ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les examens anatomiques d'ulcères serpigineux typi-

ques dans lesquels le pneumocoque a été étudié sont très peu nombreux et nous nous garderons de trop généraliser. Cependant il est intéressant de remarquer ce qui a été particulièrement constaté. On trouvera plus loin un cas Lypique au point de vue clinique et bactériologique dans nos observations avec examen anatomique (fait par M. Druault).

La rupture de la #7embrane de Descemet n’a été constatée que dans les cas rares où la perforation s’est produite. Son endothélium est desquamé, soulevé par endroits, peut faire défaut en certains points, la membrane de Descemet étant en place. Il est tuméfié, infiltré de leucocytes.

Le tissu propre de la cornée est détruit au niveau de l’ulcère environ dans la moitié de son épaisseur. Infiltration leucocytaire plus ou moins marquée. Les cellules cornéennes paraissent {uméfiées et disjointes.

La membrane de Bowman est détruite dans l'étendue de l’ulcération ; le bord en est taillé à pic. |

L'émithélium cornéen est noté comme manquant dans quelques observations, se reproduisant dans les parties en voie de réparation, et proliférant en formant même des saillies, Dans le cas que nous rapportons et où l’examen anatomique fut fait alors que l’ulcère était en pleine progression, nous faisions remarquer (1) : « qu'il existait une couche épithéliale étalée sur le fond de l’ulcère ; elle était plus marquée du côté où l’ulcère était en voie de progression, ce qui tendrait à faire penser qu'il s’agit là d’un débris de l’épithélium ancien de la cornée, la véritable prolifération épithéliale se produisant bien plus tard au moment de la cicatrisation. Au niveau du bord même de

(4) Druaurr et Perir, Un cas d’ulcère serpigineux typique avec examen anatomique. Archives d'ophtalmologie, juillet 4899.

Vulcération il formait un amas dû non seulement à l'épithélium qui recouvrait la membrane de Bowman en ce point, mais à l’épithélium voisin très aminci et dont une partie des cellules avait glissé sur le bord de l’orifice taillé dans la membrane de Bowman et les lames superficielles de la cornée.Ce processus semblait être de même nature que celui que M. Ranvier (1) a étudié dans les plaies de la cornée. Il semble que, lorsque lulcère progresse, de nouvelles masses épithéliales doivent s’ébouler dans son bord. Quant aux anciennes, elles ne sont sans doute que partiellement entraînées au dehors, une partie des cellules restant à la surface de l’ulcère. Dans notre cas, celles-ci suffisatent à former un revêtement à peu près continu de cette surface.

Cette persistance de cellules épithéliales semble indiquer une résistance particulière des cellules épithéliales aux toxines du pneumocoque. Probablement est-ce grâce à cette résistance que l’on peut voir les dacrvocystites à pneumocoques verser un pus chargé de ces microbes à la surface de la cornée sans v causer le moindre dommage tant qu'un traumatisme ne leur fait pas franchir cet épithélium. »

Les parties voisines de la conjonclive et le fissu épiscléral sont infiltrés de cellules.

L'iris est le siège de lésions inflammatoires très marquées.Iil présente avec la cristalloïde antérieure un contact intime dans une plus ou moinsgrande étendue (synéchies); on peut voir des exsudats purulents à sa surface.

L’hypopyon est de volume variable, formé de cellules

(1) Ranvier, Recherches expérimentales sur le mécanisme de la cicatrisation des plaies de la cornée. Archives d'anitomie microscopique, 1, p. #ket 177.

polynucléées et de cellules à noyau rond. On tend à penser qu'il ne provient pas directement de la cornée (Léber) comme le erovaient certains auteurs mais qu'il vient de l'iris, de l'espace de Fontana et du canal de Schlemm {Uhthoff et Axenfeld). Dans un cas où il existait un vaste ulcère serpigineux,et dont l'interprétation bactériologique fut douteuse (cas V de la 1°* monographie) Uhthoff et Axenfeld ne constatèrent pas d’hypopyon. L'œil était atteint de glaucome absolu et présentait de l’aniridie et de l’atrophie du tractus uvéal antérieur. |

Recherche du pneumocoque dans les coupes. — Le pneumocoque se présente sous l'aspect d’amas microbiens et ne se rencontre que danslesparties non ulcérées. Ces amas forment des cylindres irréguliers et compacts. Au niveau du bord progressif ces amas ne forment. presque qu'une couche au milieu de laquelle se voient des leucocytes en petit nombre.

TRAITEMENT

Le traitement doit s'adresser principalement à trois choses : l'affection cornéenne, l'iritis et l'hypopyon, les complications lacrymales concomitantes.

1° L’AFFECTION CORNÉENNE. — À w début, alors qu'il n’y a qu'une infiltration limitée, il faut de toute nécessité, détruire le foyer purulent et, pour cela, le meilleur moyen nous a Loujours paru être la chaleur, supérieure aux curettages, antiseptiques, ete. On emploiera le galvanocautère chauffé au rouge sombre, ou le thermocautère à bout olivaire comme l’a indiqué Rochon-Duvignaud d'une manière générale dans les ulcères de la cornée, ou encore mieux dans la pratique d'un crochet à strabisme porté au rouge, |

Cette intervention devra être faite le premier jour où le diagnoslic aura été posé. Dans les cas où il y à une suppuralion abondante des voies lacrymales et un pus chargé de pneumocoques, nous avons quelquefois attendu 24 heures craignant que notre cautérisation soit inefficace et que l'infection ne reprenne à nouveau; nous essayions alors de désinfecter énergiquement le sac lacrymal et dé limiter les chances d'infection. Néanmoins. l'intervention faite délicatement et limitée à l'infiltration est sans aucun inconvénient et peut être facilement recommencée en cas de récidive. C'est dans ces cas au début, nous l'avons déjà dit, que le diagnostic d'infection pneumococeique doit être por-

-{é,car il est une indication formelle. Tant que, d’une part,

nous n'aurons pas de données précises sur Ja thérapeutique des autres ulcérations cornéennes et, sachant d'autre part, que de nombreuses infiltrations analogues au début, guérissent facilement sans laisser de traces, nous pensons que si l’on ne constate pas la présence du pneumocoque, on doit s'abstenir en attendant l'évolution.

Lorsque l’ulcère est détergé et que le liseré ou le bord progressifs sont formés, ce sont eux qu'il faut cautériser et eux seuls, car l’ulcère ne contient que peu de microbes à sa surface et pourra en être débarrassé par un léger curettage ou des antiseptiques, tandis que le bord progressif les contient dans sa profondeur. D'ailleurs une cautérisation ignée faite avec légèreté, quoique sans timidité, ne produit que des dégâts de peu d'importance.

La destruction du bord purulent reste donc le traitement de choix pour ce genre d'infection cornéenne et devra toujours être pratiquée et renouvelée suivant les indications.

A cela, ilsera utile d’adjoindre les traitements employés habituellement dans les ulcères de la cornée, instilla-

tions de bleu ou de violet de méthyle, pommade à l'iodoforme, ete. Le bandeau ne nous a pas paru avoir d'efficacité marquée, l'évolution nous ayant paru la même dans les cas où il n'avait pas été employé.

90 L'irvris ET L'HyPopvon. — Les complications iriennes et l'hypopyon sont constantes au cours de l’ulcère serpigineux. L'iritis est précoce et les synéchies ont tendance à sé former dès les premiers jours ; des exsudats encombrent la pupille ; il y a donc une indication absolue, formelle d'emploi de l’atropine. Aussi sommes-nous étonnés de voir quelques rares auteurs classiques conseiller l’ésérine. Nous pensons qu'il y a là un malentendu, ces auteurs donnant là une indication générale thérapeutique,obligés d'envisager dans leur ensemble les kéralites à hypopyon puisqu'ils adoptent des anciennes et confuses classificalions et veulent probablement mettre en garde contre les abcès à marche perforante. Là encore Ja bactériologie nous montre combien un diagnostic précis nous permet d'appliquer un traitement rationnel et efficace. Il est en effet des infections cornéennes débutant par une infiltration centrale ou para-centrale mais avec tendance à la perforation (Streplocoques bien souvent).D’autres,au contraire, encore analogues au débuf,guérissent sans d’autres soins que le bandeau, des instillations de violet et des applications de pommade iodoformée.

La clinique ne nous permet de poser un diagnostic exact qu'au bout de quelques jours. Quel sera dès lors notre façon d'agir dès le premier jour ? L'examen microscopique à lui seul nous permet d’avoir une ligne de conduite précise, notre diagnostic étant tel, de faire un pronostic raisonné et d'appliquer un traitement rationnel.

- On instillera donc de l’atropine à 1/2 pour 100 et 3 fois

par jour. On variera le nombre des-instillations suivant que la pupille se dilatera ou non. Même dans les cas où la pupille ne paraïîlra pas se dilater on continuera les instillations d’atropine, parce que bien souvent il sera difficile de voir, à cause du trouble de la cornée ou de l'hypopyon, l’état de la pupille, etque l’on évitera ainsi une synéchie postérieure totale avec exclusion pupillaire, on pourra grâce à cela choisir un emplacement favorable pour une pupille artificielle.

Pour ce qui est de l’hypopvon,s’il est volumineux,on doit faire une paracentèse au limbe,comme l'indique M.Panas. L'opération de Saemisch qui donne de très beaux résultats mais présente des inconvénients dans ses suites, doit être réservée pour les cas où tous les autres traitements ont échoué.

3° COMPLICATIONS LACRYMALES CONCOMITANTES. — Nous comprenons sous ce titre les diverses infections qui peuvent entrelenir ou favoriser l'infection pneumococcique de la cornée. |

Les complications purulentes doivent être entre toutes traitées avec énergie et rapidité.

M. Kalt propose dans ces cas l’écouvillonnage direct du sac largement incisé, à la glycérine phéniquée. Bourgeois conseille le curetlage ou la destruction ignée par la voie externe.

Nous. pensons que, dans la mayorité des cas et avant d'en venir à prendre ces partis radicaux, il sera utile d'essayer des traitements un peu différents et qui nous ont donné d'excellents résultats. Leur but est d’annihiler la virulence des pneumocoques. Le canal lacrymal sera incisé et d'abondants lavages antiseptiques au biiodure ou au cyanure pratiqués dès la première Journée. Les Jours