TRAITEMENT

19 juillet..

Lait. Digitale.

Caféine.

Ponction.

Dans ees trois observations, l’ascite semble au premier abord s’être développée, au même titre que l’oedème des membres inférieurs, comme simple conséquence de la gêne circulatoire du système veineux. Mais déjà l’abondance du liquide péritonéal et le volume de l’abdomen, hors de proportion avec ce qu’on observe habituellement dans l’asystolie, devaient faire soupçonner l’intervention d’un autre facteur. Et en effet, chez ces malades, tandis que l’oedème des mem bres inférieurs cédait à l’emploi des moyens ordinaires, l’épanchement abdominal nécessitait la paracentèse. Or, dans les trois cas, l’ascite se reproduisit, dans le troisième très rapidement, amenant la mort à bref délai, dans les deux autres lentement et au bout d’un temps plus ou moins long. Dans l’observation XVI, l’asystolie persistait ; mais on ne saurait attribuer uniquement à la faiblesse car- Talamon. 8

diaque la reproduction d’un épanc’hemeut abdominal aussi considérable dans un temps aussi court ; il faut admettre l’intervention d’une cause agissant plus immédiatement sur la circulation abdominale. Dans les observations XIV et XV, l’ascite reparut isolément, sans œdème des jambes, montrant bien par là que cette cause plus immédiate peut à elle seule suffire à la déterminer.

Où chercher cette cause, sinon dans le foie ? Le rôle du foie est d’ailleurs accèpté par les auteurs ; mais on ne s’accorde pas sur les lésions hépatiques qui provoquent l’ascite, sans doute par suite de cette idée perpétuée dans les esprits que, dans le foie cardiaque, la cirrhose se pi’oduit autour de la veine intra-lobulaire. — « La gêne circulatoire du foie, dit M. Rendu, crée dans ces conditions une cause permanente d’hydropisie ; peut-être aussi la péri-hépatite, qui est la conséquence presque inévitable de la stase sanguine intrahépatique, amène-t-elle une hypersécrétion du liquide péritonéal ? » La stase sanguine ne peut expliquer les cas où l’ascite se produit sans œdème des jambes ; s’il y a obstacle en effet au dégorgement des veines sus-hépatiques dans la veine-cave, toutes les autres veines tributaires de ce tronc principal, situées au-dessous des vaisseaux sus-hépatiques, c’est-à-dire tout le système veineux des membres inférieurs, doivent souffrir du même obstacle ; pourquoi dès lors hydropisie dans un point et absence d’hydropisie dans l’autre? Quant à la péri-hépatite, on ne voit pas comment l’irritation localisée du péritoine qui recouvre le foie pourrait provoquer une sécrétion aussi abondante de liquide, alors que, d’une part, l’inflammation de toute la séreuse péritonéale s’accompagne en général d’épanchement peu prononcé et que, de Fautre, on constate souvent à l’autopsie l’épaississement blanchâtre de la capsule de Glisson sans trace d’ascite.

Reste une troisième hypothèse, celle d’une lésion des radicules de la veine-porte, analogue à la lésion qui détermine l’ascite dans la cirrhose alcoolique. Rien que nous n’ayons pas eu l’occasion défaire l’autopsie de sujets morts dans ces conditions spéciales d'ascite cardiaque, nous pensons que c’est dans une lésion de ce genre qu’il faut chercher la véritable cause de ces épanchements à allure particulière. Gomme nous Pavons vu, il existe dans le foie cardiaque d’une manière constante, à un degré plus ou moins marqué, un état d’irritation du tissu conjonctif, et cet état inflammatoire siège non pas autour de la veine eentrale du lobule, mais dans les espaces portes interlobulaires, autour des vaisseaux contenusdans les canaux portes de Kiernan. Nous avons montré l’extension énorme que pouvait prendre cette hépatite interstitielle, allant jusqu’à étouffer le tissu

hépatique sous le tissu fibreux, et nous avons vu que, sous le microscope, l’aspect ne différait pas de celui de la cirrhose alcoolique périveineuse. N’est-il pas juste de penser que, dans les cas semblables aux observations que nous venons de rapporter, la sclérose s’est plus particulièrement localisée autour des radicules portes, les oblitérant comme dans la cirrhose ordinaire et déterminant Tascite par le même mécanisme? Si l’ascite n’est pas constante, c’est que les lésions, il ne faut pas l’oublier, ne sont pas uniformément réparties partout le foie, comme dans la cirrhose granulée. Ainsi, dans notre observation X, où l’hépatite interstitielle était si avancée, il n’y a pas eu d’ascite ; mais la cirrhose ne portait que sur une des moitiés du foie ; le lobe gauche hypertrophié ne présentait que les altérations de premier stade du foie muscade et suffisait sans doute à la régularité de la circulation porte.

Murchison, bien qu’il n’entre pas dans le détail de la question et, qu’il ne cite pas d’examen microscopique, admet sans discussion cette manière de voir. — « Il se développe,, dit-il, autour des vaisseaux, du nouveau tissu connectif, qui donne à l’organe un plus haut degré de fermeté et qui obstrue ou oblitère plus ou moins complètement les petites branches de la veine porte. Cet état du foie n’est pas rare dans les affections valvulaires datant de longtemps *. » Et il cite à l’appui l’observation suivante, qui va nous servir de transition à l’étude de l’ictère cardiaque ; l’hépatite avait en effet, .dans ce cas, déterminé à la fois de l’ascite et de l’ictère.

Obs. XVII (Murchison). — Insuffisance mitrale. Atrophie chronique du foie. Ascite et ictère.

Marie T..., âgée de soixante et un ans, entrée à l’hôpital Middlesex le '24 février 1868. Depuis vingt ans, elle a été sujette à tousser l’hiver, et depuis quinze ans elle se plaint de palpitations et de dyspnée quand elle se livre à quelque effort musculaire. Il y a trois ans, la dyspnée a augmenté, et, au bout d’une année, les jambes ont commencé à enfler; elle fut même obligée de garder le lit trois mois pour cela. Au bout d’une autre année, elle remarqua pour la première fois que son ventre enflait ; cette tuméfaction, de même que celle des jambes, augmente lentement. La malade assura qu’elle n’avait jamais eu de rhumatisme aigu, mais que pendant plusieurs, années elle avait éprouvé des douleurs dans les jambes et aussi des crises de diarrhée. Ses règles ont cessé vers l’âge de trente ans. Quelques semaines avant son admission, la peau est devenue ictérique.