FAUSSKS MEMBRANES PRODUITES PAR LE MERCURE
Les malades atteints d'une stomatite mercurielle intense et sur lesquels j'ai pu étudier les productions pseudo-membraneuses buccales*, avaient pris du calomel à dose fractionnée, ou fait des frictions niercurielles réitérées. Une seule fois j'ai vu une stomatite mercurielle très-intense survenir chez une femme qui avait été cautérisée sur le col utérin avec le nitrate acide de mercure.
Les fausses membranes qui accompagnent la stomatite mercurielle sont blanchâtres ou grisâtres, souvent épaisses, à bords déchiquetés, adhérentes ou libres, mais d'une consistance marquée quand elles sont adhérentes.
Muqueuse très-boursouflée , grisâtre, tantôt intacte *, tantôt excoriée ou même ulcérée (06s. XII). Je n'ai point
* Je n*ai jamais observé d'ulcérations pseudo-membraneuses de la gorge pouvant être rapportées, sans nul doute, à l'action du mercure. Je n'ai pas encore vu Tangine mercurielle décrite par Dietrich (Die Merkurialkrankheit , p. 267, Leipzig, 4837), et je partage Topinion de M. Martellière sur la rareté des accidents mercurielsdu pharynx (7^0 de Pam, 4854, no46, p.64).
* La membrane muqueuse m'a paru intacte et non excoriée dans certains cas de stomatile mercurielle , au moment où les pseudo-membranes se produisaient. Celles-ci ne se forment pas exclusivement sur des ulcérations. M. le docteur Grapin a signalé cette particularité [ J.-B.-Â. Geapin, De la stomatite mercurielle (thèses de Paris, 4846, no449, p. 46, 28)]. M. MiUard a observé un fait de stomatite mercurielle, chez une enfant de 4 ans, dans lequel les fausses membranes ne recouvraient pas des ulcérations, la muqueuse était intacte au-dessous {Bulletins de la Société anatomique de Paris, 8* série, t. ii, p. 374 et 375, 4857).
SDB LES AFFECTIONS FSEUDO-IIEIIBBANSU8E8. 137
VU de sphacèle très-prononcé^ mais plutôt une ulcération superficielle à bords plus ou moins élevés, à contours livides ou avec un liséré rougeâtre.
Vexatnen microscopique de ces fausses membranes y indique la présence :
1*" D'une matière amorphe, parsemée de granulations moléculaiies et de matières grasses, et dans laquelle je suis sûr d'avoir vu les filaments caractéristiques de la fibrine;
3® Des globules de pus et pyoïdes, des corpuscules granuleux de l'inflammation (leucocytes de diverses variétés);
3* Des globules rouges du sang très-altérés (hématies).
Je n'ai pas noté la présence d'éléments végétaux ni de Backrium dans ces fausses membranes. Elles me paraissent être de véritables produits d'exsudation, au moins dans les cas que j'ai examinés, et non point des portions sphacélées de la muqueuse buccale.
m. FAUSSES MEMBRANES DE LA DYSENTERIE; CONCRÉTIONS MUQUEUSES ET GÉLATINIFORMES INTESTINALES*
FAUSSES MEMBBANKS DE LA OYSBIfTBRIB.
N'ayant pas eu encore l'occasion d'étudier les fausses membranes de la dysenterie épidémique, je vab me borner à rapporter quelques-unes, seulement, des descriptions qui en ont été données. Je les ferai suivre de l'exposition des fausses membranes ou plutôt des concré-
139 HECVERCRBS CUmQUES Kt AN ATOMIQUES
tioM eoltoSdes el gélatiniformes intestinales, productions membraniformes composées de mucus concret.
Les fausses membranes dysentériques consistent en fragments variables pour la grandeur et ayant la forme de pellicules ou de lambeaux blanchâtres, déchiquetés, laaielleux et phis ou moins épais. Elles sont parfois rétiwilées^ et comme granuleuses; elles recouvrent le plus o^ëiaairemenl des ulcérations.
« A la surface des ulcérations, il se dépose une concrètim pd^i^re, espèce de fausse membrane très-mince, jattiâl^e ou verdâtre^ qui» semble être là pour protéger le tissu cellulaire du contact des matières contenues dan» ri«tesfin. Comme ii arrive souvent que Fon trouve la pellicule qui recouvre les petites ulcérations détachée- h U eireaiiAèreace et adhérente au centre, je Taii prise*... pMT «ne «scfaare, mais plus tard j'ai reconnu oma erreur. TrèMouirentf, j^ai trouvé cet enékuit pettkulaire k la surface) ie ter muqueuse elle-même, mais alors cette mem>brane est rouge, ramoUte, et ressemble parffitement, pour la couleur et la consistance, à un enduit de gelée de groseille.
« Ces pellicules se détachent des surfaces ulcérées et paraissent se reproduire plusieurs fois dans le cours de la maladie. Elles sont excrétées avec des flocons muqueux sanguinolents et quelquefois en égale quantité, etc. *' y>
<«*0h* voit.... de grosses bosselures recouvertes de Yenâait pseudcHnemhraneux granulé, d'un gris brunie,
^ fmwkSy Archiû. gén. de médecine, 2* série, t. vu, p. 46f , fS».
sov en Mnscnam namMHUBHMimis. 139
vtrAfilire ou januAbre, au-iess» éuqiael la tmkfw eeiliK laire, mise à nu, est eoneidérableineiit éparâsDie, POHge>à s» svrfiBBe, d'un blanc luisant et d'une consistance lardaeée dans le reste de son épaisseur ^ )^ Voie» ce cpie dit un autre auteur sur ces fausses inern-
tf Diatns tous les cas, le pourtour die l'oteératidii est re^ vêtu par une couche grise, adhérente, analogue à cei«f (pe- f oa ttrouve sur les apbthes ulcéreux 4e lar mendmne buccale. Dans bcawconp de circomstancesr «^te enleva* tint gïise est pro«kdte p«r la présence^ eu tisM MHuMre nÎB à nu et moftiié» Souvent, on voit dtetinetemeut xsxm petite «fuédTM pêeu^h^mmnbranmse 9 de easoleur trës^-m»* rMie, piacée sui Porifiee du crypte atoquei elle «Aère: centue pew c€nbre:^ »
c Les fmssm mm^ifWMÈ se reiMoniieiâ; phis luanot. que les ulcérations. Elles sicKh nôMe»,. sècbt6> tvtaK adhâraites^^TariafakSi de couleur > en les remmita*» audesns de la minpieuse, jnniais elk» ne paraissent Itre éwdniiiisart en contactaj^e la tunqae fibreuse^ ^ mt sHDfdeBuaili étpiaîUée!, on receifvefle dfuse tamA» siHiilÉjuidq, plue eu moins f ooge, fue Fok p^ut mmî^ déffsr comme tes débris>de la innqneuiie \ »
c L'amkioissenicut de la couche muqiseine 6srt niofllsi frécpientqiBe son l^ip^trophie; U est ordinairement gé^ nérak,. accompagné de pmtàwamm jwaMfa^tnwnirgwwaw
• loc. ct<., p. i62.
* GÉLY, Es$a% sur les alf^attons anaUmiqaes qui oonsIttiMNÉ S|Ma»fflasNitf fte» tf^sMiMrî^fiie, p. M. NtfiM.
' Loc. àt.^ p. 34.
140 REGHfiBCeES GLIlUQUES ET ANATOIUQUES
et d'ulcérations si peu profondes qu'il faut se mettre à contre-jour pour distinguer ces dernières. »
« Le ramollissement coïncide presque toujours avec l'amincissement; il existe au-dessous des fausses membranes comme dans les autres points; quelquefois il est porté à un degré tel, qu'on ne trouve plus qu'une bouillie rosée ou sanguinolente qui est entraînée avec les d^ections ^ »
Dans la dysenterie chronique, « les ulcères folliculeux .et les fausses membranes sont très-fréquents ^. »
Les médecins militaires qui ont observé en Algérie, décrivent les fausses membranes dysentériques. L'un d'eux, M. le docteur Haspel, a insisté avec raison sur la différence qui existe entre ces pseudo-membranes et les portions parfois considérables de la membrane mu-queuse, détachées par suite d'abcès sous-muqueux dans le cours de la dysenterie grave.
« La fausse membrane... recouvre une étendue variable de la surface intestinale ou bien se présente par plaques disséminées. Son épaisseur, sa densité et sa consistance offrent de nombreuses variétés. Elle communique évidemment avec la membrane muqueuse par de petits vaisseaux' qui se déchirent et versent du sang lorsqu'on détache la pseudo-membrane. Â sa surface on rencontre çà et là des taches brunâtres; au-dessous, la membrane muqueuse est mamelonnée, comme chagrinée, quelque-
« Loc. cit.y p. 27 et 28.
• Loc. eit^ p. 32.
' La présence de vaisseaux dans lee paeudo-membranes dyseniértquM me parait très-douteuse.
SDB LB8 Amenons PiEOBo-imnttAiiBimEs. i&i
fois saignante et creusée d'ulcérations superficieiks. Dans quelques-uns des cas où s'étaient développées ces concrétims peUiculaires^ Taspect de la muqueuse était tel qu'elle paraissait complètement dépourvue de son épithélium, etc. *. »
« Ces pellicules pseudo-membraneuses qui se développent à la surface de la muqueuse sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a cru jusqu'à présent; elles ont été souvent confondues avec des portions plus ou moins étendues de la membrane muqueuse elle-même détachées par larges lambeaux de la celluleuse, et entraînant avec elle quelques lambeaux de celle-ci et même des portions plus ou moins grandes de la couche musculeuse et qui s'échappent avec les excréments (toc. cit., p. 77 et 78). » M. Haspel rapporte plusieurs exemples de tunique interne détachée et rendue au dehors.
M. Leberty dans son grand ouvrage d'anatomie pathologique, dit que dans la dysenterie « à l'état aigu, on trouve çà et là la muqueuse recouverte de fausses membranes que l'on peut enlever ou qui sont comme enchâssées dans le tissu de la membrane muqueuse et offrent le caractère tout à fait diphthéritique ^ »
Je bornerai là ces citations. Les descriptions publiées en Angleterre et en Allemagne ' concordent avec celles qui viennent de nous occuper. Je n'ajouterai que quelques
* A. Haspel, Maladies de l'Algérie, De la dysenterie, p. "i?, 4852.
* H. Lbbeht, Traité d^anal. pathol. gin, et $péc,y t, ii, p. 225.
s Voy, C. RoKiTANSKT, Lêhfbmh der paêhologisehen Anaiomie^ m ir*, p. 907 et 240, 3' édition , 4859. \
ik2 mwwÊMwm ccjflHuii jet ÊmtEoimuBÊ
iigke» fnr heê £uifise(B meœlHMieB dynentériques ksIkc les eci&iits. EUes sont variables dwis leur aspect et mâeie dans leur existeace ; Coastoot dtsaii-que daasles «utopées 4e dysenterie <( tous les «ufaats oat offert des lMif»es membranes à la surface de la muqueuse du gros int6S- 4ia S > taudis que MM. Rilliet et fiartfaes remarqueiàt ^ue « jamais elle u'a été psaido^neoihrjiieiise^. »
Si je Sl'm {M)int eu roccasion d'étuét^ les «traetèns aQa(eittOi[>athologiques des diverses lausses wuoÊokamts de la dyseatme ^pidémique, j'ai phweurs fais tOLmKmé las matières glaireuses rendues par des msétdes attaots 4e dyseod^rie sôguë «t légère^ offrasit les divers aspects ^ oat été décrits depuis les premiers teo^ 4e la science^ Les mucosités épaisses, floconuensesert sangvi- ^otentes, ou d'aspect sére«x ou muqueux et blancbâtras, offrent à Yexamen microscopique :
V Hue grande quantité de matière glaireuse, asuirphe et traospareite, parseaaftée de fines gcaïuilations nudfculaires;
ft Presque toujours, alors même que les matàèffes Railleuses a'^^lbrent i^as une teinte sangoisnolefrte , j'y ai
« T. G(WfiTàMf , tbôfàal des Enf. «MiMfS.— DffstÊâtriêépÊdémique, et Gazette médicale de Paris, 4836, p. 404 .
* RiLLiBT et Barthbz, Traité clin, et prat. des mal. des enfants, y édit., 1. 1, p. 794, 4858. —Ces estimables auteurs ont rapporté dans leur ouvrage (t. i, p. 663) la description que Murdoch a donnée de rinflammation pseudo-membraneuse du gros intestin chez les enfants. Cette inflammation me parait être une forme de la dysenterie : c La muqueuse épaissie a pris un «spect diagriné ou granuleux ; en raclant •cette surface, on enlève une eoiiobé memhrÊmfmm mkioe et plus consistante que celle de la diphthénte, et Ton trouve au^dMWNis i0 nu-
SM «M érmCTaom INMDO-llilfttAMiiiES. ièS
4ro»yé4Q6cMiiifesi^ii9ea éé sang (ihémMîes}; ices i|^ bules sont parfois très-recoQoaîssiJblee et aaw jOMWie lEdHédAiM , d'au«FQ$ fois ils sont créaeié» mr kmê bords H 4é\k ailécés ;
9" Une qoanAité variable de giobules {mral^rte 4e {duaieurs variétés, à noyaux et sans aoyaua: (leueMytes fftyers);
^ JDes corps .graiMsdeiiix de lliiflaBUttatîiMi (ie^ieocytes grannieiix liyperhHifdMés) ;
S^ De répîtbéUum «cylindrique iQte&tÎQal;
6* Des (^Eistaux: le plus souveni ^isiaatîqiies ei fffésentant certaines formes du phosphate amMafiàMpmagnésien ;
T Des Vibrioniens, divers infusoires, des algues.
Je n'ai janwds vu de fibrine dans la matière glaireuse dysentérique, hors les cas où les selles étaient très-for- 4eiBent swguinolenles. Des fibrilles constiluaîenl; tlors la b^me d'ujai (C<Mtgulu£a et retenaient daAs leurs imUles les globules rouges du sang.
L'abondance relative 4e œs divers éléments est trièivanable. A la péiiode de guérison de la dyseateiie iég^re, r^tbéliuffift devie&t extrêmement abondant 4aAs les déjections alvi^ea, et ies matiié^res aoiwmiQM 4e la
queuse plus ou moins altérée. Cette sécrétion plastique fxmvre oMinairaneot loole la surface interne du côlon ; e^^dtot elleie$t «Uspeflée par bandes larges, laissant entre elles des espaces où la muqueuse parait tout à fait saine. Lorsqu'on enlève la pseudo-membrane, l'intestiQ se présente tantôt pâle et décoloré, tantôt iégèrement arboriaé. Les follicules mucipares ont toujours paru très^veloppéSy quekpiefeifi même ulcérés au centre. »
ikh BECHEftGDBS GLUftQtrES Et AIfATOIIIQ0E8
bile y reparaissent. J'ai pu sous ce rapport vérifier les observations très-exactes de M. Lebert *.
Les ulcérations intestinales, quelle que soit leur nature» peuvent se recouvrir de fausses membranes dont l'épaisseur n'est pas considérable, et dont la composition élémentaire est presque identique. Je n'y insisterai pas, me contentant de les signaler; je renvoie à ce que j'ai déjà dit sur les ulcérations bucco-pharyngiennes (p. 130). Legendre avait décrit avec soin les ulcérations des intestins chez les enfants : « Leur fond est parfois recouvert d'une couche pultacée, comme pseudo-membraneuse, d'un blanc grisâtre *. »
MUCOSITÉS INTESTINALES COLLOÏDES, GONGEÉTIONS GÉLATINIFORMES INTESTINALES.
Les diverses matières concrètes qui ont recouvert les parties malades de la muqueuse intestinale ou qui se sont formées à sa surface dans des conditions variées peuvent s'échapper par Torifice anal. J'ai étudié à diverses reprises les pseudo-membranes colloïdes intestinales, et j'ai déjà parlé (p. 103) des petites concrétions pseudo-membraneuses rendues parmi les matières alvines.
Les matières intestinales gélatiniformes sont disposées en paquets allongés, en masses fusiformes ou cylindri-
• H. Lebbat, Physiologie pathologique, t. i, p. 2Î2 et Î23, 4845. < LiGBNORE, nechûri:h€S anat.-path. et eUn. sur quelques maladies de i'en/ancc, p 374,f846.
Sim LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. iA5
ques, parfois très-volumineuses. Elles ont Tapparence d'une gelée; leur consistance est colloïde et mollasse; leur couleur jaunâtre et un peu transparente.
Ces matières ont été observées par les médecins chez des personnes qui souffraient d'entérites de diverses espèces. Mon ami, M. le docteur Potain, a présenté à la Société anatomique des matières mucoso-gélatiniformes * expulsées pendant la défécation. J'en ai vu plusieurs exemples ; je vais en rapporter un que j'ai recueilli dans les conditions suivantes :
Une dame créole, d'une santé habituellement bonne,
* C. PoTAiN, Sur des lambeaux de matière mucûSChgélatini forme expulsée par Vintestin pendant la défécation (Bull, de la Société anat. de Paris, 2« série, t. ii, p. 4 63, 1 857 ).
Celte communication a donné lieu à une discussion intéressante qu'on trouvera dans les Bulletins de la Société anatomique. M. le docteur Blondeau y a rapporté un fait obsei*vé en 4850 dans le service de M. Horteloup à Thôpital Necker. Une femme a rendu des fausses membranes ; les plus longues avaient 4 centimètres de longueur environ. Chez cette malade, la surface d*un vésicatoire se couvrit d'une couche blanche pseudo- membraneuse dont le centre devint le siège d'une eschare gangreneuse (p. 465 et 466). Ce fait me paraît rentrer dans la catégorie des entérites couenneuses diphlbériques, plutôt que dans celle des concrétions intestinales gélatini formes. M. Blondeau a rappelé les exemples de concrétions intestinales diverses qu'on trouve dans Morgagni (De sedibus et causis morboram, 34® lettre] ; il y est question de mucus plus ou moins concret et blanchâtre, analogue à celui que sécrète la vessie lorsqu'elle est malade, concrétions pouvant affecter la forme de polypes, de lambeaux plus ou moins larges, ou longs, ou épais, et formant les corps que Celse a appelés charnus et que les anciens auteurs décrivaient sous le nom de matières pituiteuses ou vitreuses. M. Blondeau a cité encore des observations empruntées à Van-Swiéten , à Sennert, etc. (loc.cit.^ p. 468).
ikù BBCHBUGHES CLINIQUES ET ANATOiaQUBS
dut quitter la Martinique et se rendre en France , après avoir été atteinte d'une dysenterie très-grave qui avait mis ses jours en danger et dont elle ne parvenait point à se rétablir.
L'influence du changement de climat fut des plus heureuses; ralimentation, rigoureusement surveillée, permit bientôt aux fonctions digestives de reprendre leur énergie; mais la malade, quoique dans le meilleur état quelques mois après son arrivée en France, avait conservé une « sensibilité » marquée dans Tare du côlon. Celte sensation était tantôt sourde ou au contraire tantôt aiguë sans cause appréciable. Il est probable qu'il était resté sur quelque point de l'intestin côlon une cicatrice imparfaite ou une surface ulcérée plus ou moins éteadue et douloureuse. En général, après quelques jours de maladie et après un purgatif doux qui débarrassait l'intestin de matières glaireuses non sanguinolentes, madame C... était rétablie. Après avoir ressenti cependant des douleurs plus vives et plus prolongées que d'habitude, la malade rendit, en allant à la garde-robe, une concrétion muqueuse gélatiniforme considérable, longue d'un pied et demi au moins, ayant une coloration d'un jaune ambré, transparente, ressemblant beaucoup à de la colle ou à une masse de gélatine molle, allongée et un peu aplatie.
Ces concrétions gélatiniformes renferment, au milieu d'une grande quantité de matière amorphe et transparente, des granulations moléculaires, des cellules d'épithélium cylindrique et des globules purulents et pyoïdes. Je n'ai pas pu reconnaître nettement la présence de la
sut un Amenons PSBUDO-MBlItlIAIlBUSES. 1&7
fibrine dans les mucosités que j'ai examinées; faudrait-il attribuer cette absence à raotion des sucs intestinaux sur la fibrine préexistante )
Dans les épidémies de choléra de 1849 et de 1858, je n'ai eu que trop souvent roccasion d'examiner les selles renfermant des grumeaux blanchâtres ressemblant au riz cuit à l'eau et appelés rizi formes. Ces grumeaux, d'un aspect si caractéristique, étaient constitués par de l'épithélium intestinal uni à des matières amorphes et granuleuses. Il y avait aussi, mais non toujours, des globules granuleux, parfois des globules pyoîdes ou purulents (leucocytes hypertrophiés, sans noyaux et avec noyaux). On sait que des cristaux et des corps divers ont été trouvés dans les déjections des cholériques et que M. le docteur Davaine y a découvert une espèce particulière dlnfusoires, le Cercomonas hominis *.
IV* FAUSSES MEMBIUNES PU VA6IM, DU COL UTÉHIN; FAUSSES KEMBIIANES ViSlGALES ET RÊIfALES CAI4THA- RIDIENNES.
FAUSSES KEMBRAIfKS DU VAQIN ST OU COL CTétIN, ETC.
Nous avons vu jusqu'à présent que les éléments anatomiques proprement dits et les caractères de structure ne fournissaient que des différences parfois légères et d'une étude difficile entre les diverses fausses mem-
* C. Dayaimb, Traité des &%tozoaires et des maladies vermineuses, p. 67, et Synopsis, p. vi, fig. 4, 4859.
168 nBCRERCHES CUNIQUES ET ANAT0MIQUE8
branes que nous avons étudiées. C'est pour avoir attribué trop de valeur à cette analogie d'éléments constitutifs qu'un grand nombre de médecins ont compris» sous le nom de diphthéritiques, tous les produits pseudo-membraneux. Cette réflexion n'est nulle part plus applicable qu'aux productions membraniformes locales du vagin et du col de l'utérus, appelées encore récemment diphthéritiques, à cause de leur aspect et quand la diphthérie était tout à fait étrangère à leur manifestation.
Les causes admises parM.de Scanzoni pour la vaginite diphthéritique et croupeuseS montrent qu'il s'agit le plus souvent, en pareils cas, d'une vaginite pseudo-membraneuse simple. Cette inflammation vaginale avec production de fausses membranes paraît être plus fréquente en Allemagne qu'en France; elle est rarement mortelle par ellemême, mais elle est redoutable par les adhérences et même par l'occlusion du conduit vulvo-utérin qu'elle peut, dit-on, occasionner.
« Nous l'avons observée à la suite de lésions traumatiques telles qu'elles ont lieu par l'exercice violent et trop fréquent du coït. Quelquefois aussi nous avons vu la leucorrhée vaginale devenir une véritable inflammation croupeuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, cette affection est secondaire et se développe pendant le cours de certaines maladies des organes avoisinant immédiatement le vagin...., dans les dégénérescences cancéreuses de l'utérus produisant un écoulement abondant
* F.-W. DE Scanzoni , Traité prai. des maladie$ des organes seonuels de la femme, Irad. Dor et Sccin, p. 457 et suiv , 4858.
et corrosif, dans les fistules vésico et urétro-vaginales dans lesquelles le contact des urines entretient dans les parois du vagin un état d'irritation permanent, etc.-., par la présence de corps étrangers...., dans le cours des métrites, des péritonites, des pyémies puerpérales, dans les dernières périodes de la fièvre typhoïde, de la dysenterie. Nous Tavons vue plusieurs fois se déclarer pendant le coiurs d'exanthèmes aigus, surtout pendant la variole et la rougeole. La diphthérite vaginale peut s'étendre à toute la surface de la muqueuse, ou bien, ce qui est le plus fréquent, elle reste bornée à certaines parties. C'est surtout le tiers inférieur de l'organe qui est attaqué le plus souvent et le plus violemment. La partie enflammée est d'un rouge vif, quelquefois écarlate et couverte d'une couche plus ou moins épaisse d'une exsudation membraneuse, jaune ou rougeâtre, souvent très-adhérente; lorsqu'on l'éloigné, la partie mise à nu saigne facilement, etc.
« Âpres la chute des membranes...., il survient une leucorrhée muco-purulente.
«Fréquemment la diphthérite s'étend du vagin aux organes adjacents, aux parties génitales externes, à l'urètre, à la vessie, à la matrice, quelquefois môme au rectum et au péritoine; l'on voit alors apparaître les phénomènes propres à ces inflammations (De Scanzoni, loc. cit.). »
J'ai trouvé, dans l'observation suivante dont je rapporte le résumé, l'indication de fausses membranes du vagin rendues à plusieurs reprises comme dans la bronchite pseudo-membraneuse chronique :
150 BEGHEBGHES CXINIQUES BT ARATOMIQUES
Busi. — Observation de vaginite pseudo-membraneuse*.
La malade est une femme de vingt-six ans, enceinte de quatre mois. Elle a offert en dehors de toute influence épidémîque et pour toute manifestation pseudo-membraneuse : a Le vagin tapissé d'une fausse membrane blanche, lactescente, fortement adhérente à la muqueuse de ce canal , au point que, pour l'en détacher, on dut se servir de pinces à polypes. La muqueuse mise à nu présentait la plus grande analogie avec la surface cutanée dépouillée de iK)n épiderme par l'action d'un vésicatoire ; sa couleur était rouge écarlate, sa sensibilité extrême au moindre contact Deux jours après TablatioD, la fausse membrane s'était reproduite et la malade dit alors que depuis longtemps elle expulsait des lambeaux membraneux par la vulve. »
On a signalé ^ une exfoliation épithéliale du vagin qui peut prendre le caractère pseuSo- membraneux; cette exfoliation a de l'analogie avec les lambeaux membraneux de la muqueuse utérine rendus à la suite de dysménorrhée et dont il sera question plus bas.
Les pellicules qui s'échappent du vagin après des cautérisations faites sur le col de l'utérus ou qui résultent de l'emploi d'injections fortement astringentes ou d'applications locales de tannin , etc., sont composées de mbcus vaginal plus ou moins coagulé. J'y trouve, à VeoMunen
* Busi, Bolkt. délie Scienze med., et Revue de thér* médiC0'Chir,,t m, p. i54et suiv., 4855. ^
* Farre, Archives ofmedicine, 1858, n® 2, p. 74 , et ArcMv, gén. de méd.f 5*^ série, t. xiii, p. 344.
sut L£8 AFFECTIONS FSËUDOMEMBRANBUSES. 151
microscopique, une substance amorphe, des cellules d*épithélium pavimenteux et des globules de pus et pyoïdes (leucocytes), des granulations moléculaires, des végétaux (algue du mucus utérin), des infusoires (Trichomonas) *. Les érosions ou les ulcérations qui se produisent sur le col de Tutérus peuvent se revêtir de pseudcMoembranes simples, non diphthéritiques, quelle que soit la cause, inflammatoire, herpétique, syphilitique, etc., qui ait donné naissance à ces ulcérations* MM. Robert, Boys de Loury et Costilhes, Becquerel, Bemutz, etc., en ont cité des exemples remarquables. MM. Boys (de Loury) et Costilhes ^ n'ont vu que très-rarement les ulcérations qu'ils ont appelées diphUiéritiques, ils avouent ne pas connaître les conditions qui président à leurdéveloppement:« Elles débutent par la rougeur; avec cette couleur le col.... est au début douloureux au toucher; peu de jours après, sur toute la surface malade, on voit s'élever de petites plaques d'un blanc mat, rarement jaunes, lisses, luisantes, de formes diverses et mal circonscrites. Ces plaques, qui n'ont pas 1 millimètre d'épaisseur, sont très-adhérentes au col; il est même impossible, dans quelques cas, d'en^ lever un lambeau de ces fausses membranes, et si l'on insiste pendant longtemps, on ne tarde pas à voir suinter des bords de l'érosion des gouttelettes de sang. Âpres un ou deux septénaires, rarement davantage, ces plaques se
' C. Dayainb, Traité des entozoaires et des mal, verm,^ p. 756, el Synopiis, p. vu, 4859.
* Bots (de Loury) et Ck>8tiLBBS) Recherches dimq. sur k$ uleérationt du col de Vuiérus, etc. (Gaz. méd. de Paris, p. 374, 1845).
152 RËCHEaCHfiS CLINIQUES ET ANATOMIQUES
détachent en partie ou en totalité; si elles ne se reforment plus, l'ulcération primitive apparaît avec tous les caractères d'une exulcération qui ne présente aucune gravité et qui guérit avec la plus grande facilité. » Je trouve dans cette description des caractères qui me font croire que souvent ces fausses membranes sont dues à un herpès du col utérin. C'est un point que l'observation ultérieure pouiTa seule décider.
« Il est une variété d'ulcérations, dit M. Becquerel *, à laquelle on peut donner le nom A'ukérations diphthérir tiques. Elles sont loin d'être communes, mais elles présentent des caractères très-nets et bien tranchés. On ne peut en constater l'existence que dans la première période, alors que la fausse membrane blanchâtre ou blanc grisâtre est encore adhérente aux bords et au fond de l'ulcération. On ne peut l'en détacher sans lacérer un peu sa surface et ses bords et sans la faire saigner. »
Dans un mémoire lu à la Société médicale des hôpitaux *, M. le docteur Bernutz a décrit le chancre diphthéritique du col de l'utérus. Pour ce médecin distingué, ce chancre a pour caractère fondamental ime sorte de production couenneuse qui , au lieu de tapisser une excavation, se projette en saillie légèrement mamelonnée sur des bords rouges saillants au-dessus des parties saines
* L.-Â. Bbgqubrbl, Traité clin, des mal. de l'utérus et de ses annexes, t. I, p. 165, 4859.
^ « Recherches sur les accidents vénériens primitifs qui se développent sur le col utérin ( Bulletin de la Sodélé médicale des hôpitaux de Paris, Rapport par Legendre , 3* série, n^ 6, p. 380 ).
voisines. Il présente de plus, comme caractère, de persister souvent pendant une longue durée après un coït infectant, presque sans changement aucun, jusqu'à la période de réparation ; mais celle-ci une fois commencée marche si rapidement, qu'au bout de quelques jours on ne trouve plus traces de fausses membranes (loc. cU.^ p. 382).
M. Bemutz a admis cinq périodes pour les chancres diphthéritiques du col utérin : 1"* période initiale caractérisée par un agrégat de vésico-pustules; 2* une période de progrès dans laquelle on voit une forme pseudo-membraneuse succéder à la déchûm^e des vésico-pustules et offrir une série de changements successifs d'épaisseur, de consistance et de couleur; puis des périodes 3^ d'état, 4* d'élimination et 5*" de réparation. Il établit ensuite le diagnostic différentiel du chancre diphthéritique à ses différentes périodes avec l'herpès simple du col utérin, l'œdème aigu inflammatoire du col, la gangrène pultacée de Tutérus, la métrite ulcéro-membraneuse qui coïncide quelquefois, suivant la remarque de M. Bemutz, avec la stomatite ulcéro-membraneuse; puis enfin, il les distingue des plaques muqueuses, des apbthes et des ulcérations dépendant de la grossesse (loc. ctï., p. 383).
Le rapporteur du travail remarquable de M. Bemutz signale la grande difficulté de reconnaître dans beaucoup de cas la nature syphilitique de ce chancre sans l'inoculation. Ceci nous prouve encore une fois combien les pseudo-membranes se ressemblent sur les ulcérations diverses. Je sais d'ailleurs de source certaine que M. Bernutz a donné le nom de diphthéritique à cette forme de
156 BBGHfiaciHBS GUNIQtSS BT ANATOMIQUES
chancre à cause de son aspect spécial; j'ai à peine besoin d'ajouter que, pour moi, il eût été préférable de l'appeler pseudo-diphthéritique, et mieux encore , ulcère syphilitique ou chancre pseudo-membraneux.
Mon ami le docteur E* Goupil m'a remis une plaque provenant d'un de ces chancres pseudo-membraneux. Il renfermait les éléments que j'ai mentionnés ; l'épithélium avec la matière amorphe et les granulations moléculaires et graisseuses y étaient fort abondants. Il s'y trouvait également des éléments fibrillaires de la fibrine, et je ne doute pas qu'à la période de réparation, il s'y produise des fibres et des noyaux embryo- plastiques ou fibroplastiques.
Les débris membranifortnes qui sont rendus après une suspension des règles ont été signalés depuis longtemps *. On sait qu'après avoir discuté sur leur nature, on admet généralement aujourd'hui qu'ils sont constitués par des lambeaux de la muqueuse utérine ' ; il s'agit, dès
* F.-J. MoàBAU, Eêsai swr la dispotition de lamemhrane caduque, etc. (Thèses de Paris, 48U, n° 86 ). « M. Ëvrat a observé plusieurs fois que des femmes stériles rendaient , quelques jours après s'être livrées au coït, des portions de membranes analogues à la membrane caduque ; mais que Toxpulsion de ces débris mombraoeux n'avait lieu le plus ordihairetioefii qu'au moment de l'apparition des règles ; qu'elle était toujours accompagnée de tension, de pesanteur, d'un sentiment de gêne et quelquefois de douleurs sourdes dans la région hypogastrique (p. 24). »
* SBMEtAiciVB, De la dysménorrhée membraneuse et de la membrane dymnénorrKéale (Thèse« de Paris, 4854, n"" 232^ p. 44 , S4 et saiv.}. L'Auteur discute les opinions de MM. Simpson, Oldham, etc.— Foy. aussi F.-A. Aban, Leçons cUniq. sur les maladies de VuUrus et de ses annexes, p. 308, 4860. M. Aran rapporte une observation démonstrative de M. Tfter Stoilh {The Laneet, 1. 1, p. 608, 46 juin 485B).
SUR LES AFFECTIONS PSEUlXVMEMBRAltfilTSES. 155
lors, d*un6 véritable membrane. Parfois la muqueuse ou membrane interne de rulérus s'exfolie en entier. J*ai rapporté un cas de cette espèce *. Il n'est pas impossible que la cavité utérine puisse produire une exsudation pseudo-membraneuse » mais je n'en ai jamais observé. M. Ch. Robin n'en a, de son côté, vu aucun exemple.
FAUSSES HEMBRAIfBS vésiGALBS ET RÉNALES €ANTHARIDIENNES , ETC.
n est démontré aujourdTiui que des fausses membranes peuvent être produites dans Tappareil urinaire par Taction des cantharides. Ce fait très-curieux, signalé par M. Guibourt *, Gerdy », et soigneusement étudié par MM. Morel- Lavallée *, Bouillaud S etc., mérite que nous le décrivions avec quelques détails.
Les fausses mmibranes qui sortent avec l'urine ou qui
• Obiervattùn tunê muqueuse utérine rendue après un mois et demi de féUMitm dm règkê (Comptes rendu» de la Société de biologie, année 4850, t. ii, p. 464).
• GuiBOURT, Note sur un effet remarquable de la pommade épispas^ tique aux cantharides (Journal de chimie médicale, de pharm. et de toxicologie, t. v, p. 284, juin 1829).
^ GiRDT, Traité des pansmmU, 8* édition, i. n, p. 483, arliclé V&i^ catoife, 4839.
• Morbl-Lavalléb , Vésicatoire dans la vessie ou fausses membranes développées à la surface interne de ce viscère sous Vinfluence des cantharides appliquées à la peau [ (Extr. d'un mém. lu à TAcad. do» 8c. te l*' juillet 4 844). (Expérience, t xiv, 48 juillet 4844.)]
« BouiLLAUD, Note sur Valbuminwrie produite par Vaciion du contharides (Bulletin de TAcad. de médecine, t. xii, p. 744, 8 juin 4847). — DouRiF, Des effets de la cantharide sur les voies urinaires (Thèses dePari», 4849,û«79).
156 BECHCBGHES GUMIQUES ET AN ATOMIQUES
sont expulsées par l'urètre à la suite derapplication d'un vésicatoire sur le derme, varient extrêmement dans leur volume, leur configuration, leur épaisseur, etc. Elles sont minces, foliacées, et représentent des petits lambeaux, des grumeaux pelotonnés ou roulés sur eux-mêmes, ou bien elles forment de véritables lames variant de la grandeur d'une lentille et d'une petite pièce d'argent à celle d'une moitié de carte à jouer; leurs bords sont presque toujours irréguliers et déchiquetés. Leur couleur est d'un gris blanchâtre ou rougeâtre, tantôt uniforme, tantôt parsemé de stries sanguinolentes et de points ecchymotiques. Leur consistance fort variable est quelquefois à peine plus marquée que celle du mucus concret et gélatiniforme; d'autres fois, les fausses membranes sont d'un blanc mat sur une face, et rosées, villeuses, de l'autre côté; elles sont alors fermes, élastiques et résistantes. Parfois elles ressemblent à la couenne qui recouvre un caillot sanguin. On a encore signalé la présence de fausses membranes cantharidiennes rendues avec l'urine sous forme de cordons blanchâtres de 2 à 3 millimètres de diamètre.
Il est plus ordinaire de voir des fausses membranes de petite dimension que des membranes volumineuses. J'ai cependant pu en examiner plusieurs des diverses variétés que j'ai indiquées. La plupart provenaient du service de M. Rayer.
VeoMmen microscopique de ces productions molles et gélatiniformes montre qu'elles sont formées, comme la gelée tremblottanle des vésicatoires cutanés, par de la fibrine exsudée, emprisonnant dans ses mailles des glo-
SUB LES APPECnONS PSBCDO-MBMBRANEUSBS. 167
bules purulents à noyaux et sans noyaux (leucocytes)» de petite dimension, et par des cellules d'épithélium vésical. Quand elles sont consistantes, les mêmes éléments s'y trouvent, mais avec une grande quantité de granulations moléculaires.
On lésa décrites comme formées d'albumine coagulée, mais c'est une erreur; la trame est fibrineuse, et toutes les fois que, dans le liquide urinaire rendu après l'application récente d'un vésicatoire cantharidé, il se forme un coagulum membraniforme, c'est à la fibrine qu'il faut l'attribuer, ainsi que je m'en suis assuré.
L'étude attentive des diverses régions de l'appareil urinaire a été faite chez des sujets morts d'une affection aiguë peu après avoir rendu des fausses membranes par l'urètre et ayant eu des emplâtres cantharidés sur la peau. On a trouvé qu'alors les calices et les bassinets étaient injectés et recouverts d'arborisations formées par des dilatations des vaisseaux sanguins. M. Andral a vu des ampoules ou des bulles à la surface de la vessie; dans d'autres cas, il existait dans les calices des fausses membranes d'un blanc jaunâtre et assez résistantes, libres dans une partie de leur étendue, adhérentes ailleurs; on a vu aussi la surface interne des deux ureteres et les bassinets tapissés de fausses membranes disséminées dans toute la longueur de ces conduits. Dans un cas, la vessie avait sa muqueuse injectée près du col , et toute la région du bas-fond offrdt çà et là des plaques pseudomembraneuses minces et blanchâtres; la muqueuse à laquelle elles adhéraient étmt fortement injectée au-dessous et autour d'elles. A l'embouchure vésicale de chaque
i$8 BBCUiCUS CUWIQUS& «I àVAlOMIQIIES
uretère se trouvait uu paquet de fausses membranes d*ttii blanc jaunâtre» assez résistantes, du volume d'une petite noisette, adhérentes à la muqueuse et faisant un relief très-prononcé. La surface de ces paquets était inégale et la muqueuse injectée dans leur voisinage.
En résumé, les fausses membranes qui peuvent se produire, après l'application des vésicatoires , dans les voies urinaires sur la membrane interne de Tappareil excréteur de l'urine, ont une grande analogie avec celles que la cantbaridine fait développer sur la peau, ainsi que nous allons le voir bientôt. Elles varient depuis Texsudation fibrino-albumineuse molle jusqu'à la forme couenneuse nettement prononcée.
On a observé, sans emploi des cantharides et à la suite dinflammations diverses, des fausses membranes des voies urinaires autres par leur nature que celles déjà décrites. « Dans quelques inflammations du bassinet, des calices et des uretères, l'intérieur de ces conduits et même la face interne de la vessie se couvrent de fai^ses fMmtMrcmes grisâtres ou noirâtres et infiltrées de sang ( pyélite pseudo-membraneuse). Celte forme de pyélite, qui se déclare le plus souvent après l'opération de la taille et dans certaines rétentions dHirine, est extrêmement grave*.»
Je dois dire ici quelques mots sur les filaments ou cylindres fibrineux et épithéliaux que l'on trouve dans
^ P. Ratbb, Traité des mcUadiet du r$ins, L ni, p. 65, 4844 .
SUE lU àPPEGTlÛNS psMDo^iminunciaEs. AS»
l'urine des malades» car on les a comparés aux fausses membranes croupalesS
Les observations que j'ai faites un grand noml»^ de fois sur les filaments cylindriformes de Furine m*ont démontré qu'il existe :
Des cylindres fibrineux ou hématiques, pleins» formés
* Ces cylindres on( été beaucoup étudiés^ Pour M. Bayer qvi 1q9 a signalés le premier, ils indiquaient une hémorragie rénale. Vogel et Nasse les regardaient aussi comme de nature fibrineuse. D'après Simon, ces cylindres se forment tout autrement et constituent le revêtement épith^al et morbide des canalicules des reins. Scherer et Virchow ont admis une composition chimique fibrineuse, et ils ont comparé le cylindre fibrineux exsudé aux fausses membranes croupales.
Lehmann classe en trois catégories les filaments cylindriformes de Furine: 4**gaînesépithélia]es; S^ matière amorphe granuleuse; 9* membrane propre des tubes urinifères. M. Becquerel croit que la paroi propre des canalicules du rein forme, en se contractant et revenant sur elle-même, tous les cylindres. M. Ch. Robin résume ainsi ses Recherches publiées en 4855 dans la Gazette des hôpttaxAX : Les cylindres ne sont pas formés de fibrine coagulée et leur nature croupale n'est pas admissible. Ils ne sont pas formés d'albumine coagulée ; on ne peut admettre qu'ils soient produits par la paroi propre et expulséii des euMKculf s urinifères. La substance amorphe et homogène qui compose ces cylindres doil les faire ranger parmi un grand nombre de matières sécrétées dont la composition nous est inconnue. M. Robin accepte finalement deux espèces de cylindres dus à des coagulums de nature inconnue et une troisième espèce formée de gaines épithéliales.
M. G. Johnson a étudié ces productions et a cherché à les rattï^cher aux maladies qui les produisent. Il admet 1" les cylindres épithéliaux; 2** les cylindres hématiques ; 3® les cylindres cireux, et de plus, les cylindres purulents et graisseux. (Koy., au sujet des cylindres de l'urine, le mémoire de M. Michel, Du miGroscope, de ses applications, etc., dans les Mémoires de l'Acad. de médecine, t. xxi, p. 417 à 424 , pi. V, fig. 4 à 44, et H. Lebert, Anat. path, gén. et spéc.^ t. ii, p. 344 et atlas. )
160 RBCIIBRCHE8 CLINIQUES ET ANATOMIQUBS
de fibrine coagulée, et emprisonnant, dans les interstices des fibrilles, des globules rouges du sang (hématies), altérés ou non altérés dans leur forme et très-rarement des globules blancs (leucocytes) ;
Hescylindres épUhéliaux. formés de cellules épithéliales des tubes urinifères, unies entre elles par une matière amorphe peu abondante. Ces cellules sont très-reconnaissables. L'intérieur du tube renferme parfois des sets uriques, de Toxalate de chaux et des globules purulents (leucocytes) ;
Des cylindres amorphes (formés par un coagulum, Robin; cireux, Johnson), composés d'une substance homogène, comme gélatineuse ou cireuse, plus volumineux que les précédents, à bords nets, parfois creux ou offrant des vacuoles dans leur intérieur. Ces cylindres renferment très-souvent des globules de pus (leucocytes) ou des granulations moléculaires et graisseuses.
V. FAUSSES MEMBRANES DES YÊSICAT01RES ; DES ULCÈRES CHRONIQUES, DES PLAIES ANCIENNES, ETC.
