L’ulcère a un peu progressé. Pas d’hypopyon
26. — Toujours vives douleurs. L’ulcère a encore progressé. Pas
d'hypopyon ; un peu de sang dans la chambre antérieure. On peut passer la sonde n° 2 qui rencontre un rétrécissement à la partie supérieure du canal nasal. Cautérisation du bord de l’ulcère au thermocautère.
La pression sur le sac ne fait plus sourdre de muco-pus. La pupille ne s’est pas dilatée malgré des instillations quotidiennes d’atropine.
28. — L’ulcère s’est de nouveau étendu ; le bord purulent s’est reformé et a progressé surtout à la partie supérieure. L’hypopyon s’est reformé et remonte à 1/3 de la chambre antérieure. Pas de tension.
29. — Tension légèrement au-dessous de la normale. Léger chémosis. Paracentèse pour évacuer une masse purulente quis’estformée, que l’on voit au niveau du 1/3 inférieur de la cornée et dont il est difficile de préciser le siège. Sortie d’un peu de pus,mais la majeure partie de la masse purulente reste. On la saisit avecla pince à caillots. Elle ne vient qu'après un certain temps de manœuvres laborieuses et tout d’un coup. Nous avons l'impression que cette masse était située mi-partie en pleine cornée, mi-partie dans la chambre antérieure. Nous en avons la preuve en constatant à la suite de cet arrachement une pelite perforation irrégulièrement ronde au niveau du 1/3 inférieur de la cornée; à la suite de cette intervention toute la cornée ulcérée apparaît grisâtre, bordée en haut par le croissant purulent.
30. — Bord progressif stationnaire. L’ulcère grisâtre se recouvre
de tissu d'apparence gélatineuse gris-jaunâtre. Perforation ancienne près du centre et en bas.
Un +
31. — Cautérisation du bord progressif qui est resté stationnaire. Pas d’hypopyon. Moins de douleurs.
2 septembre. — L'ulcération se cicatrise.
7. — L'ulcère entièrement grisâtre marche vers la cicatrisation. OEil beaucoup moins rouge. Plus de douleurs.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — £xamen-microscopique. — 22 août. — Pus de l’ulcère. — Diplocoques lancéolés nettement encapsulés. en moyenne abondance, prenant le Gram. Pas de chaînettes. Coques et diplocoques.
Cultures. — 22. — Pus de l'ulcère. — Gélose. En 24 heures colonies fines, grisâtres, en assez grande abondance, formées de diplocoques lancéolés prenant le Gram. Pas de chaïnettes. À
Pas d’autres microorganismes.
Pus lacrymal.— Gélose : 46 colonies larges,blanches, formées par des cocci ; 25 à 30 colonies fines, blanches de bacilles, quelquefois par deux. Pas de pneumocoques nets.
Le repiquage des colonies venant des cultures du pus de l’ulcère dans :
Bouillon. — En 24 heures trouble uniforme, léger ; aspect moiré par l’agitation. Diplocoques ovoïdes, quelques rares chaïînettes de quatre éléments. ,
Repiquage de culture de gélose sur :
Gélatine en surface. — À 259, la gélatine reste consistante : colonies peu nombreuses, transparentes, fines, formées par des diplocoques ovoïdes. Quelques courtes chaînettes.
23. — Pus de l’ulcère. — Gélose ascite. — Très abondantes cultures de nombreuses colonies fines, grisâtres, formées par des diplocoques ovoïdes prenant le Gram. Pas de chaînettes, pas d’autres colonies.
Pus lacrymal.— Six colonies larges, blanchâtres, formées par des cocci.
Nombreuses colonies fines, gris-blanchâtre, de bacilles polymor-
phes.
Hypopyon. — Microscopiquement et dans les cultures, rien. Inoculation. — 2/3 de centimètre cube de culture de bouillon
inoculés à une souris blanche provoquent la mort en 24 heures. Le sang du cœur de la rate et du foie contient en grande abondance des diplocoques avec une capsule remarquablement visible (violet). Ces diplocoques prennent le Gram.
L’ensemencement du sang du cœur sur deux tubes de gélose donne quelques colonies gréles de pneumocoques. Pas d’autres colonies.
Ogservarion XLII (personnelle).
Ulcère serpigineux typique à pneumocoques. — Jritis et hypopyon. — Dacryocystite. — Guérison par la cautérisation.
M. Prosper Por..., 40 ans, cultivateur, se présente le 24 septembre 1898 à la clinique du docteur Parinaud pour une affection de l'œil droit ayant débuté 15 jours auparavant. Pendant qu’il rentrait des récoltes il erut avoir reçu quelque chose dans l’œil droit. Il se frotta les paupières, il ne remarqua pas de corps étranger. Cet œil
netarda pas à devenir rouge et il ressentit dans l’œil et dans la tête des douleurs insupportables même pendant le jour, et l'empêchant de dormir la nuit. Inappétence ; un peu de fièvre.
Son médecin le traila par des compresses chaudes et des sangsues derrière l'oreille.
Interrogé au point de vue d’une affection oculaire antérieure, il nous dit avoir eu, il y a 3 ans, un érysipèle, ayant duré 2 mois, ayant débuté à l’angle intérieur de l’œil droit et s'étant étendu à la joue du même côté. Depuis, il a toujours eu un larmoiement de ce côté. Les paupières furent souvent collées le matin et l'œil était quelquefois un peu rouge. O. G. n’a jamais rien eu.
Etal actuel, — 24 septembre 1898. — Les paupières de l’œil droit sont fermées, non œdématiées, mais un peu rouges, en se rapprochant du bord ciliaire. Près du centre de la cornée, on voit une ulcération grisâtre, presque transparente, irrégulièrement ronde, superficielle. Cet ulcère est recouvert d’un faible magma purulent et se détachant facilement. Les bords, surtout l'inférieur, présentent un liseré très fin, grisâtre, mais pas de bord purulent jaunâtre soulevant les couches superficielles de la cornée. Trois points gris-jaunâtre en dehors de l’ulcération en pleine cornée et près des bords de l’ulcère. Cornée trouble légèrement, surtout autour de l’ulcération. Hypopyon de 1/2 de c. a. La pupille est encombrée d’un exsudat gris-jaunâtre qui rejoint l’hypopyon. Le petit cercle de l'iris est rougeâtre. On voit de nombreux fins vaisseaux à l'éclairage latéral. Pas de chémosis, Rougeur diffuse de la conjonctive bulbaire et palpébrale. Pas de pus par pression sur le sac lacrymal. Tonus : légèrement inférieur. Douleurs peu intenses. Sensibilité de la cornée, normale. Traitement : atropine, protargol à 2 p. 10, compresses chaudes.
26, — Douleurs faibles, Il y a maintenant nettement un bord pro-
Rad
gressif, concave, jaunâtre, à la partie interne, mais qui soulève encore à peine l’épithélium. Cornée fumeuse. Hypopyon de 1/4 de c. a. La pupille s’est un peu dilatée; elle est toujours encombrée d’exsudats d’un jaune plus clair que l'hypopyon. Tension encore un peu inférieure. Cautérisation ignée du bord progressif. Traitement : atropine, frictions temporales à l’onguent napolitain, instiilations de sublimé à 1/000. Compresses chaudes.
Il vient consulter aux Quinze-Vingts où il est admis.
28. — Même état. L'endroit où était le bord progressif ne présente aucune infiltration jaunâtre et dans une étendue de 1 mm. 1/2 paraît presque plus transparent que le reste de l’ulcère qui est toujours à fond gris transparent, d'aspect chagriné. Pupille inégalement dilatée.
30. — Il sembie que l’ulcère se soit un peu étendu à la partie interne. Cependant le bord progressif ne s’est pas reformé. Probablement est-ce la perte de substance consécutive à la cautérisation. Par prudence,nouvelle légère cautérisation. La pression sur le sac ne fait rien sourdre.
3 octobre. — Il est survenu un peu d'œdème de la paupière inférieure dans sa région interne et de l'angle interne, œdème mou s'étendant à deux travers de doigt du bord libre.
Rien à la paupière supérieure : pas de rougeur, pas de douleurs
à la pression; pas de sensation d'empâtement. Rien, ne sort du sac pressé. Cessation du sublimé et du bandeau auquel j'attribue l'ædème, 5. — Plus d’æœdème. Moins de rougeur du globe. La partie nasale de l’ulcère est plus grisâtre, il subsiste un point jaune grisätre près du bord de l’ulcération et à la partie inférieure externe, La pupille se dilate incomplètement en haut. Encore un léger exsudat pupillaire. Hypopyon de 1/8.
Quelques jours après le malade sort des Quinze-Vingts: l’ulcération est en voie de cicatrisation et est presque entièrement comblée. Plus d'hypopyon. Un peu de rougeur de l’œil. Le cathétérisme lacrymal est fait avant sa sortie.
La sonde n° 2 introduite est arrêtée au niveau du sac. Il ne veut pas se faire traiter plus longtemps.
Revu le 23 novembre ; ayant mal compris ce qu’on lui avait dit, de suivre seulement son traitement encore quelques jours après sa sortie de l'hôpital, il a continué les instillations quotidiennes d’atropine et de protargol. Tension normale. |
Plus d’inflammation. Taie paracentrale et centrale peu épaisse,
mais recouvrant partiellement la pupille dilatée en haut et en dehors par l’atropine.
Le bord pupillaire est adhérent dans toute son étendue, sauf” en haut et en dehors où la pupille se dilate bien et présente une coloration noire pure ; à sa partie interne, exsudat léger, floconneux, blanchâtre.
Le larmoiement persiste ; il ÿ a un peu de sérosité muco- -purulente, par pression sur le sac.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — 24 septembre. — Pus de l’ulcère. — Purée de diplocoques, quelques coques, prenant le Gram.
Cultures. — Gélose-sérum.— En 18 heures extrême abondance de colonies fines, grisâtres, peu élevées, presque transparentes. Pas d’autres colonies en apparence à la loupe. L'examen microscopique révèle des diplocoques lancéolés prenant le Gram. Quelques petits bacilles polymorphes.
Sérum coagqulé. — Nombreuses colonies fines de diplocoques en 18 heures. En 48 heures bacilles pseudo-diphtériques.
Repiquage des colonies de diplocoques de gélose-sérum dans :
Gélose simple. — Rien au bout de plusieurs jours.
Bouillon (2 tubes). — Léger trouble en 24 heures. Nombreuses chainettes de diplocoques lancéolés.
Gélose sucrée pour anaérobie par le procédé de Veillon. Abondan- tes colonies ‘grises, transparentes, de diplocoques lancéolés, un peu déformés, en 24 heures.
Gélatine en piqûre et en surface. Rien au bout de plusieurs jours.
Gélose-ascite (2 tubes). — Nombreuses colonies de diplocoques lancéolés en 24 heures.
Le repiquage de ces colonies dans le bouillon donne un trouble plus accentué, Aspect moiré par l’agitation. Chaïnettes de diplocoques.
Inoculation à la souris — 4 em. cube 1/2 de bouillon dans lequel ont été mélangées des cotonies du tube de gélose-sérum est inoculé et n’amène pas la mort de la souris.
2cm. cubes 1/2 du bouillon venant du repiquage de gélose-ascite sont inoculés à une souris qui meurt en 36 heures.
Le sang du cœur, de la rate et du foie contient uniquement des diplocoques lancéolés en petit nombre prenant le Gram et présentant de belles capsules facilement colorables par le procédé de Friedlander.
L'ensemencement du sang da cœur de la souris redonne une culture abondante de diplocoques prenant le Gram.
Osservarion XLIII (personnelle).
Ulcère serpigineux à pneumocoques. — Douleurs vives. — Hypopyon. — Tension. — Dacryocystite purulente.
Mme Louise Bar..., 68 ans, se présente à l’Hôtel-Dieu le 24 avril 1899. Elle est traitée depuis plusieurs jours par le violet, iodoforme, atropine, bandeau, pour une affection oculaire qui a débuté cinq à six jours auparavant à l'œil gauche par des douleurs vives, s’accompagnant d’insomnie et de céphalalgie. Elle ne croit pas avoir rien reçu dans l’œil. Elle ne peut dire si la vue a baissé dans cet œil, car celui-ci était aveugle depuis 20 ans. Il aurait été perdu insensiblement et sans douleurs ni inflammation. Il ne percevait plus même la lumière. Larmoiement double depuis de longues années : elle remarquait avoir de la sécrétion purulente le matin au réveil.
Etat actuel. — 21 avril. — Au-dessus du centre et à la partie interne à 2 mm. 1/2 environ du limbe, ulcération d’apparence superficielle,de 3 millimètres d’étendue, irrégulièrement ronde et grisâtre, bordée à la partie externe par un bord progressif en croissant, purulent, jaunâtre, de 4 millimètre de large. Cornée légèrement trouble. Hypopyon de 1/3 de c. a. La pupille est dilatée. T. + 2.
Conjonctive rouge, injectée. Chémosis moyen à la partie interne (près du sac), nul à la partie externe. Léger œdème à la partie interne des bords palpébraux.
La pression sur le sac fait sourdre par le point lacrymal supérieur un pus épais et jaunâtre. La malade prétend n'avoir jamais été traitée pour ses voies lacrymales, mais le canal lacrymal inférieur porte les traces d’une incision sur les deux tiers de son parcours.
La sonde n° 2 ne peut passer par le canal lacrymal inférieur.
La sonde n° 1 rencontre un rétrécissement un peu en avant du sac qu’elle peut franchir, mais se trouve arrêtée au niveau de la moitié du canal nasal.
Traitement. — Suspension de l’atropine, violet, iodoforme, pansement, ésérine, lavage.
29. — Lavage des voies lacrymales au biiodure d’hydrargyre au
10.000®,cautérisation du bord purulent, ésérine, protargol à p.10, 4 fois par jour.
Le bord purulent a un peu progressé depuis la veille. L'hypopyon
est strié de sang.
23. — Le bord progressif est reparu et a gagné la partie centrale
de la cornée. L’ulcère paraît toujours superficiel, grisâtre, transparent. Il a progressé en allant vers la partie inférieure de la cornée. Le bord purulent est nettement recouvert des couches superficielles de la cornée. Celle-ci est trouble, fumeuse. La pupille s’est un peu rétrécie, L'hypopyon de 1/2 de c. a. est encore plus strié de sang que la veille. Douleurs permettant à peine à la malade de dormir la nuit, moyennes pendant le jour. Douleurs frontales. La suppuration lacrymale est plus muqueuse. Lavage des voies lacrymales au nitrate d'argent à 1. 0/0.
24. — L'ulcère a encore progressé. OEdème un peu plus marqué de l’angle interne, peut-être consécutif à nitratation. Nouveau lavage au nitrate, légèrement. Nouvelle cautérisation ignée du bord purulent qui est-assez étendu. Violet, ésérine. La malade entre à l'hôpital. Lavage dès le soir au biiodure des culs-de-sac conjonctivaux.
25. — Le bord a progressé et ne se trouve plus qu'à 3 millimètres du limbe à la partie externe et inférieure. L’hypopyon à un peu diminué et n’est plus qu’à peine strié de sang. Le bord progressif est moins large. Douleurs moyennes. L'ulcération est légèrement grisâtre. presque transparente. Anesthésie de toute la zone ulcérée. Sensibilité normale du reste de la cornée.
27. — L'’ulcère s’est encore un peu étendu. Douleurs peu vives.
30, — Tonus+ 2. Le bord de l’ulcère n’est plus qu'à 2 millimètres du limbe. L’ulcération recouvre les 3/4 de la cornée. Douleurs vives. L'hypopyon remplit presque toute la chambre antérieure.
Une paracentèse de Saemisch évacue un hypopyon gris jaunâtre, crémeux, strié de sang.
Les jours suivants, commencement de cicatrisation.
17 mai. — Cornée aplatie, grisâtre, opaque ; guérison.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — 22 avril. — Pus de l'ulcère. — Diplocoques encapsulés en moyenne abondance. Pas de chaïnettes même courtes. Coloration de Gram. La plus grande partie des microorganismes reste colorée, tandis que quelques autres se décolorent. Plusieurs colorations de Gram donnèrent ce résultat alors que des microbes témoins (pneumocoques, bacilles diphtériques) restaient tous fortement colorés. Dans deux autres préparations auxquelles la méthode de Gram fut appliquée avec d’autres matières colorantes tous les pneumocoques restaient fortement colorés.
Pus lacrymal. — Les préparations révèlent uniquement de nombreux pneumocoques.
Culture. — Pus de l'ulcère. — Sur gélose le 22 avril. Grande
abondance de colonies fines, grises, transparentes, formées par des diplocoques lancéolés. Quelques courtes chaînettes. Quelques coques isolés prenant le Gram. Pas d’autres colonies.
Au bout de quelques jours,on constate dans un tube de gélose une colonie de Staphylocoques et une autre colonie blanchâtre s'élargissant considérablement les jours suivants et constituée par des cellules très larges, ovalaires, paraissant être des levures.
Dans les deux tubes, bacilles massués.
Le repiquage de ces colonies de pneumocoques venant de gélose (de 24 heures) dans deux tubes de bouillon donne en 24 heures un trouble uniforme, léger, avec aspect moiré par l'agitation. Diplocoques ovoïdes en courtes chaînettes.
Le repiquage d’une de ces cultures de bouillon dans un nouveau tube de bouillon redonne une culture semblable,
Le repiquage de ce dernier bouillon sur gélose-ascite donne une culture abondante de pneumocoques typiques (moins abondante que celle donnée directement par l'ulcère).
Une culture nouvelle faite le 25 avril donne sur gélose d’abondantes colonies typiques de pneumocoques.
Une nouvelle culture le 27 sur gélose et sur gélose-ascite donne uniquement de nombreuses colonies de pneumocoques typiques.
L’ensemencement sur gélatine en surface de culture de géloseascite de trois jours donne un petit nombre de colonies fines, transparentes, de diplocoques ovoïdes.
Ceux-ci repiqués sur gélose redonnent une culture typique de pneumocoques.
Pus lacrymal. — Ensemencement sur gélose, fait le 22 avril, donne une grande quantité de colonies fines, grises, transparentes de pneumocoques. Ces colonies sont plus larges et moins transparentes que celles venant du pus de l’ulcère, Prennent le Gram. Quelques rares chaînettes de quatre éléments. Pas d’autres microbes que des bacilles massués les jours suivants.
Anoculation à la souris. — 1/2 centimètre cube de bouillon du premier tube(culture de 24 heures) ne tue pas la souris, Une deuxième souris est inoculée avec 3/4 de centimètre cube de culture de bouillon de 3 jours mélangée à une culture pure de gélose de 3 jours. Mort en 44 heures. Dans le sang du cœur, de la rate et du foie, très grand nombre de diplocoques encapsulés prenant le Gram.Capsules facilement colorables par le krystal violet. L’ensemencement sur gélose fait avec le sang du cœur de la souris donne une abondante
culture absolument pure de pneumocoques typiques.
OgBservarTion XLIV (personnelle).
Ulcère serpigineux typique à pneumocoques après traumatisme. — Hypopyon.— fritis. — Douleurs vives. — Pas de complications lacrymales. — Ozène. — Arrêt de la progression immédiate et cessation des douleurs après cautérisation.
M. Teil. 44 ans, tailleur de pierres, se présente à l'Hôtel-Dieu pour une affection oculaire droite, le 18 septembre 1899. L’affection actuelle a débuté le 8 septembre, jour où il reçut un petit éclat de pierre dans l’œil droit. Il se frotta l'œil et il lui sembla que le gravier était parti. Toute sensation douloureuse disparut. Dans la nuit du 9 au 10, il ressentit d'assez forts élancements dans l’œil droit et dans la tête. Lorsqu'il se leva il remarqua que sa vue était trouble à droite et qu’il existait au devant de la pupille une petite tache blanchâtre. Les jours suivants il souffrit de violentes douleurs qui l’empêchèrent de prendre aucun repos, les douleurs s’exacerbant la nuit. Pas de fièvre ni d’inappétence.Son médecin consulté lui prescrivit des gouttes en collyre et des lavages à l’eau boriquée. Voici ce que nous constatons le 18 septembre 1899 lorsqu'il vient à l'Hôtel-Dieu : la cornée droite est le siège d’une ulcération centrale, ronde, de 4 milli- . mètres de diamètre, superficielle, à fond gris transparent. Elle est entourée par un bord étroit,jaunâtre,de 1/2 millimètre de large,bien apparent. Ce bord soulève légèrement les couches superficielles ; il entoure l'ulcère dans tout son pourtour sauf à la partie supérieure et dans une étendue de 3 millimètres environ. Le reste de la cornée présente un trouble assez accentué. Hypopyon peu abondant de 1/8 de la hauteur de la chambre antérieure. La pupille droite est peut-être un peu plus dilatée que la gauche (il faisait quotidiennement des instillations d’un collyre) et ne présente ni exsudats ni synéchies manifestes. La conjonctive est rouge sombre. Pas de sécrétion. Léger chémosis. Pas d'œdème des paupières. La [pression sur le sac ne fait sourdre ni sérosité ni pus. L’injection dans les voies lacrymales passe facilement,
L'œil gauche est normal et sa paupière supérieure présente seulement un petit chalazion.
Odeur ozéneuse peu marquée, mais caractéristique. Ses antécédents ne présentent rien de très spécial. Il a eu pour la première lois une affection oculaire l'année dernière : ses yeux à cette époque furent un peu rouges et il ressentit de faibles picotements : il n'yeut
pas de sécrétion marquée, les paupières ne furent pas collées ; cet état persista 3 mois après lesquels survint la guérison. Jamais de larmoiement.
L’examen clinique et microscopique nous ayant fait porter le diagnostic d’ulcère serpigineux typique à pneumocoques nous pratiquâmes la cautérisation au thermocautère à boule olivaire, de tout le bord purulent. Violet de méthyle en instillations, pommade à l’iodoforme, instillations de collyre d’atropine, lavage lacrymal.
19. — Le malade a moins souffert dans la journée qui a suivi la cautérisation, très peu dans la nuit et il a pu dormir pour la première fois depuis le début de son affection. Au premier aspect l’ulcère a la même apparence qu’hier, il est grisâtre, mais un examen plus attentif montre que le bord jaunâtre qui le circonscrivait n'existe plus. On ne voit plus le moindre point jaune. Quoique la cautérisation ait dépassé les limites du bord on n'en voit pas manifestement les traces en dehors d’un faible agrandissement de la surface ulcérée. Hypopyon de 1/8 dec. a.
20. — Même état. Plus de douleurs. On continue les instillations de violet, d’atropine et les applications de pommade ; lavages lacrymaux, bandeau.
21. — La pupille ne se dilate pas et est à peu près du même diamètre que la pupille gauche. Les instillations d’atropine sont quotidiennes.
