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ment de la sécrétion conjonctivale de l’œil gauche, du mucus nasal (fait tardivement le 11 février) ont donné des résultats négatifs en ce . qui concerne la présence du microorganisme trouvé dans l’ulcère.
OBservarion LVI (personnelle).
Kératite suppurative à type serpigineux. — Pas de synéchies. — Evolution lente. — Absence Dre pate de douleurs. — Atrésie des voies lacrymales.
M. Du..., maçon, 66 ans, se présente à la clinique du D' Parinaud le 30 janvier 1899. L’œil gauche est devenu rouge, sans raisons apparentes, il y a 6 jours, et sa vue s’est troublée.Les paupières ont été un peu collées le matin. Larmoiement antérieur double datant de plus de deux années. Jamais d'autre affection oculaire. { ne ressent actuellement aucune douleur pas plus le jour que la nuit et il n’en a ressenti aucune depuis le début de l'affection. Les paupières sont normales. Un peu au-dessous du centre de la cornée, on voit un petit point infiltré, rond, jaunâtre,de 2 millimètres d’étendue, peu profond, Le reste de la cornée est trouble. Hypopyon de 1/5 de la hauteur de la chambre antérieure. Les conjonctives tarsiennes et bulbaires sont injectées, rouge vif.
Chémosis léger. Sécrétion conjonctivale à peu près nulle. L’exploration des voies lacrymales fait constater un rétrécissement dans le canal lacrymal et deux dans le canal nasal, mais aucune sécrétion purulente. Cautérisation de l'infiltration au thermocautère. Bandeau. Atropine, lavages, orthoforme.
31 janvier. — Ulcération peu profonde de 3 ou 4 millimètres, un peu plus longue que large, légèrement opalescente. A sa partie inférieure,on voit nettement qu'une petite partie du bord dans une étendue de 2 millimètres de long sur 1 millimètre de large est infiltrée, jaunâtre,soulevant à peine l’épithélium de la cornée ; à la partie supérieure, très petite parte purulente jaunâtre qui se continue par une infiltration grisâtre parenchymateuse, remontant jusqu’à 5 millimètres au-dessus de l’ulcération. Au-dessus de cette infiltration, l’épithélium lisse paraît sain. Le reste de la cornée est trouble. La pupille se dilate bien par l’atropine. Hyÿpopyon de 1/4 de la chambre antérieure. Même traitement.
3 février. — L’ulcération s’est étendue en haut et un peu en bas. Elle est si superficielle qu'elle a plutôt l'air d’une desquamation de
l'épithélium à proprement parler. La cornée conserve la forme de
. sa courbure dans toute l’étendue de l’ulcération. Celle-ci est un peu grisâtre, surtout au centre ; à la partie supérieure el externe bord en
croissant de 5 millimètres de longueur sur 2 millimètres de largeur,de
couleur jaunâtre, ne soulevant pas l’épithélium ; à la partie interne,
on voit un ou deux petits points gris-jaunâtre ; à la partie inférieure,
on ne constate pas nettement, à cause de l’hypopyon, la présence
d’un bord progressif, mais cependant l’ulcération a progressé aussi
de ce côté. Hypopyon de près de la moitié de la chambre antérieure.
La cornée est toujours trouble, la pupille dilatée. Interrogé soigneu-
sement, le malade nous confirme l’absence absolue de toute douleur.
Cautérisation du bord purulent au nitrate d’argent.
7. — L'ulcération plus opaque paraît s’être à peine étendue, elle est toujours entièrement superficielle, sauf à la partie inférieure où une petite partie est ulcérée un peu plus profondément. Le bord supéro-externequi était gris blanchâtre le lendemain de la cautérisation au nitrate, est redevenu jaunâtre.
11. — Même état: hypopyon de 1/3 de la chambre antérieure ; tension normale ; même traitement.
18. — L'ulcération est plus grisâtre et entre nettement en voie de cicatrisation ; elle est, à cette époque, étendue à presque la totalité de la hauteur de la cornée. L’ulcération n’est séparée du-limbe que par: 8 millimètres de cornée saine en haut et 1/2 millimètre en bas. Dans la largeur, 3 millimètres de cornée saine de chaque côté de l’ulcération qui ont conservé leur même aspect de desquamation ; à sa partie interne, elle se continue insensiblement et sans différence de niveau avec la cornée. Les bords supérieur et inférieur sont grisâtres et très peu marqués. Hypopyon de 1/5 de la chambre antérieure, gris-jaunâtre. Toujours absence complète de la moindre douleur. Pupille bien dilatée. Plus de chémosis.
25. — Cicatrisation avancée, œil toujours rouge, cornée encore très légèrement trouble. Hypopyon insignifiant. On voit bien le champ pupillaire, à l'éclairage latéral et à la lqupe, sans synéchies, ni exsudats, ni dépôts pigmentaires. |
28. — Même état, même hypopyon. L’œil est encore moins rouge. Les jours suivants, guérison.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — L'examen microscopique dénote la
présence unique de bacilles isolés ou associés par deux, intra et extracellulaires. Les cultures démontrent qu’il s’agit du même microor-
ganisme que dans le cas précédent et qu’il n’est accompagné que de colonies de bacille massué.
EEE. er
OBSERVATION LVIL (personnelle).
Kératite suppuralive à type serpigineux. — Absence complète de douleurs pendant les 45 jours qui suivent le début. — Evolution lente. — Tritis.
M. Sou..., 42 ans, chauffeur à la Compagnie de l'Ouest, se présente à la clinique du D' Parinaud le 9 juin 1899. IL vient consulter pour une affection de l’œil gauche.
Il y a deux mois, l'œil droit a été un peu rouge et les paupières ont été collées le matin pendant huit jours. L'œil gauche n’eut rien. Larmoiement faible depuis un an environ des deux côtés. Il prétend que, depuis sa naissance, il n’a jamais senti d’odeur sauf le soufre allumé. De temps à autre il mouche de petites croûtes. Pas d’odeur ozéneuse.
Le début de l'affection actuelle remonte à sept jours, au 3 juin et a commencé par de petits picotements ; l'œil gauche devint rouge. Les paupières ne sont pas collées le matin. La vue se trouble au bout de deux jours, le 5 juin par conséquent.
Vient consulter le 9 juin parce que sa vue se trouble de plus en plus et uniquement pour cela, car il ne ressent aucune douleur ; à peine quelques petits élancements au-dessus du sourcil et dans la région péri-orbitaire et à de grands intervalles. 1] dort parfaitement ; 1] dit même qu'il n’a jamais dormi aussi lourdement que depuis qu’il a mal à l’œil.
Etat actuel. — Petit ulcère à fond transparent superficiel à 4 millimètres de longueur sur 2 de hauteur près du centre de la cornée ; un peu au-dessous et en dehors.A sa partie interne, petit liseré blanc jaunâtre en croissant. La moitié inférieure de la cornée environnant l’ulcère est trouble ; la moitié supérieure est claire. Hypopyon de 4/6 de la chambre antérieure. Quelques synéchies postérieures, L'iris paraît sensiblement de couleur normale. Chémosis de la moitié inférieure de la conjonctive bulbaire ; la conjonctive et les culs-de-sac sont fortement injectés, un peu sécrétants. La pression sur le sac ne fait sourdre aucun liquide. L’injection passe bien dans les voies lacrymales.
Oil droit. — Pas d'injection ; ne présente qu'une taie ancienne de la cornée irrégulièrement quadrangulaire située près du milieu de cette membrane, à périphérie plus opaque que le centre.
Traitement. — Cautérisation au galvanocautère, protargol, orthoforme, lavages lacrymaux.
17 juin. — Le bord progressif s’est notablement élargi ; l’ulcère toujours superficiel. grisâtre, s’étend maintenant aux 2/3 de la largeur de la cornée. Depuis deux jours de vives douleurs sont apparues, périorbitaires, intenses au point d'empêcher tout sommeil. La pupille ne se dilate pas par l'instillation de l’atropine ; elle est encombrée d’exsudats gris-blanchâtre. L’injection périkératique et conjonctivale n’est pas plus marquée.
18.— L'ulcère a encore progressé à la partie interne et supérieure ; cette dernière se continue insensiblement de niveau avec la cornée saine. Le bord liseré progressif est si peu marqué qu'il faut l’éclairage latéral et la loupe pour bien le constater. La chambre antérieure paraît un peu plus profonde ; l'iris très décoloré. Pas de tension.
L’ulcère est cautérisé au nitrate d’argent et des instillations au sulfate de zinc à 1/40 sont prescrites.
20. — L'ulcère a continué de s'étendre en haut principalement et à la partie interne ; à sa partie inférieure on trouve isolé un point infiltré, purulent, jaunâtre, de 2 millimètres. L’ulcération est si superficielle qu’elle ressemble à une desquamation. Au niveau du point
infiltré inférieur un très mince feuillet, formé aux dépens des cou-
ches superficielles de la cornée, se soulève et permet d'introduire l'aiguille ; il semble qu’il recouvre toute la surface ulcérée. L’hypopyon en forme de pyramide à sommet supérieur remonte au quart de la hauteur de la chambre antérieure ; la pupille s’est un peu dilatée, mais est toujours encombrée par de nombreux exsudats.
Les douleurs, qui avaient bien diminué le 17 et le 18 juin, l'ont repris assez violentes pour l'empêcher de dormir.
Cautérisation ignée ; instillation de sublimé à 4 p. 4000 trois fois par jour.
24. — L'ulcère ne paraît plus avoir progressé , on ne voit plus de bord liseré même avec la loupe. La surface ulcérée est légèrement grisâtre, presque transparente; le petit point infiltré jaunâtre inférieur n'est presque plus apparent. Plus d'hypopyon. La pupille est moyennement et inégalement dilatée ; elle présente trois ou quatre synéchies postérieures en bas et en dehors. Plus de douleurs depuis deux jours.
27. — La cicatrisation de l’ulcère se poursuit; des exsudats pupillaires subsistent à la partie interne de la pupille. Aucune douleur. La rougeur de l'œil à presque entièrement disparu.
Les jours suivants, guérison ; leucome assez étendu.
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EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE.— Examen microscopique.— Pus de l'ulcère. — Cet examen pratiqué le 9 juin révèle dans le pus de l’ulcère une véritable purée de bacilles associés par deux et analogues morphologiquement au diplobacille de Morax. Quelques formes un peu plus longues. Ces diplobacilles se décolorent par le Gram.
Un second examen pratiqué le 10 juin (une cautérisation au galvanocautère avait été faite la veille) révèle quelques diplobacilles en petit nombre ; quelques-uns longs.
L'examen de la sécrétion conjonctivale à droite et à gauche n’a pas révélé de microorganismes.
Cultures. — L'ensemencement du pus de l'ulcération fait sur gélose-ascite le 9 juin donne en 24 heures, seulement deux colonies grisâtres formées par des bacilles associés par deux, analogues à ceux rencontrés au niveau de l'ulcération et se décolorant par la méthode de Gram. Le repiquage en stries sur sérum coagulé donne le lendemain deux stries de liquéfaction. La liquéfaction s’accentue les Jours suivants. Diplobacilles analogues à ceux cultivés sur la géloseascite.
Ces diplobacilles sont repiqués sur divers milieux.
Sur gélose, colonie épaisse visqueuse, blanchâtre, abondante, formée de diplobacilles se décolorant par le Gram. Quelques bacilies un peu plus longs ; de rares formes filamenteuses.
Sur gélatine à 18° l'ensemencement en stries donne une liquéfaction de 2 millimètres de largeur le long de la strie en 48 heures. {Un autre ensemencement fait avec des colonies cultivées sur la gélose précédente donne en 24 heures une liquéfaction profonde le long de la strie, de 3 millimètres de largeur ; la liquéfaction devient accentuée les jours suivants.)
En piqûre, faible liquéfaction en 48 heures ; celle-ci atteint le bord du tube en 6 jours. Le repiquage dans le houillon-ascite donne en 2% heures, un trouble uniforme peu accentué ; aspect moiré par l’agitation ; aspect inférieur ; anneau aux bords du tube. Diplobacille.
Dans le bouillon-ascite : au bout de 24 heures, rien ; en 48 heures, léger trouble: qui s’accentue et reste uniforme les jours suivants tout en restant de moyenne intensité. Diplobacilles typiques. Formes longues rares.
L’ensemencement sur gélose-ascite d'une colonie ancienne de 8 jours et venant d’ensemencement sur gélose donne en 24 heures une colonie gris blanchâtre ; diplobacilles, formes isolées et filamenteuses.
Une colonie datant de 9 jours et venant de gélose est ensemencée dans plusieurs tubes de bouillon. Développement insignifiant. Le bouillon est à peine troublé et légèrement sirupeux. Rares diplobacilles. Le repiquage de ce bouillon sur gélose reste négatif.
Inoculation à l'animal. — 1 centimètre cube de culture de 24 heures venant du bouillon-ascite (repiquage de culture abondante venant de gélatine) est inoculé sous la peau du dos d’une grosse souris blanche. Mort en 18 heures. Rien au point d’inoculation, pas d'œdème. Les organes n'ont rien de particulier, la rate n’est pas hypertrophiée. L'examen microscopique du sang du cœur et des organes montre uniquement de nombreux diplobacilles typiques en tout point analogues à ceux des cultures. Pas de capsules. L’ensemencement du sang du cœur est pratiqué avec toutes les précautions possibles dans 2 tubes de gélose et 1 de gélatine.
Gélose n° 4. Culture gris-blanchâtre de diplobacilles.
Gélose n° 2. Colonie blanchâtre de petits bacilles. Gélatine. Petits bacilles analogues aux précédents.
Une nouvelle inoculation de 3/4 de centimètre cube faite à la souris avec une culture de 24 heures de bouillon (repiquage de culture de gélose-ascite) reste négative. Plusieurs autres inoculations- à la souris restèrent sans résultat.
On ne peut donc rien conclure de l'expérience faite avec la première souris, puisque d'une part, la culture du sang révéla des bacilles différents et que d'autre part de nouvelles inoculations faites avec le diplobacille liquéfiant furent sans succès.
L’inoculation est pratiquée entre les lames de la cornée d’un jeune lapin de 815 grammes avec un peu de culture de 24 heures venant d'ensemencement sur gélose. Au bout de 24 heures, infiltration grisâtre au point d’inoculation, épaisse, opaque, soulevant les couches superficielles de 3 millimètres d’étendue sur 2 millimètres. Léger trouble de la cornée dans la zone qui l’entoure. Poids du lapin 820 grammes.
Au bout de 48 heures, l’infiltration est restée semblable, mais le trouble s’est étendu à toute la cornée : il est léger mais un peu plus accusé autour de l'infiltration. L'iris est un peu contracté. Réaction périkératique marquée au point du limbe correspondant au point d'inoculation. Quelques vaisseaux conjonctivaux vascularisent le limbe. Légère sécrétion conjonctivale. Microscopiquement, pas de diplobacilles.
Au bout de 5 jours, plus de signes d’inflammation. La pupille est
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normale ; plus de trouble cornéen, plus d'injection périkératique. Il ne subsiste qu'une légère infiltration grisâtre.
Culture du mucus nasal. — Les ensemencements pratiqués avec le mucus nasal sur gélose-ascite le 47 juin n’ont pas donné de résultats bien positifs au point de vue des diplobacilles, et mis seulement à l'étuve au bout de 12 heures ont donné sur gélose-ascite a) des colonies rondes blanchätres, séparées.régulières, abondantes, formées par un bacille analogue au bacille massué ; b) des colonies fines grisâtres en moindre abondance formées de bacilles dont quelquesuns sont associés par deux.
Nous n'avons trouvé nulle part et en particulier dans la littérature ophtalmologique (travaux de Pick, Gombert, Bach) la description du bacille que nous avons décrit et de la lésion cornéenne qu'il produit. Peut être s’agissait-il d'un cas semblable dans cette observation que nous extrayons de l’importante monographie d'Uhthoff et Axenfeld (1).
Homme de 40 ans. L'œil gauche présente une plaie en coup d'ongle superficielle située en bas et en dehors au voisinage du bord cornéen.
Le bord de l'ulcère voisin du centre de la cornée est infiltré et grisâtre. Cette partie est un peu mince, L'examen microscopique de la partie infiltrée montre un petit nombre de diplo-bactéries ayant le plus souvent un aspect bacillaire et assez gros; quelques-uns plus petits et avec capsule. La coloration par la méthode de Gram n’a pas été possible par suite du peu de sécrétion. Traitement conservateur parce que ce n’était pas comme un ulcère serpigineux au début.
Les jours suivants œil plus pâle, ulcère détergé. Après déux jours d'amélioration, récidive brusque. Le bord supérieur de la partie à facettes paraît largement suppuré. Il existe maintenant une grande analogie avec l'ulcère serpigineux. Petit hypopyon. Iritis.
Sur lamelle : encore de nombreux diplobacilles prédominent. Quelques microbes encapsulés ressemblent au pneumocoque. Cautérisation au galvano-cautère après ensemencement sur sérum. Le lendemain, sur la culture une quarantaine de dépressions dans le sérum. Diplobacilles typiques. Pas d’autres microorganismes nets.
(1) Uuruorr et Axenrezn, loc. cit., Weitere Beilrdge, etc. P&TIT
