L'hypopyon est bien diminué

28. — Il ne reste plus que des traces à peine visibles d’hypopyon. Pupille non dilatée.

29. — Plus d’hypopyon. Tension normale. Les lavages sont continués, ils ont été pratiqués régulièrement tous les jours. L'odeur ozéneuse est toujours nette ; le malade n’a pas suivi de traitement à ce point de vue.

4 octobre. — L'ulcère devient plus gris et se comble ; nous prescrivons 6 instillations d’atropine en 24 heures pour arriver à dilater la pupille. Le lendemain celle-ci est dilatée. Nombreuses et fortes synéchies postérieures. En haut et en dehors seulement la pupille se dilate bien. Suspension de tout traitement autre que des lavages à

l'eau boriquée. Les jours suivants, guérison.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Ææamen microscopique. — Le 18 septembre, très nombreux diplocoques lancéolés ; rares chainettes courtes de 4 à 6 éléments, Ces diplocoques prennent le Gram. Pas d'autre microorganisme.

Cultures. — L'ensemencement pratiqué sur gélose peptonée ordinaire donne en 24 heures à 37° d'abondantes colonies grisâtres fines, foncées, de diplocoques ovoïdes. Quelques courtes chaînettes. Ces coques se colorent par le Gram. Pas d’autres colonies.

Le repiquage pratiqué dans le bouillon donne un léger trouble uniforme du liquide en 24 heures. Nombreux diplocoques ; rares chainettes courtes.

Inoculation.— 1/2 centimètre cube de bouillon (cultures de 24 heures) est inoculé à une souris. Celle-ci meurt en 18 heures. Abondance extraordinairement considérable de diplocoques avec capsules nettes, dans le sang du cœur, le foie et la rate. Ces diplocoques prennent le Gram. L’ensemencement du sang sur gélose donne en 24 heures une abondante culture de colonies fines gris-transparentes typiques de pneumocoques.

— Nous avons également pratiqué des cultures avec le mucus nasal de ce malade qui était ozéneux. Le 18 septembre, nous avons fait un ensemencement sur gélose. En 24 heures, une vingtaine de colonies blanchâtres de gros bacilles se décolorant par la méthode de Gram. À côté d'elles, deux ou trois colonies très fines analogues à celles du pneumocoque. Nous n’avons pu isoler ces dernières ; le lendemain elles étaient largement recouvertes par les autres colonies. Au bout de 48 heures, les colonies blanchâtres de bacilles s'étaient élargies. Leur repiquage fait la veille avait permis d'isoler un bacille se décolorant par le Gram,associé par deux d’une façon à peu près constante, donnant en strie sur gélose une colonie visqueuse, blanchâtre comme du miel coulant au fond du tube au bout de deux à trois jours. Sur gélatine ensemencée en piqûre ce hacille donnait une culture caractéristique en clou. Nous avons pensé qu’il s'agissait là du bacille décrit par Lœwenberg.

Quelques points sont à noter dans cette observation. L'ulcération a nettement débuté après un traumatisme et présenté tous Les symptômes de l'ulcère serpigineux typique. Les douleurs ont entièrement disparu après la cautérisation et l’ulcère n'a plus progressé, les foyers micro-

biens n’existant plus. Malgré cela l'ulcération ne s’est pas: apparemment cicatrisée de suite, la pupille ne s’est pas dilatée et l’hypopyon n'a commencé à diminuer qu’au boutde 8 jours. Les voies lacrymalesparaissaientnormales, mais le malade était ozéneux et nous avons pu isoler de ses fosses nasales un bacille analogue à celui de Læwen-

berg.

OBsERvATION XLV (personnelle).

Ulcère serpigineux typique à pneumocoques après traumatisme ; douleurs vives ; hypopyon ; pas de synéchies après quérison par cautérisation. — Dacryocystite suppurée et atrésie du canal nasal.

M. Mey.., journalier,50 ans, se présente à la clinique du Dr Parinoeud le 9 juin 1899. IL n’a présenté comme affection oculaire qu'un larmoiement double peu accusé un peu plus marqué à l'œil droit qu'à l'œil gauche, Jamais les yeux n’ont été collés. Jamais il n’a constaté de sécrétion. Le 5 juin dernier, il reçut dans l'œil droit de la poussière de briques qu’il cassait. Le soir même il ressentait quelques douleurs dans l’œil, et des picotements. Le lendemain, les douleurs s’accentuèrent à tel point qu'il ne put dormir la nuit Il eut quelques frissons, un peu de fièvre ; pour calmer ses douleurs il trempait, dit-il, de la toile dans de l’eau fraîche pour l'appliquer sur la tempe et le front. La vue s’est troublée d’après lui le 7 juin.

Actuellement, 9 juin, il présente au centre de la cornée une ulcération d'apparence très superficielle, ronde, un peu irrégulière, gris transparente, de 4 millimètres de long environ sur 3 millimètres de large. Cette ulcération est entourée dans tout son pourtour d’un liseré jaunâtre difficile à voir et seulement bien visible à la loupe et à l’éclairage latéral. La cornée est claire, sauf dans une très petite étendue tout auprès de l’ulcère. La cornée est de sensibilité normale au point même de l’ulcération. Hypopyon de 1/6 de la hauteur de la chambre antérieure. Pas d'iritis marquée. Forte injection scléroconjonctivale. Pas de sécrétion conjonctivale. La pression sur le sac fait sourdre du muco-pus. Pas d'œdème des paupières. Pas de chémosis. La sonde n° 3 rencontre deux rétrécissements à la partie supérieure du canal nasal.

Traitement. — Cautérisation de l’ulcère au galvano-cautère, dé-

Loue =

bridement, cathétérisme, atropine, orthoforme en poudre, protargol en collyre: :

42 juin. — On voit nettement à la partie interne de l’ulcère un bord jaunâtre. De ce côté l’ulcération s’est un peu étendue. Nouvelle. cautérisation. Les voies lacrymales suppurent encore un peu. Douleurs assez vives. :

14. — Il ne s’est plus reformé de bord progressif. Les voies lacrymales ne suppurent plus de façon appréciable. L’hypopyon est

disparu. Plus de douleurs.

47. — L'ulcération est presque entièrement comblée, grisâtre.

Elle n’est plus guère un peu creusée qu’au niveau de l'endroit où était le bord progressif. L'œil n’est presque plus rouge. La pupille est bien dilatée par l’atropine et ne présente pas de synéchies. * EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Au microscope, la sécrétion de l’ulcère examinée le 10 juin présente en moyenne abondance des diplocoques encapsulés ovoïdes. Ces diplocoques prennent le Gram. On les rencontre en extrême abondance dans la sécrétion du sac. Les capsules sont très visibles. On ne voit d’autres micro-organismes ni dans le pus de l’ulcère ni dans celui du sac,

Le 12 juin, un bord progressif s'étant reformé après cautérisation, on put constater à nouveau au niveau de l’ulcère la présence de nombreux pneumocoques typiques. ;

OBSERvATION XLVI (personnelle).

Ulcère serpigineux typique à pneumocoques. — Douleurs vives. — Hypopyon. — Hypoesthésie des cornées chez une névropathe. — Lésions des voies lacrymales peu accusées. — Ozène.

Mme Isa..., 26 ans, ménagère vient consulter à l’Hôtel-Dieu pour une affection de l’œil gauche le 2 mars 1899. Le 20 février dernier elle remiarqua en se réveillant que son œil gauche était très rouge et que la lumière la génait particulièrement. Les paupières n'étaient pas collées. En même temps elle ressentait une cuisson sous les paupières et des picotements. Pendant la journée elle fut prise de maux de tête assez intenses. Elle ne sut à quoi attribuer ces symptômes. Le 24 février la vue se troubla. Elle consulta alors un pharmacien qui lui prescrivit de l’atropine en instillations, des lavages au sublimé, de la pommade à l’iodoforme. Comme les douleurs persistaient et que le trouble de la vue s’accentuait elle vient à la consultation de

l'Hôtel-Dieu où nous constatons le 2 mars les symptômes suivants : Les paupières un peu rouges mais non œdématiées sont fortement contractées. La malade présente une photophobie excessivement intense et il est difficile de lui écarter les paupières. Un peu au-dessous du centre de la cornée on voit une ulcération très superficielle ayant plutôt l’apparence d'une desquamation de l'épithélium, ronde,à fond légèrement grisâtre transparent chagriné, de 3 millimètres de diamètre d’étendue. Cette ulcération est circonscrite dans sa moitié supéro-externe par un liseré blanc-jaunâtre ne soulevant pas les couches superficielles. Ce liseré est tellement étroit qu’il passerait facilement inaperçu si on ne prenait soin de l'examiner à la loupe et à l'éclairage latéral. La cornée est trouble modérément dans une étendue de 3 millimètres autour de l'ulcération. La moitié supérieure et la périphérie sont claires. La sensibilité de la cornée est un peu diminuée aussi bien au niveau de l’ulcère qu'au niveau de la cornée saine, Mais la conjonctive elle-même est hypoesthésiée et la cornée droite présente une hypoesthésie encore plus marquée.

Hypopyon de 1/6 de la hauteur de la chambre antérieure. La pupille est moyennement dilatée par l'atropine et il n’y a pas de synéchies manifestes. La conjonctive est rouge injectée mais ne présente pas de chémosis. La pression sur le sac lacrymal ne fait sourdre aucune sécrétion. Il n’y a pas de larmoiement et la malade dit n’en avoir jamais eu. L’injection n’a été faite que 3 jours après et on verra plus loin qu'il n’en passait que quelques gouttes. L'œil droit est normal ; mais de ce côté il y a un peu de larmoiement que la malade fait dater très affirmativement de son affection récente, ce qui ne doit pas être très exact, car auprès de l’angle on peut remarquer sans qu'il y ait d'ectropion que le point lacrymal est éversé en dehors et que la paupière ne se coapte pas bien au bulbe.

La malade à eu quelques frissons, peu de fièvre, de l’inappétence, et les douleurs sont tellement vives depuis les premiers jours de l’affection qu’elle ne peut dormir.

Elle présente une odeur ozéneuse très marquée.

Traitement. — Bandeau, atropine, iodoforme, violet de méthyle.

Quelques antécédents de la malade sont à noter pour étre complets. Elle n’a jamais présenté d’affection oculaire antérieure, pas de larmoiement, pas de conjonctivite, jamais les paupières collées le matin.

Elle a eu des accidents névropathiques : elle est sujette depuis de ‘Jongues années à des attaques convulsives revenant presque périodi-

quement deux fois par mois et à l'occasion d’une émotion, ‘elle a souvent des névralgies abdominales et lombaires ; elle a été soignée par le D* Richelot pour une maladie des ovaires; elle n’a pas eu à subir d'opération ; elle a eu deux grossesses : en 1891 : l'enfant venu à terme mourut à 6 jours d’une méningite ; en 1892, l'enfant venu à 8 mois mourut aussitôt né. Elle n'a pas présenté d’accidents spécifiques (pas de perte de cheveux, pas de maux de gorge, ni éruption). Du côté du nez: elle a remarqué que, depuis plusieurs années, elle mouchait abondamment des croûtes et des matières qui ne lui paraissent pas avoir d’odeur. Jamais elle n’a mouché d’os. Elle a une sœur qui présente les mêmes symptômes.

A mars: — Le liseré prend un peu plus le caractère de bord progressif et l’ulcération s'est très légèrement étendue de ce côté. La pupille s’est un peu rétrécie.

6. — Les douleurs déjà vives ont beaucoup augmenté. L’insomnie est absolue et la malade ne peut prendre de repos ni le jour ni la nuit. Elle se sent un peu fiévreuse. Le bord progressif est maintenant bien formé et assez net, mais il soulève encore peu les couches superficielles ; il a 1/3 de millimètre de largeur environ. L’ulcération s’est un peu agrandie. Le trouble de la cornée s’est plus accusé autour d’elle ; le reste de la cornée paraît clair, mais l'éclairage latéral montre un léger trouble généralisé. La pupille s’est resserrée quoique nous ayons employé l’atropine en collyre huileux, mais les instillations sont seulement quotidiennes ou biquotidiennes. Hypopyon de 1/3 de c. a. ; sur la face antérieure de l'iris qui est décoloré, on voit un exsudat jaunâtre allongé de 5 à 6 millimètres de longueur qui vient se perdre dans l’hypopyon moins jaune que lui. Üne injection est faite dans les voies lacrymales ‘ il ne passe que quelques gouttes, difficilement.

Traitement.— Cautérisation ignée du bord progressif. Bandeau atro-

pine, iodoforme.

7. — L’hypopyon a un peu diminué et la pupille s’est un peu dilatée. On ne voit plus de point purulent jaunâtre, l’alcère est grisàtre dans toute son étendue. Les douleurs étant toujours vives et la malade ne dormant pas, M. Panas pratique une paracentèse qui donne issue à un hypopyon liquide. L’exsudat situé au devant de l'iris est adhérent et moins épais que les jours précédents.

8. — Les douleurs sont toujours aussi vives et ont repris après une faible accalmie après la paracentèse. Au niveau de l’ancien bord progressif, c’est-à-dire du côté externe de la cornée, l’ulcération est. grisâtre et en voie de cicatrisation ; mais en haut et en dedans on

SLT ES

peut voir la formation d’un nouveau bord progressif en croissant

encore peu étendu et assez peu net. La cornée est trouble entièrement. L’hypopyon s’est reproduit et atteint le 1/6 de la chambre antérieure. La pupille est moins dilatée que la veille. La tension est normale comme elle l’a toujours été. La chambre antérieure s’est bien reformée. Le bord purulent est cautérisé à nouveau et les instillations d’atropine deux fois par jour et de violet de méthyle sont continuées. Injections lacrymales passent difficilement.

10. — On ne voit plus de bord purulent ; un tout petit point gris- Jjaunâtre à la partie interne.L'hypopyon a presqu'entièrement disparu. Pour la première fois depuis le début de la maladie la malade a pu dormir. Elle avait pris, il est vrai, un cachet de 50 centigrammes d'antipyrine la veille au soir ; mais les douleurs ont notablement diminué. La pupille est toujours resserrée.

11. — Les douleurs sont beaucoup moins vives et la malade peut dormir ; on remarque un petit point jaunâtre à la partie externe et un autre à la partie interne ; par mesure de précaution nous pratiquons une cautérisation ignée punctiforme. A peine des traces d’hy-

-popyon. Les instillations d'atropine sont faites 3 fois par jour et ne

parviennent pas à dilater la pupille. La partie supérieure périphérique de la cornée s’est éclaircie.

12. — Pupille nou dilatée. Tension normale. Mêmes traces d’hypopyon. Douleurs de très peu d'intensité. On voit encore un petit point gris blanchâtre douteux à la partie externe de la cornée, L'injection passe bien dans les voies lacrymales.

4%. — La malade dort bien, les douleurs sont à peu près disparues ainsi que la photophobie ; elle ouvre bien les paupières. L’ulcération est entièrement grisâtre encore un peu gaufrée. La pupille ne se dilate pas.