CHAPITRE PREMIER Définition physiologique de la contracture

Lorsqu'on passe en revue les très nombreux travaux qui ont pour objet la contracture, on est frappé de la difficulté qu'ont éprouvée tous les auteurs à donner une définition physiologique de ce symptôme. Il n'y a pas en effet de base anatomique aux phénomènes de ce genre, puisque dans la pathologie ou dans la physiologie générale on est réduit, faute de mieux, à les qualifier de phénomènes dynamiques. Cependant, il y a quelques années, Follin, se fondant sur les déformations des membres qui résultent des contractures prolongées, proposa une division qui semble exclure de la catégorie des contractures proprement dites tous les raccourcissements musculaires permanents, à la suite desquels peuvent survenir des déformations irrémédiables. Ainsi, selon Follin, la contracture vraie n'aurait qu'une durée passagère, et dans le cas de l'hémiplégie, par exemple, si les membres se déforment à la longue, si la main se fléchit outre mesure sur l'avant-bras et si l'avant-bras conserve indéfiniment l'attitude de la pronation forcée, la contracture n'y est pour rien. Tous ces faits seraient le résultat de la rétraction des parties mofies ;

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c/est-à-dire qu'il s'agirait en pareil cas d'une véritable transformation pathologique de la substance musculaire.

Assurément, la contracture permanente peut donner lieu à delà rétraction, et môme dans certaines hémiplégies, la dégénération spéciale qui caractérise l'atrophie musculaire, ainsi que nous l'avons fait voir précédemment, peut favoriser les déformations des membres paralysés. Mais cette division de Follin est tout à fait surannée, et elle a le grand tort de consacrer à des faits absolument exceptionnels la catégorie la plus importante des cas de contracture hémiplégique. On sait en effet que les contractures permanentes les plus invétérées peuvent céder à l'action du chloroforme, et que par conséquent la ^''étraclion ne peut être invoquée comme la cause la plus ordinaire des déformations paralytiques. Mais il est un moyen que nous avons mis en usage chez un certain nombre de malades et qui nous a permis de faire sans danger la part exacte de ce qui appartient à la rétraction dans les déformations de la contracture. Ce moyen consiste à rendre le membre exsangue par l'application de la bande d'Esmarch et du même coup à priver ses muscles de leur coniractilité. Au bout de vingt minutes environ, la déformation commence à disparaître. Ce n'est pas à dire pour cela que la contractilité soit complètement anéantie (il faut un temps bien plus considérable pour que la fibre musculaire ne réponde plus aux excitants) ; mais déjà ces quelques minutes suffisent pour détruire une attitude qui durait depuis plusieurs années. Or, nous n'avons observé que deux malades chez lesquelles l'application de la bande n'a que très-légèrement modifié l'attitude vicieuse des membres. Chez l'une d'elles, la contracture avait produit certainement plus que des altérations des muscles ou des tendons ; elle avait disjoint les sur-

faces articulaires et les doigts du côté paralysé présentaient le même aspect que s'il se fût agi d'un rhumatisme chronique à une période avancée.

Chez l'autre malade, il existait au niveau de l'articulation radio-carpienne, une sorte d'ankylose fibreuse qui pouvait bien avoir été le résultat de l'immobilisation en flexion prolongée pendant huit ou dix ans. Mais, à côté de ces faits réellement exceptionnels, nous n'avons pas constaté, chez l'immense majorité des hémiplégiques de la Salpêtrière, autre chose que des contractures justiciables de l'application de la bande d'Esmarch. D'aiheurs, aussitôt que la bande est desserrée et que la circulation se rétablit la déformation réapparaît en quelques secondes. On peut donc affirmer absolument l'exactitude de ce premier point: que les contractures hémiplégiques, même les plus anciennes, sont intimement caractérisées par une activité musculaire permanente.

Mais voici un second point, non moins essentiel que le précédent, constaté par tous les auteurs, et qui, pendant longtemps, est resté enveloppé d'une obscurité profonde. Les déformations ou les attitudes vicieuses des membres contracturés sont à peu près invariables ; elles sont toujours ou presque toujours conformes à un type souvent décrit par M. Charcot, et dont nous n'avons par conséquent qu'à rappeler les caractères dans une simple proposition : flexion avec pronation pour le membre supérieur, et extension avec adduction pour le membre inférieur. Il va sans dire que ce type est sujet à varier quelquefois, m.ais presque jamais ces variétés ne s'en écartent au point que le membre supérieur soit dans l'extension et le membre inférieur dans la flexion. Et lorsqu'il s'agit d'une contracture latente, toutes les excitations, toutes les influences capables

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de faire renaître la déformation agissent toujours dans le môme sens : que ce soit par traumatisme ou par appréhension, que ce soit à l'occasion d'un mouvement volontaire ou par suite d'une vive douleur, fatalement la contracture se développe conformément à la règle, c'est-à-dire de manière à condamner le membre à l'attitude dont nous venons de résumer les caractères principaux. Ces faits, par leur remarquable régularité, étaient bien de nature à intriguer les faiseurs d'hypothèses ; et comme on n'avait pas l'embarras du choix, on s'en tint à une interprétation spécieuse. C'est ainsi que la théorie la plus étrange de la contracture s'est trouvée implicitement formulée dans les définitions que nombre d'auteurs ont données de ce symptôme. Pour Chomel, par exemple, la contracture consiste c< dans la rigidité permanente et chronique des muscles et le plus ordinairement des muscles fléchisseurs ».

De là découlait que le raccourcissement permanent de certains groupes de muscles tenait simplement à la paralysie des groupes antagonistes ; et de cette façon, semblait acquis ce fait réellement invraisemblable, que dans les hémiplégies spasmodiques les fléchisseurs seuls sont contracturés.

Pendant longtemps cette théorie a régné sans conteste. D'ailleurs, si bizarre qu' elle fût, on pouvait l'appuyer sur des observations multipliées à l'infini, touchant l'indépendance fonctionnelle des fléchisseurs et des extenseurs en général.

Il est indispensable que nous rappelions quelques faits de l'histoire si compliquée de la question de l'antagonisme musculaire; car si ce point très-important de la physiologie des mouvements a été l'objet d'une application défectueuse dans la théorie ancienne de la contracture per-

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manente, il n'en est pas moins vrai que l'antagonisme joue dans tous les phénomènes spasmodiques un rôle capital, dans lequel nous retrouverons à notre tour la condition essentielle au développement de toute espèce de contractures.

L'opinion que les muscles flécliisseurs sont dans leur ensemble plus puissants que les muscles extenseurs est une opinion très-ancienne. Mais lorsqu'on a essayé de donner une explication de cette différence, on s'est trouvé arrêté à des obstacles en apparence insurmontables. Ainsi Bellingeri (J), dans une étude expérimentale qui date déjà de longtemps, croyait devoir affirmer que « le cerveau et les cordons antérieurs, ainsi que les nerfs qui en émanent, président aux mouvements de flexion ; au contraire, le cervelet et sa continuation, c'est-à-dire les cordons postérieurs de la moelle présideraient aux mouvements d'extension. » Une pareille interprétation ne fait que reculer la difficulté, puisqu'elle attribue gratuitement à certaines parties de l'encéphale une supériorité fonctionnelle qu'il s'agit précisément d'expliquer. A une époque beaucoup moins éloignée de nous, on a repris la question exactement au même point, et il a semblé à certains auteurs qu^on pouvait rechercher encore dans les centres nerveux la raison anatomique de la différence des extenseurs et des fléchisseurs.

Voici comment s'exprime à cet égard Schûtzenberger (2) : «Des observations cliniques faites sur l'homme prouvent que les régions de la moelle d'où émanent les nerfs extenseurs de la main sont situées plus bas que celles qui fournissent les nerfs destinés aux fléchisseurs. » Sans

[1) Expérimenta innervorum antagonismum MMta. Turini^ I7^j.

(2) Cité par Leyden, édition française, )). 3\.

doute, les sources nerveuses de chacun des muscles du bras doivent être distinctes les unes des autres ; mais si l'on considère l'enchevêtrement inextricable des conducteurs nerveux dans le plexus brachial, il est impossible de ne pas admettre que tous ces centres soient rapprochés dans la moelle épinière au point de se confondre, sinon sous le rapport fonctionnel, au moins sous le rapport du siège. Tout récemment notre ami, M. le D-" Mendelssohn a incidemment étudié la même question. A la suite d'expériences très intéressantes destinées à la détermination exacte du temps perdu musculaire, M. Mendelssohn a pu établir que certains muscles extenseurs présentent un temps perdu plus grand que leurs antagonistes fléchisseurs (1) ; mais il s'agit là d'une nuance si délicate qu'on ne peut en arguer que tous les muscles de la machine animale doivent être divisés en deux groupes séparés et doués de propriétés différentes. Enfin M. Vulpian cite les expériences de Mûller, Engelhart, Poletti et Ilarless, qui concluent d'après un certain nombre de faits observés sur la grenouille, que les centres spinaux des extenseurs et des fléchisseurs sont répartis dans des régions distinctes de la moelle (2). Ces auteurs avaient émis l'opinion que « le centre des mouvements de flexion des muscles des membres postérieurs se trouve vers la partie antérieure de la moelle c'est-à-dire près du bulbe rachidien, tandis que le centre des mouvements d'extension se trouverait vers la partie postérieure de l'organe. » Schiff a fait

(1) Voy. Compte-rendu des travaux dù laboratoire de M. le professeîir Marey, 1879.

(2) Article Moelle épinière. Dict. encyd. des Se. méd. 2« série, T. VIII, p. 729.

voir que ce fait, d'ailleurs exact, doit être interprété autrement.

Ainsi la tliéorie de la différence qualitative des extenseurs et des fléchisseurs doit être complètement abandonnée; et au demeurant, la question est résolue par l'analyse des phénomènes spasmodiques qui résultent de l'empoisonnement par la strychnine.

La strychnine, type parfait des poisons convulsivants, détermine des contractures passagères caractérisées par des altitudes spéciales. Or, il est bien certain que cette substance agit indistinctement sur tous les centres spinaux des muscles, et que la tétanisation qu'elle produit, bien que se traduisant dans les membres par une rigidité -souvent insurmontable de certains groupes musculaires, pourrait être également constatée sur les muscles non raccourcis. Pour s^assurer de ce fait, il suffît de sectionner chez un animal strychnisé, chez un chien, par exemple, le tendon du triceps fémoral et le tendon d'Achille. Dans la période des convulsions toniques, l'attitude des deux membres inférieurs est alors très différente. Tandis que du côté où les muscles ont été respectés la patte est raide, fortement étendue comme si elle subissait une traction violente, celle dont les tendons ont été coupés est fléchie sur le bassin, le tarse faisant un angle droit avec le tibia et la face antérieure de la cuisse s'appliquant au flanc de l'animal. Or, nous avons constaté avec notre collègue M. Marie qui nous assistait dans cette expérience, qu'il était dès lors aussi difficile d'étendre la patte fléchie que de fléchir la patte étendue. H ressort de ce fait, que si, dans les conditions ordinaires, la tétanisation strychnique a pour expression patente un spasme tonique des extenseurs, la contracture des fléchisseurs n'en existe pas moins pour cela

mais qu'elle est anéantie par les effets beaucoup plus énergiques du raccourcissement des extenseurs. C'est donc seulement à la préi^ondérance quantitative des extenseurs qu'il faut attribuer l'attitude invariable d'extension qui caractérise l'état spasmodique des membres inférieurs dans le strychnisme expérimental.

Lorsque nous avons fait l'expérience dont il vient d'être question, nous ignorions qu'elle eût été déjà pratiquée par M. Vulpian sur la grenouille dans le but de démontrer, contrairement à l'opinion formulée par M. Gayrade (1), que la strychnine agit en même temps sur les centres réflexes de la moelle épinière et non sur certains d'entre eux à l'exclusion des autres. Mais la pure et simple observation de ce qui se produit chez la grenouille mâle et chez la grenouille femelle sous l'influence de la strychnine explique mieux que toute espèce d'expériences, la raison de la prédominance de certains muscles : « Les membres postérieurs s'étendent avec force, la tête se fléchit en bas sur le tronc, les paupières se relèvent et les yeux se retirent en dedans, les membres antérieurs s'étendent le long du corps (femelles) ou se croisent sous la région sternale

(mâles) ; chez les grenouilles mâles, les membres

antérieurs, sous l'influence du strychnisme, n'exécutent pas les mêmes mouvements que chez les grenouilles femelles, parce que les muscles d'énergie prédominante dans ces membres, ne sont pas les mêmes chez les unes et chez les autres (2) ».

Ainsi le strychnisme ne fait qu'exagérer les attitudes que

(1) Sur la localisation des mouvements réflexes, in Journal deBoUn t. V, p. 346; 1868.

(2) Vulpian, loc. cit., p. 487-489.

devraient garder les membres si l'équilibre pouvait s'établir entre les divers groupes musculaires en dehors de toute influence étrangère.

Mais '.et état d'équilibre est en partie réalisé par le fait de l'action permanente des muscles les uns sur les autres; cette action n'est autre chose que ce qu'on a désigné depuis longtemps sous le nom de tonus musculaire. Or, nous voulons étabUr que, si dans le domaine de l'expérimentation le strychnisme ne produit les attitudes caractéristiques des convulsions toniques que par l'exagération du tonus normal, il en est de même dans l'hémiplégie où la contracture doit être considérée comme un strychnisme véritable, à cette différence près qu'elle a une raison anatomo-pathologique définie.

D'ailleurs cette théorie n'est pas nouvelle. Il y a déjà plusieurs années que M. Gharcot l'a formulée, et M. Straus dans sa thèse, a conclu dans le même sens : « On pourrait avec quelques auteurs, dit M. Straus, considérer la contracture comme une exagération morbide de la tonicité normale du muscle ; mais c'est une synonymie et non une exphcation (1). » Assurément il ne s'agit que d'une synonymie si le tonus n'a pas de définition physiologique ; mais depuis le travail de M. Straus la question a progressé, et des recherches multipliées ont permis d'établir les conditions et les lois de la tonicité musculaire. Nous nous en tiendrons par conséquent à la définition de M. Straus, et avant d'en venir à la démonstration nous allons esquisser rapidement l'histoire du tonus normal.

(1) Th. d'agrég., p. 88.