FAUSSES MEMBRANES DD VAGIN ET DU COL UTÉRIN, ETC

Nous avons vu jusqu’à présent que les éléments anatomiques proprement dits et les caractères de structure ne fournissaient que des différences parfois légères et d’une étude difficile entre les diverses fausses mem-

1 C. Davaine, Traité des entozoaires et des maladies vermineuses , p. 67, et Synopsis, p. vi, fig. 1, 1859.

branes que nous avons étudiées. C’est pour avoir attribué ê trop de valeur à cette analogie d’éléments constitutifs

qu’un grand nombre de médecins ont compris, sous le

nom de diphthêritiques , tous les produits pseudo-membraneux. Cette réflexion n’est nulle part plus applicable qu’aux productions membraniformes locales du vagin et du col de l’utérus, appelées encore récemment diphthéritiques, à cause de leur aspect et quand la diphthérie était tout à fait étrangère à leur manifestation.

Les causes admises parM. de Scanzoni pour lavaginite diphthéritique et croupeuse1, montrent qu’il s’agit le plus souvent, en pareils cas, d’une vaginite pseudG-membraneuse simple. Cette inflammation vaginale avec production de fausses membranes paraît être plus fréquente en Allemagne qu’en France; elle est rarement mortelle par ellemême, mais elle est redoutable par les adhérences et même par l’occlusion du conduit vulvo-utérin qu’elle peut, dit-on, occasionner.

« Nous l’avons observée à la suite de lésions traumatiques telles qu’elles ont lieu par l’exercice violent et trop fréquent du coït. Quelquefois aussi nous avons vu la leucorrhée vaginale devenir une véritable inflammation croupeuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, cette affection est secondaire et se développe pendant le cours de certaines maladies des organes avoisinant immédiatement le vagin...., dans les dégénérescences cancéreuses de l’utérus produisant un écoulement abondant

. ’ F.-W. de Scanzoni , Traite prat. des maladies des organes sexuels

de la femme , trad. Dor et Socin, p. 457 et suiv 1858.

et corrosif, dans les fistules vésico et urétro-vaginales dans lesquelles le contact des urines entretient dans les parois du vagin un état d’irritation permanent, etc...., par la présence de corps étrangers...., dans le cours des métrites, des péritonites, des pyémies puerpérales, dans les dernières périodes de la fièvre typhoïde, de la dysenterie. Nous l’avons vue plusieurs fois se déclarer pendant le cours d’exanthèmes aigus, surtout pendant la variole et la rougeole. La diphthérite vaginale peut s’étendre à toute la surface de la muqueuse, ou bien, ce qui est le plus fréquent, elle reste bornée à certaines parties. C’est surtout le tiers inférieur de l’organe qui est attaqué le plus souvent et le plus violemment. La partie enflammée est d’un rouge vif, quelquefois écarlate et couverte d’une couche plus ou moins épaisse d’une exsudation membraneuse, jaune ou rougeâtre, souvent très-adhérente; lorsqu’on l’éloigne, la partie mise à nu saigne facilement, etc.

« Après la chute des membranes...., il survient une leucorrhée muco-purulente.

«Fréquemment la diphthérite s’étend du vagin aux organes adjacents, aux parties génitales externes, à l’urètre, à la vessie, à la matrice, quelquefois même au rectum et au péritoine ; l’on voit alors apparaître les phénomènes propres à ces inflammations (De Scanzoni, loc. cit.). »

J’ai trouvé, dans l’observation suivante dont je rapporte le résumé, l’indication de fausses membranes du vagin rendues à plusieurs reprises comme dans la bronchite pseudo-membraneuse chronique :

Busi. Observation de vaginite pseudo-membraneuse*,

La malade est une femme de vingt-six ans, enceinte de quatre mois. Elle a offert en dehors de toute influence épidémique et pour toute manifestation pseudo-membraneuse : «Le vagin tapissé d’une fausse membrane blanche, lactescente, fortement adhérente à la muqueuse de ce canal , au point que, pour l’en détacher, on dut se servir de pinces à polypes. La muqueuse mise cà nu présentait la plus grande analogie avec la surface cutanée dépouillée de son épiderme par 1 action d’un vésicatoire ; sa couleur était rouge écarlate, sa sensibilité extrême au moindre contact. Deux jours après 1 ablation, la fausse membrane s’était reproduite et la malade dit alors que depuis longtemps elle expulsait des lambeaux membraneux par la vulve. »

On a signalé1 2 une exfoliation épithéliale du vagin qui peut prendre le caractère pseudo- membraneux; cette exfoliation a de l’analogie avec les lambeaux membraneux de la muqueuse utérine rendus à la suite de dysménorrhée et dont il sera question plus bas.

Les pellicules qui s’échappent du vagin après des cautérisations faites sur le col de l’utérus ou qui résultent de l’emploi d’injections fortement astringentes ou d’applications locales de tannin, etc., sont composées de mucus vaginal plus ou moins coagulé. J’y trouve, à Y examen

1 Busi, Rollet. delle Scienze med et Revue de thér. médico-chir. , t. m, p. 154 et suiv., 1855.

2 Farre, Archives ofmedicine, 1858, n° 2, p. 71, et Archiv. gén. de méd.f 5° série, t. xm, p. 344.

microscopique , une substance amorphe, des cellules d’épithélium pavimenteux et des globules de pus et pyoïdes (leucocytes), des granulations moléculaires, des végétaux (algue du mucus utérin), des infusoires (Trichomonas) \ Les érosions ou les ulcérations qui se produisent sur le col de l’utérus peuvent se revêtir de pseudo-membranes simples , non diphthéritiques, quelle que soit la cause, inflammatoire, herpétique, syphilitique, etc., qui ait donné naissance à ces ulcérations. MM. Robert, Boys de Loury et Costilhes, Becquerel, Bernutz, etc., en ont cité des exemples remarquables. MM. Boys (de Loury) et Costilhes 2 n’ont vu que très-rarement les ulcérations qu’ils ont appelées diphthéritiques, ils avouent ne pas connaître les conditions qui président à leur développement :« Elles débutent par la rougeur; avec cette couleur le col.... est au début douloureux au toucher; peu de jours après, sur toute la surface malade, on voit s’élever de petites plaques d’un blanc mat, rarement jaunes, lisses, luisantes, de formes diverses et mal circonscrites. Ces plaques, qui n’ont pas 1 millimètre d’épaisseur, sont très-adhérentes au col; il est même impossible, dans quelques cas, d’enlever un lambeau de ces fausses membranes , et si l’on insiste pendant longtemps, on ne tarde pas à voir suinter des bords de l’érosion des gouttelettes de sang. Après un ou deux septénaires, rarement davantage, ces plaques se

4 C. Da vaine, Traité des entozoaires et des mal. verra ., p. 756, et Synopsis , p. vii, 1859.

2 Boys (de Loury) et Costilhes, Recherches cliniq. sur les ulcérations du col de l’utérus, etc. (Gaz. méd. de Paris, p. 374, 1 845 ).

détachent en partie ou en totalité; si elles ne se reforment plus, l’ulcération primitive apparaît avec tous les caractères d’une exulcération qui ne présente aucune gravité et qui guérit avec la plus grande facilité. » Je trouve dans cette description des caractères qui me font croire que souvent ces fausses membranes sont dues à un herpès du col utérin. C’est un point que l’observation ultérieure pourra seule décider.

« Il est une variété d’ulcérations, ditM. Becquerel *, à laquelle on peut donner le nom d 'ulcérations diphthèritiques. Elles sont loin d’être communes, mais elles présentent des caractères très-nets et bien tranchés. On ne Peut en constater l’existence que dans la première période, alors que la fausse membrane blanchâtre ou blanc grisâtre est encore adhérente aux bords et au fond de 1 ulcération. On ne peut l’en détacher sans lacérer un peu sa suiface et ses bords et sans la faire saigner. »

Dans un mémoire lu à la Société médicale des hôpitaux , M. le docteur Bernutz a décrit le chancre diphthéritique du col de l’utérus. Pour ce médecin distingué, ce chancre a pour caractère fondamental une sorte de production couenneuse qui , au lieu de tapisser une excavation, se projette en saillie légèrement mamelonnée sur des bords rouges saillants au-dessus des parties saines

L.-A. Becquerel, Traité clin, des mal. de l’utérus et de ses annexes , t. r, p. 1 65, 4 859.

k “ Recherches sur les accidents vénériens primitifs qui se développent sur le col utérin ( Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris. Rapport par Legendre, 3e série, n° 6, p. 380).

voisines. Il présente de plus, comme caractère, de persister souvent pendant une longue durée après un coït infectant, presque sans changement aucun, jusqu’à la période de réparation; mais celle-ci une fois commencée marche si rapidement, qu’au bout de quelques jours on ne trouve plus traces de fausses membranes ( loc . cit ., p. 382).

M. Bernutz a admis cinq périodes pour les chancres diphthéritiques du col utérin : 1° période initiale caractérisée par un agrégat de vésico-pustules ; 2° une période de progrès dans laquelle on voit une forme pseudo-membraneuse succéder à la déchirure des vésico-pustules et offrir une série de changements successifs d’épaisseur, de consistance et de couleur; puis des périodes 3° d’état, 4° d’élimination et 5° de réparation. Il établit ensuite le diagnostic différentiel du chancre diphthéritique à ses différentes périodes avec l’herpès simple du col utérin, l’œdème aigu inflammatoire du col, la gangrène pultacée de lutérus, la métrite ulcéro-membraneuse qui coïncide quelquefois, suivant la remarque de M. Bernutz, avec la stomatite ulcéro-membraneuse; puis enfin, il les distingue des plaques muqueuses, des aphthes et des ulcérations dépendant de la grossesse (loc. cit., p. 383).

Le rapporteur du travail remarquable de M. Bernutz signale la grande difficulté de reconnaître dans beaucoup de cas la nature syphilitique de ce chancre sans l’inoculation. Ceci nous prouve encore une fois combien les pseudo-membranes se ressemblent sur les ulcérations diverses. Je sais d’ailleurs de source certaine que M. Bernutz a donné le nom de diphthéritique à cette forme de

chancre à cause (le son aspect spécial; j’ai à peine besoin (1 ajouter que, pour moi, il eût été préférable de l’appeler pseudo-diphlhéritique, et mieux encore, ulcère syphilitique ou chancre pseudo-membraneux.

Mon ami le docteur E. (ioupil m’a remis une plaque provenant d’un de ces chancres pseudo- membraneux. Il renfermait les éléments que j’ai mentionnés ; l’épithélium avec la matière amorphe et les granulations moléculaires et graisseuses y étaient fort abondants. Il s’y trouvait également des éléments fibrillaires de la fibrine, et je ne doute pas qu’à la période de réparation, il s’y produise des fibres et des noyaux embryo -plastiques ou fibroplastiques.

Les débris membranif 'ormes qui sont rendus après une suspension des règles ont été signalés depuis longtemps . On sait qu’après avoir discuté sur leur nature, on admet généralement aujourd’hui qu’ils sont constitués par des lambeaux de la muqueuse utérine 1 2 ; il s’agit, dès

1 F .-J. Moreau, Essai sur la disposition de la membrane caduque , etc. (Thèses de Paris, 1814, n° 86 ). « M. Évrat a observé plusieurs fois que des femmes stériles rendaient, quelques jours après s’être livrées au coït, des portions de membranes analogues à la membrane caduque; mais que 1 expulsion de ces débris membraneux n’avait lieu le plus ordinairement qu’au moment de l’apparition des règles ; qu’elle était toujours accompagnée de tension, de pesanteur, d’un sentiment de gêne et quelquefois de douleurs sourdes dans la région hypogastrique (p. 21). »

2 Semelaigne, De la dysménorrhée membraneuse et de la membrane dysménorrhéale (Thèses de Paris, 1851, n° 232, p. 14, 21 et suiv.). L’auteur discute les opinions de MM. Simpson, Oldham, etc.— Voy. aussi F.-A. Aran, Leçons cliniq . sur les maladies de l’utérus et de ses annexes, p. 308, 1860. M. Aran rapporte une observation démonstrative de M. Tyler Smith [The Lancet , 1. 1, p. 608, 16 juin 1855).

lors, d’une véritable membrane. Parfois la muqueuse ou membrane interne de l’utérus s’exfolie en entier. J’ai rapporté un cas de cette espèce L Il n'est pas impossible que la cavité utérine puisse produire une exsudation pseudo-membraneuse , mais je n’en ai jamais observé. M. Ch. Robin n’en a, de son côté, vu aucun exemple.

FAUSSES MEMBRANES VESICALES ET RÉNALES CANTHARIDIENNES , ETC.

Il est démontré aujourd’hui que des fausses membranes peuvent être produites dans l’appareil urinaire par l’action des cantharides. Ce fait très-curieux, signalé par M. Guibourt1 2, Gerdy 3, et soigneusement étudié par MM. Morel- Lavallée 4, Bouillaud 5, etc., mérite que nous le décrivions avec quelques détails.

Les fausses membranes qui sortent avec l’urine ou qui

1 Observation d’une muqueuse utérine rendue après un mois et demi de rétention des règles (Comptes rendus de la Société de biologie, année 1 850, t. ii , p. 161).

2 Guibourt, Note sur un effet remarquable de la pommade épispastique aux cantharides (Journal de chimie médicale, de pharm. et de toxicologie, t. v, p. 284, juin 1829).

s Gerdy, Traité des pansements, 2e édition, t. h, p. 183, article Vésicatoire, 1839.

* Morel-Lavallée , Vésicatoire dans la vessie ou fausses membranes développées à la surface interne de ce viscère sous l’influence des cantharides appliquées à la peau [ (Extr. d’un mém. lu à l’Acad. des Sc. le 1er juillet 1844). (Expérience, t. xiv, 18 juillet 1 844.) |

5 Bouillaud, Note sur l’albuminurie produite par l’action des cantharides (Bulletin de l’Acad. de médecine, t. xii, p. 744, 8 juin 1847). — Dourif, Des effets de la cantharide sur les voies urinaires ( Thèses de Paris, 1849, n° 79).

sont expulsées par l’urètre à la suite de l’application d’un vésicatoire sur le derme, varient extrêmement dans leur volume, leur configuration, leur épaisseur, etc. Elles sont minces, loliacées, et représentent des petits lambeaux, des grumeaux pelotonnés ou roulés sur eux-mêmes, ou bien elles forment de véritables lames variant de la grandeur d’une lentille et d’une petite pièce d’argent à celle dune moitié de carte à jouer; leurs bords sont presque toujours irréguliers et déchiquetés. Leur couleur est d’un gris blanchâtre ou rougeâtre, tantôt uniforme, tantôt parsemé de stries sanguinolentes et de points ecchymotiques. Leur consistance fort variable est quelquefois à peine plus marquée que celle du mucus concret et gélatiniforme; d’autres fois, les fausses membranes sont dun blanc mat sur une face, et rosées, villeuses, de 1 autre côté; elles sont alors fermes, élastiques et résistantes. Parfois elles ressemblent à la couenne qui recouvre un caillot sanguin. On a encore signalé la présence de fausses membranes cantharidiennes rendues avec, l’urine sous forme de cordons blanchâtres de 2 à 3 millimètres de diamètre.

Il est plus ordinaire de voir des fausses membranes de petite dimension que des membranes volumineuses. J’ai cependant pu en examiner plusieurs des diverses variétés que j’ai indiquées. La plupart provenaient du service de M. Rayer.

L'examen microscopique de ces productions molles et gélatiniformes montre qu’elles sont formées, comme la gelée tremblottante des vésicatoires cutanés, par de la fibrine exsudée, emprisonnant dans ses mailles des glo-

bules purulents à noyaux et sans noyaux (leucocytes), de petite dimension, et par des cellules d’épithélium vésical. Quand elles sont consistantes, les mêmes éléments s’y trouvent, mais avec une grande quantité de granulations moléculaires.

On lésa décrites comme formées d’albumine coagulée, mais c’est une erreur; la trame est. fibrineuse, et toutes les fois que, dans le liquide urinaire rendu après l’application récente d’un vésicatoire cantbaridé, il se forme un coagulum membraniforme, c’est à la fibrine qu’il faut l’attribuer, ainsi que je m’en suis assuré.

L’étude attentive des diverses régions de l’appareil urinaire a été faite chez des sujets morts d’une affection aiguë peu après avoir rendu des fausses membranes par l’urètre et ayant eu des emplâtres cantharidés sur la peau. On a trouvé qu’alors les calices et les bassinets étaient injectés et recouverts d’arborisations formées par des dilatations des vaisseaux sanguins. M. Andral a vu des ampoules ou des bulles à la surface de la vessie; dans d’autres cas, il existait dans les calices des fausses membranes d’un blanc jaunâtre et assez résistantes, libres dans une partie de leur étendue, adhérentes ailleurs; on a vu aussi la surface interne des deux uretères et les bassinets tapissés de fausses membranes disséminées dans toute la longueur de ces conduits. Dans un cas, la vessie avait sa muqueuse injectée près du col , et toute la région du bas-fond offrait çà et là des plaques pseudomembraneuses minces et blanchâtres ; la muqueuse à laquelle elles adhéraient était fortement injectée au-dessous et autour d’elles. A l’embouchure vésicale de chaque

uie 1ère se trouvait un paquet de fausses membranes d’un blanc jaunâtre, assez résistantes, du volume d’une petite noisette, adhérentes à la muqueuse et faisant un relief très-prononcé. La surface de ces paquets était inégale et la muqueuse injectée dans leur voisinage.

En résumé, les fausses membranes qui peuvent se produire, après l’application des vésicatoires, dans les voies urinaires sur la membrane interne de l’appareil excréteur de l’urine, ont une grande analogie avec celles que la cantharidine fait développer sur la peau, ainsi que nous allons le voir bientôt. Elles varient depuis l’exsudation fibrino-albumineuse molle jusqu’à la forme couenneuse nettement prononcée.

On a observé, sans emploi des cantharides et à la suite d’inflammations diverses, des fausses membranes des voies urinaires autres par leur nature que celles déjà décrites. « Dans quelques inflammations du bassinet, des calices et des uretères, l’intérieur de ces conduits et même la face interne de la vessie se couvrent de fausses membranes grisâtres ou noirâtres et infiltrées de sang ( pyélite pseudo-membraneuse). Cette forme de pyélite, qui se déclare le plus souvent après l’opération de la taille et dans certaines rétentions d’urine, est extrêmement grave 1 . »

Je dois diie ici quelques mots sur les filaments ou cylindres fibrineux et épithéliaux que l’on trouve dans

1 P. Rater, Traité des maladies des reins , t. nr, p. 65, 4841.

Turine des malades, car on les a comparés aux fausses membranes croupales1.

Les observations que j’ai faites un grand nombre de fois sur les filaments cylindriformes de l’urine m’ont démontré qu’il existe :

Des cylindres fibrineux ou hématiques, pleins, formés

1 Ces cylindres ont été beaucoup étudiés. Pour M. Rayer qui les a signalés le premier, ils indiquaient une hémorragie rénale. Vogel et Nasse les regardaient aussi comme de nature fibrineuse. D’après Simon, ces cylindres se forment tout autrement et constituent le revêtement épithélial et morbide des canalicules des reins. Scherer et Virchow ont admis une composition chimique fibrineuse, et ils ont comparé le cylindre fibrineux exsudé aux fausses membranes croupales.

Lebmann classe en trois catégories les filaments cylindriformes de l’urine: 4° gaines épithéliales; 2° matière amorphe granuleuse; 3° membrane propre des tubes urinifères. M. Becquerel croit que la paroi propre des canalicules du rein forme, en se contractant et revenant sur elle-même, tous les cylindres. M. Ch. Robin résume ainsi ses Recherches publiées en 4 855 dans la Gazette des hôpitaux: Les cylindres ne sont pas formés de fibrine coagulée et leur nature croupale n’est pas admissible. Ils ne sont pas formés d’albumine coagulée; on ne peut admettre qu’ils soient produits par la paroi propre et expulsés des canalicules urinifères. La substance amorphe et homogène qui compose ces cylindres doit les faire ranger parmi un grand nombre de matières sécrétées dont la composition nous est inconnue. M. Robin accepte finalement deux espèces de cylindres dus à des coagulums de nature inconnue et une troisième espèce formée de gaines épithéliales.

M. G. Johnson a étudié ces productions et a cherché à les rattacher aux maladies qui les produisent. Il admet 4° les cylindres épithéliaux; 2° les cylindres hématiques ; 3° les cylindres cireux, et de plus, les cylindres purulents et graisseux. (Voy., au sujet des cylindres de l’urine, le mémoire de M. Michel, Du microscope, de ses applications, etc., dans les Mémoires de l’Acad. de médecine, t. xxi, p. 447 à 424 , pl. V, fig. 4 à 44, et H. Lebert, Anat. path. gén. et spéc., t. ii, p. 344 et atlas. )

(le fibrine coagulée, et emprisonnant, clans les interstices des fibrilles, des globules rouges du sang (hématies), altérés ou non altérés dans leur forme et très-rarement des globules blancs (leucocytes);

Des cylindres épithéliaux, formés de cellules épithéliales des tubes urinifères, unies entre elles par une matière amorphe peu abondante. Ces cellules sont très-reconnaissables. L’intérieur du tube renferme parfois des sels uriques, de 1 oxalate de chaux et des globules purulents (leucocytes) ;

Des cylindres amorphes (formés par un coagulum , Robin; cireux, Johnson), composés d’une substance homogène, comme gélatineuse ou cireuse, plus volumineux que les précédents, abords nets, parfois creux ou offrant des vacuoles dans leur intérieur. Ces cylindres renferment très-souvent des globules de pus (leucocytes) ou des granulations moléculaires et graisseuses.

V. FAUSSES MEMBRANES DES VÉSICATOIRES ; DES ULCÈRES CHRONIQUES, DES PLAIES ANCIENNES, ETC.