VI. POURRITURB d'hÔPITAL P9£6D0-MEIIBRAMEUâB

La pourriture d'hôpital est devenue rare depuis que les conditions hygiéniques sont plus parfaites dans les établissements hospitaliers. Elle a été fort étudiée sous ses diverses formes à la fin du dernier siècle et au commencement du nôtre. Il me parmt résulter de ees travaux que la pourriture d'hôpital n'est point de nature dipbtiiérique. On a cherché récemment à substituer d'une Bianière constante le terme de diphthérie des plaies à celui de pourriture d'hôpital, mais il n'y aurait point, à mon avis, un progrès réel à le faire. C'est encore cette tendanee que nous avons signalée, de regarder comme diphtbérique toute production pseudo -membraneuse, qui a conduit d'estimables auteurs à regarder toutes les formais de la pourriture d'hôpital comme étant une véritable diphtbérie.

J'ai vu plusieurs cas de pourriture d'hôpital revêtant les formes ulcéreuse et pseudo-membraneuse. La première ne peut donner lieu à des discussions , elle est franchement ulcéreuse, gangreneuse, et détruit au lom les tissus en les sphacélant. Mais la seconde, dans laquelle on observe des productions membraniformes, a pu donner, par ce fait, l'idée d'une assimilation avec la diphthérie. C'est de cette dernière forme que je vais m'oocuper.

Il résulte pour moi, des différents faits que j'ai étudiés, la conviction que la pourriture d'hôpital, qu'elle soit franchement ulcéreuse ou qu'elle affecte la forme pseudo-

SUB LBS AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANttJSES. 161

membraneuse, est un mode spécial de gangrène. Des portions membraniformes grisâtres, examinées au microscope, m*ont toujours montré, parmi les produits exsudés, des fragments mortifiés du tissu cellulaire, des fibres musculaires, etc. Il semble que le tissu qui a exsudé, par ses interstices et à sa surface, la fausse membrane, s'est ensuite sphacélé. C'est ainsi que la pourriture d'hôpital creuse les tissus; c'est ainsi qu'elle nuit à la cicatrisation des plaies qu'elle attaque ou à la réunion par première intention des sutures pratiquées sur divers organes.

J'ai suivi, en 1852, avec mon ami le docteur Auguste Titon, une expérience instructive qui, en même temps qu'elle prouvait que les divers tisstrs d'un membre peuvent laisser transsuder de leurs capillaires !es éléments l^astiques du sang , montrait la nature gangreneuse de la pourriture d'hôpital accompagnée de fausses membranes épaisses.

Un homme, qui portait un ulcère à la jambe gauche, est pris de pourriture d'hôpital pseudo-membraneuse dans le service de M. René Maijolin. L'ulcère s'agrandît, h mortification détruit les tissus sous la couche plàsttque, les muscles péroniers sont mis à nu au fond d'une Yêstge plaîe. On avait employé en vain les acides végétaux, le suc de citron , la teinture d'iode, etc., qui n'aprôtèren* pas la marche du mal. On plaça enfin le membre *ins Pàppareil à incubation de M. J. Guyot. Sous Fin- Étienee d'une température de 86 degrés centigrades, la mortification s'arrête le septième jour de la maladie; tt se produit encore de feusses membranes blanchâtres

et épaisses, qui sont enlevées avec soin à chaque pansement. Ces fausses membranes diminuent graduellement d'épaisseur et finissent par ne plus reposer que sur des tissus bien vivants. Après cinq jours de production pseudo-membraneuse simple, les bourgeons charnus se développèrent pour laisser plus tard une cicatrice solide des parties affectées.

J'ai dit que les pseudo-membranes primitivement développées dans ce cas de pourriture d'hôpital avaient pour base un tissu sphacélé, parce qu'en effet, examinées au microscope, à diverses reprises, je les ai trouvées composées dans leur partie profonde surtout :

1** Par une substance amorphe parsemée de granulations moléculaires abondantes;

2* Par des fibres du tissu cellulaire ou lamineux;

3* Par des faisceaux musculaires à fibres striées en travers {voy pi. V, fig. 5).

Il existait encore, dans ces fausses membranes, des matières grasses et des globules rouges du sang déformés, provenant des capillaires rompus; enfin, quelques filaments ou fibrilles fibrineuses.

En dernier lieu, après que la jambe eut été placée dans l'appareil et soumise à l'influence de la chaleur, les fausses membranes m'ont offert uniquement : 1" un stratum amorphe toujours parsemé de granulations moléculaires; 2** des matières grasses sous forme de globules et de gouttelettes; 3* des éléments embryo-plastiques ou fibro-plastiques (noyaux et fibro-cellules) , apparaissant après l'action de l'acide acétique.

Il n'y avait évidemment à ce moment-là que les produc-

SUR LES AFFECTIONS PSEODO-MEMBRAMEUSBS. 169

lions habituelles des surfaces profondément ulcérées et sécrétant les éléments de la cicatrice,

La pourriture d'hôpital a pour principaux caractères écologiques de se développer dans les endroits où il existe un encombrement de malades, et d'apparaître, de préférence, au milieu d'un grand nombre de conditions hygiéniques défavorables, dans un air altéré par les vapeurs chargées de matières animales qui se dégagent des plaies, par des matières urineuses, etc. Elle diffère sous ce rapport de la diphthérie qui atteint souvent ses victimes dans de bonnes conditions de santé. La contagion de la pourriture d'hôpital a lieu par les matières des plaies, et cette affection ne produit que des désordres ordinairement locaux sans causer la diphthérie générale» sans occasionner ailleurs que sur les plaies contaminées le développement de fausses membranes nouvelles. Parfois on a vu la pourriture n'attaquer qu'une plaie sur des malades qui en avaient plusieurs.

Je pense donc que la pourriture d'hôpital diffère de la diphthérie ; je crois qu'il faut lui conserver son vrai nom et ne pas adopter le terme de diphthérite des plaies, toutes les fois que celles-ci se recouvrent, dans de mauvaises conditions, résultant de l'encombrement, etc., d'une exsudation simplement pseudo- membraneuse. A mon avis, MM. les docteurs Robert, Jobert de Lamballe, Ghavanne et Blin entre autres n'ont pas suffisamment distingué la pourriture d'hôpital et la diphthérie l'une de l'autre, ou ils ont donné indifféremment ces deux noms à la pourriture d'hôpital. Je vais essayer de le prouver.

170 MKHHKmS GLDIIQIfBS ET ANATOIflQUES

M. Robttrt a décrit un étftt des plaies réeUement Hé à la diphthérie * puisque, avec M. Bouvier, il a observé à la fois des aiigines couenneuses et les pseudo-memk*wes des soluttons de continuité ou des plaies. Mais M. Rchert a eu le tort de généraliser ce fait et d'ajouter : 4c La maladie appelée pourriture d'hôpital n'est qu'une variété de la diphthérite. La pourriture d'hôpital et la diphthérite sont identicfiies dans lew nature et ne diffèrent que par la gravité (ho. cil., p. dS). » Je ne puis admettre ces conclusions.

M. le professeur Jobert de Lartbàlle appelle indistinctement pourriture d'hôjailal ou diphthérite, les cas d'iniammation pseudo-memib^aneuse des organes génitaux qu'il a vue se développer à la suite deFaatoplastie vésîcovaginale *. C'est la première de ces dénominations qui dwt être conservée. Le Savant chirurgien me paraît aussi «vohr eu sous les yeux des vaginites et d'autres inflammations pseudo-membraneuses telles que je les ai décrites avec M. de Scamoni (voy. plus haut, p. 148).

M. Ghavanne fait observer que « ces plaques pultacées affectaient une ressemblance frappante avec cette forme àt pourriture dhôpifal, que Delpeeh a appelée pulpeuse et que M. Robert a proposé de nommer diphthérite des

^ ▲. RoBBlT, C^midératèiêns noi^pelles mr Vétiol et le irait de la dipkikérite des plaies (Bull, de thérapeut,, t. xxxiu, p. 26 et 27. — Voy, aussi p. 81 de cet ouvrage).

' Jobert (deLamballej, Traité de chirurgie plastique, t. ii , p. 554^ 1849. — Traité des fistules vésico-utérines, vésicchutéro-vaginales ^ etc.^ p. 484 et 209-24 5, 4852.

SUB £E8 APraOnONS PSEtFW-MEMBRABIBUSES. 171

plaies ^ Phis loin il ajoute : « Les plaques petites rappelaient l'aspect du muguet. » Il a observé presque constamment la gangrène des parties sous-jacentes. C'est la pourriture d'hôpital qu'ont eue les malades de l'Hôtel- Dieu de Lyon. Je vois que l'opinion que je soutiens a été émise par M. Hervieux dans sa thèse de concours sur la diphthérie ^; il a pensé que M. Chavanne avait observé la gangrène pseudo-membraneuse des parties génitales et non la diphthérie véritable.

Quant à M. Louis Blin, élève de M. Jobert de Lamballe et observant sous les yeux du maître, il exprime \eé mêmes idées et regarde comme identiques les deux expressions de pourriture d'hôpital et de diphthérite des plaies'. Oa peut s'en convaincre en lisant ses observatioBS. Les plaies avaient une apparence pulpeuse et caséeuse.

Je ferai en teifminant une remarque importante : les malades de M. Chavanne ou de M. Blin n'ont offert que de fausses membranes localisées et souvent avec gangrène. Jamais il n'y a eu d'autres manifestations pseudo^ nuembra&euses que celles des parties génitales. La diphthérie, par conséquent, telle qu'on doit l'admettre et telle

* Chavatcnb , Relation (J^une épidémie de diphthérite gangreneuse des 0Tgan99 gémto-imnaires de la femme s^rvenm chez de nmvelleg acoon^ chées à l^BéUl-Dieu de L^pn (Thèses de Paris, 4 854 , n^' 4 30, p. 34 ).

' Heatibux, De la diphthérie (Thèse de concours pour l'agrégation , 4860, p. U).

' L. Blin, De la diphthérite simple et gangreneuse des organes génitO' urinaires de la femme, observée comme complication de Tautoplastie i>kêée wgiKiak (71^^868 àè Paris, 485», a" 53, p. S et 9>.

que je l'entends, ne s'est pas montrée chez ces malades ; elles n'ont eu en réalité que la pourriture d'hôpital.

vil. FAUSSES MEMBRANES DES VÉSICO- PUSTULES DE LA VARIOLE.

L'existence de la fatisse membrane des vésico-^pustules de la variole a été mise hors de doute par de remarquables travaux. Il existe cependant des dissidences entre les descriptions qui en ont été données. Je vais rapporter ce que j'ai observé depuis longtemps en étudiant chaque année, pendant mon internat, un grand nombre de boutons varioleux arrivés à divers degrés d'évolution. Je tiens aussi à insister sur la fonction de la pseudo-membrane varioleuse.

En ouvrant horizontalement avec une lancette un bouton de variole encore vésiculeux, ombiliqué ou près de Fétre, il sort un liquide limpide, ramenant à la couleur bleue le papier rouge de tournesol. Quand la lancette avait détaché la couche supérieure de la vésicule, j'ai aperçu le tissu sous-jacent rouge, injecté et gonflé, surtout à la périphérie.

Quand on ouvre une vésicule ombiliquée offrant déjà une teinte un peu jaunâtre et les pointillés de coiUeur si exactement décrits par MM. Rayer etRilliet et Barthez, on voit qu'il s'est écoulé, par l'incision faite avec la lancette, une sérosité claire. La face superficielle du derme est injectée et pourvue d'une couche molle disposée par mailles, c'est-à-dire formant des aréoles tapissées par une

SU! LES AFFECTIONS PSEUDO-MEIIBRAIfBUSES. 173

matière d'un blanc un peu jaunâtre. Il est bien entendu que j'entends parler du derme et que Tépiderme a été enlevé avec soin par la lancette ou détaché avec de fines pinces» s'il en restait encore quelques fragments adhérents. Les aréoles renferment, en même temps que la matière blanchâtre qui les revêt, des espaces qui emprisonnent de la sérosité. La partie centrale de la vésicule est moins abondamment pourvue que les bords de ces mailles aréolaires, de ces cloisons et de ces petits espaces au centre desquels existe un peu de sérosité; le plus souvent, cette partie centrale est occupée par une trèsmince couche de la matière blanche ou jaunâtre. Celle-ci est parfois très-peu distincte, le derme paraît alors à nu.

Dans la vésico-pustule, lorsqu'elle n'a pas encore cessé d'être ombiliquée, l'ouverture laisse sortir un liquide louche, mais n'ayant pas l'aspect purulent au moins à l'œil nu. L'épiderme adhère plus au centre qu'à la périphérie, ce fait est incontestable si on prend le soin de détacher d'abord le pourtour de la pustule avant le centre. On voit en outre que cette adhérence a lieu par plusieurs points et non par un seul; elle ne me paraît pas tenir exclusivement à un ou même à plusieurs des conduits excréteurs des follicules cutanés.

Sur le derme de la véritable pustule globuleuse qui a cessé d'être ombiliquée et dont l'épiderme a été soigneusement détaché, on trouve une couche d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, mollasse, formée de points saillants et rapprochés, presque contigus ou même contigus et dépassant la hauteur des aréoles fibreuses et vasculaires du derme précédenunent indiquées. Si les intervalles des

174 BSGBRCaiBS GUSm^UCS Bf AMâMMIQI^S

points mppï'ochés blaachâtjres ou jaunâb^es sont remplis de sérosité , on voit qu'ils forment un pointillé jaune eu grisâtre, bien net à la face et à l'extrémité des membres, aux mains et aux pieds. Ce pointillé consiste en cercles assez réguliers et concentriques plus ou moins marqués. La partie centrale, loin d'être globuleuse comme la pus* tule, est déprimée.

Cette matière blanchâtre ou jaunâtre est évidemment une fausse membrane, ainsi que l'indiquent les résultats de l'examen microscopique. Elle adhère au derme qui Ta sécrétée; l'épiderme, d'abord fortement uni à elle au centre, s'en est détaché plus tard. De ses deux faces, la face adhérente tient donc au derme, la face libre regarde l'épiderme soulevé. La forme de la fausse membrane est celle d'un cône tronqué, déprimé en cratère au centre, ou d'un disque à bords épaissis, parfois d'une espèce de ciq[)ule.

Dans la pustule variolique qui est arrivée à la fin de la période de suppuration et qui commence à se dessécher, on observe deux choses bien distinctes : t* La fausse membrane existe encore, assez adhérente ou libre, elle n'est pas détruite en grande partie; le derme est rouge, mais plutôt boursouâé qu'uni ou excavé au-dessous; le dessus de la fausse membrane tient un peu à l'épiderme qui est desséché et commence à brunir. 2* La fausse membrane est cupuliforme avec les bords relevés et la partie centrale vide, ou bien elle est en grande partie ou en totalité détruite par la suppuration qui s'est fait jour au dehors sous l'aspect d'une matière assez semblable à du miel épais. La surface du derme est manifes-

SUR Lps âffMonws ffwnHMmmiAKiRMfi. ITS

temeiàt érodée, Muvent eccfaymosée; si 4mx pustoied de ceUe espèce aoAt réunies » on voit que le d^rme est creusé de Tune à l'autre ; cette petite dépression foriïieaii siUon au fond des deux pustules cohérentes et sous leur surface qui commence à changer de coloration. A un degré plus avancé, lorsqu'il existe des croûtes épaisses, j'ai trouvé dans la pustule, sur le derme érodé, une mince coudie pseudo-membraneuse, que je voyais très-bien après avoir enlevé la croûte et abstergé le liquide pu^ rulent.

Il me parsut résulter de cette étude, laite d'siUeurs sans aucune idée préconçue :

Qu'une des plus exactes descriptions de la pseudomembrane varioleuse est celle qui a été donnée par M. Rayer' dans son Traité des maladies de la peau;

Que le pointillé de couleur si exactement décrit par MM. Rilliet et Barthez ^, et les anneaux concentriques observés primitivement par M. Rayer*, sont causés, quant à la teinte grisâtre, par la sérosité sous-jacente, et répondent, quant à la teinte jaunâtre ou blanchâtre, aux aréoles dermiques tapissées ou revêtues du dépôt pseudomembraneux;

Que le pointillé de forme, décrit par MM. Rilliet et Barthez *, tient à l'orifice des glandes sudoripares. L'ori-

* p. Ratbb, Traité thér, et prat. des maladies de la peau, î" édit., 1. 1, p. 529 et suiv., Atlas, pi. VI, fig. 8 et 9, 1835.

* RiLUET et Babthez, Traité cliniq. et prat, des maladies des enfants, t. m, p. 49 et 20, 4854.

' P. Rateb, loc. cit., p. 5t4 . — Disques ou anneaux blanchâtres.

* RuuBT et Barthez y (oc. ci<., p. 49.

i76 BECHERGHBS CLUIIQUES BT ANATOMIQUES

fice de ces glandules est évasé par le soulèvement et la tuméfactioa des tissus, et il est de la sorte rendu trèsapparent.

L'ombilic de la vésico-pustule variolique me paraît être causé par l'épaisseur moindre ou la disposition plus mince du disque pseudo-membraneux vers le centre, ainsi que par l'adhérence persistante de Tépiderme en ce point. Je ne crois pas que l'ombilic soit dû seulement à la présence d'un ou de plusieurs conduits sudoripares, ainsi que l'ont admis Cotugno, Petzholdt, M. Luys ', etc. Je crois que les conduits excréteurs des glandes sudoripares trës-tiraillés et prêts à être rompus au point où l'ombilic s'est produit, n'ont pas de traction suffisante pour faire déprimer l'épiderme. Ils n'ont que l'élasticité nécessaire pour se prêter à une faible élongation , et ils cèdent et se rompent avec la plus grande facilité dès que le liquide de la vésico-pustule soulève l'épiderme.

L'éruption variolique des muqueuses présente, comme celle de la peau, une fausse membrane ; mais celle-ci est mince, aplatie et lamelliforme. Je l'ai trouvée sans dépression centrale dans tous les points où je l'ai examinée (cavité buccale et voies respiratoires).

Sur la muqueuse buccale, la voûte palatine, le pharynx, l'éruption variolique commence par être vésiculeuse, et la vésicule dont j'ai constaté la présence est remplacée extrêmement vite par une pseudo-membrane mince. La

* J. Lut», CorUributioM à l'étude de l'évolution des pustules varioligues (Comptes rendus de la Société de biologie, 3* série, t. i , p. 204 et Buiv., 4860).

fausse membrane a une durée variable et je l'ai trouvée persistante, entourée d'un cercle rouge jusqu'au cinquième ou sixième jour. On remîirque au-dessous d'elle le chorion muqueux légèrement excavé en godet et offrant une érosion superficielle.

Je n'ai jamais vu de pustules varioliques dans l'estomac et les intestins. On sait que Petzholdt croyait avoir constaté leur présence à la surface des grandes séreuses. MM. Gosselin * et Béraud ^ les ont signalées sur la tunique vaginale.

Eocamen microscopique. Le liquide contenu dans les aréoles du derme offre à peu près les mêmes éléments dès qu'il apparaît et lorsqu'il est prêt à se concréter pour former les croûtes varioliques. La quantité relative des éléments est seule changée. Les globules purulents augmentent de nombre, il est à peine besoin de le dire, en raison du développement de la pustule. Ce liquide renferme donc d'une manière générale :

1* Un sérum transparent dans lequel nagent des granulations moléculaires;

2** Des globules purulents et pyoïdes (leucocytes à noyaux et sans noyaux); les premiers plus abondants à la période de suppuration, les seconds apparaissant dès que le liquide s'est produit;

3** Des cellules épithéliales globuleuses, peu volumineuses, qui deviennent très-abondantes à la fin de la pé-

* Bulletins de la Sociélé anatomique, t. xxii, p. 401, 4847. « B. BÂRAUD, Reeherclies sur l'orchiie et Vovarite varioleuses, (Archiw gpn. de méd., 5® série, t. xiir, p. 858 et 596. )

riode de suppuration, au moment où la pustule se dessèche;

4" On rencontre encore dans le liquide soumis à l'examen des globules rouges du sang sorti des capillaires dans les varioles hémorrhagiques.

La fausse membrane renferme :

l"" Une gangue amorphe » homogène, parsemée de granulations moléculaires ;

2** De la fibrine sous forme fibrillaire et dont les fibrilles entre-croisées sont très-faciles à reconnaître ;

3* Des globules purulents et pyoïdes (leucocytes) placés entre les mailles fibrillaires ;

4" Des matières grasses peu abondantes , sous forme de gouttelettes ou de granulations arrondies.

A la période de cicatrisation, j'ai trouvé, chez un sujet qui avait succombé à des abcès multiples consécutifs à la variole :

1* Une substance homogène, amorphe, parsemée de granulations moléculaires ;

2" Des éléments embryo-plastiques, noyaux et fibres, en quantité assez abondante;

4*» Des fibres du tissu lamineux serrées les unes contre les autres et disposées en faisceaux parallèles;

S** Des vaisseaux capillaires nombreux;

6^ Des cellules et des lamelles épithéliales pavimenteuses.

Le rôle que remplit la pseudo-membrane varioleuse me paraît digne d'intérêt, et je ne crois pas qu'il ait été indiqué jusqu'à présent.

Dans un mémoire présenté au concours des prix de

Ilntemat (1851), je cherchais à établir que la couche pseudo-membraneuse exsudée avant la période de suppuration, était destinée à préserver le derme, à empêcher son érosion et par conséquent les cicatrices qui résultaient trop souvent de la variole non modifiée par une vaccination antérieure.

Toutes les fois que le disque pseudo-membraneux est détruit par la suppuration prolongée d'une variole normale, non modifiée par la vaccine, le derme est érodé et une cicatrice lui succède. Toutes les fois que la suppuration de la variole se borne à détruire en partie la surface supérieure de la fausse membrane, le derme est préservé par celle-ci, la cicatrice n'apparaît jamais.