OBSERVATION XVII

FAe«BMmle ga«ehe, S* degré, m^rU F««Mes Hieni- Ibrases ^«eeales et «M^pliagieBBed pr*4«ltes par le tartre stlMé; fmm die végétaux.

( Hôpital Sainte-Marguerite^ çaUe Sainte-GeneM'ève, n^ 4 , service de M. Marrotte.]

P..., y Virginie f veuve Blanquisqiie f ouvrière en linge, 42 anSf née à Saint-Germain-en-Layef entrée ki& janvier 1852, morte le 29. — Femme de haute taille, d'une constitution sèche, d'un tempérament nerveux. Elle a une bonne santé habituelle, mais elle est très-pau>Te, mal nourrie, excédée de travail; elle a été veuve de bonne heure, sans enfants ; elle e3t encore réglée.

11 y a huit jours, à la suite d'occupations prolongées depuis le matin jusqu'à minuit (elle travaillait ainsi de-

SUR LES AFFECTIONS PSEUDO-HEMBRÂNEUSES. hSS

puis quinze jours), elle a été prise de frissons en se couchant. Gomme elle habitait une chambre sans feu, elle n'y a pas fait grande attention, mais le lendemain elle n*a pas pu se lever. Elle est restée au lit, et dans la journée elle a eu un violent point de côté et une soif très-vive. Pendant les sept jours qu'elle a passés toute seule, elle n'a bu i< que de l'eau pure et froide. » Pendant tout ce temps, elle « n'a pas fermé l'œil; » enfin, cédant aux instances de ses voisines, ou plutôt « voulant savoir à quoi s'en tenir, » elle est entrée à l'hôpital.

25 janvier. Visite du soir. Décubitus dorsal, faciès altéré, yeux caves, teint jaunâtre. Le crachoir renferme huit ou dix crachats rouilles, visqueux et adhérents au vase. 3G respirations ; le côté gauche de la poitrine est le sicge d'une douleur de côté médiocre présentement, ayant son maximum sous le sein. Matité en arrière dans toute la hauteur de ce côté du thorax. Poumon gauche rempli du sommet à la base de râles crépitants fins. Souffle trèsfort dans la fosse sous-épineuse gauche; en avant du même côté , matité sous-claviculaire prononcée et râles crépitants, mais plus humides qu'en arrière. Dans le poumon droit, la respiration est supplémentaire. Pouls donnant 100 pulsations, fortes, dures, sans intermittences.

Langue lisse, presque uniformément rouge, à la pointe

et sur les bords. Bouche sèche, dents sans fuliginosités.

Pas de douleurs épigastriques, ventre souple. Constipsr

lion depuis cinq jours.

P. Tartre stibié 0,40 et sirop diacode 30 grammes, dans un julep.

26 janvier. — 96 pulsations, 32 respirations. Le pouls

486 R£CBERCHES CUNIQU£S ET ANATOMIQDES

est moins dur» les crachats sont plus nombreux et présentent les signes notés hier au soir. Les râles crépitants persistent partout, le souffle est aussi prononcé. La potion émétisée a suscité sept ou huit vomissements trèspénibles et de nombreuses déjections alvines.

Guimauve »icrée; julep avec tartre stibié 0,40 centigrammes , et sirop diacode, 30 gramme?.

27 janvier. — 104 pulsations, 44 respirations. Crachats moins abondants, très-visqueux et plus foncés en couleur. Le souffle s*est étendu dans la fosse sus-épineuse gauche. Langue rouge, sèche, couverte des restes de crachats visqueux. Elle a retenu probablement les parties actives de la potion stibiée et elle présente sur les bords et à sa base des fausses membranes en voie de développement. .

Guimauve 3 pots ; kermès 4 gramme. Large vésicatoire en arrière (à gauche) du thorax. Collutoire borate.

Examen à deux heures des fausses membranes {voy. pi. III, fig. 4 et l'Explication des planches).

Visite du soir. 128 pulsations, 32 respirations. Même état et, en outre, peau plus chaude et aride; refus des boissons. Expectoration et expuition très-pénibles, fausses membranes jaunies par le collutoire.

28 janvier. — 85 pulsations, 40 respirations. Pouls vite et rare comparativement à celui d'hier. Affaissement considérable de la malade. Expuition toujours très-difficile. Insomnie. Pas de selles. Vésicatoire très-douloureux. Langue épaisse brunâtre, avec les bords, laface supérieure et l'arrière-bouche parsemés de fausses membranes (qui seront décrites plus bas). Respiration fréquente, souffle tubaire très-prononcé, mêlé de râles crépitants gros et

SUR LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. Ml

humides à gauche, au sommet en arrière et en avant sous la clavicule.

P. ut supra.

Visite du soir. Affaissement extrême, la malade répond à peine aux questions qu'on lui adresse ; elle tient la bouche ouverte et refuse les boissons qu'on lui offre.

120 pulsations, pouls petit, vile, avec des intermittences ; en avant, souffle toujours aussi prononcé, mêlé de râles. On louche les fausses membranes avec un pinceau Irempé dans le collutoire.

Morl le 29 à cinq heures du matin.

Autopsie le 30 à dix heures, temps froid et sec^ Rigidité cadavérique très-forte.

Cavité pectorak. Plèvre g0%tche unie aux parois costales, adhérences épaisses et jaunâtres , sur le bord antérieur, moindres sur les côtés, plus marquées à la base et au sommet, un peu de sérosité cUrine dans la partie postérieure. Le poumon gauche incisé montre une bépatisation grise s'étendant du sommet au tiers inférieur. Quelques endroits seulement d'hépatisation rouge. Celle-ci se remarque encore sur le bord antérieur dans l'espace d'un pouce et dans tout le tiers inférieur.

Le poumon droif n'offre pas d'adhérences pleurales. Il est parfaitementsain.Gongestionhypostatiqueyprobablement cadavérique , à la partie postérieure. Muqueuse de la trachée rouge ainsi que celle des bronches ; pas de fausses membranes.

C(Bur avec le ventricule droit à l'état normal, ventricule gauche avec des caillots fibrineux décolorés, intriqués

688 BECBERGHES CUNIQOES ET ANATOMIQUES

dans les colonnes charnues, mais non fortement adhérents.

Tube digestif. Cavité buccale remplie d'un enduit d'un brun noirâtre. Langue ayant à la face supérieure ce même aspect brunâtre, mais sur les côtés elle offre quatre endroits supportant des fausses membranes très-adhérentes qui, enlevées, montrent des dépressions légères, rouges {voy. pi. I, fig. 1); une autre fausse membrane épaisse s'observe à l'extrémité antérieure droite, près du filet. Base de la langue avec une autre fausse membrane allongée. Vœsophage présente, à deux pouces de l'épiglotte, un produit pseudo-membraneux reposant sur sept ulcérations légères, comme varioliques, à bords larges, un peu saillants, à centre déprimé. Deux autres dépressions s'observent plus bas, enfin on trouve un groupe de petites ulcérations arrondies encore plus bas, près de l'orifice cardiaque stomacal. Vestomac, revenu sur lui-même surtout près du pylore, a sa muqueuse congestionnée s'en allant en bouillie pultacée le long de la grande courbure et dans le grand cul-de-sac. Le reste de Viniestin sans altérations notables.

Foie de forme allongée et congestionné.

Cerveau de consistance normale; méninges un peu injectées. Tous les sinus gorgés de sang. Substance cérébrale piquetée, à la coupe. Ventricule latéral gauche renfermant une cuillerée à café de sérosité limpide et citrine. Plexus choroïdes du même côté, infiltrés surtout en arrière de la cavité digitale. Ventricule droit renfermant une sérosité limpide.

SUR LES AFFECTIONS PSECM-MBIIBRAIIEIJSES. ftB9

OBSERVATION XVUI.

F«aM€s BienilbraBes développées sttr les Jaaibes. Hépatite 9 eirrhese, «seite sympteauitl^ve ; périeardlle et endeeardlte «neleaBes ; a0Bellea de Taorte.

( Hôpital de Bon-Secours, salle Saint-Louis, n*^ 4 , service de 11. Monnerei.)

/>..•., âgé de 54 ans, einphyé dans les prisons, entré le iS janvier 18S2, mort le 27 février. — Ce malade est d'une bonne santé habituelle. Il porte une blessure reçue à la jambe, droite en 1830 et solidement cicatrisée. Pas de maladies antérieures graves ; mais depuis le mois de juillet de Tannée dernière, ses jambes enflent sans cause appréciable. L'œdème ne dépassait pas d'abord les malléoles; puis il a gagné successivement les deux membres inférieurs où il a persisté.

Vers la fin du mois d'août, six semaines après Tenflure des jambes, apparition d'une ascite qui est devenue considérable « presqu'en une nuit, » à ce que soutient le malade.

Les digestions se sont toujours assez bien accomplies ; les selles, au nombre de quatre ou cinq chaque jour depuis cinq mois, sont accompagnées de coliques, mais elles ne renferment point de sang. Jamais d'hémorrhoïdes, jamais d'ictère ni d'hémoptysie. Le malade a quelquefois éprouvé quelques fourmillements dans la paroi abdominale du côté droit. Le traitement qu'il a fait jusqu'à ce jour est insignifiant.

État actuel. Taille assez grande, un peu d'amaigrissement du visage et de la partie supérieure du corps.

MO RCCHESCOS» GUmqCflS et AHfÂTOUlQUES

Teinte à peine iciérique des sclérotiques. Œdème considérable des membres inférieurs et du scrotum. 72 pulsations, 24 respirations. Pouls dur, régulier, respiration pure, à peine perçoit-on quelques râles à la base du poumon gauche. Langue humide, soif ordinaire, appétit bien conservé, digestions faciles. Développement considérable du ventre. Toutes les veines abdominales très-dilatées, ainsi que les veines thoraciques longues et mammaires, fluctuation manifeste.

P. Tisane d*orge avec 4 grammes d'acétate de potasse; une l)ortion.

15 janvier. — Même étal, mais le premier bruit du cœur est manifestement prolongé et un peu soufflant. Système des veines superficielles très-dilaté aux mem bres supérieurs et inférieurs. Insomnie. Urine médiocrement acide, assez foncée en couleur, n^offrant rien de notable par l'acide nitrique où par Faction de laehaleur; elle ne réduit point le réactif cupro-potassique,

16 janvier» — Quelques intermittences au pouls. Persistance de l'insomnie.

Acétate de potasse 6 grammes.

17 janvier. — Trois selles, même prescription.

18 janvier. — 80 pulsatioos, 24 respirations. Pouls régulier, dur; l'urine est toujours foncée en couleur; elle ne fournit aucun caractère juiormal quand on la traite par l'iodure de potassium ou par Facide nitrique.

2 pilules bleues anglaises^ 0,55 œnligrainznes.

21 janvier. — 76 pulsations, 94 respirations. L'ascite augmente ainsi que l'œdème des nteiAbres. SS janvier. — Paracentèse pratiquée à 9 heures et

SUH LES APrECTIOlVS PSE€D0-)IEMBftANKUSfi8. /|91

demie. Elle a donné lieu à un écoulement d*un liquide jaunâtre, citrin, clair, sans le moindre flocon. La quantité est de 14 litres. Ce liquide, recueilli et examiné après le refroidissement, à plusieurs reprises différentes, offre un caillot léger, montrant des stries comme fibriilaires, dues à la coagulation de la fibrine.

Pendant l'opération, aucune intermittence, aucune irrégularité ne s'est manifestée dans le i>ouls. Le malade a senti immédiatement un soulagement marqué. Peu après des douleurs intestinales assez vives se sont produites , mais sans diarrhée eisans vomissement.

Visite du soir. 80 pulsations, 20 respirations, deux selles. Le ventre est revenu sur lui-même, cependant une fluctuation manifeste est encore perceptible. La tension des veines abdominales a presque disparu. Les jambes ont rapidement diminué. Elles sont de moitié moins enflées. Premier bruit du cœur toujours soufflant.

Tisane d'orge miellée l pots, avec acétate de pota^ic 6 grammes ; 4 pilules avec huile de croton 4 gouttes.

24 janvier. — Le malade observe que le jour de la ponction, il a uriné en grande quantité, maïs que depuis l'urine a été constamment en diminuant. Cinq selles formées par des matières dures.

i pilules avec scammonée 0,50 et huile de croton 4 gouttes.

25 janvier^ — 76 pulsations, 16 respirations. Le malade a eu sept évacuations alvines; deux seulement étaient liquides.

Ut supra, seulement scammonée portée à 4 gramme.

d6 janvier.— Quatre selles liquides. Douleurs abdominales assez vives, genoux douloureux, j

/|92 BECHERCHES CrTNlQUES ET ANATOMIQUES

27 janvier. — Le ventre est aussi volumineux que le 22. l>rines peu abondantes, cinq évacuations de inatières dures.

28 Janvier. — Urine Irès-fortement colorée en rouge verdâtre. Pas de caractères morbides avec les divers réactifs, pas d'albumine. Sept selles très-liquides.

3 février. — L'œdème des membres inférieurs est considérable. Épistaxis de quelques gouttes. Peau sèche; sept évacuations alvines.

6 février. — Le régime des jours précédents a été sévère. Purgatifs, sept à huit selLes liquides tous les jours. Œdème considérable; abdomen volumineux, fluctuation.

Teinture de digitale 4S*',50.

9 février. — Ponction pratiquée vers le même endroit que précédemment ; sortie d'un liquide aussi limpide que le premier, mousseux et contenant de la fibrine sous la forme indiquée. Quatorze litres et demi sont retirés. Au moment de la ponction, les deux membres inférieurs sont œdématiés à un degré extrême. Point d'œdème aux partics supérieures. Pendant la sortie du liquide , aucune lypothymie. Coliques après la ponction; elles cessent à huit heures du soir.

10 février. — Sommeil assez pénible; parois abdominales encore œdématiées. Tout le liquide n'a pu être extrait à cause des intestins qui venaient boucher de temps en temps la canule du trocart. L'œdème des membres inférieurs et du scrotum persiste à peu près au même degré. Soif assez vive la nuit dernière. Aucune chaleur à la peau. 80 pulsations, 24 respirations, pouls assez dur, moins cependant qu'avant la ponction. Un peu de sensi-

SUR LES AFFECTIONS rSElDO-MEaiBRAKEUSES. (i93

bilité abdominale; aucune tumeur appréciable. La percussion donne un son clair intestinal qui couvre la région du foie; cet organe ne paraît occuper qu*un minime espace. Quatre selles liquides ; urines rares. Acétate de potasse 8 grammes.

12 février.— Mouchetures très-superficielles pratiquées avec une lancette effilée sur les deux jambes du malade qui réclame ces mouchetures avec instance et depuis très-longtemps. Ces piqûres, au notnbre de huit, livrent passage à une sérosité parfaitement limpide.

Cette sérosité, examinée au microscope, renferme des globules de graisse, mais pas de fibrine. La chaleur y fait naître une teinte agathe très-légère (albumine) qui ne se redissout pas complètement dans l'acide nitrique. Celuici dégage une assez grande quantité d'acide carbonique provenant probablement de carbonates renfermés dans ce liquide.

14 février. — La sérosité a continué à couler abondamment par les mouchetures; trois à quatre selles faciles.

25 février. — Jusqu'à ce jour la sérosité a continué de couler. Hier, vers huit heures du soir, le malade est pris d'un frisson très-intense avec claquement des dents. Il s'est reproduit à minuit; une vive douleur s'est déclarée sur la partie interne de la jambe gauche. Ce matin , cette partie du membre est le siège d'une rougeur trèsvive dans l'étendue de deux mains juxtaposées. La rougeur est marquée de petites ecchymoses sous-épidermiques , la peau est déchirée en plusieurs points et recouverte d'une fausse membrane grisâtre. Une rougeur en tous points semblable et gagnant le creux du jarret,

69ft BECHERCHBS CLINIQUES ET ANATOMIQUES

se développe à la partie interne et moyenne de la jambe droite. 106 pulsations » 90 respirations. Langue sèche, collante à la pointe, soif vive.

Gomme sucrée 4 pots ; cataplasmes.

26 février. — L*érysipèle s'est étendu aux deux pieds, mais ne dépasse pas les genoux. Douleurs assez vives sur le trajet de la veine fémorale gauche. Altération faciale. Teinte ictérique des sclérotiques.

96 pulsations, 24 respirations. Langue sèche , rouge, soif ardente, ventre indolent, point de vomissements, quatre ou cinq évacuations sans coliques.

27 février. — La rougeur a un peu diminué. La teinte violacée de la surface de la jambe semble annoncer un commencement de mortification. Douleur vive de cette région accusée souvent par le malade. Plaintes à peu près continuelles. Teinte légèrement verdàtre du visage, même état du ventre. 108 pulsations, 32 respirations.

Examen de la [(tusse mefnhrans grisâtre de la jambe : épithélium pavimenteux» lamelUforkne, avec des cellules de nouvelle formation, des corpuscules graisseux agglomérés ou libres (voy, pi. V, fig. 6).

Le malade reçoit pendant la journée la visite de sa femme et de plusieurs membres de i&a famille. Il en est très-fortement affecté. Peu de temps après, affaisseineot considérable et noort sans agonie.

Autopsie le 1** marsy 87 heures après la mort ; temps frais. Ecchymoses et autres signes de putréfaction cadavérique.

Cavité abdominale renfermant une grande quantité de

80A LES AFFECTfODIS ^BOSÙO-UmgMiAnmHS: tM

liquide rougeMre, sanguinolent et trouble. En divers points, sur le feuillet viscéral de llntestin grêle, injection d'un rouge vif et exsudation de petites fausses membranes blanchâtres, molles, et d'aittres transplantes, la*melleuses, d^à anciennes.

Foie profondément attaché dans rhypocfaondre; il adhère dans toute son étendue au diaphragme et à une certaine portion de l'estomac. L'organe hépatique a diminué d'un tiers de son volume naturel ; faee supérieure inégale, silloimée par des dépnessiNms. Quelques-unes sont fortement enfoncées dans la substance et séparent des saillies formées de gros mamelons. Le foie est lobule tant à sa face supérieure qu'à l'inférteure. La capsule de Glisson est épaissie, blanobâlre, surtout au niveau des dépressions, et doublée dans presque toute son étendue par une fausse membrane continue qui s'enlève et se détache avec elle. (Péritonite péri-hépatique.) Dans d'autres portions la capsule seule existe sans aucune fausse mem^ brane. Ecchymoses et injections capillaires dans un grand nombre de points de la face convexe. La face inférieure, plus inégale et plus bosselée, est divisée en une foule de lobules.

Le tissu du foie est constitué pai-une foule de granulations.jaunes se'mblables à de la graisse, laissant apercevoir entre elles un réseau vasculaire très-abondant et dilaté qui sépare le tissu du foie en une foule de granulations secondaires. La partie rouge est invisible partout. On observe de nombreuses ecchymoses interstitielles. A l'extrémité du bord tranchant droit du foie existe une petite induration blanchâtre, formée pai* un abcès qui a son

/|96 BECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMiQLËS

siège dans le tissu hépatique sans connexions avec ses conduits; un second abcès situé au milieu du foie est de la grosseur d'une noisette ; un kyste ou une fausse membrane enveloppante commence à se former autour de cet abcès. Plus en avant et toujours dans le centre du foie est un troisième abcès formé par l'agglomération de plusieurs grains du foie en suppuration. Un peu plus loin, une quatrième agglomération du volume d'un œuf située sur le bord tranchant du foie à côté de la vésicule du fiel» mais sans connexions avec elle, renferme un pus verdâtre. Le tissu hépatique environnant est fortement enflammé, dur, rougeâtre, sillonné par de petits vaisseaux et de petites ecchymoses. La partie enflammée est dure, et tranche sur le reste du foie qui est d'une extrême mollesse. Partout le tissu de l'organe se réduit en une bouillie jaunâtre, et dans un grand nombre de points même éloignés des abcès, le tissu est fortement congestionné; dans plusieurs points la congestion a été portée jusque à l'hémorrhagie.

La veine porte ne présente qu'une coloration livide, vineuse, qui ne paraît être qu'un effet cadavérique ou de putréfaction. Pas de baillot sanguin. Rien d'anormal dans les conduits biliaires ou la vésicule.

La rate a six fois au moins son volume ordinaire. Elle est adhérente au diaphragme. Capsule épaissie parsemée de nombreuses granulations dures, blanchâtres, semblables à des grains de semoule. Capsule se détachant facilement du tissu splénique qui est mou, infiltré dans la plus grande partie de son étendue par le sang sorti de la trame. L'organe est tellement mou qu'il se réduit en

SDR LtS APFi:CTIONS PSEUDO -MEMBRANEUSES. 697

bouillie et ressemble, dans toute son étendue, à un tissu frappé d'apoplexie.

Reins hypérémiés et très-mous.

Estomac. Ce viscère est dilaté. Toute la portion pylorique est mamelonnée; la muqueuse en ce point est d'un noir-ardoisé ; elle est fortement épaissie. Intégrité parfaite de toute la longueur deVintestin. Teinte ardoisée du gros intestin, principalement près de l'appendice iléo-cœcal.

Poitrine. Aucun épanchement; fausses membranes d'une ancienne pleurésie. Engorgement Ugevpost mortem dans le poumon droit. Pas d'hémorrhagie interstitielle; tissu pulmonaire crépitant partout. Emphysème vésiculaire sur le lobe moyen. Poumon gauche normal, point de tubercules nulle part. Cœur mou ; plaques blanches d'une ancienne péricardile en avant sur l'oreillette et le ventricule droits, et en arrière du même côté. Valvules du côté droit parfaitement saines. A gauche, la valvule mitrale est saine ; mais, sur deux valvules sigmoïdes de Taorte, et dans l'épaisseur de leur tissu, sont déposées de grosses granulations ostéocalcaires faisant saillie sur Tune et l'autre face. Ces granulations n'empêchent pas les valvules de jouer et de faire leur offlce. Aussi sont-elles suffisantes et empêchent-elles l'eau projetée dans l'aorte de couler dans le ventricule gauche.

Immédiatement au-dessus des valvules, l'aorte est altérée, athéromaleuse, et offre un grand nombre de plaques calcaires faisant saillie dans le vaisseau. On retrouve ces mêmes plaques calcaires faisant saillie dans toute retendue de l'aorte pectorale. D'autres plaques rougeâtres paraissent au-dessus des tuniques superficielles. Ces mêmes

lésions se conlinuenl dans Taorle ventrale et dans les artères iliaques primitive et externe.

Dilatation considérable du vaisseau (aire presque double) dans la portion tboracique.