Chapitre III

Asepsie des instruments, collyres et pansements

Sans négliger le côté pratique de la question, j'ai cherché avant tout à obtenir une stérilisation rigoureuse et parfaite de tout ce qui est mis en contact avec la plaie oculaire.

L'application de la méthode antiseptique à la chirurgie oculaire présente de sérieux inconvénients. D'une part, les instruments immergés dans les solutions antiseptiques ne peuvent être utilisés sans être essuyés, car les gouttelettes du liquide employé (acide phénique ou ses analogues), irritent violemment la muqueuse conjonctivale ou la cornée. D'autre part, le lavage de la conjonctive avec les solutions antiseptiques ordinaires n'est pas possible ; pour ne pas les rendre irritantes, il faut étendre considérablement ces solutions au point qu'on les rend inactives.

Dans le domaine de la chirurgie générale on tend de plus en plus à remplacer la méthode antiseptique par la méthode aseptique. C'est ainsi que pour la stérilisation des instruments on remplace l'immersion simple dans un liquide antiseptique, par l'ébullition dans l'eau additionnée ou non de carbonate de soude, par le chauffage dans un bain d'huile ou de glycérine, dans la vapeur d'eau surchauffée, ou enfin par le flambage dans l'air chaud à 180° ; en d'autres termes on remplace dans la stérilisation l'action des désinfectants

chimiques par l'action beaucoup plus sûre et plus rapide de la chaleur.

Les recherches expérimentales ont démontré que la plupart des micro-organismes pathogènes étaient détruits par une ébullition de 10 minutes dans l'eau simple. Seuls les microbes pourvus de spores peuvent résister à cette ébullition. Mais ces spores sont sûrement tués par un séjour de 10 minutes dans la vapeur d'eau chauffée à 115° ou dans l'air chaud audessus de 160°.

Au point de vue pratique, l'ébullition simple rend de très grands services. L'addition de carbonate de soude a pour effet d'élever un peu la température d'ébullition de l'eau, de rendre la stérilisation plus parfaite et en outre de détériorer moins les instruments. Ce procédé peut être appliqué pour la stérilisation de la plupart des instruments employés en chirurgie oculaire, mais il ne saurait être utilisé pour les instruments tranchants, tels que le couteau à cataracte, par exemple, car il les émousse, en oxyde les faces et les rend presque inutilisables.

Le bain d'huile ou de glycérine a l'inconvénient de nécessiter l'essuyage des instruments. Il est évident que l'essuyage doit se faire avec un linge stérilisé, ce qui complique beaucoup le procédé.

La chaleur sèche ne présente aucun de ces inconvénients et elle offre en outre des garanties de stérilisation absolues. C'est ce procédé de stérilisation que l'on utilise depuis plusieurs années dans le service de M. le Pr Terrier, et qui donne d'excellents résultats. •

Les instruments doivent avoir des manches métalliques. Pour les flamber on les dispose dans une boîte métallique sur du coton ordinaire. On peut aussi utiliser les boîtes nickelées construites par Luer et dans lesquelles les instruments

Morax. — 8.

fixés sur un chevalet peuvent être transportés sans inconvénient. On enveloppe la boîte dans une feuille de papier à filtrer qui empêche les poussières de pénétrer par les rainures et ont le léger jaunissement indique que la température de 180° a bien été atteinte. La boîte est placée dans un four à flamber (étuve du Dr Poupine! par exemple). La température intérieure doit atteindre 170° ou 180° et la durée de l'opération ne doit pas être inférieure à vingt minutes.

On obtient ainsi des instruments dont la stérilisation est absolue, et dont la pointe et le tranchant ne sont nullement altérés. M. Parinaud a pu se servir plusieurs fois de suite du même couteau à cataracte stérilisé de cette manière, sans le faire repasser. Enfin l'instrument est sec, et le métal n'est pas modifié.

C'est ce procédé de stérilisation par la chaleur sèche à 180° qui me paraît le plus simple et le plus pratique. Il nécessite seulement l'emploi d'une étuve à air sec et demande un peu plus de temps que l'ébullition. Mais il est facile de stériliser plusieurs boîtes simultanément et de les conserver aussi longtemps qu'on le veut avant de s'en servir. Le fonctionnement de l'étuve ne demande qu'un peu de surveillance et il est assez simple pour que n'importe quelle personne puisse s'en charger.

Mais la stérilisation des instruments ne constitue qu'une partie très importante, il est vrai, du problème de l'asepsie dans la chirurgie oculaire. Il ne faut pas oublier "que les collyres et les liquides qui seront appliqués sur la conjonctive avant ou au cours de l'opération, ainsi que le pansement, doivent être privés de germes.

Pour les collyres, Sattler a proposé de les additionner d'une petite quantité de sublimé ou d'un autre antiseptique de manière à les rendre stériles. Mais le sublimé se corn-

bine avec les alcaloïdes en déterminant des précipités et les autres antiseptiques irritent la conjonctive. Il est plus simple de se servir de collyres stérilisés par la chaleur, soit qu'on les fasse bouillir au bain-marie dans le flacon qui les contient, soit qu'on les stérilise par la vapeur d'eau surchauffée à 115°. Pour cela il suffit de les placer dans un autoclave de Ghamberland et d'élever la température jusqu'à ce que le manomètre marque 115°. Le comptegoutte qui servira à instiller le collyre doit naturellement aussi être stérilisé. On peut s'en passer en se servant de flacons compte-goutte et en stérilisant les collyres dans les flacons à l'autoclave.

Mais le bec du flacon est bien vite contaminé par le contact des doigts ou par les poussières qui s'y déposent. Pour remédier à ces inconvénients, j'ai fait construire un petit ballon qui est une réduction du ballon distributeur employé couramment en bactériologie pour la répartition de liquides stériles. Ce ballon consiste dans une ampoule de verre, à fond plat, dont la capacité est de 30 à 60 c. c. présentant deux tubulures ; l'une, supérieure et médiane légèrement inclinée, présente un étranglement et est fermée à l'aide d'une petite bourre de coton ; l'autre, latérale, s'élève verticalement puis se recourbe en U et se termine par une extrémité effilée. Pour remplir le ballon on plonge la tubulure latérale dans le liquide et on aspire par la tubulure supérieure. Le ballon est placé à l'autoclave et stérilisé dans la vapeur d'eau à 115°. Pour faire couler le liquide hors du flacon, il suffit de l'incliner et l'écoulement se fait goutte à goutte. En redressant le ballon on peut, en soufflant par la tubulure supérieure, faire sortir la petite quantité de liquide qui reste dans la tubulure latérale ; ou passe deux ou trois fois dans la flamme l'extrémité effilée.

Il n'est pas nécessaire de la fermer à la lampe, pour que le liquide se conserve stérile dans le flacon. J'en ai fait l'épreuve avec un collyre de cocaïne conservé pendant plus de trois mois dans un de ces petits ballons. Une goutte du collyre ensemencée dans du bouillon et sur gélose ne donna aucune culture. Notons en passant que la température de 115° n'altère en aucune façon les alcaloïdes (cocaïne, atropine, ésérine, pilocarpine) usités en ophthalmologie.

Quant aux liquides employés pour le lavage de la conjonctive, je les répartis dans des ballons de 300 c. c. de capacité. Ces ballons sont fermés par un bouchon de liège ou de caoutchouc traversé par deux tubes dont l'un descend jusqu'au fond du vase et se recourbe à sa sortie pour se terminer par une extrémité effilée tandis que l'autre ne descend qu'à 1 ctm. au dessous du bouchon, se recourbe à sa sortie et présente une petite bourre de coton dans sa cavité. C'est en un mot un flacon-pissette que l'on stérilise à l'autoclave avec les collyres. Il suffit de souffler par le tube le plus court pour que le liquide sort en jet assez fort par l'extrémité effilée.

Cette disposition rend inutile l'emploi de seringues ou poires en caoutchouc, simplifie par conséquent l'appareil instrumental et diminue les chances de contamination.

Le pansement consiste en rondelles de toile ou de lint que je dispose dans des boîtes plates (boîtes en nickel ou boîtes en verre, les boîtes de Pétri employées en bactériologie sont très pratiques). Le tout est stérilisé à l'autoclave. Le coton peut être stérilisé de la même manière. Quant aux bandes, c'est une précaution absolument inutile.

Il est aisé, comme on le voit, à l'aide de l'étuve sèche et de l'autoclave, de réaliser pour tout ce qui servira à l'opération une asepsie parfaite, une stérilisation de laboratoire.

Il reste à considérer L'opérateur et l'opéré.

On sait toute l'importance que présente La désinfection des mains dans La chirurgie générale. Elle est là d'une nécessité absolue, car à chaque instant la main qui opère est en contact avec la plaie. Dans la chirurgie oculaire, au contraire, elle est loin d'être indispensable, puisque les instruments seuls touchent le champ opératoire, à la condition, bien entendu, que Le chirurgien ne promène pas ses doigts sur les parties des instruments qui entrent en contact avec L'œil ou la conjonctive. Elle est néanmoins nécessaire pour l'aide qui pratique le lavage des paupières et des culs-de-sac. Un brossage soigné et prolongé de la main et des doigts, suivi de l'immersion dans la solution de sublimé au millième, est parfaitement suffisante.

La désinfection des paupières et de La conjonctive de L'œil à opérer se fait immédiatement avant l'opération.

L'œil n'a subi aucune préparation antérieure s'il ne présente aucun phénomène pathologique.

J'ai déjà discuté la conduite à suivre lorsqu'il existe des lésions de La conjonctive ou des voies lacrymales. Pour le moment, je suppose une intervention chez un malade ne présentant aucune affection superficielle.