DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique se confond avec le diagnostic bactériologique si l’on envisage les faits de façon rigoureuse.

Assurément, il peut y avoir des éléments de présomption. Le malade peut avoir eu une angine diphtérique. Du côté des yeux, l'aspect de la fausse membrane, létat général enfin peuvent faire songer de préférence à une diphtérie oculaire, mais, nous le répétons, ce ne sont que des éléments de présomption et nul ne peut affirmer la diphtérie qu’il n’ait fait au préalable l'examen bactériologique. L’examen microscopique iei comme toujours en pathologie oculaire à la plus grande importance, mais comme le fait très justement remarquer Coppez, il est surtout très important comme procédé d'exclusion. En effet, si la conjonctivite à fausses membranes est due à un autre microbe (gonocoque, bacille de Weeks, pneumocoque,elc.) que le bacille de Læffler,on retrouvera celui-ci certainement en prenant la précaution de faire plusieurs examens ef on sera en droit le plus souvent de penser qu'il ne s’agit pas de diphtérie. Il n’en est pas de même si

la présence en abondance de ces microbes n’est pas démontrée.

Supposons alors que l'on trouve des bacilles ayant l’apparence de celui de Læffler. On peut avoir affaire au bacille massué qui le simule complètement ; on sait que ce microbe est l’hôte constant du cul-de-sac conjonctival. Cependant la présence d’un certain nombre de bacilles analogues à celui de Læffler est un élément de présomption de plus, quoiqu'on ne puisse se prononcer qu'après les cultures et l’inoculalion. Au contraire l'examen microscopique ne révèle-t-il pas de bacilles qu’on ne peut rien conclure, ceux-ci étant bien souvent en assez faible abondance pour ne pas être facilement vus dans le champ du microscope.

Il est bien entendu que l'examen microscopique sera répété souvent, car il peut n'être suivi de succès pour le bacille diphtérique qu’au bout d’un certain nombre de fois et la méthode de Gram étant appliquée. Le bacille diphtérique prend le Gram.

Les cultures seront faites sur agar et sur sérum coagulé. On en connaît les caractères classiques.

L’inoculation dans le tissu cellulaire faite au cobaye tue en deux jours l'animal qui présente les symptômes de l'intoxication diphtérique (æœdème gélatineux plus ou moins étendu, congestion des ganglions et des capsules surrénales, épanchement pleural, etc.).

PRONOSTIC

Le pronostic est subordonné à l'infection secondaire streptococcique de la cornée. Si celle-ci ne se produit pas,

il est bénin et la cornée reprendra sa transparence. Se produit-elle que l’on ne peut savoir quelle sera l’évolution qui peut aller comme nous l'avons dit de lésions graves mais réparables à la perforation de la cornée.et à l’atrophie du globe.

TRAITEMENT

Depuis les travaux de Roux etde Behring l'opportunité du traitement de la diphtérie par le sérum nese discute plus. Des observations de Morax, de Coppez sont venues montrer l'efficacité de cette forme de traitement en patho-

logie oculaire. Par conséquentil n’est pas douteux que tout

praticien qui se trouvera en face d'une diphtérie oculaire confirmée devra faire immédiatement une injection de sérum anti-diphtéritique de 10 centimètres cubes sous la peau de l’abdomen. Si l’amélioration ne se produit pas au bout de 24 à 48 heures, on sera autorisé à faire une nouvelle injection d'une même quantité; cette conduite devra toujours être tenue lorsqu'il y aura de la diphtérie naso-pharyngée. Voici un exemple cité par Coppezet qui montre à quel point l'action du sérum est efficace. Nous rapportons surtout ce cas parce qu'il n’y avait que des bacilles de Lœffler à l’état pur :

Enfant de 2 ans 1/2, convalescent derougeole. Conjonctivite depuis 6 jours. Les cornées dans leur partie inférieure sont opalines, l’épithélium paraît terne. Deux injections de sérum sont faites en 48 heures, 4 jours après la première, les cornées sont redevenues transparentes.

La cornée ne reprend pas toujours sa transparence aussi rapidement et malgré une amélioration considérable due

à l’injection de sérum, bien souvent il peut se passer un certain temps avant le retour ad integrum de la cornée. Coppez conseille, lorsqu'il y a des lésions cornéennes, d’in- Jecter quelques gouttes de sérum sous la conjonctive.

Mais s’il ne peut y avoir de doute sur la conduite à tenir en face d’une diphtérie certaine, il n’en est pas de même lorsque le praticien se trouve en face d’un de ces cas douteux très nombreux où il constate la présence d’une conjonctivite pseudo-membraneuse. Le premier acte devra être après, la constatation des symptàmes cliniques, de faire un examen microscopique et d’ensemencer des tubes de sérum avec le produit de raclage de la fausse membrane. On se basera surtout sur l'examen microscopique à cette époque de l'affection. S'agit-il d’une conjonctivite avec sécrétion modérée, des paupières peu gonflées, des fausses membranes peu adhérentes ; la con- Jonctivite est bilatérale, un œil s'est pris 3 jours après l’autre ; un frère ou une sœur du malade a été atteint de conjonctivite aiguë contagieuse ? Tout porte à croire qu'il s’agit d'une conjonctivite aiguë contagieuse et dans ces cas on doit préciser le diagnostic par la constatation du bacille de Weeks.De même pour une conjonctivite gonococcique, survenue par exemple chez une fillette atteinte de vulvovaginite blennorrhagique ; de même aussi chez un enfant avec impétigo de la face.Dans des cas analogues la clinique à elle seule et la constatation du gonocoque, du bacille de Weeks permettent d’écarter le diagnostic de diphtérie ; mais il n’en est pas toujours ainsi ; voici la façon dont bien souvent les choses se présentent : Un enfant est pris de conjonctivite monoculaire avec æœdème modéré des paupières, secrélion purulente moyenne, paupières un peu raides, fausses membranes adhérentes, ete., l'examen bac-

tériologique reste négatif. Que va-t-on faire ? Quelle conduite tenir ? Nous croyons que, dans ces cas douteux, 1l y a

toujours avantage à employer le sérum. En voici un exem- |

ple intéressant dont nous avons eu récemment l’occasion de nous entretenir avec notre ami le D' Terrien :

La petite fille d’un médecin de province est prise d’une conjonctivite monoculaire gauche avec sécrétion faible et fausses membranes. Le père amène son enfant à Paris, après lui avoir pratiqué pendant deux Jours des badigeonnages au nitrate d’argent, et fait appeler le D° Terrien. Celui-ei constate une conjonctivite pseudo-membraneuse gauche avec sécrétion purulente de moyenne abondance, les paupières sont un peu raides et gonflées modérément, les fausses membranes adhérentes, la cornée un peu infiltrée, gris-blanchâtre, l’épithélium localement exfolié. L’œil droit commençait à se guérir un peu. L'état général de l’enfant était assez satisfaisant quoique la fillette fût un peu abattue et qu’elle eût Le teint légèrement plombé. Des examens microscopiques pratiqués par le D'Terrien et par nous restent absolument négatifs. Nous n'avons pu voir qu'un seul diplocoque assez volumineux et sur la nature duquel nous n’aurions su nous prononcer. Le soir même et en l'absence de diagnostic bactériologique précis le D' Terrien fait une injection de 5 centimètres cubes de sérum antitoxique sous la peau de la malade et de quelques gouttes sous la conjonctive bulbaire.

Le lendemain les cultures qui avaient été pratiquées sur gélose et sur sérum étaient restées négatives. L'état de l'enfant s'était beaucoup amélioré localement et elle était plus gate. Les jours suivants la conjonctivite s’améliore et guérit, mais il se produisit une ulcération de la

cornée qui dura un certain temps mais guérit sans presque laisser de traces.

Il nous semble bien que, dans un tel cas, il s'agissait d'une diphtérie oculaire quoique l'examen bactériologique eût été négatif. Peut-être cela est-il dù aux cautérisations répétées faites au début chez l'enfant. Peut-être au contraire l'insuccès bactériologique est-il dù à l’ensemencement sur un sérum un peu ancien. Mais on aurait peutêtre pu ineriminer également les cautérisations au sujet de la production de fausses membranes et laisser s’égarer le diagnostic? Dans un cas analogue et le fait ne se présente pas rarement, nous pensons quil faut faire une injection de sérum. Nous savons d’ailleurs maintenant que nous pouvons apprécier, à distance, l'effet thérapeutique du sérum antidiphtérique, que ses dangers sont minimes et que les risques des complications toujours bénignes qu'il fait courir ne valent pas ceux que l'on court en s'abstenant (1). En résumé, chaque fois que l’on ne peut éliminer à coup sûr le diagnostic de diphtérie oculaire, lorsqu'il y a doute, on doit faire une injection de sérum. Lorsqu'il y aura des complications cornéennes il sera utile d'y adjoindre une injection sous-conjonctivale de quelques gouttes. Quant au nitrate d'argent nous savons dorénavant que c’est un remède que nous ne devons pas craindre comme cela a eu lieu il y a quelques années et qu'il sera très utile lorsqu'il y aura de la sécrétion. Morax (2) dit avoir vu des cas de conjonctivite à gonocoques où l'existence d’une exsudation pseudo-membra-

(4) Consulter à ce sujet l’important travail de Bayeux. Thèse de

Paris, 1899. La Diphtérie.

(2) Morax, La conjonctivite diphtérique, son traitement par le sérum

antitoxique. Annales d'oculistique, avril 1895.

neuse avait fait croire à une diphtérie oculaire qui n’existait pas ; on avait soigneusement évité les cautérisations au nitrate d'argent et cette prudente abstentien n'en fut pas moins suivie de lésions étendues de la cornée. « La crainte du nitrate d'argent (en collyre) dans la diphtérie oculaire, dit-il, a eu des conséquences certainement plus fâcheuses que son emploi dans cette affection n'en aurait Jamais produit. »

Enfin on évitera soigneusement tout ce qui pourrait léser l’épithélium de la cornée, des tentatives maladroiïtes ou trop répétées en voulant soulever les paupières, les grands lavages. Pour éviter dans la mesure possible l’action mécanique des fausses membranes, on introduira entre les paupières une pommade, de la vaseline iodoformée ou aristolée, par exemple. On adjoindra des apphcations répétées de compresses trempées dans l’eau boriquée tiède.

TRAVAUX ORIGINAUX

Arlt (1) le premier en 1851 fit un chapitre dans un traité sur les ophtalmies membraneuses dont des observations avaient été antérieurement rapportées [Bouisson (2) en 1846|.

Graefe (3) dans un mémoire classique décrivit des formes de conjonctivite pseudo-membraneuse préoccupé de les opposer à la conjonctivite purulente. On réserva à

{4) ArLT, Die Krankheïten des Auges für praktische Aerzte Geschildert, t. I, Prague, 1851.

{2) Bouisson, Ophtalmie suraiguë avec formation de pseudo-membranes à la surface de la conjonctive. Ann. d'oculistique, XVII, p. 400, 1846.

(3) Von GRAEFE, Archiv für Ophtalmologie, B. T, p. 168, 1854.

cette époque surtout le nom de conjonctivite diphtérique à une affection pseudo-membraneuse avec infiltration et état ligneux des paupières s'accompagnant de complications cornéennes à évolution foudroyante. Morax et de nombreux praticiens tendent à penser aujourd'hui qu'il s'agissait plutôt là d’une infection streptococcique.

En 1882 Przybylski (1) observe une épidémie de 80 cas de diphtérie et il remarque que la cornée résiste à des infiltrations considérables de la conjonctive bulbaire; dans d’autres cas, au contraire, il vit apparaître des nécroses de la cornée alors qu'il n'existait qu’une conjonctivite modérée avec infiltration partielle et sans chémosis.

Le cas rapporté par Guibert (2),en1893 a trait à une con- Jonctivite pseudo-membraneuse chronique chez une fillette de 7 ans atteinte depuis l’âge de 3 mois. A l’âge de 5 ans, à la suite d’une angine et d’une poussée conjonctivale avec ulcération de la cornée, elle perdit l'œil gauche. Lorsque Guibert put l’examiner il constata une conjonctivite bilatérale à fausses membranes avec ulcération légère presque centrale de la cornée droite. Les fausses membranes ne recouvraient que la conjonctivite tarsale. L'ulcère fut guéri quelques semaines plus tard et ne laissa qu'une faible taie. L'examen bactériologique des fausses membranes pratiqué 3 mois après que Guibert avait vu la malade ne révéla dans les cultures que des staphylocoques et une colonie de streptocoques. La nature diphtérique de l’infection est possible car les deux frères de la fillette ont été contaminés et ont eu une paralysie du voile du palais,

(4) Przysyzsxi, Quelques remarques sur la diphtérite de la conjonctive et ses rapports avec le croup et la diphtérite congénitale. Pamietznik, Forvarz, Leharsk, Warzawa, t. LXX VIT, liv. 3, p. 491, 1882.

(2) Guigerr, Conjonctivite pseudo-membraneuse chronique, examen bactériologique, Arch. d'Oph., 1893, p. 627.

la mère a eu une angine à fausses membranes, mais on ne * saurait scientifiquement l’affirmer.