II. EXAMEN AVEC LES VERRES GROSSISSANTS* STRUCTURE ST TEXTURIB

Les fausses membranes de la diphthérie, étalées sur une lame de verre, recouvertes d'une lamelle plus mince et placées sous le foyer d\m microscope, présentent * à Tobservateur :

!• Une matière amorphe, une sorte de gangue parsemée de fines granulations moléculaires^ qui, lorsqu'elles deviennent libres, sont agitées d'un vif mouvement brownien;

* Voy. les planches et leur explication.

^ Je me suis abstenu de noter les grandeurs des granulations, des cellules, des fibres, et j*ai évité de les décrire minvUeusement. 0& accompagne trop souvent les détails microscopiques de phrases longues, confuses et d*un cortège de chiffres â plusieurs décimales. J*ai dessiné amplement ce que j*ai yu, et j'ai rejeté les mesures dans Fexplication des planches pour être plus concis et tout aussi exact.

Sm LES AFFECnONS PSEUDO-MElIBBAIfEUSES. 85

8* De la fibrine offirant Taspect de fibrilles grêles, minces, tPès-éfroîles, parfois parallèles (pL IIl, fig. 1 et 2), parfois irrégulièrement entre-croisées dans tons les sens (pi. n, fig. 1); plus rarement la fibrine est disposée sous une forme granuleuse et composée de granules très-petits placés bout à bout en séries linéaires.

La matière amorphe et la fibrine enveloppent, emprisonnent ou circonscrivent les éléments suivants :

a. Des globules de pus (leucocytes) à noyaux et sans noyaux * (pL II, fig. 4 et 5) ;

6* Des corps granuleux (leucocjrtes hypertrophiés et granuleux de diverses variétés) (pi. Il, fig. 6).

Il y a en outre dans les fausses membranes de la diphthérie :

3*" Une grande quantité de matières grasses, sous forme de globules arrondis, ambrés, de dimensions va-

* Les idées que mon maître et ami M. Charles Bobin a émises dans le Jommal de physiologie de M. Brown-Séqaard (t. n, p. 4 4 5) sur l'identité anatomique des gldimles porolents et des ^<d>Qles blancs da sang ne me paraissent pas pouToir être contestées. Nous sommes arrivés aux mêmes résultats, plusieurs de mes amis et moi-même, par l'étude des faits de la leucocythémie. [E. Vidal, De la leuoocythémie eplénique {Cka. hebdomaiaire, t. m , p. 853, 4S56, et tirage à part, p. 64.)]

Je continuerai cependant à dire encore globule de put, globule pgMe, au lieu de dire simplement leucocyte, afin d'être facilement compris, n y a d'ailleurs dans le pus autre chose que des corpuscules, et il se peut fort bien que Télément globulaire, le Uiucocyie purulmt, ait une composition chimique toute spéciale ou emprunte au sérum dans lequel il se trouve des propriétés particulières. Uidentité anatomique des leucocytes divers du corps humain n*empêche pas leur grande différence phy« âologique ou pathologique, et surtout la différence capitale du sérum qui les tient en suspension.

84 R£GHBRCI]ES GUNIQUES ET ANATOMIQUES

riables, réfractant fortement la lumière comme un verre lenticulaire. Ces gouttelettes» parfois irrégulières, ont les réactions propres aux corps gras ; elles sont dissoutes par réther ou Tessence de térébenthine. Cette matière grasse encroûte souvent les lamelles d'épithélium ;

4* Des éléments d'épithélium à divers degrés de développement :

a. Tantôt sous forme de cellules régulièrement arrondies avec un noyau central (plus rarement placé près de la périphérie), pourvu lui-même de nucléoles (pi. II, /ÎS.2);

6. Tantôt sous forme de cellules aplaties, lamelliformes, plus ou moins contournées sur elles-mêmes, oiontrant un noyau petit par rapport à la grande dimension des lamelles épithéliales (pi. III, fig. 3);

c. Tantôt sous forme de cellules allongées , irrégulièrement quadrilatérales et coniques, pourvues ou non de cils vibratiles (pi. II, /îgf. 3) ;

&" Quand le sang épanché par suite d'ecchymoses a coloré ou taché les fausses membranes diphthériques, on trouve des globules rouges du sang, réguliers sur leurs bords (pi. I, fig. 3) ou bien dentelés et déformés. Rarement et seulement dans les bronches, j'ai trouvé des granulations pigmentaires ;

6" Des cristaux de diverses formes, mais ceux que j'ai vus étaient peu réguliers ;

T Parfois des végétaux sous forme :

a. de spores, 6. de mycélium.

Cette présence des végétaux est exceptionnelle dans la diphthérie ;

8* Des vibrioniens des genres Bacterium et Vibrio. surtout du premier genre, ayant le corps filiforme et raide*.

Variété des éléments anatomiques de la diphthérie suivant les différentes régions.

Dans la diphthérie des fosses nasales, du larynx, de la trachée et des bronches, on trouve, comme éléments principaux des fausses membranes, de la fibrine, des matières grasses et des cellules épithéliales de Tendroit où ce produit morbide s'est développé. On conçoit, d'après cela, que Texamen anatomique ait une importance assez grande pour faure reconnaître d'où provient la concrétion pseudo-membraneuse. On voit Futilité de l'aperçu que j'ai donné (p. 37 et suiv.) sur la structure normale des muqueuses respiratoires.

Dans le croup laryngé , l'épithélium est cylindrique , cilié ou pourvu de cils à la grosse extrémité de la cellule (pi. I, fig. 3). Il peut de plus y avoir quelques rares cellules à épithélium nucléaire ou pavimenteux.

Dans la trachée et dans les grosses bronches, les fausses membranes sont composées surtout de fibrine et de cellules épithéliales ciliées. Dans les bronches du moindre calibre, les concrétions diphthériques, reconnaissables à leur petit volume, offrent de l'épithélium pavimentetix.

* Ces Vibrioniens m'ont paru distincts des fragments brisés du Lep^ tothrix buccalis et assez faciles à reconnaître. Je crois, du reste, comme mon ami M. le docteur Davaine, que beaucoup d'êtres rapportés aux protozoaires vibrioniens appartiennent an règne végétal. (Koy. Davainb, Traité des entosoaires, etc., Synopsis, p. v, 4859.)

86 BEGHEROUg GLUBQIIES ET AHATOMIQUES

J'y ai VU » quoique très-rarement» quelques graïuilatious pigmeatahres.

Dans la diphthérie de la conjonctive examinée au débuts une des concrétions de la paupière supérieure * montra les filaments déliés de la fibrine et une assez grande quantité de globules blancs qui étaient comme intercalés entre les filaments. Plus tard la concrétion avait un aspect amorphe; la fibrine était probablement devenue granuleuse.

Dans la diphthérie des parties génitales et de Yanus, on trouve principalement de la fibrine et de Tépithélium pavimenteux.

La diphthérie cutanée présente un stratum amorphe et surtout fibrineux, mélangé de cellules pavimenteuses à divers degrés de développement.

Je n'ai point trouvé les éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques dans les fausses membranes de la diphthérie, excepté quand les fausses membranes, s'étant plursieurs fois renouvelées sur une surface exulcérée, celle-ci était prête à se cicatriser et revêtue d'une mince couche où l'épithélium dominait.

La muqueuse sous-jacente, que je n'ai pu examiner que rarement, est sans excoriation marquée ou au contraire réellement exulcérée ou ulcérée. Dans quelques cas» j'ai« trouvé les fibres de tissu cellulaire ou lamineux écartées par une matière amorphe granuleuse et parfois eneroùtées de ^ranulationg moléculaires» de matières

* Jl Macni, fin cmyi ia pmtfiireSj etc. (duoi laédieaie, L u, p. 399, 4858.)

SUE US AmcnoN» fmamhHËmmâmcms. 87

grasses et de g^obdes porakttls. D y aYâUeonstannlieiit» dans les préparations que j'ai faites a:?ee cette mnMpieMe, des gMmles rouge» Sttgiiiiui (b^tatîes) eitrairasés^plus ou moiis akéiés. Sur des pièces montrées à k Soeiélé iBftatonuMiue et à k Secîélé de biologie, pièces dettC j'ai pu examiner des firagmenti^ fl mt pooratt eiîster «mm doide siur b difihiettee et svr Fèlat 4e s^haeèle été éléments de la muqueuse sous-jaoente am pfeènefioai dipbthéncpies*

nu EXAMEN AVEC LES RÉACTIFS CÉnfltftrÉS.

A phisienrs reprises j'ai piaeè des fn^meits de lawses membraies d^Iitliéri^s èa haytit on des brewdieii dans divers l^piidesu i'a& répété Sffec BL Grassi, mtieû piMvmaoien en dief de llidpHiA Sahiie-Mairgueriie, et avec Quévenne, de regrettable mémoire, à Fhdpitd de là (Siarité, les expériences dont farvais trouvé Ifindiealion dans plusieurs ouvrages. Etopms cette épiqm^ OÉ à soi»mis les faaisses membraaaies' à Faction d'agcttts chimiques non encore essayés, tels que le bromure de potÉasimifS la glyeériie^y le diierare et soiideS etc. Yoiràyi'tne manière générale, les effets de la plupart des réactiir ?

l/mm frêiâê tfa^ pa» dPdbord smr les iivlses meknbtaoes dipbMmqneay 00 m'est que kmmteaâ et apA*

« QgAHm» Cmnpiês renâm htbdûmadÊiriê de VÀmMmiê iês loiswj, txui,p.404Sv4866»

* E.BOCCBUT, GaaeUe i€$ képiUmœ, 1^ 87^4868.

' B. Babthbx, B^UeUn de ta Soeiéti nMieaU iêi héfUma, L n, p. 6S et 73 (séances des ii mars et 44 tvri&ISU^

88 RfiCHEEGHeS CLINIQUES ET ANÂTOMIQUES

plusieurs jours que le produit plastique s'y désagrège , mais sans se dissoudre * ;

Veau bouillante en dissout une faible partie, mais elle rend opaque, resserre et racorait le reste de la masse;

h'àlcool racornit et ratatine les fausses membranes; il dissout leurs matières grasses;

Vacide sulfuriqueétenAu d'eau racornit, crispe et brunit les fausses membranes;

h'adde nitrique a une action analogue, il les jaunit; à la longue le produit plastique se réduit en grumeaux par suite de son action;

h'adde chlorhydrique a une action plus dissolvante que celle des acides précédents, surtout quand il est concentré, mais elle est moindre que celle de Facide acétique. L'emploi à froid de cet acide étendu donne parfois au magma une teinte violacée ouverdâtre; par la chaleur cette teinte est violette ;

h'adde acétique gonfle les fausses membranes, les pâlit et à la longue les rend diffluentes ;

Vadde chromique très-étendu les durcit d'une manière remarquable;

La tdnture d'iode les jaunit, les roussit et les rend trèsdures;

La solution de nitrate d'argent rend les fausses membranes plus blanches, puis elle les resserre, les crispe,

* M. Isambert avait pensé à l'eau oxygénée qui, se décomposant instantanément en présence de la fibrine, pourrait servir à la distinguer de Talbumine concrète {Archiv. gin. de méd., 5* série, t. ix, p. 328). Cette réaction est trop difficile à pratiquer pour aider communément au diagnostic chimique des concrétions pseudo-membraneuses.

mais elle ne les dissout pas. La coloration passe ensuite au brunâtre;

Les solutions de potasse, de soude, d^ammoniaque, rendent les fausses membranes molles, gélatineuses , diffluentes comme de Tempois; elles sont filantes quand on renverse le vase. Cet effet se fait surtout remarquer avec Tammoniaque.

Les solutions des sous-carbonates des mêmes bases a un effet moins marqué, mais sensiblement le même. Cette action est bien plus rapide avec Tsûde de la chaleur, au moyen de la lampe à Talcool.

La solution concentrée de nitrate de potasse ramollit les fausses membranes et les rend assez transparentes;

La solution de chlorate de potasse rend la fausse membrane demi-transparente et difQuente au bout de vingtquatre heures;

La solution de chlorate de soude a un effet pareil, mais deux fois plus prompt;

La solution de bichromate de potasse durcit légèrement la fausse membrane, mais ne la rend pas friable ;

L'eau bromurée agit sur les fausses membranes de telle sorte qu'après douze heures elles sont devenues dures et friables; si on les touche dans la solution, elles se désagrègent et tombent en poussière;

Le bromure de potassium a une action plus marquée; les fausses membranes plongées dans la solution pendant douze heures deviennent transparentes, molles, diffluentes; après trois jours, elles ont disparu et il reste au fond du vase des granulations moléculaires;

M BECHEEGHES CUNIQOBS £T AHAlOIHQirES

la glycértM rend les fausses membranes diphthériqws transparentes et les gonfle.

L'ensemble de ces réactions diverses montre la composition essentiellement fibrineuse des fausses membranes de la dipbthérie

APPENDICE. CORTZA, BRONCHITE, OPHTHALmH, ENtflIlTB AOGOMPAGlltBS BE PSKAO-amiRAMEft SIMPtSS OU NON BIPHTHÉRIQITES.

Je place à la fin de cette desci^tion des fausses membranes de la dipbthérie» celle de plusieurs autres fausses membranes assez semblables et qui en diffèrent surtout par la nature non dîphthérique de Tafifection qu'elles accompagnent. Ce sontl les fausses membranes du coryza pseudomenibraneux ou œuenneux $%mpk, de la hronckUe pseudcHnembranetÂse simple et de làbronchite dite fibrineuse, de Tophihahme pimUerUe pseuio-mefnbranease, et enfin de Yentérite pseudo-membraneuse ou cou^neusé simpk.

On Terra bien souvent, perla suite, que le mot pseudomembraneux le doil jamais être pris^ eomme synosyme exaetde laquabficatîoA âq^htiiéritàc|iie oadiphtliérique* : ft s'e& faut, ea effet, que toute affèeUoft pseudo^nend^aneuse doive être nOacbée à la dipMiériie» Les asIMrs

* MÊk le0dooleiir»E0pci9ksttHefVMay4iùs^leiM3M0fi» WKûurs pom VagrégaUon (4860)^ se aont tends des mots froduciions diplUkérdidiques (Espagne, p. 87] et diplUkér<nék$ (Hervieux, p. 24). Je n*ai pas cm devoir les adopter. Le terme p$ii»i(hmembraneaas, si fheâe à anopraMire» mepsraUdewdûriiiffireriaÉii hûîYtmilIffj^ttm'mtê.* blement

SUB IM AfVBCnOn FtnnKHanBAMOMB. M

aUonaads, qui oit pris le tenue crMpoI Mmne syncH nyme de pseuio-mimirmnaÊû^, ont, de la Mrte^ adnds les , CTjaittînaf enmpalee de tMt les ergiMS et mdiite du reki qujttd lee caBalicoks eiefétens de ruriae fMamiftsot des ilaflieids fibriaeu on épilhéliaiDU Ds ont amsi admis le croup des panpàèns» des pisies^ ete. En disen* tant i^ tard^ àpropos du dtsgm»liet la valeur qu'on s'aeoorde àreeonnaîlre aajomd'htti bxi mot e/rouf et que je crois devoir admettre, j'aurai soin de réserva la dteomîntlioi de eroupafas aux seules exsudations laryngées etlnciiéennes.C!es nouveautés synMymiques^oes exten^ sbns de Mins données à des mots déviés de leur signiftealion rédle, jettent daw la scienee un tatmble et une eonfnîon qu'on ne sanialt Irap sTatlaelier à ùkte tfspa^ raître.

Le eoryia paraît dans certaines circomAanoes s'accompagner de productions pseudo-memhraneuses qui ne dépendent pas d'un état général diphthérique ^

L'aspect des concrétions plastiques rappelle celui que nous avons décrit (p. 74) pour k coryza diphthéiique, cependant la pseudo- membrane est plus baignée de liquide, moins blanche, plus jaunâtre. EUe reste limitée à quelques points de la muqueuse des fosses nasales, elle

t taxa», 3WM é» mwJÊMfi âe$ mifàm, f . K^ 6t MS, «SI9. ^ aDUR «t nuiMBft, TMU ûkmffÊkê M fraêifue ém nuiarfint ie$

a bien moins de tendance à s'étendre et à gagner au loin ; ,elle offre souvent du sang exhalé à sa surface.

Les concrétions membraniformes du coryza couenneux non diphthérique présentent , à Y examen microscopique, une composition élémentaire qui diffère de la pseudomembrane du coryza diphthérique par moins de fibrine et par une plus grande abondance de matière amorphe granuleuse et de globules purulents (leucocytes à noyaux et corps granuleux).

Le danger du coryza pseudo-membraneux simple ou non diphthérique chez les enfants très-jeunes tient à Tobstacle que les concrétions apportent au passage de Fair et à l'impossibilité dans laquelle ces petits malades se trouvent de pouvoir respirer et prendre le sein par succion.

BRONCHITB COUBNNRVSE» PSEUDO-MBHBRANEUSE, FIBRTNEUSE, etC.

Dans la bronchite pseudo-membraneuse, on doit distinguer les formes aigué et chronique. La forme aiguë* se rapproche beaucoup du vrai croup bronchique diphthérique; elle forme une variété du catarrhe suffocant. La forme chronique est très-curieuse; c'est sur elle qu'on a voulu fonder l'existence d'un croup chronique *.

L'examen anatomique démontre que les concrétions

* Fauvbl, Recherches sur la bronchite capillaire purulente elpseudomembraneuse chez les enfants, etc. Thèses de Paris, 4840, n* 422» p. 39.

* Vallbix, dans son Guide du médecin praticien, 3*édit., t. i, p. 366-376, a réuni un grand nombre de faits dont ii indique les sources. 11 a refusé d'admettre les concrétions hémoplastiques.

plastiques formées dans les bronches sont très-différentes ; les malades rejettent tantôt a. des fausses membranes véritables, exsudées sur la muqueuse bronchique, tantôt b. des concrétions fibrineuses ou hémoplastiques.

a. Les fausses membranes rendues dans la bronchite pseudo- membraneuse ont Tapparence de tuyaux, de cylindres complets, canaliculés au centre, de grandeur et de diamètre variables; de fibres blanches ramifiées, creuses, qu'on a comparées au macaroni, à des tuyaux de plume, etc. D'autres fois, ce sont des fragments plus ou moins épais, des demi-cylindres, des lamelles étroites, des lanières, des rubans aplatis, etc.

Au moment de Texpectoration, les fausses membranes des bronches sont pelotonnées, et le plus souvent on ne peut voir nettement leur forme réelle et les ramifications qu'elles présentent, qu'après les avoir fait flotter dans l'eau. On s'assure ainsi que la disposition canaliculée s'étend très -loin et atteint quelquefois les dernières limites dps divisions bronchiques.

6. Des malades ont rejeté, dans les efforts de toux, des concrétions sanguines véritables, plus ou moins grosses et épaisses, rouges ou décolorées. Ces concrétions hémoplastiques sont celles que Laennec^ appelait les polypes des bronches. Elles résultent de la coagulation du sang épanché dans les bronches à la suite d'hémorragies pulmonaires suivies ou non d'hémoptysie. C'est encore à ces concrétions sanguines que se rattachent les faits em-

* Laennbc, Auscultation médiate, chap. V, Des polypes des bronches, t. I, p. 342-344; 4* édition.

M AlCHUCHES CUNIQVES ET ANATO1IIQUB8

pnuités à Gafien, à Ttdpiœ et à d'antres auteurs, et qu'on a donnés comme des exemples de cr<mp observés par les anciens, cm comme des cas de croup passés à l'état chronique. J'aurai soin de rapporter ces faits de Galîen et de Tulpius dans l'historique qui termine ce travail et de faire voir leur véritable signification.

Dans certaines maladies des organes tboraciques (brondiites, pneumonies, apofdexie pulmonaire, etc.), on trouve des concrétions fibrineuses des petites bronches, mais non canaliculées au centre, parfois assez abondantes, mêlées ou non avec du sang pur et renfermant à leur surface une grande quantité d'épithélium étalé comme s'il s'était desquamé en abondance.

On a voulu établir une forme de pneumonie dite fibrineuse, d'après la présence de cylindres pleins, formés de fibrine pure et de globules sanguins, que la plupart des malades atteints de pneumonie lobaire rejettent avec les crachats caractéristiques ou àlafin de l'affection. Mais on a compris, suivant la judicieuse remarque de M.Gubler*, sous le nom de pneumonie fibrineuse, les faits les plus dissemblables, tels que des bronchites pseudo4nembraneuses, des pneumonies franches avec des concrétions hémoplastiques abondantes, etc. Il est évident qu'il faut en retrancher tout ce qui est diphthérique et en outre les concrétions vraiment pseudonnembraneuses et cmaliculées dont j'ai parié plus haut. Il reste alors seulement

^ GuBLER, Sur la prétendue pneumonie fibrineuse [Bulletin de la Sodéii médieale dee hôpitaux de Paris, t. nr, p. 3 (séance da 43 janvier 4858).]

SOI LES APPBCnOIIS FSEmK>-IIEinniAnU8E& 95

poQf coBstitoer la pnevmoiiie ffivinense des concrétions hémoptoîques on kémopiastiques par&itement identiques à celles fS^ornies par le sang extravasé, comme dans certains cas d'apoplene pnfanonaire où le sang est rersé dans les petites Inronches. L^analogie entre ces concrétions de petite dimension et les groates concrétions sanguines, on polypes des brondies, est complète au rohime prës^ Les concrétions Cbrineuses qfue j'« plusieurs fois observées moi-même, oonsistent en filaments allongés, cylindriques, ayant Tapparence dm vermicelle et pleins dans tonte leur épaisseur. On les trouve aussi ramifiées à la manière des bronches * et offrant une touffe de filaments

* Les concrétions fibrineuses et les flocons fibrineux de petite dimensioB dans la bronclille et dans la pnetunonie ont été signalées par im. Henle()re6#r, BMMwçf$ AnmAen, 4S4S), Rokitansky, Remak, Tbierfelder, Kliss, etc. On les trouve notées dans les thèses de MM. Caneva {Jhè$u de Paris, 4 852, n^" 234 ) et Durozier (4 853, n° 4 69 )^ d'après les Indications foamies par M. Gubler. Ce dernier médedn les avait observées en 4845, 4S59 ei 1853, et il les a décrites dans les Comptes rmdm d$ Im SotiéU de hMogie (%• série^ C n, pw 64, 4855). Uhistorique des concrétions sanguines et fibdneiises est présenté dans la dissertation inaugurale de M. Wiedemann ( De la bronchite fibrineuse et de ses rapports avec la pneumonie, Thèses de Strasbourg, 4854, n* 327), dans ceRe de M. Gadiol ( De la pneumonie fhtimme. Thèses de Paris, 4S55, BM44), dans 1IB trayafl de M. B« Lsiidel (!)• I« ènmcM# j^^ membfOMiuse, Gazette hebdomad., t. u, p. 82 et 443, 4855), et dai» VAnaUmie pathologique de M. H. Lebert (in-folio, 1. 1, p. 646, 4857). Un grand nombre d'observations de bronchites pseudo-membraneuse et fibrineuse non liées k la diphthérie , ont été publiées sous le nom de croup des bronches. J'en indiquerai plusieurs dans l'historique (3* partie).

* H. Iebert, Traité ffanat, path. gén, et spéc, atlas, pi. II, fig. 47 et 48, 4857.

à leur extrémité ; ou bien encore formant de très-petits lobes qui se sont moulés sur les cellules pulmonaires ". Leur couleur varie du rouge sombre ou du brunâtre au jaunâtre et au blanc rosé par suite de leur séjour plus ou moins prolongé dans les bronches et de la quantité de matière colorante du sang qui les pénètre. Ces produits de l'expectoration pneumonique parfois sont enroulés, et c'est en les jetant dans Teau qu'ils s'étalent et montrent leur véritable forme. M. Gubler, qui a parfaitement décrit tous ces détails, ajoute que parfois on ne trouve que des lamelles, des filaments aplatis, rarement des cylindres renfermant quelques bulles d'air dans l'intérieur, mais n'ayant pas un canal d'égal calibre dans toute leur étendue. Quand ces productions fibrineuses sanguines comparables aux concrétions polypiformes vasculaires, aux coagulums veineux, se désagrègent, elles forment des amas, des flocons fibrineux qui finissent au dernier terme de leur désagrégation par n'être plus qu'une sorte de pulpe rougeâtre ou jaunâtre.

La composition élémentaire des fausses membranes bronchiques tubulées n'offre rien de spécial ; elle ressemble beaucoup à celle du coryza et de l'ophthalmie pseudomembraneuse simples ou non diphthériques (matière amorphe, fibrine, leucocytes de diverses variétés, et cellules épithéliales ou noyaux d'épithélium à la surface).

Toutes les concrétions sanguines pulmonaires, eœami-nées au microscope, oflrent à l'observateur :

* G. BoKiTANSKY, Uhrbuch der path. Anat.^ B. III , p. 65, 66, fig. 7, 1859. ^

SUR LES AFFECTIORS PSEUDO-MEIIBKAIIEUSES. 97

1* Une trame formée de fibrine ayant la forme de fibrilles étroites et entre-croisées, plus ou moins reconnaissables, parfois granuleuses;

2* De nombreux globules rouges du sang (hématies), des globules blancs (leucocytes de diverses variétés);

3^ Des granulations moléculaires au milieu d'une matière amorphe;

4"* A la face externe des filaments fibrineux, en les raclant doucement, on trouve tantôt de Tépithélium cylindrique cilié , tantôt de Tépithélium pavimenteux ou nucléaire, suivant Tendroit où la concrétion sanguine s'est produite (bronches de moyen ou de petit calibre et dernières terminaisons pulmonaires * ).

* Dans les articles qui précèdent, je D*ai parlé que des fausses membranes nasales ou bronchiques développées spontanément sous une influence pathogénique interne, et j'ai négligé celles qui résultent de l'action d'une substance caustique ou irritante quelconque. Telles sont entre autres les concrétions membraniformes qu'un gaz irritant , le chlore, a produites sur les yeux, dans la cavité du nez, dans le pharynx et sans doute dans le larynx et la trachée (Pyrétologie de Selle, trad. Nauche, note par Chaussier); les fausses membranes déposées sur la muqueuse des fosses nasales, du larynx , de la trachée et des bronches chez un chirurgien empoisonné par l'ammoniaque et dont Nysten a fait l'ouverture (Gazette de eanté, U mai 4846 ) ; et les fausses membranes qui, dans les expériences de M. Bretonneau, ont succédé aux instillations trachéennes, avec Thuile cantharidée (2Vat7^ de la dipht hérite, p; 364).

M. BECHeBCH£$ CLINIQUES £T ANATOMIQBES

OPHTHALMIE PSSCBO-HIMBRANEUSB ^ON DIPBTBÉRIQUE.

Dans la plupart des feits décrits ou signalés par MM. ChassaignaeS de Grsefe, Desmarres*, Rieux, Poincarréy etc., il s'agit d'une ophthalmie pseudo-membraneuse simple des nouveau-nés et non de la véritable ophthalmie dipbthérique sur laquelle MM. Bouisson, Gibert et Magne ont appelé récemment fattention d'une manière spéciale et que M. de Graefe avait lui-même réellement obseryée. On pourra aisément se convaincre, en lisant les descriptions qui ont été données de ces fausses membranes et des symptômes qui les accompagnent, qu'elles ne présentent pas les caractères cliniques et anatomiques de celles qui se montrent dans l'ophtbalmie liée à la diphtbérie. L'ophtbalmie pseudo-membraneuse simple de l'ophtbalmie purulente est fréquente, elle est endémique dans les hôpitaux d'enfants malades. L'ophtbalmie dipbthérique est heureusement d'une grwde rareté et elle paraît être toujours sous la dépendance de l'état dipbthérique général de Téconomie •.

Les flocons pseudo-membraneux ne sont pas toujours étalés en lames ou en membranes opaques, floconneuses, blanchâtres, épaisses de plusieurs millimètres. Parfois

* Chassaignac, Traité pratiq. de la suppuration, etc., t. ii, p. 72, 4859. — Voy. aussi Analyse des travaux publiés sur Vophlhalmie pseudo-membraneuse des nouveauriiés (Annales d'oculistique, t. xxxv, p. 34, 4856).

* L.-Â. Desmabbbs, Traité ihéor. et prat. des maladies des yeuœ, t. II, p. 94, 4856.

> Voy, les notes 2 et 3 de la page 78.

SUR U» ÀffEaiQifS HSSUW^VWNIAMOftBS. M

ils sont plus épais sur ^rteins points, dilacérés et gra*r meleux, plus jaunâtres qua blanchâtres. Les concrétions membraniformes n'ont pas cette adhérence excessive des plaques diphthériques grisâtres ou blanchâtres qu'il faut gratter ou ruginer si Ton veut les enlever; ces concrétions se détachent assez facilement par Faction d'une douobe ou avec une pince.

La composition des flocons membraniformes ou des lames de Fophthalmie couenneuse est la suivante :

l"" Une matière amorphe très-abondante, parsemée de granulations moléculaires;

2^ De la fibrine, en quantité notable, disposée tantôt sous forme de fibrilles entre-croisées, tantôt sous forme granuleuse;

3^ Des globules de pus nombreux, surtout à la surface des concrétions (leucocytes à noyaux et sans noyaux , corps granuleux);

4^" Une assez grande quantité de matières grasses.

INTÉIITB OOUBNNKUSB.

Quand de fausses membranes consistantes et plus ou moins épaisses se trouvent dans les selles rendues par les malades, sont-elles toujours symptomatiques de la diphthérie, de la dysenterie ou du muguet * ? Je ne le

* Oq 'trouve, dans beaucoup d'ouvragas at dans les reeuells périodiqijes, l'indication d'un grand nombre de iaiiaaes membranes rendues avec les matières alvines, La plupart se rapportent à la dysenterie, au muguet, i des hydatides, etc. Mais il en reste un certain nombre qui ga sont produites dans le tube digestif à la suite d'affections diverses, in^

pense pas. L'examen nécroscopiqne a permis de constater sur la muqueuse, dans d'autres affections du conduit gastro-intestinal, la présence de dépôts pseudo-membraneux.

Chez les malades adultes atteints de diarrhée à la suite d'entérites simples et d'une durée variable, on peut reconnaître, dans les matières excrétées, des pseudo-membranes plus ou moins étendues et résistantes.

La forme de ces pseudo-membranes est celle de lanières, de rubans ou de tubes, représentant parfois le calibre interne de l'intestin. Presque toujours, les matières concrètes pseudo-membraneuses sont enroulées et il faut les placer dans l'eau pour apprécier leur forme véritable. On voit alors leur, disposition en lames ou en tubes. Leur couleur est d'un blanc jaunâtre ou grisâtre et souvent elles sont entourées et comme engluées par un mucus épais. Elles peuvent offrir des stries ou des taches sanguinolentes à leur surface, msus ces stries ne proviennent en aucune manière de vaisseaux développés dans leur intérieur. Des deux faces des fausses membranes étendues du tube digestif , l'une est ordinairement

flammatoîres et non dipbthériques , qu'il est difficile do préciser. Morgagni, dans sa XXXI^ lettre, parle des concrétions plastiques intestinales ; Powel les a signalées ( On certain painful affections of the intestinal canal, Médical transactions of Collège of Physicians in London, t. VI, p. 406 et 445, 4820. — M. J.-H.-E. Serres, dans sa Dissertation sur la colite psewkHnembraneuse (Thèses de Paris, 4836, n« 39), a confondu les fausses membranes dysentériques, celles du muguet, les concrétions sanguines intestinales, etc. ( Voyez comme complément les fausses membranes dysentériques et les concrétions intestinales muqueuses et gélatiniformes. }

8UB US AFFECTIONS PSEODO-MBMBRANEUSBS. 101

villeuse ou tomenteuse, tandis que Tautre est unie. Celle-ci répond à la partie libre et non adhérente du dépôt pseudo-membraneux.

La résistance ou la ténacité de ces fausses membranes est très-variable : on les déchire avec facilité, surtout quand elles ne sont pas très-pénétrées de matière muqueuse ou gélatiniforme. Quelquefois les fausses membranes intestinales ont la forme de petits grumeaux et de lamelles. M. Villermé * a vu rendre une grande quantité de ces matières à la suite de la colique de Madrid. Un de ces fragments, moulé sur Tintestin, formait un tube de 3 pouces de longueur. On a signalé ' aussi de fausses membranes souvent assez épaisses, recouvrant une grande partie et parfois même la totalité de la surface interne de Tintestin dans certains cas d'entérite subaiguê et plutôt encore dans Tentérite chronique.

M. Andral * a vu deux fois la surface interne du rectum et une fois celle d'une partie du côlon, tapissées par une couche demi-concrète, semblable à une crème épaissie, dans laquelle aucune forme d'organisation ne pouvait être découverte et qui ne pouvait s'enlever en tube. Ces fausses membranes peu consistantes forment la transition des productions couenneuses intestinales aux concrétions gélatiniformes, dont j'aurai à parler plus tard.

Voici une observation peu connue d'entérite pseudos

* Dict. des Sciences midic.j t. xxxii , p. 264 •

* CoPLAHD, DicUanary ofpract, medicine, t. ii, p. 579.

* G. AivDBAL , Pfids d^anat. pathol, t ii, p. 461 .

102 ftlCnERCRES CtlIitQlES ET Alt ATOMIQUES

membraneude observée chea une femme. Elle peut prendre place tprès les faits que )e viens de rappeler.

CmisrUN. — Observation de gastr(hentérite couenneuse^.

« Une dame de quarante aos éprouyait^ depuis cinq ans, on sentiment de malaise, de l'anorexie, une soif continuelle, des digestions difficiles, des Tomissements muqoeux de temps à autre; ces symptômes avaient résisté aux purgatifs, aux toniques et aux sangsues. Tout à coup se déclare une gastro-entérite caractérisée par des vomissements violents de matières jaunâtres, une vive douleur à l'épigastre et à Thypocondre gauche, ime soif ardente, une grande fréquence et une extrême petitesse du pouls, la sécheresse et la chaleur acre de la peau , la tension et la rénilence de Tabdomen. Deux saignées et plusieurs applications de sangsues, des boissons émoUientes parvinrent à calmer ces accidents ; mais la constipation ne céda qu'avec peine à des lavements répétés; enfin le septième jour, après des coliques excessivement aiguës, la malade rendit, au milieu de matières liquides, jaunâtres, des lambeaux membraneux de forme irrégulière, de plusieurs centimètres de longueur, de 3 millimètres d'épaisseur, d'une couleur blanchâtre, comme gélatineux, très-friables, présentant d'un côté une surface hérissée d'inégalités, et de l'autre une surface jaunâtre et lisse; les évacuations se répétèrent le lendemain et les jours suivants ; elles furent toujours suivies d'un soulagement marqué. Au bout de quinze jours, la guérison était complète. Le poids total des lambeaux pseudo-membraneux a été évalué à près

* Recueil âé mémoires àe médecine^ de chirurgie ^ de pharmacie militaires, t. xxxvn, p. SSÏ, <835.

SUR LES AFFECTiœiS PSEUDO-MEMBRANEUSES. lOS

de 3 kilogrammes, et Fétendae de leur surface deraîl égaler celle da tube intestinal.

c L'auteur pense qoe cette pseuékhmemtrane éUM le produit de la gastro-entérite dironiqae, et que k passage ft Fëtat aigu en a déterminé le décoUement; car le ¥enire éiBrimn beaucoup de yolome, et les symptômes de la ptdegmiflle chrooique disparurent après leur expulsion. »

J'ai examiné plusieurs fois de petites concrétions blanchâtres, variables en graandeur, de la dimension d'une lentille à celle de Tongle, et rendues par des malades atteints de diverses affections intestinales aiguës ou chroniques. Ces pseudo-membranes sont jusqu'à un certain point comparables, au volume près, à celles que rendent certains malades atteints de bronchite pseudo-membraneuse chronique. Dans un cas, chez un ouvrier peintre qui avait eu des coliques saturnines et qu'on avait soumis à des pvrgations drastiques répétées, j'ai vu rendre une quantité notable de ces pellicules; elles étaient contournées à la manière des copeaux de bois mince qu'enlèvent les tourneurs. Je crois qu'il n'y a pas eu supercherie de la part du malade : il m'a remis, pendant une semaine au moins, de ces concrétions membraniformes.

Leur composition élémentaire montrait de la matière amorphe el surtout de Tépithélium cylindrique, des globules de pus granuleux et une grande quantité de matières granuleuses. Il s'y trouvait peutrétre de la fibrine, mais je ne l'ai pas constatée d'une manière évidente*

Chez les enfants on trouve, comme chez les adultes,

iO& RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOXIQUES

de fausses membranes couenneuses simples du tube digestif que MM. Rilliet et Barlhez ont bien décrites ' et qulls ont distinguées des productions plastiques de la diphthérie '• Cette distinction n*a pas été faite pour le muguet. La plupart des auteurs ont donné le nom de fausses membranes de l'intestin et d*entérite pseudomembraneuse aux productions du muguet développées dans le conduit gastro-intestinal *.

* Il est assez rare de voir dans le tube digestif de fausses membranes, jaunes, lisses et semblables à celles de Tangine et de la laryngite. Lorsqu'on en trouve, elles occupent assez souvent le sommet des plis , rarement leur fond. On peut les détacher en lambeaux plus ou moins étendus. Nous avons toujours mis en doute leur identité avec les fausses membranes de la diphthérite. (Rilliet et Barthez, Traité clinique et prttUq. des maladiies des enfants, 1. 1, p. 677, 4853.)

* BfM. Rilliet et Barthez mentionnent Heyfelder comme s^étant occupé chez les enfants de Venteritis eoosudcUoria {Studien in Gebiete der Heilwissensehaft, etc., p. 473). — M. Th. Oemens vient de décrire, sous le titre de croup intestinal chez les enfants (Journal fur Kinderkrankheiten, Heft 4 et % 4860, et Gaz. hebdom.^ t. vu, p. 247), la véritable entérite pseudo-membraneuse simple n*accompagnant pas une affection analogue des voies respiratoires, ne présentant aucun caractère véritablement diphthérique. M. Clemens a donné une fausse signification au mot croup ^ non-seulement en rappliquant à de fausses membranes intestinales , mais encore à de fausses membranes intestinales non diphtbériques.

' On a certainement Taspect du muguet quand « la fausse membrane intestinale est déposée sous forme de plaques d*un blanc de lait, lisses, polies, inégales et fragmentées.... surtout dans Testomac. » (Uillut et Barthez, ko, ct<., 1. 1, p. 676.)

Il me semble qu'on doit encore rapporter au muguet ce que M. le professeur Cruveilhier a dit de l'entérite pseudo-membraneuse. Dans « l'entérite pseudo^membraneuse, une portion plus ou moins étendue de la fin de l'intestin grêle et de la portion voisine du gros intestin est

La fausse membrane gastro-intestinale se montre sous Taspect d'une lame mince, molle, grenue et chagrinée, de couleur jaune fauve plus ou moins foncée. Elle adhère assez peu à la muqueuse, et» lorsqu'on la racle avec le scalpel» elle ne fournit quelquefois qu'une bouillie jaune distincte des matières fécales. Aux points où elle commence» disposée par petites plaques inégales » irrégulières» rares» isolées et situées sur le sommet des plis» la fausse membrane devient bientôt plus étendue» et finit par former de larges plaques qui suivent la muqueuse dans tous ses replis et couvrent presque tout le calibre du tube intestinal. Son épaisseur va rarement au delà de 1 à 2 millimètres. La muqueuse est fortement enflammée sur la fausse membrane et au delà des bords dans une grande étendue ^

MM. Rilliet et Barlhez ont vu ces fausses membranes dans l'estomac» la fin de l'intestin grêle et le gros intestin des enfants. La fausse membrane de Teslomac n'occupe pas habituellement le grand cul-de-sac de cet organe.

enduite d*une matière caséiforme, très-adhérente, d'un blanc jaunâtre, plus ou moins morcelée, qui forme à chaque papille une gaine incomplète : sous elle, la muqueuse est d'un rouge foncé. » ( J. Cruvbilbibii, Ann.path.y in-folio, liv. VU, p. 5.)

* Valleix a signalé sur toute retendue de ToBsophage, chez deux enfants qui avaient succombé à une pneumonie, une couche pseudo-mem« braneuse grisâtre, non transparente, d'une faible consistance et se détachant facilement de la muqueuse, qui se montrait au-dessous, avec la coloration ordinaire et un épithélium intact (Clinique des maladies des enfants nouveaitnés, p. 89, 483d ). — Il est bien difficile de dire ce qu'étaient ces fausses membranes, mais à coup sûr elles n*étairat pas dipbthériques.

L'étendue de la concrétion pseudo-membraneuse est en général peu considérable, cependant elle recouvre parfois une grande surface. Je ne dois pas oublier de rappeler que les estimables auteurs précités n'ont pas distingué les fausses membranes couenneuses simples du muguet stomacal (toc. cit.^ p. 682). Les inflammations pseudo-membraneuses de l'intestin grêle siègent presque exclusivement à la partie inférieure, et elles se présentent sous forme grenue et presque jamais en lames étendues et résistantes {loc. cit.y p. 683). Le cœcum n'offre que très-rarement de fausses membranes, tandis que le côlon et le rectum en sont bien plus souvent recouverts*.

* L'ingestion de divers poisons et des liquides corrosifs ou irritants peut être suivie de la formation de pseudo-membranes dans le conduit gastro-intestinal. Un des faits les plus curieux en ce genre est cehii rapporté par M. Villermé dans le Dictionnaire des Sciences médicales ( t. XXXII, p. 264 ) et qu'il a pris dans Tartra (De l'empoisonnement par V acide nitrique). Une femme, empoisonnée avec une cuillerée d'acide nitrique, rendit par Tanus, vingt jours après, un long paquet membraneux d'une seule pièce, replié et roulé sur lui-même, qui représentait la forme de l'œsophage et de Testomac avec toutes leurs dimensions. La fausse membrane avait une ou deux lignes d'épaisseur et une couleur brune très-marquée; les portions correspondantes aux grand et petit culs-de-sac de l'estomac étaient amincies et percées de plusieurs trous. Dès le moment de l'excrétion de cette fausse membrane, la sensibilité du canal digestif devint excessive et la mort survint au bout de quelques jours.

SOR LES AFFECTIONS P3E0D0-MBMBR&NEUSES. 107

«011 oiPHTBÉmiftvai.

Dans un travail de la nature de celui-ci» dans ces Recherches cliniques et d'anatomie pathologique sur plusieurs maladies très^différenles les unes des autres et dont le seul trait commun est la fausse membrane , il m'a été impossible de suivre un ordre classique, tracé à l'avance, et nécessairement indiqué. J'ai cherché à rapprocher les faits et les détails offrant entre eux quelque analogie soit sous le rapport de leur nature, soit sous le rapport de leur siège. C'est ainsi qu'ayant étudié la diphthérie, j'ai fait suivre, comme appendice, des affections locales pseudo-membraneuses qui ont avec elle une très-grande ressemblance {coryssa, bronchite, ophihalmie, entérite avec fausses membranes simples).

Je vds maintenant former un groupe des affections pseudo-membraneuses siégeant plus particulièrement dans la cavité buccale et la partie ingestive du conduit alimentaire (I. muguei, stomatite ulcéro-- membraneuse, fausses membranes de fherpès bucco-pharyngé et aphthes discrets, scarhtine angineuse puUacée).

J'étudierai ensuite II. les enduits, les exsudations recouvrant des ulcérations diverses de la cavité bucco-pharyngée, et qui se montrent sous l'influence de la fièvre ou d'affections fébriles autres que celles déjà indiquées,

108 BECHERCHëS cliniques et ARATOXIQUES

OU de diverses substances toxiques {fausses membranes produites par le tartre stibii et le mercure).

Plus tard, j*aurai à décrire les pseudo-membranes qui siègent dans la partie digestive inférieure du tube alimentaire (III. fausses membranes de la dysenterie, concrétions muqueuses et gélatiniformes intostinales).

Puis viendront des productions pseudo-membraneuses qu*on rencontre dans les organes génitaux et urinaires ( IV. fausses membranes du vagin , du col utérin , fausses membranes vésicales et rénales cantharidiennes). L*action de la cantharidine me fournira une transition pour arriver aux fausses membranes qui siègent plus particulièrement sur le tégument externe (V. fausses membranes des vésicatoires, celles des ulcères chroniques, des plaies anciennes, etc.).

Je m*occuperai , après elles : VI. de la pourriture d^hôpital pseudo^membraneuse , et VII. des fausses membranes des vésico-pustules varioliques.

Les fausses membranes VIIL des abcès et des kystes qui viendront ensuite me fourniront un passage naturel aux fausses membranes des séreuses.

C'est par l'étude de ces dernières (IX. fausses membranes persistantes pouvant former les néo-membranes) et par Tétude des cicatrices que je terminerai cette longue revue. On trouvera comme appendice aux fausses membranes des séreuses la description des fausses membranes et des coagulations sanguines dans le cœur et les vaisseaux.

8UB LES AFFECnONS PSEUDO-MEUBBANECSES. 109