. Or la position assise dont il vient d'être question est assurément la plus favorable, puisque, d'une part, le tendon rotulien est très superficiel, et que, d'autre part, la flexion de la jambe détermine la tension passive du muscle triceps de la cuisse.

Les Allemands, qui semblent avoir accumulé à plaisir des mémoires de longue haleine sur ce petit fait connu de tout temps, ont établi des statistiques énormes, en vue de déterminer les degrés d'intensité que présente le « phénomène du genou » dans les différentes conditions de santé et de maladie. Ainsi le professeur 0. Berger s'est donné la peine d'examiner 4900 sujets bien portants ; (il n'indique pas le nombre des malades sur lesquels il a recherché ce symptôme). Bref il résulte de ces investigations patientes au-dessus de tout éloge, que le phénomène du genou est très variable, même chez les hommes bien portants, mais que de toute façon son absence est exceptionnelle : Berger considère même que, si le réflexe du genou fait totalement défaut, il y a beaucoup de chances pour que l'on ait afi"aire à un sujet malade. Il ajoute encore ce fait assez

remarquable que jamais chez un individu sain on ne le voit unilatéral (1).

Westphal est le premier qui ait signalé les variations pathologiques du signe du tendon, et qui surtout en ait indiqué la véritable signification diagnostique. Erb (2), il est vrai, avant Westphal, avait bien fait mention du symptôme, mais pour en nier la valeur sémiologique ; cet auteur en a rappelé par la suite. C'est donc à Westphal, il faut le reconnaître, qu'appartient le mérite d'avoir recherché et établi Ja nature du symptôme dont nous allons dès à présent dire quelques mots.

Il s'agissait de déterminer si le phénomène du genou était un réflexe proprement dit, ou bien s'il ne consistait que dans une contraction musculaire locale résultant d'une excitation locale. Le professeur de BerUn avait en effet remarqué que ce phénomène, contrairement à la grande majorité des autres réflexes, ne se produit jamais que dans les cas d'excitation mécanique du tendon rotulien ; de telle sorte qu'il eiit été parfaitement admissible de le considérer au premier abord, comme une réaction musculaire directe. Mais un élève de Westphal, M. Tschirjew, est arrivé à démontrer avec toute la clarté désirable, que le signe du tendon est un acte réflexe. Pour élucider la question en litige, il suffit de sectionner chez un animal, toutes les branches nerveuses motrices destinées au muscle triceps de la cuisse. D'ailleurs il n'avait échappé à personne que la percussion du tendon lui-même provoque une réaction plus énergique que la percussion de la masse musculaire. Or, il résulte de la section des racines nerveuses qui entrent dans la constitution du nerf crural,

(i) Voy. notre Observ.XV.

(2J Arch. f. PsycL, T. V, 1875.

que le signe du tendon, ordinairement très prononcé chez le lapin, ne peut plus se manifester si faiblement que ce soit. L'intégrité de V « arc diastaltique réflexe j> dont fait partie le nerf crural est donc une condition indispensable à la production du « phénomène du genou » .

M. Tschirjew a même poussé plus loin ses recherches : il a établi cpe ce réflexe a lieu chez le lapin entre les 6'' et 5^ vertèbres lombaires, c'est-à-dire au niveau du point d'émergence de la 6" paire. Après la section transversale de la moelle épinière à cette hauteur, le réflexe disparaît, comme après la section des racines antérieures, ou bien il disparaît d'un seul côté, si l'on ne sectionne que la racine postérieure de la 6^ paire lombaire correspondante.

Restaient à déterminer les voies conductrices de ce réflexe. Pour ce qui est de l'excitation musculaire par le retour du courant nerveux, il n'y avait point de doute possible : la voie centrifuge est représentée par le nerf crural. Quant aux voies centripètes, Westphal pensait que leur point de départ périphérique était la zone limite du tendon et du muscle. M. Tschirjew a exprimé une opinion différente et il est incontestable que l'expérience qu'il a faite, à l'appui de la thèse qu'il défend, est des plus ingénieuses. Yoici en quelques mots la théorie mise en avant par M. Tschirjew :

Les nerfs rotuliens (nerfs tendineux décrits par Sachs) sont les conducteurs centripètes de l'excitation ; mais ils ne sont pas les seuls. En eff"et, si l'on fait une hgature très serrée du muscle triceps, de manière à supprimer toute circulation nerveuse, si d'autre part on détache le' tendon rotulien de son insertion tibiale et qu'après l'avoir ' fixé à une petite corde légèrement tendue on percute soit le tendon lui-même, soit la corde où il est attaché, on voit

immédiatement se produire une vive contraction du triceps.

L'explication de ce phénomène, d'après M. Tscliirjew, peut être énoncée de la manière suivante : il y a dans le muscle, et surtout dans l'aponévrose d'enveloppement du muscle, de petits filets nerveux, munis de terminaisons spéciales, qui, n'étant pas des terminaisons de motricité, méritent à beaucoup d'égards d'être considérées comme des organes de sensibilité (1). (C'est dans le laboratoire de M. le professeur Ranvier que l'auteur russe a étudié ces terminaisons nerveuses.) La secousse imprimée par la percussion du tendon ou de la corde à toute la surface aponévrotique est le point de départ du réflexe tendineux; et la corde ou le tendon ne servent que de milieu élastique pour la transmission des vibrations qui doivent ébranler les petites terminaisons nerveuses de l'aponévrose.

D'ailleurs ce qui s'applique au tendon rotulien peut aussi s'appliquer à tous les tendons placés superficiellement, c'est-à-dire placés de telle sorte qu'on puisse les exciter de la même manière. Les tendons fléchisseurs des doigts, le tendon du triceps brachial, celui de l'adducteur moyen de la cuisse sont ceux dont la percussion détermine la réaction musculaire la plus évidente.

Mais un des points les plus importants de l'étude de tous les réflexes consiste assurément dans la mensuration du temps qui s'écoule entre le moment de l'excitation périphérique et celui de la contraction musculaire. M. Tschirje-w a pu apprécier cet intervalle avec une grande exactitude (2). De notre côté, nous nous sommes attaché à résoudre le même problème, et nous indiquerons un peu plus loin les résultats auxquels nous sommes arrivé.

(1) Arch. de physiol. nom. et path., isJ'l n-"^ 2 et 3.

(2) Arch. f. Psych. 1878, 3 IT.

C'est comme symptôme précoce de l'ataxie locomotrice que l'absence du réflexe du genou a paru présenter le plus de valeur au professeur Westphal. Dans le cas d'ataxie locomotrice, ce sont évidemment les voies centripètes de l'arc réflexe qui sont affectées, et, selon toute probabilité, la lésion qui met obstacle au courant venu de la périphérie occupe les zones radiculaires postérieures. Mais, dans un autre ordre de maladies spinales, le réflexe tendineux, au lieu de disparaître, peut s'exagérer considérablement et il prend surtout de l'importance lorsque cette exagération est unilatérale, comme dans le cas de contracture hémiplégique.

II. — DES RÉFLEXES TENDINEUX ET PARTICULIÈREMENT DU RÉFLEXE DU GENOU DANS L'HÉMIPLÉGIE.

Il y a bien longtemps qu'on a signalé l'exagération des mouvements réflexes en général dans les hémiplégies. On l'a signalée à titre de symptôme immédiatement consécutif à l'apoplexie, et aussi à titre de symptôme de la période secondaire. En cette dernière qualité, le réflexe rotulien n'a rien qui le distingue de tous les autres ; mais, comme il est très facile à constater, et comme aussi les conditions où il se manifeste sont parfaitement définies, la signification clinique qu'on lui a donnée dans ces derniers temps se trouve, à notre avis, amplement justifiée.

Le réflexe rotulien commence à s'exagérer dès l'apparition de la contracture secondaire. Cette exagéraiio7i se manifeste même souvent à une époque où la contracture n'est pas encore bien franche et quel-

que fois elle sert à cette dernière de symptôme précurseur. Au moment où la contracture secondaire s'établit, on obtiendra donc par la percussion du tendon rotulien une secousse du triceps paralysé plus violente que celle du triceps non paralysé. Peu à peu la différence s'accentuera en raison directe des progrès de la contracture et, au bout de quelques mois, le symptôme présentera des caractères véritablement très significatifs. Ainsi, tandis que du côté sain la contraction du triceps crural produit une élévation brusque du pied, à la suite de laquelle celui-ci retombe inerte et sans mouvement, on verra au contraire, du côté paralysé, la pointe du pied tressaillir instantanément avec beaucoup plus de brusquerie, comme sous l'influence d'une décharge électrique. Quand on a quelque habitude de ce genre d'examen, on reconnaît immédiatement le caractère de soudaineté du réflexe tendineux pathologique.

Nous avons essayé d'analyser par la méthode graphique les caractères du réflexe rotulien chez un bon nombre de nos malades.

Dans ce but nous avons fait construire un petit appareil dont nous allons donner la description, et grâce auquel les résultats que nous cherchions paraissent offrir une exactitude assez rigoureuse.

1" La première condition qu'il y avait lieu de remplir, étant donné que nous voulions mesurer une différence d'un côté à l'autre, consistait à percuter le tendon rotulien avec une force égale des deux côtés.

On sait en effet depuis les expériences bien connues de Rosenthal que l'intensité des actions réflexes varie proportionnellement à la force de l'excitation : et que le temps de la réflexion est d'autant moindre que l'excitation est plus forte ; de façon que si l'excitation est très forte ce temps

peut devenir excessivement court. Or le temps de la réflexion dans le phénomène du genou, devant être pris en très grande considération, comme représentant une des qualités de ce réflexe les plus essentielles, il importait que la percussion fût absolument de même intensité pour le côté sain et pour le côté contracturé. Un percuteur jjradué pouvait seul remplir les conditions indispensables. Notre ami M. le d'" François Franck nous a donc rendu un grand service en faisant construire pour le but que nous nous proposions un petit appareil fort simple et dont voici la description sommaire.

L'organe de percussion consiste en un ressort qu'on peut tendre de la même façon qu'un chien de fusil et arrêter à différents degrés de sa hauteur de tension totale par des crans de charnière gradués. Au moyen d'un système de déclan chement disposé comme une gâchette, ce ressort muni d'un petit marteau peut se détendre et aller frapper avec

Fig. 13.

une force mesurée la face antérieure du tendon rolulien.

2° La deuxième condition à remplir consistait à déterminer exactement sur le cylindre enregistreur le moment exact de la percussion du tendon.

Pour cela nous ayons eu recours au procédé suivant : La région rotulienne est recouverte par une petite feuille métallique (étain ou aluminium), munie d'une petite borne à laquelle on peut fixer un fil conducteur; d'autre part, le marteau percuteur est mis en rapport par l'intermédiaire du ressort et d'un autre fil avec une pile électrique. Enfin cette pile entre en communication par son autre pôle avec le fil adapté à la feuille métallique prérotulienue, et sur le trajet duquel est interposé un signal électro -magnétique de Desprez. On conçoit que^dans ces conditions, le courant ne peut passer que lorsque le marteau est en contact avec la feuille métallique appliquée au-devant du tendon.

3° Enfin la dernière condition^ aussi indispensable que les deux précédentes, était de recueillir une figure de la contraction du triceps.

Nous nous sommes servi du myographe de Marey muni d'un dispositif spécial" pour la région que nous avions à examiner. En effet, pour enregistrer un mouvement purement musculaire, et assez localisé, il fallait éviter les mouvements communiqués à la totalité du membre par la secousse de percussion, aussi bien d'ailleurs que les mouvements involontaires dont les muscles en état de contracture sont si fréquemment animés.

Dans ce but nous avons employé un myographe récemment construit par M. Marey pour les expériences de M. Mendelssohn sur le temps perdu des muscles (1). Ce

li] Voy. Compte-rendu des travaux dio laboratoire de physiologie du Collège de France, pour raiiiiée 187'J.

myographe isole la contraction musculaire de tous les mouvements étrangers, et les tracés ainsi obtenus présentent les caractères de la contraction physiologique provoquée expérimentalement sur un animal immobilisé. Enfin nous avons recueilli l'image graphique du réflexe sur le cylindre du régulateur de Foucault. Ce cylindre faisant un tour complet à la seconde;, et sa circonférence étant de 40 centimètres, il nous a été possible de mesurer au diapason en centièmes et même en millièmes de secondes l'intervalle du temps écoulé entre la percussion du tendon et la contraction du triceps (1).

L'examen d'un tracé recueilli chez un sujet sain nous permet ainsi d'envisager un certain nombre de caractères que l'état de contracture modifie à différents degrés, et qui sont : 1° La durée du temps réflexe ; 2' l'amplitude de la contraction ; 3° la durée de la contraction ; 4" la forme de la contraction.

Il est donc de toute nécessité d'étudier avec quelques détails ces caractères des réflexes tendineux à l'état normal.

looo

Fig. 14.

(1) Pour mesurer d'une façon absolue le temps du réflexe il fallait aussi tenir compte du temps perdu dans le tube de caoutchouc inter-

i° Mesure du temps réflexe. —De très nombreux travaux ont été entrepris déjà sur ce petit point, d'ailleurs très important, de l'histoire des réflexes tendineux et particulièrement du phénomène du genou. Les premières recherches ont été faites par Burckhardt (1) ; mais elles n'ont pas présenté assez d'exactitude pour qu'on tienne compte des résultats auxquels cet observateur est arrivé. C'est M. Tschirjew qui, pour la première fois, a mis en usage les procédés graphiques minutieux et très délicats qu'exigent des investigations de cette nature. M. Tschirjew a mesuré le temps absolu du réflexe patellaire chez les animaux et il a constaté que ce temps pouvait être rapporté à la durée du parcours de l'influx nerveux depuis le tendon jusqu'à la moefle et depuis la moelle jusqu'aux muscles, étant connue la longueur des nerfs centripètes et des nerfs centrifuges. Il est certain que toutes les expériences relatives à la durée du temps des actes réflexes n'ont pas, jusqu'à ce jour du moins, fourni de résultats assez rigoureux pour qu'il soit permis de formuler à cet égard des lois définitivement acquises. Cependant, les recherches de M. Tschirjew sont remarquables entre toutes par leur précision et elles ofîrent d'autant plus d'intérêt que la même méthode employée par ce physiologiste dans des expériences semblables faites sur l'homme l'a conduit à des conclusions identiques (2).

Chez l'homme, d'après M. Tschirjew, la durée du temps réflexe serait de 32 à 34 miUièmes de seconde; mais ce

posé au tambour récepteur et au tarabour inscripteur. Aussi nous sommes-nous servi toujours du même tube après avoir déterminé exactement le retard de la transmission dans le tube. Ce retard, qui est de 8 millièmes de seconde, doit être défalqué sur tous nos traces du temps de Pacte réflexe.

(1) Centralb. f. med. Wiss, 1878.

(2) Archiv. fur Psychiatrie, VIII Band. 3 Heft.

temps n'exprime pas exactement l'intervaUe du moment de la percussion et du moment de la contraction du triceps. En effet, ainsi que nous l'avons déjà dit, le tendon ro tulien n'est qu'un organe élastique chargé de transmettre aux parties sensibles du muscle l'ébranlement occasionné par la percussion. Le temps réflexe ne commence donc qu^au moment de l'excitation des fibres nerveuses à courant centripète disséminées à la périphérie du muscle. Il y aurait par conséquent à faire une correction relative à la durée de cette transmission élastique de la percussion patellaire dans toutes les mesures du temps du réflexe rotulien. Sans doute il était bon que cette évaluation absolue fût faite rigoureusement; mais dans les recherches cliniques, oîi l'on n'a en vue que des appréciations relatives, cette donnée est superflue, d'autant qu'elle correspond à une valeur négligeable.

Nous avons à notre tour cherché à déterminer exactement la durée du réflexe patellaire chez l'homme sain, et le chiflre que nous avons obtenu est un peu supérieur à celui de M. Tschirjew. En général ce temps est de 48 à 52 milHèmes de seconde; et si M. Tschirjew conclut en faveur d'une durée sensiblement inférieure (32 à 34), cela tient tout simplement à ce qu'il a expérimenté chez des sujets atteints de tabès dorsal spasmodique, c'est-à-dire dans des conditions où l'excitabilité réflexe de la moelle épinière est toujours notablement exagérée. Cette différence est donc purement pathologique ; eUe n'infirme en rien l'exactitude des procédés dont s'est servi M. Tschirjew ; bien plus elle corrobore pleinement les résultats que nous avons obtenus nous-mêmes chez des malades atteints de tabès spasmodique, ainsi que chez un certain nombre d'hémiplégiques dont il sera question dans la suite.

En Angleterre, quelques recherches ont été poursuivies dans le même sens. Elles n'ont pas abouti au même but que les nôtres. Ainsi M. Gowers, dans un travail tout récent, s'est attaché à démontrer que les chiffres avancés par M. Tschirjew comme exprimant la durée du temps réflexe sont beaucoup trop faibles, et que d'après ce que l'on sait de la vitesse du courant nerveux, l'aller et le retour de l'acte réflexe seraient impossibles dans des limites aussi restreintes. M. Gowers a donc fait de son côté des expériences sur le temps du réflexe et il étabUt que ce temps correspond de 0,09" à 0,15" (1). A plusieurs titres ces conclusions sont mal fondées. D'abord, pour ce qui a trait à la vitesse du courant nerveux, on ne peut faire que des hj-pothèses; assurément le chiffre de 34 ou même de 50 millièmes de seconde peut paraître trop faible dans le cas où l'on admet que la vitesse du courant nerveux est de 30 mètres à la seconde ; mais si la vitesse du courant nerveux est de 60 mètres, ou de 150 mètres, et même plus, comme cela semble ressortir des dernières recherches de Bloch, le réflexe a très largement le temps de se produire dans les conditions qui viennent d'être dites. Enfin, les procédés d'expérimentation mis en usage par M. Gowers nous paraissent tout à fait défectueux : au lieu d'inscrire avec précision une contraction bien localisée du triceps, cet auteur s'est contenté de recueilUr sur le cyhndre les oscillations transmises par le pied au style enregistreur. Ainsi on aurait même lieu de s'étonner que les chiffres de M. Gowers ne soient pas encore plus différents des nôtres.

Si, d'une manière générale, on peut assigner au temps réflexe chez l'homme sain la valeur de 50 millièmes de

(1) The Lancel; 1870.

seconde (1), il va de soi que ce chiffre n'exprime qu'une moyenne. L'intervalle de temps qui s'écoule entre la percussion et la contraction du triceps doit varier en effet avec l'espace à parcourir: il s'ensuit que, chez les sujets de grande taille, la durée du temps réflexe doit être plus longue que chez les enfants. Enoutre^ chez le même sujet les conditions de l'excitabilité réflexe changent à tout moment, sous l'influence des mille circonstances qui modifient les propriétés excito-motrices de la moelle épinière. Au nom. tore de ces influences modificatrices, nous pouvons même signaler les excitations répétées du tendon et en général toutes les excitations musculaires : on sait combien la réflectivité médullaire est prononcée après une longue marche ; de la même façon, nous avons constaté qu'après un certain nombre de percussions, le temps du réflexe diminuait sensiblement, quelquefois de 5 ou 6 milhèmes de seconde chez un sujet sain, et même de 12 à 15 milhèmes chez des hystériques.

Enfin, il nous reste à signaler un petit fait qui, au point de vue de la durée du temps réflexe, mérite une mention spéciale, attendu qu'il pourrait donner lieu à quelques erreurs dans l'appréciation d'un certain nombre de nos tracés : nous voulons parler d'une légère contraction musculaire qui se produit entre le moment de l'excitation du tendon et le moment de la vraie contraction réflexe. Cette petite contraction, parfaitement nette dans le tracé suivant, a lieu trop tôt pour être considérée comme une action musculaire réflexe ; nous pensons que le soulèvement de la ligne musculaire, dans un point si rapproché du moment de l'excitation, ne peut être attribué qu'à la contrac-

(1) U ne s'agit toujours ici que du phénomène du genou.

lioa provoquée localement par la percussion; et nous sommes d'autant mieux autorisé à conclure dans ce sens,

Fiff. 15.

que le temps qui s'écoule entre l'excitation et cette contraction correspond précisément au « temps perdu du muscle, » c'est-à-dire à ce que Helmholtz a désigné sous le nom d' «excitation latente ».

En résumé, si le temps réflexe varie dans l'état normal suivant une foule de conditions qui ne permettent d'exprimer autre chose qu'une moyenne, il ressort de nos observations un fait d'une grande valeur, savoir : que chez un individu sain, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, le temps réflexe est de même durée pour les deux côtés. C'est en effet sur cette égalité constante dans l'état normal qu'est basée la détermination du tempsréflexe palhologique dans l'hémiplégie.

2" Amplitude de la co7ilraction. — La hauteur de la contraction musculaire ne peut pas être mesurée d'une façon absolue ; c'est-à-dire que chez un certain nombre de sujets sains pris au hasard, la contraction réflexe du triceps fémoral ne peut pas être représentée sur les tracés

BnissAL'û. 7

par une moyenne. En effet, le mode d'application du myographe sur la face antérieure de la cuisse, ne permet pas de figurer la valeur réelle du raccourcissement du

Fin. 10.— Hùuiiplégic avec coiiliacturo. Rcllcxc du «enou côté sain. Temps réllexc,^

(avec la correction jooo)-

muscle : chez les individus gras, l'épaississemenl de la masse charnue du triceps n'agit pas sur le tambour récepteur, aussi facilement que chez les individus maigres. 11

Piy 17 — Coté contractuié. Temps rénexcTïïîô' (avec la correction tMô)-

n'y aura donc de conclusions à tirer de ce caractère de la courbe que dans les cas pathologiques où les dilTérences

trun côté à l'autre seront parfaitement tranchées, et encore à la condition que l'hémiplégie ne sera pas compliquée d'atrophie musculaire.

3° Longueur ou du?'ée de la contraction. — Ce que nous venons de dire de la hauteur de la contraction peut être redit de sa longueur. Cependant il paraît ressortir de nos expériences, faites sur un assez grand nombre de sujets très différents par l'embonpoint, que, pour une excitation de moyenne intensité, la durée de la contraction réflexe est de I ou I seconde.

4" Forme de la contraction. — Nous avons dit déjà que la courbe d'une contraction réflexe du triceps présentait la plus grande analogie avec les courbes musculaires recueillies par voie expérimentale, dans les recherches physiologiques faites sur les animaux. Nous n'avons par conséquent rien de plus à en dire, caries altérations de forme de la courbe ne se manifestent que dans l'état pathologique.

Il nous faut à présent considérer les tracés du réflexe patellaire recueillis chez les hémiplégiques successivement du côté sain et du côté malade, et, pour le moment, nous pouvons négliger le côté sain et ne nous occuper que du côté malade.

Les caractères du tracé pathologique réalisent dans leur ensemble un type général qu'il est essentiel d'étudier en premier lieu (1). Sur les tracés qui précèdent on peut voir tout d'abord que le temps réflexe du côté paralysé est plus court que du côté sain. Cette différence varie ordinairement de 4 à 5 millièmes de seconde, mais dans certains cas, elle peut être beaucoup plus faible (1 ou 2 millièmes

(1) Des recherches récentes de M. G. Ter Meulen ont fourni des résultats très analogues aux nôtres. Over Reflexpnhkeliaarheid en Peesre/lexen, Amsterdam, 1879.

seulement) et, par contre, chez plusieurs malades nous l'avons vue atteindre jusqu'à 12, 13 et même 15 millièmes. Ce fait de la diminution du temps perdu est presque absolument constant ; il est, en quelque sorte, le critérium de l'état spasmodique, jugé d'après les qualités des réflexes tendineux. Dans toutes les hémiplégies on retrouve presque invariablement ce caractère avec de simples différences du plus au moins, qu'il s'agisse d'une hémiplégie ancienne par hémorrhagie cérébrale, d'une némiplégie avec contracture et atrophie unilatérale par sclérose congénitale du cerveau ou même d'une hémiplégie hystérique.

Mais ces tracés dous enseignent encore un fait de la plus haute importance : ils nous font voir que, chez un hémiplégique, le temps réflexe du côté sain est lui-même plus court que le temps réflexe d'un sujet non hémiplégique. Ainsi, tandis que chez les individus bien portants le temps réflexe oscille entre 48 et 52 millièmes de seconde, le temps réflexe du côté sain chez un hémiplégique oscille entre 38 et 42. La réflectivité médullaire est donc plus prononcée des deux côtés chez les hémiplégiques ; le côté sain n'est xtas tout à fait sain ; et, bien que les caractères du réflexe soient très dilTérents d'un côté à l'autre, ils sont encore loin de présenter du côté non paralysé les caractères de l'état normal. Déjà nous avons signalé plusieurs exemples de cette réflexion des symptômes spasmodiques sur le côté sain des hémiplégiques; nous avons insisté en particulier sur le développement possible de l'état de contracture dans le membre inférieur non paralysé, et il paraît ressortir des cas de cette nature que la propagation do. la contracture se produit sous l'influence des mêmes lois qui président aux mouvements associés.

C*esl ainsi que la trépidation spinale peut, chez quelques sujets hémiplégiques, se transmettre du côté malade au côté sain; il s'agit donc là d'un fait général dans l'histoire de l'hémiplégie, et la confirmation qu'en donne l'analyse graphique des réflexes nous semble tout à fait digne de fixer l'attention.

D'ailleurs, c'est seulement par le raccourcissement absolu du temps réflexe du côté sain que se traduit la participation des membres non paralysés à l'état de contracture. Si en efl"et nous considérons les autres qualités d,e la courbe musculaire, nous pouvons nous assurer que les caractères morbides de la contraction réflexe ne sont appréciables que du côté contracturé.

Il suffit de jeter les yeux sur les tracés des fig. 18 et 19 pour constater que le muscle contracturé répond à l'excitation d'une façon toute spéciale : que l'élévation de la hgne musculaire est bien plus soudaine, bien plus verticale ; et par conséquent que le raccourcissement du muscle est plus rapide que dans les conditions normales. On peut remarquer également sur ces tracés que la hauteur de la conlraclion est incomparablement plus grande du côté malade; c'est-à-dire qu'un muscle déjà raccourci, de par la contracture, est capable de se raccourcir encore sous l'influence d'une excitation donnée, beaucoup plus qu'un muscle non contracturé, sous l'influence d'une excitation égale.

Pour ce qui est relatif à la longueur de la contraction, la différence entre les deux côtés est encore au profit du côté paralysé. Ainsi, tandis que du côté sain la contraction ne dure qu'un quart ou un tiers de seconde en général, la . hgne musculaire du côté paralysé peut rester très souvent pendant plus d'une seconde au-dessus de l'abscisse. Très fréquemment on observe aussi du côte paralysé un certain

nombre d'oscillations dans la période décroissante de la contraction : c'est une sorte de dicrotisme ou de polycrotisme dont nous ne saurions trop rehausser l'importance, car il représente un des caractères graphiques fondamen-

lOOO

fig. 18.— Côté sain. Contraction simple. Temps rénexe (avec la correction) j^.

taux de la nature spasmodique des contractions réflexes. Tantôt ces oscillations s'épuisent à mesure que la décon-

Fig.is.— Côté coniracturé contraction dicrote. Temps réflexe (avec la correction) îH?.

traction s'efi"ectue ; tantôt, au contraire, elles s'exagèrent en sens inverse^ c'est-à-dire qu'en même temps que leur nombre s'accroit, la ligne musculaire s'élève. A un mo-

ment donné l'élévation de la ligne musculaire s'arrête, et le niveau reste le même pendant un temps variable, comme si à un certain degré de contracture avait succédé une contracture d'un degré supérieur.

De ce qui précède il est naturel de conclure que la forme de la contraction du côté contracturé ne présente jamais rien d'absolument fixe. Toutefois cette sorte de polycrotisme de la courbe musculaire paraît être le trait essentiel de l'état de contracture et, nous verrons bientôt comment on peut l'interpréter. Ce qu'il y a lieu de signaler comme un fait capital dans la forme des contractions de ce genre, c'est la transformation d'une contraction réflexe en contracture à la suite d'une série d'oscillations de la courbe musculaire. Voici un exemple bien net de cette variété pathologique de réflexes.

triceps à la suite de laquelle s'élablif la contracture permanente de ce muscle.

Nous avons indiqué les caractères réguliers du type ; il nous reste seulement à mentionner encore quelques variétés qui, sans différer complètement de ce type, s'en écartent cependant de manière qu'on pourrait croire au premier abord à des anomalies. La plus commune de ces

variélés est relative à un cas qui se présente très fréquemment : nous voulons parler des contractures dans lesquelles

Fig. 2/.— Hémiplégie avec atrophie. Coté sain. La coiitiaclioii est forlc; lo temps réflexe

est (le T^^.

le raccourcissement musculaire est déjà si prononcé, qu'il ne permet pas au muscle de se contracter davantage. Il

Fig. Si. — Côté coiilracturé. La combe iiuisciilaire accuse un dicrotismc très net, mais la hauteur de la contraction est moindre à cause de l'atrophie musculaire.

semble alors, à n'en juger que par la courbe du côté paralysé, que la contraction est moins haute et moins longue que celle du côté sain, c'est-à-dire qu'il lui manque

deux des qualités .principales du type morbide. Mais la diminution du temps réflexe persiste, et si l'on tient compte de la raideur acquise du membre, on est en droit de conclure que cette variété ne s'écarte qu'en apparence du type fondamental.

Souvent aussi le côté contracturé est atrophié, et l'épaississement du muscle au moment de la contraction est

Fig. 23. — Hémiplégie avec conlraciure. Cùlc sain.

forcément moins considérable de ce côlé-là que du côté sain. La hauteur de la courbe est alors bien moindre ; mais

Fig. i4. — Côté contrjcturé. Sur l'cs deux tracés le temps réllexc est égal, mais la cosrbe muRColaire du c.'ué contracturé présfintc deux soulèvcraents.

les caractères relatifs à la durée du temps réflexe, à la longueur de la contraction et surtout à sa forme subsistent pour permettre de faire rentrer encore cette variété dans la catégorie des contractions spasmodiques.

Fifj. 25. — Hfimipléij'ie avec contracture. Côté sain.

Enfin, dans certains cas, le temps réflexe est le même des deux côtés, et l'on peut dire qu'il est uniformément rac-

Fig. se. — Côté contracturé.. Des deux côlt-s le temps réilexe est é^al, mais du rtUé paralysé, la ligne musculaire reste beaucoup plus longtemps au-dessus de l'abcisse. (Tendance il la contracture du triceps crural).

coùrci. Mais si ce caractère est négatif, d'autres comme le

dicrotisme ou l'excessive longueur de la contracUon suffisent pour différencier le côté contracturé du côté sain.

Ce que nous avons constaté dans l'hémiplégie spasraodique par lésion cérébrale s'observe également dans

Fig. S7. — Hystérie ovarienne. Côté sain.

l'hystérie ovarienne avec hémianesthésie. C'est là un fait d'une grande valeur au point de vue de la théorie de la

Fig. S8. — Côlé de l'hémianesthésie. On peut voir qu'au point de vue du temps réflexe et de la forme de la courbe, le second tracé est un tracé pathologique.

contracture en général. Il en est de même de certaines affections spinales, qui, à un moment donné, peuvent

se comporter comme une hémiplégie vulgaire ; tel est le cas des compressions lentes de la moelle, de la pachyméningile cervicale hyperirophique, etc. Chacun a lu dans la

Fig. S9. — Pacliyméningile cervicale lij'pcriro])liii|uc. Côté sain.

thèse de M. Jolîroy l'histoire de la malade Angot. Cette femme est aujourd'hui guérie; du moins elle peut marcher.

Fiff. 30. — Coté contracturé. Le second iracé a tous les caractères des tracés recueillis chez les héaiiplégiques, sous le rapport de la durée du teoips réflexe, de la forme, de la hauteur, de la longueur de la contraction.

elle se sert même de ses bras et circule sans gène dans les cours de l'hospice. Mais le côté gauche est frappé d'une

parésie bien rielte avec tendance à la conlraclure, et l'analyse graphique de ses réflexes tendinenx justifie, mieux que toute autre analogie, l'assimilation qu'on peut faire de l'état de cette malade avec l'état d'une simple hémiplégique.

Un seul point nous reste à mentionner avant de terminer cette étude des réflexes tendineux. Chez les sujets bien portants, la percussion du tendon rotulien ne détermme aucune espèce de douleur. Cependant, lorsque les chocs sont un peu intenses et surtout répétés fréquemment, on finit par éprouver une sensation toute spéciale, parfois pénible, mais très difficile à localiser. Nous avons nousméme ressenti très nettement les effets des percussions réitérées du tendon rotulien, et, tout ce que nous pouvons dire à cet égard, est que la sensation dont il s'agit consiste en une sorte de légère commotion médullaire, car on l'éprouve dans la région lombaire ou dans la région dorsale et quelquefois même dans la région cervicale. D'ailleurs, les renseignements fournis par les malades concordent parfaitement avec ce que nous avons observé chez les sujets sains. Ainsi tel malade accuse la sensation d'un corps qui remonterait par l'épine dorsale, tel autre ressent une constriction de la poitrine et de la gorge; il tressaille à chaque percussion et se plaint que tous ces chocs, la plupart du temps fort légers, lui procurent un malaise indéfinissable, très passager cependant, mais qui pourrait lui donner un évanouissement. Il s'agit, en un mot;, d'une véritable aura dont les localisations varient suivant les sujets. Chose curieuse, et bien faite pour caractériser la nature et la cause de ces sensations, elles ne surviennent jamais que lorsqu'on percute le tendon du côté paralysé, c'est-à-dire lorsqu'on excite des fibres nerveuses qui abou-

lissent à des centres médullaires dont la réflectivité est exagérée.

Mais ce qui prouve qu'il s'agit bien là de sensations identiques à celles de l'aura, c'est que, chez certains sujets, la crise épileptiforme peut survenir sous l'influence de la percussion rotulienne. Tout récemment, M. Debove nous signalait un malade de son service chez lequel une percussion un peu forte faisait naître une sensation d'angoisse, très courte il est vrai, mais extraordinairement pénible ; et si la percussion était encore plus forte, un accès épileptoide avait lieu.

Enfin, il est un autre ordre de phénomènes qui témoignent nettement que dans certaines circonstances pathologiques, la percussion d'un tendon, en d'autres termes l'excitation simultanée de la totalité des fibres centripètes d'un muscle peut être suivie d'autre chose que d'une contraction réflexe du muscle excité. Ainsi, chez les hystériques, qui sont, pour nous servir d'une expression de M. Charcot, dans un état constant d'hyperexcitabilité réflexe, la percussion rotulienne peut faire contracter non-seulement le triceps fémoral, mais aussi le biceps brachial et encore d'autres muscles, dont les sources nerveuses dans la niioelle épinière sont très éloignées du centre de réflexion du triceps crural.