COAGULATIONS SANGUINES DANS LE COEUR ET LES VAISSEAUX
J’ai tenu à présenter l’anatomie pathologique des coagulatations sanguines ou fibrineuses des vaisseaux; leur étude est en quelque sorte à l’ordre du jour. Elles doivent occuper l’attention, soit qu’on les trouve dans le cœur.ou les vaisseaux, soit qu’elles aient parcouru un long trajet dans les voies circulatoires en allant causer une oblitération distante du point où elles se sont produites2, soit en-
i Voy. la note de la page 83 sur ces globules blancs du sang et les globules du pus.
a On trouve l’indication de migrations des caillots sanguins dans le Sepulcretum de Bonnet (lib. I, sect. n , obs. 1) et dans Van Swiéten ( Commeniaria in Hermanni Boerhaave Aphor., § 107, t. i, p. 4 44, éd. Paris, 1746). M. Legroux en a parlé dans sa thèse (C.-J. Legroux, Recherches sur les concrétions sanguines, dites polypif 'ormes, développées pendant la vie (Thèses de Paris, '1827, n° 215, p. 17 et 34), et M. François dans son Essai sur les gangrènes spontanées, p. 200, 1832. Il en est question dans divers ouvrages de MM. Cruveilhier, Dance, Schœder van der Kolk, Natalis Guillot, Paget, Turner, Greene, Pioch, Hodgkin, Jackson, Tliffel , etc.
MM. liasse et Rokitansky ont vu aussi des caillots migrateurs. M. Kirkes s’est occupé d’eux ( Medic. chirurg. transact. , t. xxxv, p. 281, 1852. — The Edimburgh Journal, 1853), ainsi que M. Des-
fin qu’elles se soient déposées dans les anévrysmes sous forme de lamelles ou de caillots doués de propriétés différentes.
Il a été très-souvent question dans ces derniers temps de la thrombose et de Y embolie. M. le professeur Rudolph Virchow appelle thrombose la coagulation du sang survenue dans un vaisseau pendant la vie. L’embolie, dans sa signification la plus générale, exprime pour le même auteur l’obstruction des canaux vasculaires sanguins, soit sur un point de leur longueur, soit à leurs extrémités capillaires, par tout corps détaché de la surface interne
champs (Gaz. méd. de Paris , 4 853, p. 784) , M. R. Bennett ( Association medical Journal, 1854), M. Charcot ( Gazette médicale de Paris, 1856, p. 130), M. Schützenberger (Soc. méd. de Strasbourg , mars, 1856. — Gaz. méd. de Strasbourg, 1857, et Gaz. hebd.), et beaucoup d’autres. La Société médicale des hôpitaux de Paris a discuté, en 1 857, la question de l’artérite et des embolies, à la suite d’un intéressant rapport de M. Béhier (Bulletin de la Société méd. des hôpitaux, 3e série, nos 7 et 8).
C’est à M. Virchow que revient l’honneur, dans une suite de mémoires publiés de 1846 à 1856 et réunis dans ses Gesammelte Abhandlungen zur wissenchaflichen Medicin, in-8°, 1856, d’avoir étudié, bien plus complètement qu’on ne l’avait fait avant lui, les coagulations vasculaires et les phénomènes qui suivent leurs migrations. Il y a plus, M. Virchow a voulu fonder sa doctrine de l’embolie sur l’étude des coagulations spontanées du sang dans les veines et sur l’obturation consécutive des artères pulmonaires. Il s’est appuyé, pour la développer, plus sur la phlébite que sur l’endocardite, et il a cherché une démonstration dans les artères périphériques comme complément à ses expériences. Sans adopter toutes les idées de M. Virchow, et tout en considérant l’embolie comme un fait et non comme une doctrine, on doit applaudir au caractère élevé de ces travaux et à la grande sagacité de leur auteur.
du cœur ou des vaisseaux eux-mêmes, mais plus spécialement par des concrétions fibrineuses.
Le point de départ de la doctrine de l’embolie que M. R. Virchow s’est efforcé d’établir est le fait déjà connu depuis longtemps de l’obstruction des artères pulmonaires par des concrétions sanguines fibrineuses.
Concrétions sanguines tâu cœur. Les concrétions sanguines du cœur qu’on a désignées aussi sous le nom de polypes cardiaques 4, résultent de la coagulation du sangpendant la vie et surtout pendant l’agonie ou après la mort. On a discuté longuement pour savoir si les concrétions ou les caillots sanguins du cœur pouvaient se produire pendant la vie, et on est sûr aujourd’hui qu’il peut en être ainsi. Il ne reste plus qu’à savoir reconnaître ces concrétions et à les distinguer des caillots ordinaires qu’on rencontre sur presque tous les cadavres. Ces caillots, moulés dans les cavités cardiaques, enchevêtrés dans les colonnes charnues du cœur, sont comparables
1 M. le docteur Legroux a publié sur les coagulations sanguines du cœur, des artères et des veines auxquelles il a conservé les noms de Po- ^P*35 cardiaques, artériels et veineux une suite de remarquables travaux auxquels j’ai fait de nombreux emprunts [Des polypes ( concrétions polypiformes) du cœur. Gazette hebdomadaire de médecine et de chir., t. m, 1856 ; Des polypes ( concrétions sanguines) artériels, loc. cit., t. iv et v, 1857 et 1858 j Des polypes veineux , ou de la coagulation du sang dans les veines et des oblitérations spontanées de ces vaisseaux, loc. cit., t. vi et vu, 1859 et 1860].
M. Legroux s’était déjà occupé des concrétions sanguines polypiformes dans sa Thèse inaugurale soutenue le 13 août 1827, et il en avait fait le sujet d’un cours professé à la Faculté de médecine pendant l’année scolaire 1842-1843.
au caillot d’une saignée et ne sont pas des productions morbides.
Les concrétions sanguines formées pendant la vie sont disposées en masses arrondies et en cordons, ou étalées en lames et en rubans; elles sont décolorées et fibrineuses. Elles présentent une apparence d’organisation , leur déchirure est comme fibreuse; elles sont fermes, intriquées dans les colonnes charnues du cœur, quelquefois elles adhèrent fortement à l’endocarde. Les caillots plus récents sont violacés ou rougeâtres; ils ont l’aspect de la fibrine épaissie de la saignée mélangée avec la partie inférieure du cruor, ou bien d’une épaisse bouillie violacée, parsemée de filaments jaunâtres.
La condensation , l’adhérence et la ténacilé des concrétions cardiaques sont de bons signes pour reconnaître qu’elles se sont formées pendant la vie. La coloration grise ou jaunâtre et non violacée ou rouge, est encore un bon signe de Leur ancienneté.
On rencontre ordinairement les concrétions sanguines du cœur dans les deux ventricules et dans l’oreillette gauche. Elles peuvent être rapportées à deux formes principales : elles sont épaisses et moulées sur la cavité, ou bien elles sont membraniformes, allongées et rubannées. Les premières, plus colorées que les secondes, plus rouges ou violacées par places, sont plus souvent ramollies dans leur partie centrale que les concrétions minces. Celles-ci se condensent plus facilement, se prolongent au loin et offrent l’aspect fibreux le plus prononcé. Les concrétions des cavités droites sont plus colorées et moins denses que celles des cavités gauches. De plus, les cail-
lots épais et irréguliers offrent souvent, quand on les coupe en travers, une apparence puriforme. 11 se sont ramollis et fluidifiés à leur intérieur; ils n’offrent point en cet endroit la condensation de la fibrine enveloppante. Ils ont l’apparence kystique. Les caillots récenls ne présentent jamais de matière puriforme; la fibrine s’est coagulée d’une manière aréolaire et confuse et ne s’est pas disposée en couches concentriques.
Les coagulations fibrineuses du cœur, disposées en kystes qu’on a regardés comme purulents, varient du volume d’un pois ou d’une noisette à celui d’un œuf de pigeon ; parfois globuleux, ils peuvent être traversés par les colonnes charnues et les cordages tendineux. L’extérieur de la poche du kyste est lisse quand elle ne faisait qu’adhérer par juxtaposition à l’endocarde, et cette surface reproduit en creux l’empreinte des saillies cardiaques; la face interne est tomenteuse et irrégulière. La densité de la paroi diminue de l’extérieur à l’intérieur pour se confondre avec celle du liquide contenu; l’épaisseur de .cette paroi est de un à plusieurs millimètres. Le liquide est tantôt franchement sanguinolent, mais bien plus souvent grisâtre ou jaunâtre et puriforme. On a beaucoup discuté sur la prétendue production du pus au centre des caillots sanguins; cette question doit rester aujourd’hui dans l’histoire de la science : l’examen microscopique a prouvé que le liquide renfermé dans les kystes cardiaques fibrineux n’est pas du pus.
Après les coagulations sanguines du cœur disposées en kystes, je devrais parler des prolongements que ces concrétions polypiformes cardiaques envoient dans l’aorte;
mais leur étude rentre dans celle des concrétions polypiformes artérielles dont il en sera bientôt question. Je me contenterai seulement de noter que les caillots sont parfois pédiculés ou qu’ils offrent des prolongements fibrineux descendant dans l’aorte , et qu’on en trouve aussi de presque libres ou même de libres, simplement ployés sur une colonne charnue comme une corde sur une poulie.
L’adhérence des concrétions sanguines du cœur avec Yendocarde est quelquefois très-forte, mais le plus souvent elle n’a lieu que par juxtaposition et l’endocarde est entièrement à l’état normal. D’autres fois cette membrane est altérée, dépolie, rugueuse ou chagrinée, tachée ou piquetée de rouge. En séparant la concrétion, il en est resté des portions à la surface de l’endocarde. Dans ces cas, il y a eu endocardite précédant la coagulation du sang. J’ai vu la surface adhérente du eoagulum piquetée de rouge, mais jamais je n’ai pu voir des vaisseaux dans l’intérieur; M. Legroux 1 n’en a pas trouvé dans ses nombreuses recherches. L’organisation vasculaire des caillots fibrineux n’a jamais été positivement constatée.
Dans les cas de fusion complète d’une concrétion mince avec l’endocarde, celui-ci est doublé d’une couche fibrineuse. J’ai peine à croire que dans les cas où cette fusion a été admise, il n’y ait pas eu plutôt une fausse membrane exsudée.
\J examen microscopique des caillots récents des cavités
i Des polypes [concrétions poly pi formes) du cœur. (Gaz. liebd., t. irr, p. 718, 1856.)
du cœur offre les éléments ordinaires du sang coagulé : de la fibrine et des globules rouges et blancs. Ces derniers sont parfois disposés en couche concentrique.
Les concrétions anciennes, beaucoup plus dignes d’intérêt, sont formées par de la fibrine dont les fibrilles sont parfois très-pressées et unies par juxtaposition dans les couches les plus denses de la concrétion. Vers les parties centrales des caillots volumineux et des kystes, la fibrine est moins serrée, les fibrilles sont plus distantes les unes des autres, et quelquefois cette fibrine est devenue granuleuse. Dans le liquide d’aspect puriforme, on ne trouve que des granulations moléculaires et des matières grasses, quelquefois des cristaux peu réguliers. Quand le liquide est rougeâtre, on y voit quelques globules rouges du sang soit entiers et plus souvent détruits, au moins en partie. Les globules du pus (leucocytes purulents) n’existent pas dans les endroits où la fibrine s’est ramollie et est devenue diffluente.
L’examen microscopique fait voir d’une manière certaine que les concrétions fibrineuses du cœur, comme celles des vaisseaux, peuvent avoir, après la période de formation ou progressive, pendant laquelle la fibrine s’est coagulée, une période qu’on a appelée de déformation ou régressive, pendant laquelle les éléments fibrillaires de la fibrine se sont dissociés et réduits en granulations.
Concrétions sanguines «les artères. Les concrétions sanguines des artères sont tantôt non oblitérantes et tantôt oblitérantes. Les concrétions non oblitérantes occupent différents points de l’aorte. Émanées des concrétions cardiaques ou fixées près de l’orifice aortique, elles descen-
dent plus ou moins bas dans l’aorte, s’amincissent à leur extrémité ; on a vu celle-ci tronquée ou même déchirée irrégulièrement s’adapter parfaitement avec l’extrémité supérieure d’un caillot obturant une artère d’un calibre inférieur1. D’autres fois, on trouve simplement une lame mince étalée sur la paroi de l’aorte, ou bien le coagulum est renflé et il ressemble à une sangsue. Parfois une tumeur, variable du volume d’un pois à celui d’une amande, adhère d’un côté à la paroi du vaisseau, tandis que l’autre côté est libre ; ou bien cette tumeur est reliée avec un polype cardiaque par un lien rubanné de même nature qu’elle, c’est-à-dire formé de sang coagulé.
Ces productions fibrineuses sont souvent fixées par leur extrémité supérieure à une concrétion polypiforme cardiaque intriquée avec les cordons valvulaires, et de là elles flottent dans l’aorte. D’autres n’adhèrent dans une étendue variable qu’à la membrane interne de l’artère.
Comme les concrétions cardiaques polypiformes, les concrétions artérielles sont formées de fibrine offrant diverses nuances de coloration et différents degrés de densité. Tantôt leur structure est identique sur tous les points, d’autres fois leur extrémité flottante amincie est formée de fibrine de moins en moins dense et d’aspect cruorique. Cette partie moins résistante se rompt facilement ; elle peut se détacher pendant la vie sous l’influence
1 Ce fait anatomique prouve la possibilité de la migration des concrétions sanguines du cœur dans les artères. Cette migration est encore -appuyée sur la soudaineté des accidents que l’on observe.
27/i RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES
de l’impulsion de la colonne sanguine et la partie détachée a pu être adaptée exactement à sa partie supérieure avec l’extrémité rompue du caillot supérieur. Cette partie détachée, ou bloc erratique, a été produire plus bas une oblitération soudaine.
Les concrétions artérielles arrondies, sessiles ou non pédiculées, et ressemblant à des tumeurs accolées à la paroi aortique sont parfois enveloppées d’une couche de fibrine récemment coagulée. Ces concrétions, ayant la forme de tumeurs, peuvent se former sur place, ou bien produites dans le cœur elles viennent ensuite adhérer sur un point de l’aorte. L’adhérence a lieu par une agglutination simple ou par adossement ; mais la paroi artérielle peut offrir l’aspect chagriné ou tomenteux que j’ai indiqué (p. 259) pour l’endocarde. Parfois cette disposition de la paroi artérielle semble se continuer à la base de la tumeur. M. Legroux l’a attribuée à la matière adhésive qui s’est étalée au delà du point d’insertion du produit morbide.
Il est’ très-probable que les concrétions librineuses flottant dans le sang se désagrègent quand elles sont d’un petit volume; la fibrine devient granuleuse et se dissocie. Les masses fibrineuses, d’un gros volume, ont une tendance au ramollissement central comme les concrétions cardiaques, et constituent alors des kystes d’aspect purulent. Ce n’est point dans les couches voisines de la membrane artérielle que le liquide puriforme se trouve, mais dans le centre même du caillot.
Les concrétions oblitérantes sont beaucoup plus fréquentes que les autres, et deviennent la source des acci-
dents les plus graves par les obstacles qu’elles apportent à la circulation. Ces concrétions ont la forme du canal qu’elles remplissent, elles sont cylindriques, et, de plus, elles peuvent encore être noueuses ou étranglées par places, suivant la distension ou le retrait des parois artérielles.
Les concrétions sanguines oblitérantes occupent un grand espace et sont rarement limitées à une petite étendue du vaisseau ; elles peuvent remplir un tronc artériel et toutes ses divisions secondaires. L’extrémité cardiaque du caillot obturateur est arrondie, tronquée, élargie en tête de clou sur l’orifice du vaisseau , ou étalée en biseau sur une des parois de l’artère ou élevée en crête sur une bifurcation. L’obturation n’est pas toujours complète au sommet du caillot, mais elle le devient rapidement en descendant vers celui-ci. D’ailleurs le caillot s’allonge du côté du cœur par l’addition ou le dépôt de nouvelles coagulations dont l’état, relativement très-récent, ne peut être mis en doute. On a trouvé, au milieu des concrétions oblitérant les extrémités des troncs artériels, des fragments pseudo-membraneux venant du cœur, et des valvules détachées de l’orifice aortique.
Examen microscopique. Les concrétions artérielles sont constituées par de la fibrine à différents états, suivant leur ancienneté. Je n’y insisterai pas plus longtemps en ayant parlé déjà à plusieurs reprises. Je dirai seulement qu’on a reconnu la rareté mais la réalité des produits inflammatoires périphériques : fausses membranes et produits purulents. La paroi artérielle n’offre aucune altération
phlegmasique, quand la concrétion artérielle ne s’est pas formée surplace et paraît avoir été apportée récemment à l’endroit qu’elle occupe.
Le coagulum sanguin qui se condense de plus en plus après avoir passé par diverses teintes, fait corps finalement avec la paroi artérielle rétractée; la coupe transversale de ce cordon d’aspect ligamenteux offre un caillot central condensé et un anneau cortical formé par les parois artérielles.
Concrétions sanguines des veines. Les concrétions sanguines veineuses existent presque toujours dans les membres supérieurs et inférieurs, bien plus rarement dans les veines du cou , de la tête et des viscères. On comprend que lorsque le sang s’est coagulé sous l’influence d’une cause générale, la concrétion sanguine ne doit pas avoir de siège bien déterminé. J’ai déjà décrit les productions pseudo-membraneuses et les caillots de la phlébite ; ce qui va suivre se rapportera presque entièrement aux coagulations spontanées du sang dans les veines chez les malades arrivés au dernier terme de dépérissement à la suite d’affections diathésiques (tuberculisation, cancer, etc.). La coagulation spontanée du sang dans les veines peut aussi se produire dans les fièvres de mauvais caractère.
On a établi plusieurs catégories dans les coagulations sanguines veineuses spontanées, suivant leur degré d’ancienneté et les transformations qu’elles ont subies.
Les caillots les plus récents sont constitués par un coagulum pareil à celui des cavités droites du cœur formé pendant l’agonie; ils sont faciles à écraser entre les doigts, ils ont une consistance et une teinte qui rappelle
SUR J. US AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES. 21 l
la gelée de groseilles. Dans quelques points de leur étendue, il n’est pas rare de trouver de la fibrine moins colorée et jaunâtre. Leur forme est celle du vaisseau qu ils obturent; ils envoient souvent des prolongements flottants dans les veines supérieures restées perméables1.
Les coagulations spontanées récemment formées dans les veines n’adhèrent pas ou adhèrent faiblement aux parois veineuses; celles-ci sont à l’état normal. G est un fait bien établi par de nombreuses observations que la coagulation est spontanée, c’est-à-dire sans phlébite et sans maladie des parois veineuses agissant sur la colonne sanguine. Il est bien entendu que les alteiations veineuses peuvent faire coaguler le sang, mais ce que je note avec soin, c’est l’intégrité des parois veineuses dans un très-grand nombre de cas ; l’altération de la veine est ordinaire dans la deuxième période, mais alors le coagulum a agi comme un corps étranger.
Les concrétions veineuses, qui ont eu lieu longtemps avant la mort du malade, forment un coagulum solide, d’une coloration et d’une intensité variables ; elles ont
1 M. R. Virchow pense que le prolongement d’une concrétion veineuse, ou en d’autres termes que le caillot prolongé d’une veine oblitérée,ne s’arrête pas au niveau de l’embouchure de la veine dans un tronc supérieur. Le prolongement s’étend dans une étendue variable de ce tronc plus volumineux, mais sans l’obturer et en venant s’appliquer sur la paroi correspondant à l’embouchure de la veine oblitérée.
La longueur du caillot prolongé serait presque toujours la même pour le même vaisseau. M. Virchow croit que dans les cas d’oblitération d’une veine iliaque, prise pour exemple, le caillot prolongé s’étend presque toujours jusqu a l’embouchure des veines rénales sur la paroi correspondante de la veine cave inférieure.
moins de mollesse à la périphérie qu’au centre et elles deviennent très-fermes à leur point de contact avec la paroi veineuse. La décoloration de ces concrétions est très-variable dans ses progrès. Dans le cas que j’ai rapporté (Obst IX), elle a commencé à la périphérie elle centre était noirâtre; mais d’autres fois on a observé, comme pour les concrétions artérielles, que le centre se ramollissait et prenait l’apparence puriforme.
L’adhérence du eoagulum à la paroi veineuse est quelquefois très-intime; elle tient manifestement à une sécrétion de plasma qui unit et soude les parois internes de la veine et la couche externe du caillot. Les parois veineuses sont elles-mêmes épaissies et dans certains cas fort résistantes ; elles restent béantes après leur section transversale et rappellent la consistance des artères.
Dans une période ultime, qu’on ne voit pas fréquemment parce que les malades succombent assez vite après avoir présenté des concrétions veineuses, on observe la décoloration complète et la transformation des matériaux du eoagulum fibrineux. Tantôt il se rétracte de plus en plus, et , uni à la veine, il forme un cordon ligamenteux; tantôt le eoagulum se détache en quelques endroits et hotte dans le vaisseau auquel il adhère encore par plusieurs points. Dans le dernier terme de leur transfor-
1 Les concrétions veineuses qui se déposent dans les varices et d’autres concrétions petites et arrondies qui d’abord pédiculées ont fini par devenir flottantes peuvent présenter un aspect tout spécial. Arrondies et formées de tuniques superposées, elles sont fréquemment incrustées de sels minéraux et on les connaît alors sous le nom de plilébolithes.
ination, ces caillots peuvent offrir des incrustations graisseuses, calcaires, etc.
Les veines qui ont été le siège de concrétions sanguines ne restent pas toujours oblitérées. Le caillot veineux peut être résorbé ou désagrégé et il peut ainsi disparaître. On a dit aussi que le coagulum peut se creuser et livrer passage au sang. Dans d’autres cas, le caillot se décolle sur un de ses côtés et le sang circule par cette voie.
Un des points qui offrent le plus d’intérêt dans 1 étude des concrétions veineuses, est celui des caillots dits pro-
longés qui se détachent et qui vont, en suivant la direction du courant sanguin, traverser le cœur et produire des obstructions de l’artère pulmonaire. J ai noté déjà que les
caillots veineux obturant un vaisseau, avaient des prolongements libres et non adhérents, flottant dans les vaisseaux supérieurs d’un calibre plus grand puisqu’il s’agit ici du système veineux. Cette extrémité flottante tend à se ramollir, à se désagréger et finalement à se détacher ; alors elle traverse successivement les gros troncs veineux et le cœur droit pour aller s arrêter dans 1 artèie pulmo naire. L’extrémité rompue et déchiquetée de caillots de la veine iliaque , et l’existence de fragments placés à cheval sur un éperon du système veineux rapproché du cœur, appuient anatomiquement le détachement des fragments et leur marche vers le cœur droit.
Les caillots veineux qu’on trouve dans l’artère pulmonaire sont très-fréquemment de simples coagulations veineuses cadavériques ; mais j’ai vu des pièces présentées à la Société de biologie, sur lesquelles ces concrétions étaient décolorées, paraissaient d’origine ancienne
et n’avaient pas l’air d’être produites surplace. Quelquesunes de ces concrétions se trouvaient dans les divisions de troisième grandeur et elles formaient un noyau entouré d’un coagulum plus récent. Les parois de l’artère pulmonaire ne paraissaient pas enflammées.
L 'examen microscopique des concrétions veineuses montre qu’elles sont composées des mêmes éléments que les concrétions cardiaques et artérielles. J’ai observé dans l’intérieur des concrétions veineuses le ramollissement de la fibrine et les granules élémentaires dans un liquide puriforme, mais je n’y ai pas trouvé encore les leucocytes purulents qui y ont été indiqués. Je parle, cela s’entend, des coagulations cachectiques et non des coagulations avec phlébite manifeste. ^
Nous venons de voir que la coagulation partielle du sang peut s’opérer dans toutes les parties du système circulatoire, dans les cavités du cœur comme dans les artères et les veines , dans les gros et les petits vaisseaux. Les concrétions sanguines offrent au point de vue anatomique très-peu de différences, mais suivant le siège qu’elles occupent, elles se distinguent en cardiaques, artérielles et veineuses.
Suivant la juste remarque de M. le docteur Legroux, à part quelques cas de phlébites locales et primitives, à part la présence de corps étrangers, à part quelques artérites manifestes, et les phlegmasies cardiaques primitives qui toutes peuvent provoquer la formation de concrétions polypiformes; la coagulation du sang succède à un état général inflammatoire, pyogénique, cachectique, tuberculeux ou cancéreux. La coagulation du sang n’est
donc pas ordinairement un fait local piimitif, mais un résultat secondaire d’une modification diathésique.
Caillots des anévrysmes. Les coagulations sanguines qui se déposent clans les cavités anévrysmales diffèrent beau- ; coup entre elles par leur disposition anatomique et leurs propriétés physiologiques. On doit, sous ce double point de vue , les diviser en deux catégories : une piemièie renfermant les coagulations qui s’opèrent ordinairement dans les anévrysmes sacciformes où elles forment des caillots actifs , suivant l’expression de M. Broca1, et une deuxième comprenant les coagulations diffuses déposées dans les poches anévrysmales anfractueuses où elles foiment des caillots passifs.
Les caillots actifs sont constitués par des lamelles concentriques ou des feuillets de fibrine condensée, appliqués les uns contre les autres à la manière des tuniques d’un oignon. Les feuillets les plus internes ou les plus rapprochés du centre sont en rapport avec le sang qui pénètre dans l’anévrysme ; le feuillet le plus extérieur forme une surface qui adhère à la paroi de la poche anévrysmale.
Les couches internes de la fibrine qui ont été déposées en dernier lieu présentent une coloration assez foncée, rosée ou rougeâtre, à cause du sang qui les imbibe ou qui les pénètre. Elles ne sont pas très-denses ni trèsminces, mais au contraire molles, assez épaisses et faciles à séparer ; la plus interne est polie à la surface ou un peu villeuse et en contact avec le sang de la poche.
1 P. Broca, Des anévrysmes el cle leur traitement, p. Ho et 129, 18i?6.
Les couches les plus extérieures sont les plus amincies. Elles adhèrent fortement les unes aux autres et leur décoloration sanguine avancée leur donne une teinte jaunâtre ou blanchâtre. La plus extérieure est quelquefois intimement unie à la surface interne de la poche de l’anévrysme.
Quand on pratique la coupe d’un de ces caillots formés de couches concentriques fibrineuses, on voit très-bien les dispositions que j’indique. Lamacération permet aussi de les distinguer et sert, dans les cas douteux, à les mettre en évidence.
Il existe dans la science des exemples de décollements1 partiels ou généraux de la membrane la plus extérieure de ces caillots et d’arrivée du sang entre elle et la paroi interne du sac. M. le professeur J. Gloquet a vu un caillot ancien entièrement détaché et libre dans la cavité de l’anévrysme.
Les caillots passifs sont bien différents des précédents. Ils consistent en de simples coagulations sanguines qui ne sont pas disposées couche par couche les unes sur les autres , mais rassemblées confusément et d’un aspect grumeleux comme l’intérieur d’une collection hématique assez récente. Souvent il n’existe dans la cavité du sac diffus qu’une bouillie noirâtre avec des caillots disséminés, libres, au milieu de la masse totale et dissociés les uns par rapport aux autres.
Quand on fait Y examen microscopique des caillots lamel-
1 P. Broca, loc. cit., p. 421, 1856.
iformes et à tuniques concentriques, on les trouve composés par :
1° De la fibrine très-reconnaissable et cl autant plus [nettement fibrillaire qu’elle appartient aux couches in- ! ernes qui sont les plus récentes ,
2° Des globules rouges du sang (hématies) enchevêtrés dans les aréoles fibrineuses;
3° Une quantité variable et très-peu abondante de glo-
! ouïes blancs (leucocytes) ;
4° Dans les couches les plus extérieures, la fibrine est : fortement pressée et mélangée de corpuscules ténus, de .granulations moléculaires.
Existe-t-il des vaisseaux sur les couches fibrineuses adhérentes à la poche et le plus anciennement déposées? [Le fait ne me paraît pas impossible : John Hunter, Blanidin, MM. Kiernann et Broca1 les ont admis; Colles père iet James Wardrop 2 croyaient à un dépôt de lymphe plastique qui avait transsudé sur la paroi anévrysmale et qui faisait adhérer la première couche fibrineuse.
Il est très-remarquable de voir les caillots sanguins actifs adhérer à la paroi du sac ; mais ils peuvent le faire par juxtaposition sans qu’il soit besoin d’un intermédiaire. Leur condensation et leur retrait ultime, qui peuvent amener la guérison naturelle et definitive de 1 anévrysme, sont dignes d’une très-sérieuse attention. Sans vouloir tout expliquer, on comprend que ces caillots actifs ne résultent pas en définitive d’une coagulation du
1 P. Broca, loc. cit., p. 129.
2 P. Broca, ioc. cit.. p. 126.
sang sorti de ses vaisseaux. Le sang circule encore quand il dépose une couche fibrineuse qui s’amincit par la double action du choc sanguin dans la cavité et de la réaction des parois contre ce choc. On ne saurait comparer celte coagulation active dans l’intérieur du liquide sanguin artériel à la coagulation passive du sang épanché. 11 y a probablement autre chose que de la fibrine dans le coagulum, peut-être une matière assimilable à un blastème. En effet, si le coagulum, en majeure partie fibrineux, ne s’organise que d’une manière imparfaite, il offre néanmoins des caractères spéciaux : il a la propriété de résister à la dissolution, propriété que n’ont pas les caillots passifs, et de plus il est doué d’une rétractilité, d’une force de condensation, très-remarquables. Le but que la thérapeutique des anévrysmes doit se proposer, c’est de faire déposer dans les cavités anévrysmales des caillots actifs \
On trouve les caillots actifs dans les poches anévrysmales lisses ou peu anfractueuses, formées par les parois artérielles simplement dilatées ou rompues; on trouve les caillots passifs dans le sac anfructueux et cellulofibreux de l’anévrysme diffus consécutif. Ce dernier cependant peut aussi renfermer des caillots actifs, mais il faut pour cela qu’il soit presque enkysté dans un véritable sac ou dans une néo-membrane à parois lisses, néo-membrane formée, après le refoulement des organes voisins, par une sécrétion plastique qui a condensé le tissu lamineux interposé.
1 P. liitocA, loc. cil ., p. '1 95.
L * examen microscopique des caillots passifs ne piésente •ien qui mérite d’être noté. Il ne diffère sensiblement de celui des caillots actifs que par le moindre degré de con- Sensation de la fibrine.
Les caillots passifs n’offrent aucune sorte de tendance .■à l’organisation dans la cavité qui les renferme. Ils se détruisent en grande partie sous le choc du sang; la i fibrine passe à l’état granuleux. Le sac anévrysmal plein de caillots mous et passifs est très-exposé à la supputation et à la rupture ; il s’agrandit au lieu de se rétracter.
