CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

De l’ensemble des constatations anatomiques que nous venons de faire, ressortent deux fails dominants que nous voulons maintenant chercher à mettre en lumière : :

1° Chez le vicillard les lésions de la broncho-pneumonie revêtent souvent, lant au point de vue macroscopique qu'histologique, les caractères de l’infarcitus pulmonaire infecté ;

90 L'examen minutieux el syslématique des vaisseaux dans le voisinage des zones pulmonaires altérées montre l'existence de lésions artérielles importantes : thromboses partielles ou totales.

Ces fails, peu ou prou mis en lumière jusqu'ici, nous semblent devoir éclairer d'un jour nouveau le vaste chapitre des pneumopathies du vieillard, en nous montrant le rôle que peuvent jouer les vaisseaux dans le délerminisme et la localisation des foyers inflammatoires pulmonaires de la broncho-pneumonie.

C’est à Tripier (!) que revient le mérite d’avoir pour la première fois fait un rapprochement entre les lésions de l’infarctus et celles de la broncho-pnenmonie. L'apparition des phénomènes inflammatoires dans les infarctus aboutit, dit cet auteur, à de véritables abcès. Ces lésions présentent alors à la fois les caractères de l’infarctus et ceux de la pneumonie lobulaire et permettent de penser à l'identité de ces deux processus dans beaucoup de circonstances. Cette opinion qui n’a été adoptée par aucun autre auteur nous paraît devoir trouver dans notre étude des arguments particulièrement favorables.

Pour sérier les questions et permettre au lecteur de suivre notre argumentalion, nous avons rangé nos observations de broncho-pneumonie en quatre groupes, suivarit leurs analogies ou leur plus ou moins grande ressemblance avec les lésions infarctoïdes.

Dans le premier groupe nous avons classé 25 cas de broncho-pneumonié, dont nous avons rapporté ici 4 observations à titre d'exemple. Dans ces cas, les lésions avaient individuellement l'aspect de nodules broncho-pneumoniques, mais étaient groupés en plages triangulaires rappelant une topographie infarcloïde. En concordance avec cette topographie nou$ avons pu le plus souvent mettre en évidence des lésions d'oblilérations artérielles.

Dans le deuxième groupe, qui dans notre statistique, comprenait

1. Tririer. Trailé d'anatomie pathologique générale. Paris, 1904.

15 cas de broncho-pneumonies bilatérales, nous avons choisi à titre d'exemple 6 observations. Dans un des poumons sont réalisées les conditions et les constatations tant macroscopiques que microscopiques du premier groupe. Dans l'autre, la dissémination, en apparence diffuse des lésions nodulaires grises, impose le diagnostic de broncho-pneumonie. Mais, fait important, il existe dans les deux poumons des lésions semblables d'oblitération artérielles. Dans l’un, la lésion parenchymateuse à topographie infarctoïde est indiscutablement conséculive à l’oblitération vasculaire; dans l’autre, les mêmes lésions artérielles accompagnant une hépatisation nodulaire permettent de supposer une même relation de cause à effet entre les lésions artérielles el alvéolaires.

C'est alors que nous nous sommes plus spécialement attachés à serrer de près les lésions broncho-pneumoniques, leur topographie, leur aspect histologique, leurs rapports avec les altérations vasculaires. Nous avons retrouvé d’une part la fréquence de localisalion des foyers à l’angle inféro-postérieur signalée par Letulle. D'autre part, nous avons pu plusieurs fois (6 cas) mettre en évidence, sur les pièces macroscopiques, une grosse artère oblitérée surmontant ces foyers. Or il est impossible de ne pas faire un rapprochement entre la zone inférieure hépatisée et l'artère oblitérée qui analomiquement répond au rameau vasculaire de la région lésée. C'est l'étude histologique des cas répondant à ce type macroscopique qui constitue notre troisième groupe. Nous y avons rassemblé 16 cas dont 3 sont relatés dans notre travail.

Enfin, dans un quatrième groupe, nous avons réuni des cas où toute systématisation topographique paraissait impossible au point de vue macroscopique. Mais les constatations histologiques furent instructives, en révélant la présence de lésions oblitérantes des petiles artérioles centrant les foyers nodulaires.

Cette catégorie comprend à n’en pas douter le plus grand nombre de nos cas : 81 fois sur 162 broncho-pneumonies.

Nous en avons retenu trois exemples dans lesquels les fragments prélevés présentaient d’une façon particulièrement typique les lésions élémentaires de l’infarctus, si l’on peut dire, avec début d'évolution inflammatoire.

Une observation d'infarctus infecté, isolé, étudié à titre de comparaison, nous a montré des lésions artérielles et parenchymateuses tout à fait analogues.

Nous avons étudié ensuite, à Uitre d'exemple, deux observations de broncho-pneumonies pseudo-lobaires, systématisation notée dans 19 cas.

Puis un cas de broncho-pneumonie miliaire, systématisation plus rare que nous n'avons noté que 8 fois.

Dans ces deux groupes encore il nous à été possible de déceler la

relalion entre l’oblitération artérielle et la lésion broncho-pneumonique.

Enfin nous apportons comme dernier argument en faveur de notre thèse, un cas d’hépatisation inférieure droit où le diagnostic de broncho-pneumonie s’impesail Lant au point de vue anatomique que microscopique. Ici les artères sont très souvent oblitérées non plus par des caillots fibrineux ou organisés comme dans les cas précédents, mais bien par des amas de cellules néoplasiques, métastases d’un épithélioma de la tête du pancréas.

Dans ce cas, la lésion parenchymateuse broncho-pneumonique correspond aussi à une oblitération artérielle; les lésions artérielles et alvéolaires sont superposables à celles des observations précédentes. Mais ici la préexistence de la thrombose artérielle sur les lésions parenchymatceuses est incontestable.

L'oblitération artérielle se présente donc dans nos observations comme le fait primordial. — 1° Dans quelle proportion l'observe-t-on ?

Il nous faut ici exposer quelle fut l’évolulion de nos idées au fur et à mesure de nos constatalions tant macroscopiques qu'histologiques.

Le premier fait qui nous a frappés fut, ainsi que nous l'avons signalé au début de ce travail, la fréquence de la disposition triangulaire à base vorticale des foyers de broncho-pneumonie du vieillard. A cette conslalation macroscopique vint se joindre, dans l'étude histologique de quelques cas, la découverte de lésions artérielles oblitérantes d'âge plus ancien que les lésions parenchymateuses. Tout naturellement conduils à rechercher ces lésions artérielles dans les autres cas, nous eûmes, ainsi qu'il fallait s'y attendre, des résultats positifs et des résultats négatifs.

110 fois, nous avons pu mettre en évidence-des obliléralions artérielles complètes en relation avec les lésions broncho-pneumoniques, et 52 fois nous n'avons pas trouvé de thromboses, soit une proportion de 67,9 pour 100 cas positifs contre 32,1 pour 100 négatifs.

Dans ces derniers nous relevons 15 cas où des fautes de technique histologique ont rendu l’examen microscopique difficile et même dans deux d’entre eux impossible.

D'autre part, nos prélèvements ont porté dans 11 cas uniquement sur les zones hépatisées corlicales; nous choisissions alors des fragments à la limite des lésions, de façon à comprendre aussi une porlion de parenchyme sain. Or les lésions artérielles commandant la Lopographie lobulaire doivent logiquement siéger entre la lésion et le hile, el c'est là que l’on a le plus de chances de les rencontrer en se guidant sur la disposition anatomique. Si donc ces 11 cas sont apparemment négalifs, ils ne sont pas contradictoires.

En dehors de l’oblitération artérielle dûment constatée, il est pos-

sible de noter des faits qui viennent faire soupçonner la part du système vasculaire dans l’évolution des lésions.

C’est ainsi que, # dans 19 des cas où nous n'avons pas pu mettre en évidence une oblitération artérielle totale, nous avons néanmoins trouvé un processus d’artério-sclérose nette : dissociation de la charpente élastique, épaississement collagène péri-artériel, prolifération endartérielle plus ou moins accentuée.

C'est ensuite la notion de l'examen macroscopique nous révélant 12 fois une topographie triangulaire à base corticale. Cette constatation, sans permettre d'affirmer jusqu'à présent la nature infaretoïde de la lésion, nous laisse au moins l'avantage d'un doute favorable à notre hypothèse.

Nous tenons enfin à signaler que dans les 20 broncho-pneumonies que nous avons trouvées dans nos dernières autopsies, nous sommes frappés de ce que 17 comportent des lésions oblitérantes artérielles el rentrent dans les cas positifs. Ce fait tendrait à démontrer qu'à l'heure actuelle nous savons mieux prélever nos fragments.

dd Quelle est la nature de l’oblitération artérielle ?

Dans les 110 cas positifs, il s'agissait de thromboses.artérielles, à des stades divers : soit des caillots fibrino-cruoriques entremèlés de polynucléaires nombreux, adhérents à la paroi, bien différents par conséquent du caillot rouge agonique libre dans la lumière (54 fois) ; soit des caillots fibrino-leucocytlaires avec hyperplasie de l’endartère amorçant un début d'organisation du {hrombus (13 fois) ; soit enfin (35 fois) des oblitérations artérielles plus avancées encore avec lumière vasculaire comblée par un tissu conjonclif jeune reperméabilisé par un ou deux néo-capillaires.

Ces lésions sont-elles primitives (en tant que lésions de l'organe) ou au contraire secondaires au processus inflammatoire alvéolaire ? Tous les auteurs ont signalé des lésions d’oblitération artérielle au cours des broncho-pneumonies, mais d'une part la proportion de ces thromboses notées dans les stalistiques est infiniment plus faible que nous ne l'avons trouvé nous-mêmes, d’autre part elles sont considérées, en général, comme conséquences des lésions inflammatoires parenchymateuses,.

Au point de vue statistique, celle de Schlesinger(!) que nous retiendrons seule, à titre d'exemple, note 94 embolies de la petite circulalion dans 460 broncho-pneumonies constatées sur 1800 autopsies. Notre proportion est beaucoup plus considérable : (110 thromboses sur 162 broncho-pneumonies).

1. ScuLEsiNGER. Aranlkheilen des hüheren Lebensalters, 1914 (Hôülder, Vienne et Leipzig).

Au point de vue de leur place chronologique, du moment de leur apparition par rapport aux lésions pulmonaires, nous avons particulièrement insisté sur le fait que les thromboses se présentaient fréquemment à un stade d'organisation conjonctive avancé, d'âge nettement plus ancien que la réaction inflammatoire du parenchyme. Il est impossible dans ces cas de faire de l’hépatisation la cause de l’oblitération, puisque celle-ci est antérieure à celle-là.

Mais à quoi correspondent alors les thromboses plus récentes, celles où la lumière vasculaire est comblée seulement par un caillot fibrinocruorique ou fibrino-leucocytaire ? Nous ne pensons pas qu’elles soient secondaires à la lésion parenchymateuse, mais bien qu'elles répondent . aux différentes poussées de la maladie, à l’äpparition de nouveaux foyers, faits si importants dans le diagnostic et le pronostic de la broncho-pneumonie.

Nous voudrions maintenant préciser notre pensée au sujet du rôle joué par l’oblitération vasculaire dans l’éclosion des foyers bronchopneumoniques. L'obstruclion artérielle complète, provoquant l’ischémie totale du parenchyme satellite est-elle obligatoire pour préparer le terrain à l'infection broncho-pneumonique? Nous répondrons par la négative, car il existe — el nous avons pu maintes fois le mettre en évidence — des thromboses partielles qui, par suite du trouble circulatoire consécutif, peuvent créer le terrain favorable au développement des lésions inflammatoires.

La notion de ces thromboses partielles consliluant le phénomène initial, pre-broncho-pneumonique, va nous permettre de sortir du domaine des faits et de tenter, au moins pour le vieillard, une esquisse pathogénique plus générale.

Une lésion d'oblitération vasculaire totale ou partielle précède l'éclosion des phénomènes inflammatoires parenchymateux. Nous pensons avoir élayé suffisamment cette hypothèse. Or le poumon du vieillard présente de fréquentes lésions scléreuses, qui offrent une électivité spéciale pour le réseau artériel pulmonaire : c’est en premier lieu la syphilis, c’est la tuberculose, c'est enfin l’artério-sclérose. qui se rattachent par un point commun : le rétrécissement des calibres vasculaires par lésions portant sur les diverses couches de la paroi artérielle.

N'est-il pas frappant de conslater que le vieillard qui présente en quelque sorle au maximum cet ensemble de lésions chroniques à retentissement artériel, paye à la broncho-pneumonie un si lourd tribut?

Il nous semble alors intéressant de tenter une vue d'ensemble sur

le retentissement de l’artério-sclérose dans les autres organes par comparaison avec les faits que nous avons constatés au niveau du poumon. Que ce soit dans le rein, le cœur, la rate, le cerveau, nous rappellerons l'importance primordiale du système vasculaire et de ses altérations, dans la pathologie de ces viscères. L’infarctus consécutif à l’oblitération artérielle y est particulièrement fréquent.

Mais l’évolution de la zone ischémiée apparaît essentiellement différente dans ces organes et dans le poumon. Dans le cœur, le rein et la rate, on assiste à la cicatrisation fibreuse sans réactions inflammatoires aiguës, sauf peut-être dans quelques cas très rares. Au niveau du cerveau c’est le ramollissement lacunaire ou hémorragique dans lesquels l'évolulion infeclieuse n'est jamais qu'exceptionnelle.

Au contraire, au niveau du poumon, et du poumon du vieillard surtout, l'infection est la règle, facilement explicable, obligatoire pour ainsi dire. L'arbre aérien avec ses hôtes microbiens constants et toujours retrouvés dans les invesligalions bactériologiques devient le point de départ de la réaction inflammatoire qui se transmet au parenchyme.

Les broncho-pneumonies du vieillard sont-elles toujours des infarctus miliaires, moyens ou volumineux, en voie d’infeclion?

Ce serait dépasser notre pensée et vouloir généraliser d’une manière trop absolue que de répondre affirmativement à cette question. Ce que nous pouvons avancer, à l'appui de nos recherches anatomo-pathologiques, c'est que :

1° Les infarctus typiques, provoqués par une oblitération artérielle complète, sont très fréquents chez le vieillard, et qu'ils réalisent souvent, après modification par l'infection de leur aspect lypique, des images de broncho-pneumonies hémorragiques ;

2 Les artérites chroniques ou les thromboses partielles constituent un élat favorisant tout particulièrement les réactions inflammatoires alvéolaires. Ainsi l’on peut concevoir le pourquoi des divers aspects macroscopiques et histologiques des broncho-pneumonies rencontrés . chez le vieillard : les broncho-pneumonies hémorragiques correspondraient à des oblitéralions artérielles complètes; par opposition les broncho-pneumonies sans hémorragies répondraient aux obstacles partiels sans arrêt total de la circulation.

Conclusions.

En restant ici sur le Lerrain purement anatomo-pathologique, et sans aborder la question encore discutée de la voie d'apport au PAR de l'agent pathogène, nous croyons pouvoir résumer ainsi la conceplion pathogénique des broncho-pneumonies du vieillard telle qu'elle ressort de notre élude.

A la base de ces pneumopathies, se retrouve la notion essentielle de la fréquence des lésions d'artérite chronique et de sclérose du poumon.

Ces lésions aboutissent à la thrombose vasculaire totale ou partielle, avec ischémie et même nécrose plus ou moins complète de la portion correspondante de parenchyme.

est alors que l'infection secondaire entre en jeu : saprophytes des voies respiraloires ou agents pathogènes amenés par voie sanguine. Les sources multiples d'infection des voies respiraloires expliquent la plus grande fréquence de l'infection secondaire des infarctus du poumon par rapport aux infarctus d’autres organes comme le rein et surtout par rapport aux foyers de ramollissement cérébral.

Ce processus pathogénique semble être particulièrement fréquent si on en juge par notre expérience personnelle. Loin de nous cependant la pensée de le généraliser à tous les cas de broncho-pneumonie sénile; l'avenir jugera de son importance.

Cette façon d'interpréter les faits permet à notre avis de mieux comprendre la mort par broncho-pneumonie si fréquente chez les vieillards longtemps alilés, les lacunaires, les pseudo-bulbaires, les artério-scléreux cérébraux en un mot. Le décubitus prolongé nous explique mal en effet pourquoi ces malades peuvent garder le lit pendant des années sans incident pulmonaire, pour être un jour emporlés par une broncho-pneumonie. L'éclosion de celle-ci apparaît au contraire d'une manière plausible si l'on admet avec nous que l'origine des lésions, cérébrales ou pulmonaires du vieillard, relève d'une cause unique : l'atteinte générale du système artériel.