ÉTUDE AU L1T DU MALADE DES FAUSSES MEMBRANES DES SEREUSES

L’existence des fausses membranes des séreuses et le degré d’organisation auquel elles sont parvenues, ne peuvent être connus, chez le malade, que par les symptômes auxquels ces fausses membranes donnent lieu; leur étude clinique est bien moins facile que celle des fausses membranes de la diphthérie bucco-pharyngée, elle mérite donc que je lui consacre un article spécial.

Les expériences faites sur les animaux vivants ont

1 Animal chemislry wüh reference to the physiology and pathology of man, tract, anglaise, t. ii , p. 493 et, suiv.

prouvé que les parties opposées et contiguës de la plèvre pulmonaire et costale glissent l’une sur l’autre en sens inverse, et sans bruit, pendant les mouvements d’élévation et d’abaissement des parois thoraciques et des poumons. Mais la condition nécessaire de cette absence de bruit, c’est que les parois aient une surface lisse, dépourvue de dépôt pseudo-membraneux ou de rugosités quelconques; aussitôt que la surface perd son poli et se recouvre d’une exsudation formant une couche molle ou résistante, les surfaces opposées de la plèvre produisent, en glissant l’une sur l’autre, des bruits particuliers connus sous le nom de frottement pleurétique.

L’existence du bruit de frottement des séreuses dépolies ou revêtues d’une couche plastique, ne me paraît pas pouvoir être mise en doute. Elle a été généralement admise, depuis Honoré et Laennec1; une discussion intéressante qui a eu lieu à la Société médicale des hôpitaux2 a fourni de nouvelles preuves à l’existence du bruit de frottement, mais elle a montré que l’appréciation du bruit anormal et de ses variétés était quelquefois trèsdifficile.

En prenant les bruits morbides qui se passent dans la plèvre, comme exemple principal ou comme type des symptômes fournis par les fausses membranes des séreuses, nous allons avoir à examiner les caractères de ces bruits et leurs variétés.

1 Barth et Roger, Traité pratiq. d'auscultation, p. 126, 5e édition , 1860.

* Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t. iv, p. 300 et 306, 1859,

Le frottement pleurétique se manifeste, au début et à la fin de la pleurésie, dans presque tous les cas. Il se produit avant le moment où l’épanchement vient écarter les deux lames opposées de la séreuse, et à l’époque où le liquide résorbé permet de nouveau le rapprochement des deux surfaces de la plèvre, chargées de fausses membranes. En appliquant alors l’oreille sur la poitrine, surtout en dehors, à l’endroit où les côtes s’écartent le plus du rachis dans les mouvements d’ampliation de la poitrine, on entend, dans les cas types, un bruit superficiel, comparable au frôlement ou au frottement saccadé de deux corps durs ou de deux surfaces rugueuses qui passeraient l’une sur l’autre.

Suivant le degré et le caractère de faiblesse, de force ou de rudesse de ce bruit, on en a distingué trois degrés : le frôlement, le frottement ou le raclement pleurétique. On l’a comparé tantôt à la sensation que fait éprouver à l’oreille la neige pressée sous le pied ou écrasée entre les doigts, au grattement des phalanges de la main appliquée sur l’oreille par sa face dorsale, au frottement des étoffes de soie, du papier sec et mince ou du parchemin, enfin au craquement du cuir des chaussures neuves ou du cuir d’une selle sous le poids du cavalier, etc. Les dénominations de frôlement, de frottement et de craquement s’expliquent d’elles-mêmes, comme on le voit, et elles répondent au degré plus ou moins avancé de sécheresse ou de rudesse des fausses membranes. Les fausses membranes molles donnent lieu au frottement plus ou moins fort, le raclement et le craquement sont produits par de fausses membranes épaisses et rugueu-

scs, ou par des adhérences plus ou moins anciennes et cartilaginiformes ou crétacées.

Les bruits de frottement ont une durée de quelques heures et de quelques jours à plusieurs mois ou plusieurs années; toutefois, celle-ci est exceptionnelle, et n’a lieu que pour les adhérences épaisses.

Je dois noter avec grand soin que le frottement des séreuses est très-sujet à varier. Il cesse et se reproduit sous l’oreille, ou bien il se modifie rapidement. De plus, il présente des variétés indispensables à connaître surtout dans la plèvre, variétés liées certainement à un état de mollesse gélatineuse des fausses membranes, et qui le iont ressembler à un râle sous-crépitant ou muqueux.

Le râle bullaire de la pleurésie , le râle crépitant pleurétique, la crépitation, le frottement-râle , existent réellement à l’époque où les fausses membranes très-molles, et peutêtre réticulées ou mamelonnées, peuvent faire entendre à l’oreille une série de petits craquements un peu inégaux. Ces craquements multiples ressemblent extrêmement au râle sous-crépitant, mais ils sont superficiels; ils ont quelque chose de mou et plus tard de sec et d’éclatant au moment où ils se produisent. Ils sont moins égaux et moins fins que les bulles du rhonchus muqueux. Pour l’oreille habituée à l’entendre, le frottement-râle fait éprouver une sensation de frottement léger ou de frôlement, et il se transforme, quand on le suit dans son évolution, en un frottement véritable \ On a alors la succession et le pas-

4 Damoiseau , Recherches sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pleurétiques (Archives gén. de méd., 4e série, t. ni, p. 143 et 144, 1843).

sage du râle au frottement et la preuve que le premier n’était que l’état initial du second. Quelquefois il est, à un premier examen, impossible d’affirmer d’après l’auscultaiion, si on a entendu du frottement-râle dû à des fausses membranes ou un vrai râle sous-crépitant ou muqueux, et alors l’ensemble des symptômes, la marche de la maladie et l’état général sont d’un grand secours pour le diagnostic.

Les bruits de frottement existent plus souvent à la fin de l’inspiration et après l’expiration que pendant les mouvements respiratoires. Il en est de même pour le frottement-râle. Celui-ci, loin de cesser après de grandes inspirations ou après la toux, augmente au contraire; il devient ainsi plus facile à reconnaître. Des mouvements respiratoires lents et amples sont favorables pour bien apprécier les bruits de frottement liés à la présence des fausses membranes de la plèvre. On les distingue alors des bruits de dépiissement pulmonaire qui se produisent pendant les premières inspirations que fait un malade depuis longtemps couché dans son lit et que l’on ausculte dans la position assise ; on les différencie également des bulles véritables de râle muqueux qui peuvent résulter de l’arrivée de l’air dans les bronches à travers une sérosité fine.

Les craquements et les froissements du sommet des poumons tiennent aussi souvent à de fausses membranes anciennes enveloppant comme dans une coque une partie des poumons, qu’au ramollissement et à la fonte des tubercules. Ces adhérences, produites par d’anciennes pleurésies localisées, sont dues à la diathèse tuberculeuse,

et le diagnostic, qu’il soit aidé par le craquement pseudomembraneux ou parle ramollissement des tubercules, n’en est pas moins certain.

Je ne saurais , du reste, au sujet des bruits qui accompagnent la présence des fausses membranes de la plèvre, trop insister sur ce fait : que tous les bruits extraordinaires, ou singuliers, ou anormaux1, dont on ne peut facilement se rendre compte, se rapportent presque toujours à la pleurésie, surtout quand l’état général indique cette affection pulmonaire et qu’il n’y a pas eu antérieurement maladie des organes de la respiration.

11 m est arrivé plusieurs fois d’entendre à la Pitié, ainsi que M. le Chef du Service et les Personnes suivant sa visite, entre autres mes amis les docteurs Lorain, Bucquoy et Cadet de Gassicourt, un souffle très-fort, très-limité et ayant le timbre caverneux, en arrière du thorax, au tiers inférieur et latéral, souffle qui plus tard avait disparu en même temps qu’un épanchement était arrivé. Une autre fois, un bruit extraordinaire de clapotement terminé par une crépitation assez régulière , avec souffle trèslimité et situé au tiers inférieur, en arrière de la poitrine et un peu en dehors. Dans ces cas, l’état général indiquait ainsi que la toux et l’absence d’expectoration plutôt la pleurésie que toute autre affection pulmonaire , et en effet ce diagnostic se vérifiait les jours suivants.

L’existence des fausses membranes , donnant lieu au frottement pleurétique, n’est pas perçue seulement par

1 II me suffit de rappeler ici les bruits tympaniques et autres du sommet du poumon refoulé par un épanchement pleurétique.

l’oreille. Dans plusieurs circonstances, la main appuyée sur le thorax sentie frottement des surfaees pleurales; les malades peuvent avoir conscience de ce frottement et en rendre parfaitement compte. Les fausses membranes épaisses qui doublent la plèvre occasionnent une vibration ou ondulation thoracique plus forte quand il n’y a pas de liquide interposé entre elles elle poumon. Cette vibration est très-forte quand le parenchyme pulmonaire est induré, surtout par des masses tuberculeuses.

Les adhérences très-étendues ou générales de la plèvre ont des signes que Laënnec a parfaitement indiqués. La poitrine se rétrécit, les côtes se rapprochent et se touchent presque, l’épaule est abaissée et les malades ont l’air d’être inclinés du côté où la pleurésie s’est montrée. Le rachis reste droit ou il s’incurve par suite de l’habi-

tude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté.

La plupart des symptômes qui nous révèlent l’existence des fausses membranes de la plèvre et leur degré d’évolution se retrouvent dans les productions exsudées à la surface du péricarde. Le cœur a ses mouvements de locomotion comme le poumon , mais ils se passent dans une moindre étendue et ils sont plus fréquents ; aussi la péricardite, qui a beaucoup de traits communs avec la pleurésie, offre-t-elle quelques particularités qui lui sont propres.

Le frottement péricardique peut avoir lieu dans toutes les péricardites au début et à la fin de l’affection , quand il n’y a pas de liquide interposé entre le cœur et la séreuse.

Le frottement ordinaire des deux feuillets opposés et rugueux du péricarde viscéral et pariétal est superficiel, plus rapide et non saccadé comme le même frottement type de la plèvre. Il paraît certain qu’on ne peut entendre que le frottement de la face antérieure du cœur, puisque de fausses membranes déposées uniquement sur le péricarde correspondant à la face postérieure de cet organe, n’ont donné lieu à aucun bruit appréciable pendant la vie1. Le frottement péricardique peut occuper toute la région précordiale, mais il est ordinairement plus prononcé à la pointe du cœur qu’à la base; du reste il n’y a pas de lieu marqué pour son maximum, un des caractères principaux de ce bruit étant d’être superficiel et de s étaler tôt ou tard sur une grande surface, e^epté toutefois dans les cas de péricardite très-localisèe.

L’énergie et l’étendue des mouvements du cœur donnent aux frottements du péricarde une intensité variable. L état des surfaces en contact, ainsi que la disposition molle, léticulée, sèche, ou rugueuse des fausses membranes font varier les caractères du bruit anormal. M. le professeur Bouillaud en a distigué trois espèces : un bruit doux ou frôlement, un bruit plus rude, craquement (bruit de cuir neuf), un troisième encore plus prononcé et plus fort, raclement. Ces bruits m’ont ordinairement paru moins forts que ceux de la plèvre.

On peut comparer le frottement doux ou le frôlement avec le bruit d’une étoffe de soie, du papier neuf, des

1 V.-A. Racle, Traité du diagnostic médical, p. 300, 2e édition, ! 859.

billets de banque, etc. Le frottement rude ou le craquement donne la sensation du bruit du cuir neuf, du craquement ou du froissement sec du sommet du poumon chez les tuberculeux. J’ai entendu un bruit très-net de cuir neuf persistant depuis plusieurs mois chez un malade du service de M. Noël Guéneau de Mussy à la Pitié. Le bruit de raclement est très-fort et ressemble au bruit de râpe ou à la crépitation des fractures. Il indique des surfaces cartilaginiformes et crétacées, très-rugueuses, dans le péricarde.

Les bruits les plus légers, le frôlement et le frottement doux étant dus aux fausses membranes molles et celluleuses, celles-ci, devenues plus résistantes, donneront lieu à un bruit plus fort. Plus tard, quand elles seront réduites à l’état de plaques laiteuses , il sera très-difficile, sinon impossible, de les percevoir; il ne reste alors qu’un grattement ou un frottement léger qui persiste après les autres signes de la péricardite. Les adhérences partielles du cœur avec le feuillet pariétal du péricarde ne peuvent être reconnues avec certitude. Quant aux adhérences générales succédant à un kyste total dont le liquide a disparu, on peut sinon les admettre , du moins soupçonner leur existence lorsqu’il s’est produit une dépression plus ou moins forte des côtes et des espaces intercostaux de la région précordiale. Il existe encore avec cette dépression une très-forte et continuelle ondulation ayant lieu plus bas que celle que l’on sent naturellement dans la région du cœur et sur les côtes gauches. La pointe du cœur donne une sorte d’ondulation plutôt que de choc; elle se détache mal dans la diastole ; elle ne se déplace

pas quand on fait coucher le malade sur le côté droit ou sur le côté gauche. Les bruits du cœur sont superficiels sous l’oreille, mais comme avortés, etc. ‘.

Le flottement péricardique, plus rapide que le frottement pleural, cessant plutôt sous l’oreille et se passant dans une étendue plus limitée, varie comme lui ; il se modifie en peu de jours et souvent il disparaît et reparaît à des intervalles peu éloignés. Il est souvent plus fort chez les malades dans la station assise, parce qu’alors le cœur est plus rapproché de la partie antérieure de la poitrine. Enfin sa durée est très-variable, de plusieurs jours à plusieurs semaines avec des alternatives de disparition et d’intensité, passant du bruit doux au bruit rude, et réciproquement.

Le frottement du péricarde ressemble très-souvent à un souffle qui aurait lieu dans les orifices du cœur, absolument comme nous avons vu que le frottement de la plèvre ressemble à un râle qui se produirait dans les bronches. L’analogie du frottement péricardique avec le souffle est encore plus grande et le frottement rude paraît ressembler beaucoup au bruit de râpe et se confondre avec lui. La distinction est difficile quand les bruits du cœur sont très-rapides. On y parvient cependant en se rappelant que le frottement est plus superficiel que le souffle, qu’il augmente de force quand le cœur est rapproché du thorax, le malade étant assis dans son lit; le frottement est étalé, périphérique, et on sent qu’il se passe entre deux

1 M. V. Racle a rapporté les signes des adhérences du cœur au péricarde, d’après MM. Bouillaud, Barth, Sander et Aran (foc. cit., p. 342).

jj surfaces, sans être filé ou . arrondi comme les bruits vasii culaires. Le bruit de frottement limité siège ordinairement il dans un point intermédiaire entre la base et la pointe ou

Ivers la pointe du coeur; il est disséminé; il se modifie, se déplace dans toutes les directions et n’a pas la fixité du souffle ; à côté de lui ou au-dessous de lui on peut entendre les bruits normaux du cœur. Le frottement ne s’accompagne pas par lui-même de souffle dans les gros vaisseaux comme les lésions d’orifices cardiaques qui donnent lieu à des souffles persistants.

Le moment ou le temps auquel se produit le bruit anormal doit, enfin, être pris en grande considération. On sait que les bruits anormaux qui se passent dans le cœur, ont des maximum de siège et de temps où ils sont plus facilement perçus , quelle que soit d’ailleurs la théorie que l’on adopte sur leur production. Le frottement péricardique ne se présente pas dans un moment déterminé ; il peut être entendu aussi bien au premier qu’au second temps du cœur, quoique plus souvent au premier; fréquemment il se déplace et on le perçoit dans les intervalles des deux temps; en un mot, il n’a pas de fixité et c’est là un précieux caractère. On ne peut méconnaître que le bruit anormal n’appartient pas au passage du sang dans le cœur puisqu’il ne suit pas invariablement les mouvements qui indiquent ce passage.

Dans les cas les plus difficiles, il faut encore plus que de coutume tenir compte de l’état général. Le souffle cardiaque s’accompagne d’autres signes d’une lésion interne du cœur. Dans le cas de frottement rude et semblable au bruit de râpe, il faut se rappeler les antécédents

morbides et si ou ne peut percevoir le double bruit cardiaque à travers le bruit péricardique , on sera porté cependant à admettre celui-ci, quand il n’y aura ni symptômes d’hypertrophie ni modifications dans la circulation générale.

On éprouve rarement de la difficulté pour reconnaître si un bruit de frottement nettement perçu se passe dans le péricarde ou dans la plèvre. J’ai vu un cas de cette espèce chez un malade atteint de phthisie aiguë avec pleurésie évidente du côté gauche, mais chez lequel on percevait à la région précordiale des bruits de frottement parfaitemnt isochrones aux mouvements du cœur et qui avaient fait croire à l’existence simultanée d’une péricardite. Quand la respiration n’est pas accélérée, comme elle l’était chez ce malade, on peut rapporter le bruit de frottement à sa véritable source pleurale ou péricardique, en cherchant avec soin s’il dépend des mouvements respiratoires ou des mouvements du cœur. Mais quand les mouvements du cœur déterminent un frottement entre les feuillets voisins de la plèvre, le diagnostic est impossible.

M. Bouillaud a fait remarquer que dans la péricardite avec des fausses membranes molles ou récentes, on sentait sous le doigt que la pointe du cœur semblait se décoller avec peine des parois thoraciques. Le frottement péricardique ne peut être senti avec la main ou perçu par le malade que lorsqu’il est fort; le bruit de frottement rude, dont j’ai parlé pour un homme de l’hôpital de la Pitié, incommodait beaucoup ce malade et troublait le sommeil. La sensation tactile fournie par les rugosités

qui frottent les unes contre les autres dans le péricarde m’a donné une impression bien différente de celle que j’ai éprouvée dans le frémissement cataire ou vibratoire dû à un obstacle à l’écoulement du sang, à travers l’orifice aortique.

Dans la cavité péritonéale, les divers organes tapissés par la séreuse glissent silencieusement les uns sur les autres à l’état normal. Il n’en est plus ainsi dès que les surfaces sont poisseuses ou recouvertes de fausses membranes; on perçoit alors distinctement à l’oreille et sous les doigts un bruit particulier, un frottement péritonéal , qui fournit la sensation de deux corps rugueux passant l’un sur l’autre , et qui a été étudié depuis Laënnec, entre autres par MM. Desprès, Brigiit, Spittal, etc.

Les changements de position exécutés par les viscères de l’abdomen sont fréquents, puisqu’ils sont causés par la contraction musculaire des parois, parles soulèvements alternatifs du diaphragme, par les mouvements de réplétion et péristaltique de l’estomac et des intestins, etc. Malgré ces causes réitérées, le bruit de frottement intestinal est observé plus rarement que ceux de la plèvre et du péricarde, non-seulement parce qu’on le cherche plus rarement et avec moins de soin, mais parce que sa production exige que les surfaces en contact aient assez de résistance l’une contre l’autre. Cette dernière condition ne se trouve que dans quelques endroits de l’abdomen correspondant à la convexité du foie, de la rate, de l’utérus et de l’ovaire augmentés de volume. De plus, on sait que la douleur si vive de la péritonite aiguë contraint le malade à s’opposer le plus possible aux mouvements qui produi-

raienl le bruit, tandis que dans la péritonite chronique les sui faces en contact ont contracté des adhérences et ne frottent plus l’une contre l’autre.

Les fausses membranes molles déposées dans la péritonite partielle ou générale peuvent occasionner un biuit ne boitement dont l’intensité est fort variable, tantôt tics-faible comme un frôlement , tantôt un frottement bien marqué, ou un frottement dur et très-prononcé, un raclement rude.

De fausses membranes aussi molles que possible ont produit un frottement assez marqué sur la face convexe du foie , pour avoir fait croire à un frémissement hydatique dans un cas où l’erreur avait été évitée par M. le piofesseur Grisolle 1. Les frottements seront durs et secs quand les fausses membranes seront anciennes et indurées, dans les cas de péritonite tuberculeuse, etc.

M. Robert Spittal 2 a prétendu que le bruit de frottement produit par les mouvements péristaltiques des intestins est continu et a un caractère particulier qui différencierait au besoin ce frottement, dans la partie supérieure de l’abdomen, du frottement pleurétique produit à la base de la poitrine.

Comme dans la plèvre et le péricarde, les fausses membranes produisent le bruit de frottement au début de l’inflammation du péritoine et vers sa terminaison , quand

1 Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t. iv, p. 302, 1859.

8 London and Edimb. monthly journal, mai 1845, el Archives gén. de mêd ., 2e série, t. vm, p. 477, 1845.

du liquide ne se trouve pas encore ou n’est plus épanché entre les deux parois opposées de la séreuse.

On a indiqué avec raison le bruit de frottement comme un signe d’inflammation de la séreuse après l’application

d’un caustique sur la région du foie pour ouvrir un kyste hydatique suivant la méthode de Récamier. La cessation de ce bruit est un indice précieux que des adhérences se forment; elles permettront d’arriver dans le kyste hydatique sans pénétrer dans la cavité du péritoine.

J’ai dit déjà que la main percevait facilement le frottement péritonéal, et je puis ajouter que les sensations tactiles des doigts suffiraient à mettre hors de doute la présence de surfaces revêtues de pseudo-membranes en l’absence du bruit caractéristique non entendu par l’oreille. C’est, on le voit, tout le contraire, de ce qui a lieu dans la plèvre et le péricarde , où les bruits perçus par l’oreille ont une valeur supérieure aux sensations tactiles. Le frôlement perçu sous les doigts empêchera, dans une ascite , de ponctionner à l’endroit où ce frôlement serait persistant, car il indiquerait la présence d’une anse intestinale en contact avec les parois de l’abdomen et qui pourrait être atteinte par le trocart.

Les fausses membranes de la tunique vaginale sont appréciables par la palpation. Elles donnent sous les doigts une sensation de froissement plus ou moins fort.