CHAPITRE PREMIER

Infections causées par le pneumocoque (1),

$ 4. — Uleère serpigineux typique.

Définition. — Dans les auteurs classiques même les plus récents, si l’on trouve cette forme d'ulcère bien décrite au point de vue de certains de ses symptômes, on la voit confondue avec les autres kératites suppurées sous le nom générique d’abcès de la cornée ou kératites à hypopyon, dont elle n’est décrite que comme une des formes cliniques un peu plus spéciales. Ce n’est guère que depuis les travaux d'Uhthoff et d’Axenfeld que son étiologie étant mieux déterminée, on a pu songer à en faire une entité clinique à part. Pour éviter toute confusion nous rappelons que nous n’aurons uniquement en vue dans notre description que l’ulcère serpigineux typique ou ulcère serpigineux à pneumocoques (par opposition à l'ulcère à évolution serpigineuse causé par le diplobacille liquéfiant,.

(1) Nous avons réuni dans un même chapitre les infections cornéennes causées par le pneumocoque, non seulement parce que l’étiologie est la même, mais parce qu’elles présentent des caractères cliniques, communs, que ce soit l’ulcère serpigineux, la plus fréquente affection pneumococcique de la cornée, ou la kératite atypique: cependant les divergences de ces affections dans leur évolution, doivent faire l'objet de deux descriptions spéciales.

SYMPTÔMES

Le plus souvent l'affection se développe chez un sujet souffrant d’une dacryocystite ou d’un larmoiement plus ou moins ancien. Îlest pris soudainement d’une sensation de gravier sous la paupière et l'œil ne tarde pas dans la même journée à devenir rouge et enflammé. Si le malade s’examine à ce moment, il n’est pas rare qu'il constate, lui-même ou quelqu'un de son entourage, la présence d’un gravier, d’une poussière sur la conjonctive ou d'un corps étranger de la cornée. En même temps, il ressent des picotements peu intenses. Le lendemain les paupières sont quelquefois agglutinées au réveil ; l'œil est plus injecté, la conjonctive un peu sécrétante. Dans les 24 heures qui suivent le début de l’affection ou les 48 heures le malade s'aperçoit que sa vue est légèrement troublée et lorsqu'on l’interroge plus tard, il raconte qu'il a remarqué qu'il avait au devant de la pupille une petite tache blanche.

C'est à ce moment que des douleurs véritables font leur apparition. Ce sont des douleurs périorbilaires et s'étendant à tout le côté de la tête correspondant à l'œil. Dès les premiers jours elles acquièrent une grande intensité au point que le malade ne peut dormir. Elles diminuent sensiblement pendant le jour pour reprendre en s’exacerbant la nuit suivante. En même temps, le malade à quelques frissons et un peu de fièvre, parfois un peu d'inappétence. Cette atteinte de l’état général du sujet reste {oujours très bénigne, mais elle est constante chez presque tous les malades au point que survenant avec les douleurs, elleles met dans un certain état d’abattement.

Pendant un temps qui varie en moyenne de deux à trois jours l'infection locale se borne à uneinfiltration blanchàtre de la cornée. Cette infiltration est ronde, de 2 millimètres de diamètre, d'apparence superficielle. Elle est entourée d’une zone grisâtre un peu striée. Tout autour, dans une certaine étendue, quelquefois dans sa totalité, la cornée est légèrement trouble, fumeuse (rauchig\. La sensibilité est normale. Enfin l'humeur aqueuse est un peu louche et on constate la présence d’un faible hypopyon. A cette époque les troubles du côté de l'iris sont encore peu intenses, l'irilis est peu marquée, et ne se traduit que par une décoloralion légère avec un peu d'immobilité de la pupille ; celle-ei se dilate encore facilement par l'atropine.

Du côté des conjonctives on observe une injection intense ; quelquefois un peu de chémosis ; sécrétion insignifiante. C’est vers cette époque, généralement que le médecin est consulté.

A cette première période va succéder la seconde ou période de progression. L'infiltration de la veille s’est détergée presque complètement et un œil peu exercé pourrait croire à une marche vers la guérison. Il n’en est rien cependant. Les douleurs sont plus intenses que les Jours précédents et l’hypopyon a un peu augmenté. L'infiltration est maintenant remplacée par un ulcère transparent,quelquefois si superficiel, qu'il a presque l'air d’une érosion, d'une desquamation localisée; mais si l’on observe avec attention et en se servant de l'éclairage latéral, on constate qu'il est entouré dans presque toute son étendue par un bord blanc jaunâtre qui peut n'être qu'un simple /iseré lant est faible sa largeur et son épaisseur, et soulevant à peine l'épithélium. La cornée est trouble dans toute son étendue ; le trouble est plus marqué dans la zone qui entoure lul-

cère.

Le lendemain ou le surlendemain, c’est d’un seul côté de l'ulcère en général que l’on retrouvera le bord purulent mais cette fois bien visible et net circonscrivant une partie de l'ulcère, en croissant. Dans certains cas ce bord n’est bien marqué qu’au bout de plusieurs jours. Dès qu'il est nettement constitué, l'affection entre dans sa marche progressive et n’a pas tendance spontanée à la guérison. Le bord s’élargit, en même temps qu’il progresse, jusqu'à atteindre de 2 à 3 millimètres de largeur ; en même temps il s’allonge en suivant la limite de l’ulcère qui s'agrandit toul en restant toujours d'apparence superficielle, à fond chagriné transparent ou faiblement opalescent. La cornée est toujours trouble. La tension est normale. L'iritis devient très marquée. Nous avons souvent remarqué des cas où des synéchies n’existaient que dans une certaine limite, celle-ci se trouvant au niveau du bord progressif en croissant. La pupille s'encombre bien souvent d’exsudats ; quelquefois on rencontre ceux-ci étalés sur la membrane irienne elle-même ; les synéchies sont plus ou moins nombreuses. La pupille devient difficilement dilatable par l’atropine. L'hypopyon varie atteignant le tiers, la moitié, les deux tiers de la chambre antérieure, qu'il peut remplir tout entière. On peut voir quelquefois, adossée à la cornée en arrière de l’ulcère, une masse jaunâtre se continuant avec l’hypopyon. Si l'on vient à enlever l’hypopyon au moyen d'une paracentèse, celui-ci ne tarde pas à se reproduire aussi volumineux qu'auparavant en 24 heures.

L'insomnie et les douleurs vives persistent. Tout mouvement fébrile a disparu. |

En une période variable de 8 jours à 3 semaines en moyenne, l’ulcération précédée du bord progressif dont la marche a lieu de presque tous côtés maintenant, a envahi

les trois quarts de la cornée conservant toujours ses mêmes caractères de transparence et d'aspect superficiel. Le bord progressif reste toujours généralement séparé du limbe par une étroite bande d’un 1/2 ou d'un millimètre au moins de cornée saine. C'est à ce moment que se produit la perforation et seulement lorsque la presque totalité de la cornée est envahie, probablement parce que cette membrane amincie n’a plus une résistance suffisante ; perforation de cause plutôt mécanique qu'imputable aux lésions du microbe en profondeur puisque celui ci progresse en surface. Celle-ci survient d’ailleurs rarement ; elle se fait au point le plus faible de l’ulcère, le plus souvent près du centre ; elle comporte toutes ses conséquences habituelles : enclavement de l'iris, propulsion du cristallin etc.

Dès qu'elle est survenue, l’ulcère entre en régression si la panophtalmie ne survient pas. Celle-ci est une forme des plus rares de terminaison de l'affection et amène toujours la perte absolue de la vision et souvent de l'organe.

Enfin l'affection peut se terminer par la cicatrisation qui est la terminaison la plus fréquente qu’elle succède ou non à un traitement bien dirigé dès le début. Les douleurs diminuent et cessent. L’hypopyon décroît et disparaît. L'ulcère devient plus grisâtre, de surface plus régulière, le bord purulent de jaunâtre prend une teinte gris-blanchâtre et s’affaisse, puis se perd dans la zone environnante, L'œil perd sa rougeur et son injection.Au bout de 15 jours à 3 semaines, il subsiste un leucome plus ou moins accentué. Si l'affection s’est prolongée, il y a occlusion et souvent

séclusion pupillaire.