FAUSSES MEMBRANES DE LA PLÈVRE

Les fausses membranes de la plèvre varient beaucoup dans leur aspect, et la plupart des généralités qui précè-

dent leur sont applicables. Dans le degré le plus faible de l’inflammation aiguë, elles ne consistent qu’en une exsudation légère qui rend la membrane un peu inégale et poisse use. i lus laid, cette production s’est accrue (souvent avec sécrétion de liquide dans la cavité pleurale), alors la couche plastique est devenue épaisse et gélatiniforme. Quand la séreuse enflammée a produit surtout de la matière glutineuse et épaisse, la pleurésie est dite sèche, et cette dénomination peut encore être employée, quand la quantité du liquide épanché est très-faible. On sait que la pleurésie avec épanchement est celle où le liquide domine, mais je n ai jamais trouve de pleurésie véritable, sans production pseudo-membraneuse. L’hydrothorax passif survenant sous l’influence d’une maladie générale ou par obstacle à la circulation, peut sèul remplir les plèvres de sérosité, sans qu’elles soient en même temps revêtues de fausses membranes.

Les productions pseudo- membraneuses qui se trouvent sur les plèvres offrent des différences très- grandes. Elles ont deux surfaces, l’une adhérente, l’autre superficielle et libre; la première est accolée à la séreuse, la deuxième, plus ou moins inégale, est baignée de liquide; mais il existe aussi un assez grand nombre de fausses membranes qui adhèrent aux deux parois opposées de la séreuse, seulement par leurs extrémités. Ces fausses membranes diffèrent beaucoup, d’ailleurs, suivant qu’elles sont récentes ou anciennes, et leur âge répond à la division de la pleurésie en aiguë et chronique ; elles diffèrent aussi suivant leur étendue, suivant qu’elles forment des kystes partiels ou un seul kyste total dans la cavité sé-

reuse. Elles diffèrent, enfin, parce que les unes s’organisent en néo-membranes, et que d’autres ne s’organisent jamais.

Fausses membranes récentes. Elles siègent le plus ordinairement dans la partie inférieure de la cavité pleurale et se déposent sur le feuillet costal et sur le feuillet pulmonaire de la séreuse. Quand le liquide est abondant, elles ont leurs faces libres séparées par la sérosité, et elles n’adhèrent pas entre elles. Il en est autrement pour celles qui occupent les parties supérieures.

Quant à leur grandeur, elles peuvent former seulement quelques taches isolées ou au contraire de larges plaques qui revêtent des espaces plus ou moins étendus de la plèvre.

Elles ont l’aspect de couches minces, papyracées ou de couches floconneuses, blanchâtres, jaunâtres, faciles à enlever ou à séparer de la plèvre.

Quand elles forment une sorte de gelée creusée de cavités ou. de vacuoles, elles peuvent renfermer un liquide variable de couleur et de consistance; mais ordinairement elles sont infiltrées de sérosité citrine.

Leur face externe, ou libre, est inégale quand elles sont épaisses; elle est chagrinée, rugueuse, avec des aspérités et des prolongements qui rappellent l’aspect de la surface d’une éponge. Quand ces fausses membranes circonscrivent un large espace, elles offrent souvent des points qui adhèrent avec de fausses membranes situées sur la paroi opposée; de là des sortes de brides, épaisses et molles, plutôt cylindroïdes que plates, et qui forment plus tard les adhérences.

Quand les fausses membranes résultent d’une inflammation limitée, elles peuvent être minces au début, et rester toujours ainsi; après s’être organisées, elles forment des taches et des plaques circonscrites qui se dépriment plus tard, ainsi que je le dirai en son lieu.

Fausses membranes anciennes et néo-membranes. Les fausses membranes floconneuses, les masses gélatiniformes à surface irrégulière, gonflées de sérosité pure ou mélangée de pus, diminuent peu à peu de volume et d’épaisseur, et constituent plus tard des plaques ou des adhérences pleurales , entrecoupées ou non de cloisons interceptant elles-mêmes des espaces plus ou moins considérables.

A la coupe elles n’offrent qu’une seule tranché distincte de tissu homogène déposé sur la plèvre, ou bien, au contraire, plusieurs lames superposées. Ces lames varient d’épaisseur et de consistance : la dernière est plus molle que les précédentes, dont la résistance est de plus en plus forte et l’épaisseur moindre, en se rapprochant de la plèvre.

Les vaisseaux qui pénètrent dans les fausses membranes pleurales ne se distribuent pas également dans toutes leurs parties, ils sont répartis surtout dans les couches les plus anciennes des fausses membranes stratifiées. Ils sont plus développés dans les fausses membranes encore récentes et épaisses, mais à un seul feuillet, que dans les mêmes fausses membranes d’une date plus ancienne. Ces particularités s’observent parfois sur le même sujet, car les fausses membranes de la plèvre ont des âges différents, ce qu’on remarque principalement

quand il y a, à la fois, inflammation chronique et inflammation aiguë plus récente.

Je ne fais que mentionner les adhérences lâches ou ■serrées qui sont si communes et si connues, ces nèomembranes pleurales, traversées par des vaisseaux san- .guins et lymphatiques de création nouvelle, néo-membranes qui offrent tous les caractères du tissu séreux et qui, comme lui, sécrètent et absorbent. Je ne décrirai pas davantage les plaques minces qui doublent la plèvre, et qui, ayant fait corps avec elle, en sont difficilement séparables; mais la sérosité ou le sang épanché peuvent décoller en quelques points ces produits morbides, et, de la sorte, démontrer la réalité de leur existence. Elles ont sur leur surface libre toutes les propriétés de la plèvre, et sont, comme elle, lisses, unies et lubrifiées par de la sérosité.

Je m’arrêterai plus longtemps sur les fausses membranes stratifiées, en partie organisées contre la plèvre et jpeu ou point vasculaires à leur partie libre. Les lames «extérieures sont plus molles, lardacées ou jaunâtres, et interceptent souvent des vacuoles pleines de liquide.

Les couches le plus anciennement formées sont intii moment unies et difficiles à séparer; les dernières sont I plus épaisses, plus molles et plus facilement séparables, s Du liquide se produit parfois entre ces couches, et il se i forme alors un décollement circonscrit ou de petites col- I lections différentes de celles qui se trouvent comprises dans un enkystement primitif.

Ces couches diverses des fausses membranes stratifiées, ces plaques plus ou moins étendues , tantôt semblables.

les unes ou les autres à de l’albumine coagulée, à un tissu poreux et rougeâtre, à des plastrons grisâtres ou jaunâtres, si variables dans leur consistance, leur épaisseur, leur coloration par le liquide épanché, sont aptes à subir encore d’autres transformations. Notons que les adhérences celluleuses, les néo-membranes lamineuses et minces, sont bien moins souvent transformées que les fausses membranes en partie vascularisées, ou offrant des stratifications d’âges différents.

Elles peuvent en effet revêtir l’aspect fibreux, graisseux , cartilagineux ou osseux. Leur épaisseur et leur consistance s’accroissent alors beaucoup. Dans certains cas, lorsqu’une couche fibrineuse résulte d’un dépôt hémorrhagique , on a véritablement, à un moment donné, l’aspect fibroïde propre à la fibrine. Mais dans d’autres cas plus communs, l’aspect fibroïde n’est qu’apparent, et on l’observe constamment dans le sens suivant lequel on divise le tissu épaissi. Ce fait n’avait pas échappé à M. Villermé l.

Je n’ai pas vu de tissu vraiment cartilagineux dans les fausses membranes pleurétiques les plus épaisses , et je n’ai trouvé qu’une seule fois 2 le tissu osseux réel, avec ostéoplastes, dans de fausses membranes pleurales anciennes. On sait que M. Parise4 5 a observé et décrit avec

4 L.-R. Villermé, Essai sur les fausses membranes (Thèses de Paris, 4814, n” 102, p. 28).

2 Observation de concrétions ostèo-calcaires de la plèvre (Comptes rendus de la Société de biologie, 1re série, t. v, p. 5, 1854).

3 J. Parise, De Vostéophyte costal pleurétique, etc. (Archiv. gén. de méd., 4e série, t. xxi, p. 320 et 448 avec planche, 4849).

un grand soin les ostéophytes des côtes dans la pleurésie. Les dépôts de matière calcaire, mais non réellement osseuse, constituent la règle dans les fausses membranes de la plèvre; ils peuvent être disséminés indistinctement dans tous les points. 11 y a, de la sorte, calcification habituelle et non ossification de ces pseudo-membranes.

Quelques fausses membranes pleurales , souvent épaisses ou cartilaginiformes, occupent le sommet du poumon des phthisiques et l’enveloppent comme une coque. D’autres, sur des points circonscrits, forment des dépressions irrégulières à bords froncés, et elles répondent à des corps étrangers situés au-dessous ou à des cavernes plus ou moins spacieuses qui ont permis la rétraction ou l’affaissement des tissus extérieurs. L’inflammation chronique est la cause ordinaire de ces productions pseudo-membraneuses.

On trouve encore dans les anciennes fausses membranes pleurales des dépôts de matière tuberculeuse plus souvent rassemblée en petites masses qu’infiltrée en nappes, ou bien du cancer, ou de la matière pigmentaire, etc. Il me suffit de rappeler le fait sans décrire ces productions. Je ne décrirai point non plus les mortifications qui peuvent atteindre la plèvre et les pseudo-membranes.

Avant de m’occuper des fausses membranes pleurales qui ne s’organisent pas, je dois m’arrêter sur les collections enkystées, revêtues par une pseudo-membrane.

Kystes pseudo-membraneux de la plèvre. Ils sont partiels ou généraux. Les premiers se trouvent entre les lobes pulmonaires ou dans une portion de l’étendue de la sé-

reuse. Le liquide a été circonscrit et ne peut s’échapper, car il est limité de toutes parts. D’autres kystes ont pris naissance par suite de l’épanchement qui a irrité la séreuse jusqu’au niveau du liquide. Les recherches de M. Damoiseau1 ont établi que beaucoup d’épanchements pleurétiques inflammatoires s’enkystent quand le malade est couché sur le dos, et le niveau du liquide suit une ligne qui couperait obliquement le thorax de haut en bas et d’arrière en avant. Le liquide enkysté ne se déplacerait point avec autant de facilité qu’on le pense généralement.

D’autres kystes, comme je l’ai déjà dit, proviennent de décollements causés par la sérosité , le sang ou le pus épanchés ou formés dans un point primitivement adhérent. D’autres enfin se sont développés dans les vacuoles ou dans les cavités formées par les mailles entre-croisées et les loges irrégulières des pseudo-membranes spongieuses. On comprend que ces kystes puissent être uniques ou multiples , uniloculaires ou multiloculaires; etc., etc.

Les kystes partiels sont bien moins remarquables que les kystes généraux de presque toute ou même de toute la cavité pleurale. Ceux-ci se forment secondairement; ils sont produits par un liquide irritant, par de la sérosité très-purulente ou par du pus sous . l’influence duquel l’intérieur de la plèvre se recouvre d’une couche pseudo-

1 L.-H.-C. Damoiseau, Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pleurétiques (Archiv. gcn. de méd., 4e série, t. ni, p. 138, 141, note etpl. II, 1843). — Du diagnostic et du traitement de la pleurésie (Thèses de Paris, 4 845, n° 35, p. 48 et 24).

SUR LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. 23l

membraneuse adhérente à ses parois. Tantôt la première couche est rapidement organisée et en produit alors une nouvelle et ainsi de suite jusqu’à ce que toute l’étendue de la plèvre soit tapissée par une épaisseur considérable de pseudo-membranes. Or, les couches les plus superficielles et les plus récentes sont les plus difficiles à se vasculariser, les moins aptes à devenir des néo-membranes, partant les moins favorables à l’absorption du liquide épanché.

Ce sont les vastes collections chroniques enkystées de la plèvre qui ont reçu anciennement le nom d’empyème, et assez récemment celui de kyste pseudo-pleural. Quand ces collections liquides enkystées se résorbent, le poumon, presque toujours refoulé et enveloppé d’une couche épaisse et d’une coque inextensible, ne peut revenir à son état primitif; aussi la poitrine se resserre:t-elle du côté malade, et les fausses membranes se plissent, se froncent pour arriver au contact des deux plèvres costale et pulmonaire épaissies. Ce contact peut amener l’adhérence de leur surface, et alors la cavité pleurale a complètement disparu.

Fausses membranes qui nepersistentpas ou qui ne deviennent jamais vasculaires. Les fausses membranes pleurales qui ne se vascularisent pas ou qui ne sont pas susceptibles de devenir des néo-membranes, sont les produits hématiques de la pleurésie hémorrhagique, les concrétions détachées de la plèvre et les coagulations fibrineuses qui ont eu lieu au sein des liquides épanchés.

Elles forment souvent des concrétions filamenteuses, jaunâtres ou verdâtres qui, lorsqu’elles sont anciennes,

deviennent caséeuses et s’amassent sur les parois thoraciques. Elles nagent dans les kystes dont je viens de parler; elles remplissent à l’autopsie les gouttières vertébrales. En se dissociant, ces concrétions prennent l’apparence d’une bouillie , ou bien elles forment des granules crayeux, semblables à du plâtre pulvérisé, ou à de l’amidon délayé dans un liquide de consistance variable.

Je ne puis passèr sous silence le liquide épanché dans la cavité pleurale , et tantôt emprisonné dans les fausses membranes. Je rappellerai qu’il est citrin, opalin ou jaunâtre, parfois visqueux dans la pleurésie aiguë avec de fausses membranes molles ; que parfois il est rougeâtre ou rouge comme du sang dans la pleurésie hémorrhagique. Il est prouvé aujourd’hui que les fausses membranes cartilaginiformes peuvent se produire en l’absence de sang épanché dans la plèvre, contrairement à l’opinion de Laënnec. Dans le liquide le plus clair, le plus citrin, lorsqu’il y a eu inflammation pleurale, on trouve toujours *

de la fibrine exsudée dans ce liquide (voy. pl. II, fig. 1).

C’est dans la pleurésie chronique avec de fausses membranes anciennes et transformées qu’on observe surtout les épanchements de liquide jaunâtre, ou verdâtre et nettement puriforme. Le liquide offre encore un aspect opaque ou d’un blanc sale ou grisâtre, avec des grumeaux pseudo-membraneux; il est parfois roussâtre ou brunâtre, couleur de chocolat. Ce liquide peut avoir une odeur fétide qui existe presque constamment quand la cavité communique avec l’air, soit par une incision des parois costales, soit par une fistule pulmonaire ou bronchique.

V examen microscopique des fausses membranes récentes, molles et jaunâtres, que j’ai donné à la page 198, convient parfaitement à celles qui se forment sur les divers points des parois costales et pulmonaires. Je n’ai point à y revenir.

C’est surtout dans la plèvre que l’on trouve ces fausses membranes épaisses, d’aspect cartilagineux ou ossiforme, qui ont été si parfaitement décrites par Laënnec. Dans un grand nombre de cas, je me suis assuré que le tissu le plus épaissi, le plus eartilaginiforme, n’était formé que de tissu fibro-plastique ou de tissu lamineux extrêmement dense et compacte, dont les fibres étaient unies entre elles par une matière amorphe et granuleuse d’une grande cohésion.

Dans la cavité pectorale d’un malade qui avait succombé à une tuberculisation pulmonaire et péritonéale, et qui avait subi deux fois l’opération de la thoraeenthèse pour deux épanchements thoraciques successifs, il existait des plaques d’apparence cartilagineuse , épaisses de 3 millimètres, situées sur la plèvre costale du côté gauche.

Ces plaques étaient constituées par des fibres cellulaires entre-croisées, semblables à des tresses de cheveux et laissant, dans leurs intervalles, apercevoir des granulations moléculaires très-fines \

Les plaques ossiformes sont dues à des matières calcaires incrustées dans les fausses membranes comme des grains irréguliers et sans ostéoplastes. Il faut distinguer

1 J’ai communiqué ce fait à MM. Robin et Verdeil. [Vo y. leur Traite de chimie anatomique et physiologique, t. m, p. 267, 1853.)

soigneusement ces productions minérales irrégulièrement disposées des véritables ossifications, des stalactites osseuses qui naissent des cotes dans certains cas de pleurésie chronique, et dans lesquelles on trouve les ostéoplastes caractéristiques.

J ai rapporté un lait évident de ces productions osseuses costales dans les comptes rendus de la Société de biologie (voy. plus haut, page 228).

Dans les cas d’hémorrhagie produite dans l’intérieur des fausses membranes pleurales, j’ai observé les transformations que subissent les matériaux globulaires du sang (hématies, leucocytes). Je me suis assuré que la fibrine ne s’organisait point et restait reconnaissable longtemps après être sortie des vaisseaux sanguins.

Le liquide de la pleurésie aiguë, retiré par la thoracenthèse, laisse, par le refroidissement, déposer un coagulum gélatiniforme. J’ai représenté (pl. II, fig. 1) la disposition de la fibrine qui seule se coagule spontanément. J’ai indiqué, à l’occasion des liquides anciens, page 202, le pus, les diverses substances organiques, les débris de globules sanguins et purulents, les matières grasses, parfois pigmentaires et mélaniques, qui toutes peuvent se rencontrer dans les plèvres. En résumé, les fausses membranes pleurales et les liquides pleuraux, les adhérences ou néo-membranes des plèvres, sont des types qui ont servi à la plupart des descriptions pour les fausses membranes des séreuses.