FORMES

La forme la plus fréquente est celle que nous venons de décrire. Il en est d'autres qui dès le début, sontremarquables par la rapidité avec laquelle la cornée est envahie en %, 5, 6 jours avec hypopyon remplissant toute la chambre antérieure et se reproduisant en égale quantité si l’on fait une paracentèse ; les douleurs sont extraordinairement vives.

D’autres fois le malade se présente avec l’ulcère encore peu étendu, paraissant être au début du bord progressif qui vient de se former, ulcère détergé, cet état subsistant depuis le début de l'affection qui peut remonter à 8 ou 10 jours accompagnée de douleurs moyennes ; dès qu’on commence le traitement : lavages, applications de pommade, instillations de violet de méthyle, la progression marche avec rapidité, l'hypopyon augmente.

Enfin on note exceptionnellement des cas s’accompagnant de douleurs particulièrement intenses contre lesquelles fous les traitements calmants échouent ; ces cas s’accompagnent de mouvement fébrile, d’anorexie et d’une insomnie absolue et prolongée.

DrAGNosTic.

Plusieurs cas peuvent. se présenter qui doivent être distingués les uns des autres.

1° L'infection cornéenne est à sa première phase et se traduit par une infiltration blanc-jaunâtre,ronde, centrale ou paracentrale, de faible dimension. La question se pose (et cela est important au point de vue de l'intervention) de

savoir si cette infiltration va devenir ou non un ulcus serpens. Nous avons eu occasion en effet de vérifier bien des fois combien ce diagnostic du début est délicat. IL existe de nombreuses affections cornéennes suppurées se traduisant par des symptômes analogues. Nous avons vu notamment un certain nombre de fois un abcès cornéen, que nous n'avons pas encore bien précisé au point de vue bactériologique qui accompagnait des dacrvocystites suppurées où non et qui guérissait par un traitement approprié en quelques jours sans avoir un seul instant présenté le bord progressif et la marche caractéristique de l'uleus serpens.

Nous sommes convaincu qu'il n'y a qu’un seul moyen de trancher la question c’est de faire l'examen bactériologique. Dans la majorité des cas l'examen microscopique suffit et nous dirons plus loin en étudiant l’étiologie de l'affection, combien est indispensable au point de vue du diagnostic, du pronostic et de la conduite à tenir cet examen qui permet, suivant qu'on trouve ou non l'agent microbien, le pneumocoque, cause de l'affection, de savoir que celle-ci va progresser el suivre la marche de l’ulcus serpens ou bien dans le second cas évoluer d’une façon différente et beaucoup plus bénigne bien souvent.

2 L'infiltration est détergée, la cornée présente un ulcère semi-transparent ; la phase que nous avons décrite comme seconde période commence. À ce moment encore l’ulcus serpens n’est pas encore caractérisé avec évidence le plus souvent. Dans un très grand nombre de cas on ne voit pas bien la périphérie de l’ulcère, on ne se rend pas bien compte de la délimitation de la cornée saine et si l'on ne s’en tenait qu'à un premier examen d'ensemble on pourrait croire que c’est d’un heureux présage de voir

cet ulcère détergé et que celui-ci ne va pas tarder à marcher vers la guérison. Mais si l’on se sert de l'éclairage latéral, on remarque alors que cet ulcère demi-transparent est entouré d’un Zliseré dont la présence est capitale au point de vue du diagnostic clinique. C’est ce liseré qui deviendra Les jours suivants le bord progressif purulent qui envahira la cornée. Mais à ce moment, il ne soulève pour ainsi dire pas les couches superficielles ; sa nuance grisâtre et ses dimensions presque imperceptibles n’attirent pas l'attention, si elle ne se porte spécialement sur ce point.

Dans certains cas, dès que l’ulcère est détergé le bord progressif est bien net, tel qu'il ne l’est que quelques jours plus tard dans les autres. A cette période, il n y a à notre connaissance qu'une seule forme d'infection cornéenne avec laquelle il puisse être confondu, c’est celle que nous avons décrite comme causée par un bacille spécial et décrite au point de vue clinique. On en trouvera la description plus loin. Les cas que nous avons réunis de ce dernier ulcère sont encore trop peu nombreux pour que nous en fassions un type clinique complet et définitif. On trouvera sur ce sujet le parallèle que nous faisons à ce chapitre entre l’ulcus serpens à pneumocoques et cette infection serpigineuse à bacilles liquéfiants. En tout cas encore une fois l'examen microscopique est là qui tranche la question.

3° À la troisième période, le tableau clinique est complet : bord progressif épais, vives douleurs, violenteiritis. Le diagnostic s'impose.

PRONOSTIC

Cr à) x s r A . A Si l'ulcère est abandonné à lui-même ou que le praticien

ne puisse arrêter sa marche progressive, le pronostic est très grave. Nous avons vu que la surface de la cornée à peu près dans la moitié de l'épaisseur de cette membrane, et dans une étendue variable, était atteinte presque fatalement. Il subsiste consécutivement un leucome très marqué, ne permettant qu’une vision des plus réduites. En outre, il existe {toujours des synéchies postérieures nombreuses et, bien souvent, une séclusion pupillaire.

Nous laissons de côté les cas très rares où s’est produite une perforation et dans lesquels le pronostic est encore plus mauvais, bien que proportionné à la gravité des complications (enclavement de l'iris, issue du cristallin) ; de même, les cas s'accompagnant de panophtalmie et dans lesquels au moins, la vision est totalement abolie.

La question qui nous paraît la plus intéressante est de savoir ce qui adviendra en général, lorsque le traitement

| aura été méthodiquement dirigé.De nos observations, découle ce fait que lorsque les voies lacrymales ne présentent pas d'affection suppurée, on peut être certain dès le début, par une intervention convenable, de se rendre maitre de la marche progressive de l’ulcère. Au contraire,

- lorsque des complications suppuratives lacrymales existeront, le résultat sera moins certain et dépendra de la désinfection plus ou moins complète et plus ou moins difficile à réaliser des voies lacrvmales. Nous montrerons que dans bon nombre de ces cas, on peut quand même enrayer la marche progressive et guérir le malade.

| ÉTioLOGIE.

Au point de vue clinique.— D'après les observations pu-

| bliées dans la littérature et les nôtres et d’après certaines

PSTIT 10

constatations cliniques, il nous paraît certain que l'infection pneumococcique qui produira l'uleus serpens ne saurait se produire sans solution de continuité de la cornée ; son origine traumatique pourra être dans certains cas très apparente (épi, corps étranger de la cornée, etc.), dans d'autres, indiscutable (cil dévié, traumatisme léger), dans d’autres inaperçue (poussière, traumatisme insignifiant), elle ne nous en paraît pas moins prouvée. Notre opinion se fonde surtout sur deux ordres de faits : d’abord, si l’on recherche avec soin, on retrouve presque toujours dans les antécédents du malade, l'existence d'un traumatisme dans les quelques jours quiont précédé l'affection ; souvent même, on peut constater par soi-même la présence d’un corps étranger et d'une ulcération que vient compliquer le processus microbien. Ensuite, il est remarquable de voir combien nombre de sujets peuvent être atteints chroniquement de dacryocystite suppurée sans présenter la plus légère altération cornéenne. ee qui s'explique par là résistance de l’épithélium cornéen et la faiblesse d'ac- « lion de la toxine pneumococeique (H. Coppez). Des mois se passent sans que la cornée baignée constamment par #

un pus chargé de pneumocoques, présente la moindre f

lésion. C'est à ce moment et dans ces conditions, que le moindre traumatisme ouvrira la porte à l'infection la plus è redoutable. |

Ce premier point de traumatisme cornéen initial, ce mot « entendu dans le sens le plus large, nous paraît donc éta- M bi. Il en est un second qui nous le paraît également, c'est « la coexistence quasi-constante de complications du côté "il des voies lacrymales. Celles-ci peuvent être de différentes * | sortes et sur ce chapitre il y à encore de nombreux points M obseurs, mais il est cependant permis d’insister sur les

constatations évidentes que permettent de faire la clinique. Les complications d'origine nettement /acrymale consistent en une dacryocystite suppurée en larmoiement simple ou en obstruction des canalicules et du canal nasal.

La dacryocystile suppurée se rencontre dans la moitié des cas à peu près. Elle est franchement purulente ou simplement muqueuse ; la sécrétion est abondante ou faible. Nous avons été assez surpris de constater que dans nombre de cas les malades l’ignoraient ; à nos questions sur ce point, ils nous répondaient n'avoir jamais remarqué de sécrétion à leur œil, même le matin, quelquefois même ils niaïient jusqu’au larmoiement. Si nous venions à presser sur le sac, il sortait immédiatement un liquide qui ne laissait plus prise au moindre doute. Cette sécrétion purülente ou muco-purulente renferme {oujours en abondance des éléments microbiens et parmi eux eten quantité des pneumocoques.

Le larmoiement simple causé par lobstruction des voies lacrymales existe depuis des mois ou des années. Il a le plus souvent assez peu incommodé le malade pour qu'il n'ait pas songé à le faire traiter.

Les rétrécissements siègent presque toujours dans le canal nasal et dans sa partie supérieure au voisinage du sac. Ils sont généralement au nombre de deux ou trois et facilement franchissables par la sonde n° 2 de Galezowski.

L'existence d’ozène se remarque dans un cinquième des éas environ. Les lésions nasales sont classiques et consistent en croûtes, sécheresse des fosses nasales et du pharyox, atrophie des cornets, odeur spéciale. Dans deux cas que nous rapportons, il n'y avait pas manifestement des obstructions des voies lacrymales ; dans un troisième il existait de la dacryocystite suppurée.

Dans des cas très rares enfin, on ne trouve pas de com-

plications concomitantes apparentes et il y aurait lieu, croyons-nous, chez ces malades, de pratiquer un examen

soigneux des fosses nasales pour y chercher une affection.

possible.

BACTÉRIOLOGIE

Examen microscopique. — Nous avons vu qu'en nous plaçant au point de vue purement clinique nous pouvions déjà supposer une partie de la genèse de l'infection ; celleci survenant toujours après qu’une brèche cornéenne a été ouverte aux germes pathogènes qui se trouvent dans des voies lacrymales lésées; nous devons voir maintenant quel est ce germe pathogène, s’il est constant etcomment il se présente à l'étude.

Si l'on gratte un peu l’infiltration cornéenne au début de l'affection, qu’on étale la sécrétion sur une lame, qu'après l'avoir fixée on la colore suivant les procédés habituels (1) et qu’on l’examine au microscope, on constate wniguement, d'une façon presque constante, une grande abondance de coques de forme lancéolée ou ovoide ; la plupart sont associés par deux et entourés d’une zone claire qui est la capsule. Dans un certain nombre de cas, on voit çà et là des chainettes en général assez courtes de 4, 6 et 8 éléments, mais qui peuvent en présenter 10, 12 et plus. Rarement elles se présentent très nombreuses. Les capsules nous ont paru bien souvent se colorer mal el difficilement malgré les procédés divers que nous avons employés. Quelquefois on ne peut la mettre

(1) Nous recommandons la solution de Ziehl diluée à 1/10, cette dilution faite au moment de s’en servir.

-en évidence (et nous en avons conclu qu'elle était absente). Souvent la morphologie n’est pas absolument la même et un œil inexercé pourrait croire au premier abord qu'il s'agit de microbes différents. Ces diplocoques se colorent facilement par la méthode de Gram.

Joint à la connaissance des symptômes cliniques, ce seul examen nous a paru suffisant, dans la majorité des cas, pour le praticien qui se trouvera ainsi suffisamment éclairé sur la nature de l'affection. Il devra être pratiqué à plusieurs reprises et à différentes périodes de la maladie. Lorsque le bord progressif se sera formé, c'est là qu'on trouvera les pneumocoques et en beaucoup plus grande abondance que les jours précédents. Les préparations en sont littéralement bourrées.

Si l’on veut faire un examen bactériologique complet, il sera nécessaire de faire des cullures et des inoculations.

Nous avons trouvé que le preumocoque isolé dans l'infection cornéenne avait des caractères classiques le plus généralement.

Cultures.

divers milieux, mais il en est qui lui conviennent mieux que d’autres. Ainsi la gélose peptonée ordinaire (à 1 ou 2 0/0 de peptone) nous a donné des résultats irréguliers. A côté de races de pneumocoque donnant une culture abondante nous en vovions d’autres donner des cultures grèles ou nulles sur gélose ayant subi le même mode de préparation. Les milieux les plus sûrs sont ceux où il entre une certaine quantité de sérum. Parmi ceux-ci la gélosesérum (de bœuf ou de lapin), la gélose-ascite sont ceux qui nous ont donné les meilleurs résultats sans jamais se montrer infidèles. Nous n'avons pas eu un seul ulcère serpigineux typique à pneumocoques dont l’ensemencement

Le pneumocoque peut être ensemencé sur

n'ait révélé une culture abondante de pneumocoques, résultat qui n’est pas certain avec la gélose.

La sécrétion de l’ulcère sera done ensemencée sur un de ces milieux de préférence.

Au bout de 12 heures à 37° on voit déjà de fines colonies presque seulement bien visibles à la loupe. En 24 heures elles sont tout à fait bien apparentes. Ces colonies sont fines, grisàtres ou grises, transparentes, non confluentes. Examinées au microscope elles révèlent des diplocoques ovoïdes ou lancéolés, quelquefois entremêlés de chaïnettes ; en goutte suspendue, on constate qu’ils sont immobiles ; ils prennent facilement le Gram.

Repiquées sur gélose, ces colonies donnent une cle analogue à la précédente.

Si on les ensemence dans le bouillon ordinaire, on voit un trouble uniforme très léger en 24 heures; aspect moiré par l'agitation ; les jours suivants Le trouble s’accentue, le bouillon devient un peu visqueux et il se forme un petit dépôt au fond du tube.

L'ensemencement dans le bouillon-ascite donne une

culture plus abondante.

Sur gélatine, dans la majorité des cas, nous n’avons pas eu de développement, mais dans un certain nombre d’autres à une température voisine de 25° nous avons eu une culture assez abondante caractérisée par des colonies très transparentes et fines de diplocoques redonnant une cuiture caractéristique sur gélose-ascite et dans le bouillon.

Dans le lait il se produit un développement abondant avec coagulation vers le 3° jour.

Inoculation. — L'inoculation de 1/2 centimètre cube de culture de bouillon de 24 heures pratiquée sous la peau du dos de la souris amène invariablement la mort de l’a-

nimal de 18 à 48 heures. Rien au point d’inoculation. Le

sang de la souris, le foie, la rate principalement contiennent des diplocoques typiques encapsulés en grande abondance prenant le Gram. Les capsules sont très facilement

colorables. Nous avons toujours eu de belles préparations

par le procédé de Friedfander (immersion dans l'acide acétique à 1 0/0 pendant 20 minutes, passer rapidement au bleu de méthylène dilué ou au violet de gentiane phéniqué).

Remarques. — Dans l'ensemble de ses caractères on voit donc que le pneumocoque que l’on trouve dans l’ulcère serpigineux est bien à peu près tel qu'on le décrit

habituellement. Nous ajouterons quelques remarques à

propos du pneumocoque dans l’ulcère serpigineux lIui-

même.

Il est remarquable de voir, et Uhthoffet Axenfeld avaient insisté sur ce point, que le pneumocoque est d’une façon à peu près constante le seul agent microbien que l’on rencontre au niveau de l’ulcère et dans sa sécrétion. Les ensemencements donnent des cultures,le plus souvent pures, du microorganisme. Rarement on constate 1 ou 2 colonies de cocci différentes ; et cela même dans les ensemencements pratiqués plusieurs jours après le début de l'affection ; dans nombre de cas les cultures que nous obtentons le quinzième jour étaient aussi pures que celles obtenues au début; cependant on constate bien souvent dans le pus des voies lacrymales d’autres microorganismes que le pneumocoque (streptocoques, staphylocoques). Uhthoff et Axenfeld voient là un indice que les pneumocoques

(1) Nous négligeons avec intention la culture du bacille massué que l’on obtient d’une facon constante au bout de 48 heures, ce microorganisme étant l'hôte constant non pathogène de la conjonctive.

possèdent la propriété d'empêcher le développement d’autres microorganismes à côté d'eux.

— Nous avons dit (et on trouvera les détails en lisant nos observations) que des races de pneumocoques nous avaient donné une culture sur gélatine, ce qui est contraire à ses caractères classiques. Dans un cas seulement que l’on trouvera rapporté plus loin, nous avons étudié une race dans le sérum de jeune lapin comme l'avaient conseillé Bezançon et Griffon dans une communication sur le méningocoque. Il paraît résolu maintenant que le méningocoque est un microorganisme intra-cellulaire ne prenant pas le Gram, présentant des caractères spéciaux à l’inoculation de la souris qu'il ne tue pas et impossible à confondre avec le pneumocoque comme le paraissaient penser ces auteurs. Nous pensons donc que le microorganisme que nous avons isolé et cultivé sur gélatine était bien du pneumocoque. M. Netter d’ailleurs a rencontré au cours de ses recherches sur la méningite cérébro-spinale, des diplocoques présentant tous les caractères du preumocoque et se cultivant sur gélatine ; il a pensé quand même qu'il avait bien affaire à une race spéciale de pneumocoques.

— On doit enfin se rappeler qu’il n’est pas étonnant de rencontrer le pneumocoque dans les voies lacrymales,

puisque sa présence dans les fosses nasales et la bouche est d'observation banale.

Recherche des microbes dans l’hypopyon. — Comme bon nombre d'auteurs qui ont fait des recherches analogues nous avons essayé de nous rendre compte de l’état bactériologique de l’hypopyon. Nous avons pour cela pris les mesures les plus rigoureuses possibles pour nous mettre

— He —

à l'abri du contage de la cornée infectée ou de la conjonctive au moment où nous recueillions le pus à sa sortie de la chambre antérieure par paracentèse. L'examen microscopique nous a donné des résultats un peu différents suivant la façon dont l'hypopyon avait été recueilli. Nous avons eu dans un certain nombre de cas quelques cultures grêles et en très faible abondance de pneumocoques, ceux-ci souvent accompagnés d'une ou deux colonies de cocel et de pseudo-diphtériques. Il a toujours été facile de compter les colonies de pneumocoques, ce qui prouve leur petit nombre. Dans les cas où la paracentèse avait élé faite au voisinage du limbe et non suivant le procédé de Saemisch, le nombre de colonies de pneumocoques s’est montré infinitésimal. Lorsqu'il nous à été possible de recueillir le pus de la chambre antérieure de façon aseptique (observation F où nous avons pu le prendre par la parlie postérieure), nos cultures ont été absolument stériles alors que l'infection cornéenne était en pleine floraison et que les cultures et les examens microscopiques du pus de l’ulcère nous révélaient des pneumocoques en grande abondance. Nous sommes donc convaincu, en nous basant sur nos recherches personnelles qui viennent à l'appui des observations d'Uhthoff et d’Axenfeld, que le pus de l’hypopyon ne renferme pas de germes pathogènes.

L'hypopyon paraît donc une réaction au produit soluble (toxine) puisque les microorganismes ne traversent pas la membrane de Descemet.