CHAPITRE Ill

Kératomycose aspergillaire.

Nous avons passé en revue les kératites d’origine bactérienne chez lesquelles il nous paraissait qu’on pût établir un rapport entre la forme clinique et l’évolution de l’affection cornéenne, et l'agent pathogène qui la déterminait. En dehors de ces kératites causées par la pénétration de microorganismes dans la cornée, nous avons encore à étudier quelques faits qui pour être rares n'en sont pas moins intéressants à envisager dans leur ensemble. L'agent pathogène dans ces cas se trouve devoir être attribué à des champignons. ;

Depuis quelques années le rôle de certains champignons à été étudié dans la pathologie générale, et il a été mis en évidence que certaines espèces de champignons, et notamment l’aspergillus, produisaient des affections spéciales et présentant un ensemble de symptômes caractéristiques. Parmi celles-ci on connaît notamment la pseudo-tuberculose aspergillaire principalement étudiée par Rénon, l’aspergillose cutanée, l’aspergillose rénale, l’otomycose elec... Ces mycoses en général constituent chez l’homme des affections chroniques au niveau desquelles le parasite persiste tant que dure la maladie. Ce parasite existe à l’état de mycélium intriqué et sa recherche est des plus aisées. Dans les faits concernant la pathologie géné-

rale on a pu établir que l'affection était en rapport avec une profession spéciale (gaveurs de pigeons), mettant le sujet en contact avec des graines (céréales, etc.), des produits végétaux etc... À priori on pouvait supposer que ces infections mycotiques jouaient également un rôle dans la pathologie oculaire. Les faits où cette affection a été observée d’une manière indiscutable, sont encore très peu nombreux ; néanmoins les conditions dans lesquelles se produit cette infection, les manifestations qu’elle détermine sont tellement caractéristiques que l’on peut,en se basant sur ces faits, en coordonner les symptômes pour essayer d'en établir le Lype clinique qui permettra de reconnaître cette maladie.

Dans presque tous les cas l'affection succède à un traumatisme d'apparence assez bénigne (projection de terres, de farine, de graines). Quelques jours après surviennent des douleurs et des phénomènes d'irritation oculaire. Non loin du centre de la cornée on voit une tache blanc-jaunàtre pouvant ressembler à un abcès, à une phlvctène. Cette infiltration ne tarde pas à s’ulcérer superficiellement ; elle est d'aspect sec ; elle peut s'étendre à une grande partie de la cornée. Elle s'accompagne d'injection péri-kératique, d'iritis, d'hypopyon plus ou moins abondant. Au premier abord on peut quelquefois prendre la lésion pour un corps étranger enchàssé dans la cornée et entouré d’une zone d'infection. Si l’on cherche à gratter cette tache cornéenne,à prélever une partie de cette infiltration, on enlève la masse, plus ou moins difficilement, mais dans sa totalité. L'affection guérit alors assez rapidement.

Au microscope on constate un mycélium filamenteux, intriqué d’où partent à angle droit des prolongements renflés en massue et portant des spores arrondies brun-verdà-

tre de 3à 4 y. L'aspergillus se colore facilement par les couleurs d'aniline : il prend le Gram. Les cultures doivent se faire de préférence sur le liquide de Raulin ; l’aspergillus est aérobie. On obtient un développement peu abondant sur gélose, gélatine et dans le bouillon. Dans le milieu de Raulin, le développement est très abondant. Au bout de 18 heures à 37° on voit une sorte de nappe recouvrant toute la surface du liquide présentant une surface veloutée et de coloration brunâtre. Dans la culture, filaments enchevêtrés et nombreuses fructifications.

Le pigeon est l'animal de choix pour l’inoculation, qui produit chez lui une affection mortelle plus ou moins rapide avec lésions analogues à celles de la tuberculose. Pour Kotlias l'aspergillus fumigatus ne forme pas de toxines dans les milieux de culture.

Nous avons dit qu'il existait peu de mycoses oculaires

rapportées dans la littérature ophtalmologique.

Le premier fut décrit par Leber(1) en 1879 et fut la source d'une série d'expériences importantes connues, sur les animaux. Cet auteur différenciait cette forme de kératite de l’ulcus serpens ; dans son observation le fond de l’ulcère était recouvert d’une couche gris-blanchâtre ; ses

bords paraissaient avoir une certaine tendance à se déta-

cher. Le territoire envahi se nécrosa partiellement : comme il occupait une grande partie de la cornée le pronostic était particulièrement mauvais pour la vision. L'examen microscopique montra que l'affection était due à la prolifération d'un champignon dont la détermination ne fut d'abord pas très précise. Un botaniste pensa tout d'abord qu'il s'agissait d’aspergillus glaueus d'après l’as-

(1) Ta. LeBer, Keratomycosis ou als Ursache von Hypopyon

keratitis. Archiv. f. Opht., XXV, 2, p,

pect microscopique et les cultures, mais Leber reconnut plus tard que c'était bien de l’aspergillus fumigatus. Le champignon avait pénétré dans la cornée à la faveur d’un traumatisme causé par une balle d'avoine.

Dans le cas de Fuchs (1) il s'agit d’un meunier,chez lequel le mode de pénétration futattribué par Fuchs à un herpès de la cornée, qui avait favorisé la pullulation du champignon transporté à la faveur de poussière de farine. Il existait une zone centrale gris-jaunâtre et un bord annulaire grisätre ; aspect desséché. Les deux parties furent enlevées au couteau et aux ciseaux, mais l’ablation de tout champignon ne devait pas avoir été faite car, les jours suivants, il se développa deux points qui furent de nouveau extraits. Le malade partit et ne put être suivi davantage. La zone gris-jaunâtre était constituée par une partie nécrosée de la cornée traversée de la surface vers la profondeur par des filaments mycéliens, il n'existait de leucocytes que dans les parties marginales; la périphérie contenait également des champignons ; les lames cornéennes situées au voisinage du foyer mycélien ne contenaient pas de leucocytes. Les cultures montrèrent qu'il s'agissait bien d’aspergillus fumigatus.

Uhthoff (2) insiste sur l'aspect sec que présentait la tache cornéenne chez son malade. Le territoire envahi par le champignon se nécrosa complètement; néanmoins, ultérieurement on put rendre au malade une acuité d’environ 1/15, par une iridectomie. L'affection avait débuté à

(1) Focus, Keratomycosis aspergillina. Wien. klin. Wochenschrift, 1894, MEN DE

(2) Unruorr, Beiträge zur pathologischen Anatomie des Auges partielle Nekrose der menschlichen Hornhaut durch Einwenderung von Schimmelpilzen. von Graefe's Arch. f. Opht., XXIX, 1883.

la suite d'un traumatisme par une poire ; la délermination du mycélium ne put être exactement précisée. Uhthoff et Axenfeld en donnent une observation dans leur première contribution à l'anatomie pathologique et la bactériologie de la kératite purulente chez l’homme : une fillette de 8 ans recut une poignée de terre sur l'œil gauche. Des douleurs apparurent dès le lendemain. Elle fut examinée quatre jours après le début de l'affection ; elle présentait près du centre de la cornée une infiltration blanc-jaunâtre ayant l'aspect d’un abcès ; pas d'ulcération nette, cornée inégale, trouble; de la lésion partent des filaments qui se dirigent en bas vers l'hypopyon. Iritis, synéchies postérieures. Au bout de 8 jours, il n y avait pas d’ulcération très marquée. Quelques jours après, on enlève entièrement avec l'aiguille une masse grisätre. La malade partit de la clinique, guérie, quelques jours plus tard. L'examen microscopique et les cultures montrèrent qu'il s'agissait d’un mycélium ramifié qui n’était autre que l'aspergillus fumigatus. L'inoculation à la cornée du lapin produisit une kératite purulente intense avec iritis. Schirmer (1) est le seul qui ait pu faire et décrire un examen anatomique. Dans son cas il s'agissait d’un enfant de 14 ans dont l'œil était devenu bupthalmique à la suite d'un traumatisme survenu à l’âge de 2 ans. Il présentait depuis 14 jours des signes d'inflammation oculaire ; on voyait au-dessous du centre de la cornée un ulcère de la grandeur d'un pois ; les bords peu élevés et Le fond étaient de couleur jaunâtre. Aspect sec particulier comme on ne le voit pas dans les kératites suppurées. Les bords surplombaient par places comme dans l’ulcus rodens. Au voisinage

(1) Scmmuer, Un cas de kératomycose. Archiv. f. Opht., mars 1896.

de l’ulcère trouble inflammatoire, on ne pouvait voir s’il y avait de l'hypopyon. L'anamnèse ne donna pas d’indications.Peu de douleurs.Cet œil amaurotique dut êtreénucléé en raison de ses lésions antérieures.

Examen anatomique. — La chambre antérieure manque dans sa partie supérieure et la cornée adhère à la l'iris. La chambre antérieure est peu profonde à la partie inférieure. Hypopyon. |

Sur une grandesurface de la cornée, l’épithélium manque. La cornée ulcérée est infiltrée de mycélium (l'absence de fruclification n'a pas permis de préciser l'espèce). Dans quelques coupes, le mycélium pénètre jusqu'à la membrane de Descemet et même jusque dans la chambre antérieure; en un point, même au niveau de l’ancienne cicatrice, des fragments mycéliens pénétraient jusque dans le vitré. Immédiatement autour du foyer d'infiltration, zone libre, sans cellules, puis infiltration leucocytaire.

Ce fait montre que conformément aux expériences de Leber la réaction des tissus au champignon ne se fait qu’à une certaine distance.

Enfin, dans leur deuxième contribution à l'étude de la kératite purulente à hypopyon chez l'homme, Uhthoff et Axenfeld donnent une nouvelle observation de kératomycose aspergillaire. Un enfant de 14 ans, travailleur des champs, présente des signes d'irritation oculaire depuis cinq jours, à droile ; il ne se souvient pas avoir reçu de blessures. On constate à droite sur la cornée et à 2 ou 3 millimètres du bord cornéen un trouble grisàtre de 2 millimètres de diamètre ressemblant à première vue à une phlyctène de la cornée. Un examen plus attentif et fait avec la loupe montre que la lésion est délimitée, qu’elle est constituée par une petite masse jaunâtre qui paraît

° reposer sur une dépression en cupule de la cornée. Cette masse est entourée d’une faible dépression circulaire. Injection périkératique et conjonctivale. La masse Jaunâtre est enlevée à l'aiguille dans sa totalité. En la dissociant on constate dans son épaisseur un corps étranger constitué par un fragment de tissu végétal. Ce corps étranger est entouré de toutes parts par un mycélium à ramifications dichotomiques. Les cultures sur sérum coagulé montrent quil s'agit d’aspergillus fumigatus. L'inoculation dans la cornée du lapin provoque une kératite suppurée typique. Après l'ablation du corps étranger le processus ulcératif guérit très rapidement sans perforalion cornéenne.

Cuapirre IV

Lésions cornéennes attribuées aux levures.

Il nous à paru intéressant de signaler les travaux de deux auteurs qui ont constaté la présence de levures au niveau d’ulcères de la cornée, non pas qu'on en puisse rien conclure, mais parce qu'il peut y avoir là une source d'investigations nouvelles.

Stoewer (1) a communiqué au Congrès de Moscou deux cas d’ulcère de la cornée dans la sécrétion desquels il avait pu obtenir par l’ensemencement des levures en culture pure. Le premier cas concerne un mineur de 45 ans qui avait eu plusieurs fois des inflammations phlycténulaires de la cornée. Lorsque Stoewer le voit il constate une infiltralion cornéenne de 2 millimètres d’étendue à l'œil gauche. L’ensemencement donne une culture pure de levures roses. L’affection guérit au bout de 6 semaines à 2 mois.

Dans le 2: cas, il s’agit d’une dame de 52 ans, qui avait une kératite marginale de l'œil gauche. L'examen bactériologique donna une culture pure de levures roses.

Stoewer fait des réserves sur le rôle de ces levures. Leur virulence était faible et il ne put provoquer une kératite par inoculation au lapin.

Un deuxième auteur vient de publier un récent article sur cette question. Lundsgaard(2)rapporte le cas d’un ma-

(1) Sroewer, XII° Congrès international de Moscou, vol. 6, p. 29.

(2} LunpsGaarD, Ein Fall von Hypopyon keratitis mit Reincultur von Hefe, Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde, janvier 1900, p. 143.

lade de 35 ans, fabricant de sabots qui avait eu plusieurs fois des affections oculaires. Notamment, en 1897, il avait Ç eu une kératite superficielle avec ramifications semblable

à la kératite dendritique. Le 17 novembre 1899, il présente de l’herpès à la paupière supérieure de l'œil gauche. Le globe est normal. Le 21 novembre des douleurs apparaissent et il se produit une chute de l’épithélium sur la cornée. Le 30 novembre, l’ulcération est louche etil ya de l'hypopyon. Cautérisation ignée.

Le 2 décembre, ulcère qui à 2 à 3 millimètres de diamètre, superficiel avec fond grisâtre ; les bords sont minés. Hypopyon moyen. Îris normal, la pupille se dilate par l’atropine. Pas d'affection lacrymale.

Cultures. — Ensemencement sur gélose. Au bout de 24 heures à 37°, on voit un grand nombre de colonies blanches saillantes, de la grosseur d'une tête d’épingle, formées par des cellules de levure. Pas de colonies bactériennes. Une seconde culture faite sur gélose-ascite donne le même résultat. La levure pousse dans le bouillon, l’eau de malt (infusion). Au bout de quelques semaines à l’étuve, les cultures ne poussent plus qu'à la température ordinaire. L'inoculation de ces levures dans la cornée & un lapin détermine un léger trouble qui disparaît en

4 à7 Jours.

Le malade fut guéri vers la fin de décembre.

Lundsgaard pense que l'affection a été causée par les levures.

— Le rôle attribué aux levures dans la pathologie de certaines lésions cornéennes est loin d’être établi et si nous avons cru devoir signaler ces faits, ce n’est pas que nous les Jugions en quoi que ce soit démonstratifs ; mais c’est pour appeler l'attention des chercheurs sur des causes en

réalité possibles d'inflammation cornéenne.Le rôle pathogénique des levures est d'observation relativement récente et jusqu'à ce jour, il s’est agi beaucoup plus de faits expérimentaux que de constatations bactériologiques et cliniques. En d'autres termes, il est possible de provoquer par inoculation expérimentale de certaines espèces de levures chez les animaux, et notamment la levure décrite par Curtis des lésions spéciales ; mais jusqu’à présent, les lésions humaines soi-disant causées par les levures, qui ont été décrites, sont sujettes à caution.

Les 3 faits que nous venons de rapporter ne sont pas très probants, et il est très regrettable surtout que l’examen zz“icroscopique de l’exsudation cornéenne n'ait pas été fait. En outre la nature de la levure, et principalement son pouvoir fermentescible, n’a pas été établie. Ces constatations n'auraient pas certainement démontré la réalité de la cause de l'affection d'une façon absolue, mais elles auraient constitué une présomption de plus. On sait que les levures se rencontrent dans l'air, il y a donc une cause possible d'erreur ; d'ailleurs quelques auteurs ont constaté la présence de levures sur la conjonctive. Nous-mêmes avons observé la présence de levures sur un milieu de culture où nous avions pratiqué un ensemencement du pus d'une ulcération.