I. — HISTORIQUE

Ainsi que nous venons de rétablir, Thistoire des lésions encéphaliques qui correspondent ou donnent lieu à la contracture hémiplégique permanente fait partie intégrante de la question des localisations cérébrales : cela va de soi puisque Tétude de ces locaUsations a porté jusqu'à ce jour sur une petite partie seulement de la masse encéphalique, et que les régions circonscrites du cerveau sur lesquelles on a obtenu quelques résultats précis sont justement les régions dites motrices ou psycho- motrices, c'est-à-dire les seules d'entre toutes les régions cérébrales qui peuvent donner lieu à des dégénératidns secondaires. Pour arriver à la délimitation exacte des régions motrices de Fécorce du cerveau, on a imaginé certains procédés d'étude, en un mot une technique, qui permît de reconnaître exactement dans le labyrinthe des circonvolutions les départements nerveux dont l'altération entraîne des troubles moteurs, tels que paralysie, contractures, accès épileptiformes, hémichorée, etc.. C'est par la description technique des

eirconvolations que devait nécessairement débuter l'étude des localisations cérébrales.

Lorsque, grâce aux travaux lumineux de M. Charcot, on ftit arrivé à tracer avec une certaine exactitude la topographie pathologique des centres moteurs, il restait indiqué de poursuivre cette étude des localisations dans la substance blanche du cerveau ou dans les parties centrales de Tencéphale. M. Pilres, dans une série d'observations cliniques et anatomiques minutieusement recueillies^ indiqua le siège précis des lé sions du centre ovale de Vieussens qui déterminent les mêmes symptômes que les lésions corticales. De noire côté, en consacrant à Thistoire des dégénérations secondaires un chapitre d'anatomie pathologique, nous ne ferons que poursuivre, de Técorce cérébrale vers la moelle épinière, les explorations entreprises par ceux de nos prédécesseurs qui. sous les auspices du même maître, ont si puissamment contribué au triomphe de la doctrine des localisations.

Notre ami M. Raymond, pendant son internat à la Salpélrière, avait fait déjà des recherches du même genre el démontré avec M. Charcot Tindépendance d'une région de substance blanche située à la partie postérieure de la capsule interne et destinée à la transmission des impressions sensilives. C'est un problème du même ordre que nous allons essayer de résoudre en délimitant, avec autant d'exactitude que possible, le trajet des fibres centrifuges constituant le faisceau pyramidal dans l'étendue de la capsule interne. Mais, de même que, pour circonscrire dans récorce du cerveau et dans le centre ovale de Vieussens les frontières des portions motrices, il avait fallu recourir à des procédés d'investigation spéciaux, de même, à notre tour, il nous faudra envisager ce domaine moteur de l'en-

céphale sous un point de vue particulier, tout en tenant compte des données acquises au moyen de procédés différents.

Les coupes méthodiques de Pitres sont insuffisantes pour le but que nous nous proposons, car elles ne nous donnent pas les dimensions du faisceau pyramidal dans la capsule interne, et les résultats obtenus par cette manière de faire ont toujours été, du moins jusqu'à ces derniers temps, plus ou moins inexacts. En effet les coupes verticales ou obliques de Thémisphère cérébral n'indiquent guère que la direction verticale des fibres de Texpansion pé- . donculaire.

Après que Burdacb eut attiré l'attention des anatomistes sur la capsule interne, on chercha de toutes parts à poursuivre dans cette importante région de la substance blanche encéphalique la conséquence matérielle des lésions de récorce du cerveau ou du centre ovale de Vieussens. On s'attacha surtout (et cela revient au même), à délimiter dans cette capsule les bornes des altérations qui donnent lieu aux dégénérations descendantes des pédoncules et de la moelle épinière. M. Bouchard, qui s'est préoccupé l'un des premiers de cette question, inspiré par MM. Gharcot et Vulpian, a fourni avant l'heure à la doctrine des localisations cérébrales une de ses bases les plus solides. Qu'il nous soit donc permis de citer ici textuellement le passage du mémoire de M. Bouchard où se trouve énoncée formellement la prédiction de l'indépendance du faisceau pyramidal. Parlant des dégénérations secondaires dans les hémiplégies anciennes, voici comment s'exprime M. Bouchard :

€ D'une façon générale, c'est à la suite de lésions des parties centrales des hémisphères que surviennent ces altérations : c'est surtout dans les hémorrhagies ou dans les

ramollissements des corps striés qu^elles se révèlent facilement à Tobserrateur. Encore faut-il que la lésion n'occupe pas exclusivement le centre des noyaux de substance grise. C'est une remarque vérifiée nombre de fois par MM. Charcot et Yulpian, que les dégénérations secondaires les plus manifestes succèdent à des lésions primitives qui ont détruit une étendue plus ou moins grande de la bandelette blanche interposée aux deux noyaux du corps strié {capsule interne de Burdach). Les lésions des couches optiques amènent aussi après elles des dégénérations descendantes, qui, d'ailleurs^ sont généralement moins marquées que celles qui succèdent aux destructions des corps striés (1). »

Il est certain que la localisation capsulaire, considérée comme nécessaire, indispensable^ par M. Bouchard, était exacte d'une manière générale ; cependant elle n'était pas encore assez circonscrite. Nombre d'années après la publication de ce travail demeuré célèbre, la question resta pendante et elle n'a été vraiment reprise qu'à l'époque où M« Charcot commença dans son enseignement de la Faculté et de la Salpêtrière à remettre en honneur l'étude momentanément négligée des localisations.

En 1875, la capsule interne correspondait aux centres moteurs de l'écorce cérébrale dans ses deux tiers antérieurs ; et sa partie la plus reculée était destinée seulement à la transmission des impressions sensorielles. Depuis 4 ans, cette portion motrice de la capsule a été encore considérablement réduite par les nombreux chercheurs qui se sont consacrés à l'étude de ce petit coin du cerveau et c'est tout au plus, aujourd'hui^ si l'on doit attribuer à un faible tiers

(1) Bouchard : Mémoire sur les dégénérations secondaires^ page 24 du tirage à part.

de toute son étendae les fonctions d'un faisceau de passage entre les circonvolutions dites psycho-motrices et le pédoncule cérébral (1).

Comment en est-on venu à cette réduction considérable des fonctions motrices de la capsule interne ? C'est là un point d'historique sur lequel il n'est pas superflu de revenir.

Deux méthodes toutes différentes ont contribué à Télucidatlon du problème des localisations : la méthode analomo-pathologique et la méthode expérimentale. Cette dernière sur laquelle on avait fondé de grandes espérances, n'a pas donné ce qu'on en avait attendu, et pendant quelque temps on ne tint compte que des données fournies par les recherches analomo-pathologiques ; mais dans ces dernières années une méthode plus nouvelle largement mise à profit, a fourni des résultats qui concordent absolument avec ceux de l'anatomie pathologique : nous voulons parler de l'élude approfondie de l'anatomie de développement des centres nerveux. C'est à un observateur allemand, M. Flechsig, qu'on doit la connaissance exacte du faisceau pyramidal chez le fœtus et il faut reconnaître que le principe du genre de recherches qu'il a entreprises peut être en effet d'un grand secours pour la solution du problème auquel nous nous intéressons. Se fondant sur l'indépendance précoce, même à l'état embryonnaire, des organes destinés à des fonctions différentes, M. Flechsig a reconnu que, dans les diverses parties qui constituent chez le fœtus la masse encéphalique, le faisceau pyramidal possède l'individualité la plus tranchée.

Il a donc été possible à cet ingénieux observateur de

(1) Voy. Charcot, Progrès médical^ 1879, n''29.

suivre le faisceau pyramidal depuis son origine corticale jusqu'à la moelle épinière à travers la substance gélatîni-

forme qui, chez le nouveau-né, représente les antres parlies, relativement retardataires, du centre ovale.

Le même auteur a eu en outre le grand mérite d'adopter un procédé de coopes qui, bien que décrit et connu depuis longtemps, n'avait pas été mis en pratique depuis les récentes recherches relatives aux localisations, mais qui

sans contredit est le meilleur qu'on puisse employer pour la topographie des lésions centrales. Cette coupe, qui est horizontale, doit être faite de dehors en dedans un peu audessus de la scissure du Sylvius. De cette façon on peut constater que la capsule interne est formée de deux parties bien distinctes : une partie antérieure, dirigée obliquement en avant et en dehors, et une partie postérieure, dirigée en dehors et en arrière. Le point de réunion de ces deux segments de la capsule est désigné par M. Flechsig sous le nom de genou.

Le segment antérieur [Fig. 1) est limité en dedans par le bord externe du noyau caudé, en dehors par le noyau lenticulaire ; le segment postérieur est également en rapport en dehors avec le noyau lenticulaire, mais il est bordé en dedans par la face interne de la couche optique ; de plus, il est à remarquer que ce segment antérieur est d'une coloration moins blanche que celui-ci Quant à la partie interne du genou de la capsule, elle répond toujours au sillon de séparation de la couche optique et du corps strié. Il est facile de comprendre que pour déterminer l'étendue antéro-postérieure du faisceau pyramidal, les coupes antéro-postérieures sont de beaucoup préférables aux coupes verticales et obliques (1).

(1) Cette coupe horizontale préconisée par Flechsig avait été déjà représentée dans beaucoup d'ouvrages. On en trouve particulièrement de très beaux spécimens dans V Atlas photographi4ue^Q^.L}iy%(p[QXic\iQ^ 5 et 6), dans Tarticle de Meynert, Stricker's Handb, (fig. 243) où Ton voit nettement (trop nettement peut-être) indiqué le trajet des fibres occipitales du pédoncule. Il en existe également une planche très instruolive dans \] Atlas anatomique du Bourgery et Cl. Bernard. Enfin nous avons trouvé dans Tanatomie de Bartholin (1640), une eau forte qui reproduit avec toute la fidélité désirable la coupe horizontale en question, particulièrement pour ce qui concerne les rapports des deux segments de la capsule avec la couche optique et le noyau caudé d'une part, et avec le noyau lenticulaire d'autre part.

Mais, nous le répétons, ces coupes n'avaient encore servi à aucune application dans Tanatomie pathologique ou dans Tanatomie de déveioppement.

Pig. t.— Nous reproduisons celte jlaiiebede'l'iiulonisde Btrlbol in, parce qu'elle reprétcnlelvec uneguDdeFiaelllude la coupe borizon laie du cerveau faile suivant la ligae Xï (ïoï. flg. 3). Les npporis du nojiu len tic ■■'"--" — '■ '-•■"'- '• "■ — '- '- '- —

le lobule de l'insula, la rormc

II. — DU FAISCEAU PYRAMIDAL CONSIDÉRÉ AU POINT DE VUE DE L'ANATOMIE DE DÉVELOPPEMENT.

Nous n'insisterons pas longuement sur la formation fœtale du faisceau pyramidal. Il nous suffit de signaler seulement les conclusions que M. Flechsig a tirées de ses recherches afin de les mettre en regard des faits anatomo-pathologiques que nous avons observés et qui nous permettent de circonscrire avec précision les limites du faisceau moteur dans la capsule interne. Ce qui ressort des travaux de M. Flechsig, c'est que les régions motrices de récorce cérébrale n'entrent pas en communication directe avec le segment antérieur de cette capsule, non plus qu'avec le tiers postérieur du segment postérieur. De cette façon, le faisceau pyramidal ne représenterait qu'une bien faible partie de la capsule interne, et cela du reste n'a rien d'étonnant si l'on envisage combien est faible l'étendue des circonvolutions motrices proportionnellement à tout le reste des circonvolutious cérébrales.

Ces données d'anatomie descriptive, ainsi qu'on va le voir, sont tout à fait en harmonie avec les faits anatomopathologiques et c'est pour cela que nous avons tenu à les mentionner tout d'abord.

III. — DU FAISCEAU PYRAMIDAL AU POINT DE VUE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA CAPSULE INTERNE.

Voici de quelle façon M* Charcot s'exprimait, il y a

quatre ans, alors qu'il étudiait les dégénérations secondaires au point de vue des localisations cérébrales : « Les dégénérations secondaires se produisent quand la lésion porte sur les deux tiers antérieurs de la capsule interne ; elles ne se produisent pas quand la lésion porte sur le tiers postérieur ». Au mois d'avril dernier^ M. Charcot est revenu sur cette question dans son cours de la Faculté (1) et a fait voir que si les dégénérations secondaires du faisceau pyramidal sont limitées, comme le dit M. Flechsig, au segment postérieur de la capsule interne, il n'est pas moins vrai que des dégénérations secondaires peuvent se produire dans le segment antérieur de cette capsule et même provoquer après elles des dégénérations pédonculaires.

Ainsi les voies suivies par MM. Charcot et Flechsig sont toutes différentes. L'auteur allemand n'envisage que les conducteurs des centres de la motricité ; M. Charcot, au contraire, étudie toutes les lésions dégénératives secondaires.

Il est donc certain qu'il existe dans la capsule interne des dégénérations secondaires autres que celles du faisceau pyramidal proprement dit, et c'est là un point sur lequel nous allons uninstnnt nous appesantir.

Les dégénérations secondaires sont en quelque sorte le résultat naturel et spontané d'une expérience par la méthode de Waller. A la suite de la destruction d'une fibre nerveuse motrice ou d'une région grise renfermant des cellules motrices, on voit se former plus ou moins rapidement cette sclérose particulière qui représente le dernier terme de la névrite parenchymateuse consécutive à l'interruption du

(i) Progrès médical, 1879, n» 29.

conducteur nerveux; et à cet égard, M. Gbarcot a très souvent insisté sur le fait que les altérations spontanées de récorce du cerveau sont infiniment supérieures aux procédés artificiels, en tant qu'exemples utiles à la démonstration* D'un autre côté il parait évident que dans le cerveau, comme dans la moelle épinière, les régions dites motrices sont aussi des régions à centres trophiques ; on a même pu croire qu'il n'existait de centres trophiques que dans les régions motrices. Si donc on constate dans la capsule interne les lésions bien évidentes d'une dégénération secondaire, il est tout naturel de supposer que le point de départ de cette dégénération occupe la région motrice des circonvolutions.

A l'aide d'une série de faits qu'il nous a été donné d'observer récemment à la Salpêtrière, nous croyons pouvoir démontrer à notre tour qu'il peut se produire dans la capsule interne d'autres dégénérations secondaires que celles du faisceau pyramidal proprement dit. C'est là un point de la plus baute importance, puisque la contracture

secondaire des hémiplégiques est le symptôme essentiel de la dégénération de cause encéphalique, et que, dans les cas dont nous allons donner l'analyse, la contracture des membres a pu faire défaut, bien qu'il existât dans la capsule une dégénération manifeste.