PRIMITIVES OU SECONDAIRES ; CONTAGION , INOCULABILITÉ ET UNITÉ

DE LA DIPHTHÉRIE.

Fausses membranes diplilliériques loealisées ou généralisées. La fausse membrane diphthèrique paraît se manifester de deux manières très-différentes. Elle semble provenir du dehors ou, au contraire, sa cause est inté-

rieure; elle siège à l’intérieur du corps, et si l’on peut ainsi dire au dedans.

Il y aurait dans le premier fait la production locale dune fausse membrane qui constitue à elle seule tout le mal, qui, attaquée et détruite sur place , laisserait l’organisme sain comme auparavant. Dans le second cas, la fausse membrane fournit le témoignage d un empoisonnement déjà existant, d’un état général grave de l’économie; la pseudo-membrane suinte à l’extérieur par toutes les issues qui lui sont ouvertes sur les surfaces dénudées.

La fausse membrane locale, si elle n’est pas détruite, semble rapidement empoisonner 1 organisme et etie cause à son tour de l’état général grave dont nous venons de parler. C’est à cet état que vient s’appliquer parfaitement le mot diphthèrie , car alors 1 inflammation parait étiangère à la production pseudo-membraneuse qui arrive à la périphérie du corps, comme le cachet, comme 1 empreinte irrécusable de l’état général ou de saturation diphtérique de l’organisme.

On sait que M. Bretonneau a voulu comparer la diphthérie ou le mal égyptiac à la syphilis 1 ou au mal napolitain, en considération des phénomènes d’intoxication quasi-virulente que toutes les deux peuvent produire. La fausse membrane d’abord locale de la première maladie arriverait à mettre le corps tout entier dans un état tel qu’il se forme de toutes parts des fausses membranes.

Qu’on adopte l’idée de M. Bretonneau, à savoir que la diphthèrie est toujours locale au début, ou qu on pense,

1 Archives yen. de médecine, 9‘ séri6, t. v, p. 6, 1855.

comme je le crois, que la diphthérie est une maladie générale et toujours identique, on est frappé de ce que les manifestations pseudo-membraneuses de cette maladie aient une apparence tantôt locale et tantôt générale. Les lausses membranes se produisent sur des points limités et s’usent sur place en constituant une maladie légère, ou, au contraire, les fausses membranes s’étendent, se généralisent en occupant des points multiples et s’accompagnent de l’état général le plus grave. Ces deux apparences sont tellement différentes qu’on dirait deux maladies très-distinctes.

La production pseudo-membraneuse diphthérique peut avoir une épaisseur considérable ou plus rarement rester mince; elle peut s’étaler au loin en partant d’un point central ou apparaître simultanément sur plusieurs surfaces distantes les unes des autres. Dans ce dernier cas, la pseudo-membrane multipliée indique au plus haut point l’état général diphthérique ; quand elle se reproduira moins vite, quand elle s’amincira, l’économie résiste, la réaction vitale domine. Il semble en être ainsi quand les fausses membranes s’étalent sur de grandes surfaces, et ne se reproduisent plus.

Cette dernière proposition n’est malheureusement pas toujours vraie, et la fausse membrane mince, étalée comme un vernis opaque, peut traduire quelquefois un empoisonnement aussi violent que la couche épaisse et couenneuse, dont la production s’est répétée. Ceci nous conduit naturellement à de nouvelles considérations.

Fausses membranes diplithériques primitives et secondaires. La diphthérie peut être primitive , c’est-à-dire

arriver d’emblée sur un organisme resté sain et ne souffrant d’aucune maladie antérieure. La diphthérie primitive se manifeste souvent localement; puis elle peut rester avec cette apparence locale et bénigne; ou bien peu après l’apparition des fausses membranes locales, il survient dans l’économie l’état général grave diphthérique.

D’autre part, la diphthérie arrive pendant que l’organisme est déjà malade, pendant qu’il est atteint d’une autre maladie. Elle est alors secondaire; elle prend une physionomie différente de celle qui succède à l’empoisonnement en apparence local; elle a malheureusement, presque toujours, une très-grande, une désespérante gravité. L’organisme malade est bien plus apte à subir l’influence d’une cause morbifique; c’est une vérité d’étiologie banale à force d’être vraie, mais de la plus haute importance pratique.

Qu’une fausse membrane réellement diphthérique, légère et peu épaisse, se produise, en temps d’épidémie, à la gorge ou sur une surface dénudée, chez un malade atteint de fièvre typhoïde, de rougeole, etc., le pronostic en sera aussitôt très-aggravé. Il le sera si la fausse membrane arrive localement, mais surtout quand son apparition sur plusieurs points à la fois indique l’état général diphthérique, car dans ce cas le pronostic est presque désespéré. Un enfant est atteint de scarlatine avec des symptômes d’angine modérée; tout à coup il s’établit un flux nasal fétide , des fausses membranes apparaissent aux orifices du nez et dépassent les limites de la vue au bas du pharynx; bientôt on constate les symptômes d’un

croup diphthérique, des fausses membranes sont rejetées

pendant des accès de suffocation. Marteau de Grandvilliers, avant lui Fotherghill et Huxam, depuis lui Graves et beaucoup d’autres épidémiographes, ont observé de ces alliances funestes d’une diphthérie secondaire et de la scarlatine. M. Trousseau1 estime qu’il n’a pas vu guérir un seul des malades ainsi atteints ; et pour moi, quoiqu’il ne me répugne pas d’admettre un croup scarlatineux arrivant par la seule exagération des symptômes angineux et pharyngo-laryngés de la scarlatine, je crois pareillement que dans la plupart de ces cas malheureux, où la vie s’éteint avec cette production pseudo-membraneuse, il y a diphthérie secondaire.

Si la diphthérie primitive paraît être locale au début,

tous les médecins ont remarqué , au contraire, que -la

pseudo-membrane diphthérique secondaire témoignait

d’un état général, et que dès son apparition l’organisme

était intoxiqué. En effet, souvent la fausse membrane

n’est point épaisse, elle n’offre pas d’obstacle à l’arrivée

de l’air dans le larynx. A peine trouve-t-on quelques pe- *

tites plaques blanches amygdaliennes, très -rarement buccales, ou d’autres sur des surfaces dénudées, derrière les oreilles, dans le conduit auditif, à l’anus ou à la vulve, et cependant les forces sont tout à fait déprimées : l’état général montre que l’économie tout entière est sous le coup d’une atteinte profonde.

Il est toujours extrêmement important de considérer avec soin l’état de l’organisme quand il est envahi par la production pseudo-membraneuse diphthérique. La ma-

1 Gaz. hebcl. de méd. et de chir t. iv, p. 429, 1857.

ladie qui préexiste rend la diphthérie secondait e tièsredoutable. Nul doute, pour moi, que dans l’angine herpétique constituée par des vésicules réelles d herpès , il puisse, sur des surfaces dénudées et simplement lecouvertes d’une exsudation bénigne, il puisse, dis-je, apparaître la vraie pseudo-membrane diphthérique. Il me semble entièrement conforme à l’observation, et j y insisterai bientôt, que toute surface dénudée cutanée, ou muqueuse, digestive ou pulmonaire, peut absorber rapidement le principe causant la diphthérie. La mort arrive presque toujours après la complication diphthérique secondaire de quelque durée.

Nous voyons, par conséquent, que la fausse membrane diphthérique n’est pas tout dans la maladie diphthérique , dans la diphthérie elle-même. Il faut absolument que le médecin considère le malade et la maladie tout ensemble.

Contagion , in'oculabilité «les fansses membranes «ligîiuiaériqnes. La contagion de la diphthérie a été observée un trop grand nombre de fois pour qu on puisse la mettre en doute. Cette propriété funeste a été constatée en l’absence d’épidémie. On a vu la diphthérie attaquer successivement tous les membres d’une même famille et ne pas s’étendre au dehors. Dans les hôpitaux, la contagion s’est montrée de lit en lit et d un même côté dans une salle de malades ; les enfants 1 qui sortaient dans les cours ont contracté la diphthérie plus tardivement

1 M. Peter, Quelques recherches sur la diphthérite et sur le croup, etc.

Thèses de Paris, 1839, n° 270, p, 19.)

que ceux qui restaient toujours couchés. La dernière personne atteinte a été la religieuse, comme si douée d’un organisme plus robuste que celui des enfants, elle était en mesure de résister plus longtemps.

La mort prématurée et si regrettable de Yalleix et de Gillette n’a que trop prouvé le pouvoir contagieux de la diphthérie. Ces deux médecins des hôpitaux avaient contracté cette maladie auprès de petits malades auxquels ils avaient prodigué leurs soins.

Aux faits assez nombreux de contagion diphlhérique existant dans la science, je puis ajouter les deux suivants qui m’ont vivement frappé. Ces faits comportent plus d’un enseignement; car, outre la contagion de la diphthérie, ils prouvent que les formes de cette maladie redoutable se transforment les unes dans les autres, et que la forme locale et bénigne engendre une maladie généralisée et mortelle. Les détails du premier fait, que je n’ai observé qu’en partie , m’ont été communiqués par un très-honorable confrère, M. le docteur Delanglard, auquel j’offre ici mes sincères remerciements. Le second fait s’est passé sous mes yeux.

fler fait. — Contagion de la diphthérie observée successivement sur huit et peut-être neuf personnes. — M. D...., occupant une des positions les plus élevées de l’État, avait quatre enfants, un fils aîné de sept ans, une fille de cinq ans et deux jumeaux de dix mois, allaités alternativement par leur mère et par une nourrice.

Dans les premiers jours de février 1855, un des petits jumeaux fut atteint d’une diphthérie grave , caractérisée par

des fausses membranes couenneuses dans le pharynx et les fosses nasales, ainsi que par de petites plaies. Cette diphtérie fit en trois jours périr cet enfant. Le second jumeau présenta immédiatement les mêmes symptômes et le même développement des fausses membranes dans le pharynx et les fosses nasales, les médecins qui avaient donné leurs soins au premier malade crurent le second perdu et ne tentèrent même pas de traitement.

M. le docteur Delanglard , appelé en ce moment , ne partagea pas cette abstention. Il eut recours à des cautérisations pharyngées et à des injections nasales avec la solution de nitrate d’argent. Il ordonna des frictions stimulantes sur toute la surface du corps, une potion avec le vin de quina et l’alcoolature d’aconit, des lavements au vin de quinquina. Le mal s’arrêta. L’enfant revint à un état tellement satisfaisant de santé et de fraîcheur, qu’il put être admis, six semaines plus tard et après vérification, au château des Tuileries, où

il reçut le baptême.

Pendant la durée de sa maladie, cet enfant avait communiqué l’affection diphthérique à sa mère, qui, douée d’une constitution forte et vigoureuse, eut un accès de fièvre et quelques plaques couenneuses sur les amygdales. Deux cautérisations au nitrate d’argent et des gargarismes au chlorate

de potasse guérirent madame D....

Il communiqua, de plus, la diphthérie à son frère aîné et à sa sœur, qui présentèrent des plaques^grisâtres et couenneuses à l’isthme du gosier et même dans les fosses nasales; ils éprouvèrent encore une grande prostration des foi ces. Les cautérisations et un régime tonique'Jriomphèrent de ces accidents.

M. le docteur Delanglard avait fait emmener ces deux enfants à la campagne ; ils furent conduits à Atliis, chez ma-

dame de G...., amie de leur famille. Tous les jours, M. Delanglard alla leur donner des soins, il continua longtemps les injections nasales au nitrate d’argent. Le frère et la sœur guérirent comme leur mère, mais ils communiquèrent leur alï'eclion, à un léger degré heureusement, aux deux filles de madame de G.... Celles-ci furent cautérisées dans le pharynx et firent usage de gargarismes. Le bon air, un régime tonique et très-réparateur, le vin de quinquina, etc., suffirent pour consolider les quatre convalescences.

M. D...., peu robuste, fatigué par un travail opiniâtre, des veilles prolongées et les secousses morales que les maladies survenues dans sa famille lui avaient fait éprouver, ressentit, dans les premiers jours d’avril 1855, une douleur violente et subite dans le mollet de la jambe gauche. Cette douleur résista aux topiques et aux narcotiques employés ; tout le membre pelvien gauche se tuméfia ; la douleur persista et il survint une impossibilité absolue défaire exécuter le moindre mouvement au membre malade. MM. Andral, Rayer et Jobert de Lamballe, appelés à donner leurs soins au malade, admirent, comme M. Delanglard, l’existence d’une phlébite qui fut combattue par tous les moyens appropriés. Des points de fluctuation se manifestèrent ensuite sur le trajet des vaisseaux, à la partie interne et moyenne de la jambe. L’abcès fut ouvert, il en sortit un pus sanieux, mais la plaie ne se ferma pas. Il y avait une prostration considérable des forces et de la fréquence du pouls. Cependant la douleur diminua , le gonflement du membre inférieur céda pareillement, la fièvre se calma; on conçut des espérances devoir la phlébite se termi n er heureuseme n t.

Mais le 1 k avril, le malade éprouva un malaise inexprimable, une très-grande faiblesse, des nausées et un changement dans le timbre de la voix. La gorge fut examinée, et

nous y trouvâmes des plaques grisâtres sur le voile du palais, sur les piliers et les amygdales. Les médecins précités, après avoir constaté l’existence des productions couenneuses, ordonnèrent des cautérisations avec le nitrate d argent. On employa tous les moyens les mieux appropriés à un état aussi factieux , mais les fausses membranes s’étendirent. Le lendemain, le pharynx fut largement envahi , le malade rendit, par les efforts de vomissement, quelques lambeaux pseudo-membraneux. La plaie de la jambe se recouviit d une couenne grisâtre. La prostration s’aggrava de plus en plus, et M. I).... succomba le 17 avril, à onze heures du soir, sans avoir présenté le moindre obstacle au passage de l’air dans le larynx, et en conservant jusqu’au dernier moment la puissance de ses facultés intellectuelles.

La veille de ce jour (16 avril), le petit jumeau si heureusement guéri deux mois auparavant et qui, malgré toutes les recommandations, n’avait pas quitté le toit paternel, fut repris d’une diphthérie grave. Des fausses membranes se manifestèrent dans le pharynx, les fosses nasales, à la marge de l’anus, et il succomba le lendemain de la mort de son

père.

Enfin, comme si la diphthérie ne devait pas encore cesser ses ravages, le linge de corps du défunt fut donné, pai imprudence et malgré avis contraire, à une blanchisseuse du quartier. Le linge fut déposé dans un magasin, et la petite fille de la blanchisseuse joua pendant toute une matinée sur le linge placé à terre. Cette enfant contracta la diphthérie et succomba en quelques jours.

M. Delanglard ne doute pas de la contagion par le linge contaminé, et il voit la diphthérie, dans le fait que j’ai rapporté, frapper neuf personnes qt îécidivei une

fois. Pour ceux qui n’admettraient en dernier lieu qu’une simple coïncidence, il n’en est pas moins démontré que huit personnes ont contracté tour à tour la diphthérie les unes auprès des autres.

fait. — Contagion de la diphthérie de la mère à l'enfant; angine couenneuse produisant le croup bronchique. — Un concierge du Palais-Royal vint me prier, le 24 avril 1860, de venir voir sa femme atteinte, disait-il, d’un léger mal de gorge. Cette personne, que j’avais guérie d’une chlorose l’année précédente, est de petite taille et d’une constitution délicate. Je la trouvai abattue « sans qu’elle ressentit de vives douleurs dans la gorge, ni beaucoup de difficulté pour avaler sa salive,» suivant ses expressions; mais elle ajoutait» qu’elle ne s’expliquait pas l’affaiblissement qu’elle éprouvait depuis deux jours. » Elle ignorait comment son mal lui était arrivé, elle n’avait fait aucun écart de régime, elle ne s’était exposée à aucune cause de maladie, elle n’avait vu aucune personne malade.

La cavité buccale paraissait à l’état normal, mais en examinant le pharynx, je trouvai, sur l’amygdale gauche, des plaques blanchâtres , petites et inégalement arrondies , et l’amygdale droite offrit une pseudo-membrane grisâtre qui l’enveloppait en grande partie. Il n’existait pas de fausse membrane au fond du pharynx. La rougeur de la muqueuse était modérée, cette membrane était presque de niveau avec les concrétions plastiques, elle n’était ni boursouflée ni piquetée de rouge. Les ganglions du cou étaient légèrement gonflés, la malade éprouvait de la gêne dans cette région.

Le pouls était à 76, peu développé. La peau n’était pas brûlante, mais cüune chaleur modérée. Il y avait de l’inap-

pétence. La respiration était parfaitement libre ; la poitrine n’offrait rien d’anormal à l’auscultation.

Des cautérisations avec l’acide chlorhydrique et le miel à parties égales, faites non-seulement sur les surfaces couenneuses mais au delà, cautérisations répétées deux et tiois fois par jour; l’emploi d’un gargarisme fortement astiingent, le vin de quinquina, le bouillon de bœuf, puis des aliments pris malgré l’anorexie , triomphèrent de la maladie. Après six jours, madame A.... n’avait plus au fond de la gorge de pseudo-membranes; celles-ci s’étaient amincies et avaient

fini par ne plus se reproduire.

Dès mes premières visites chez cette malade, je lavais vue embrasser son petit enfant âgé de deux ans , bien constitué, et qu’elle avait fait venir de la campagne où il avait été élevé. J’insistai aussitôt et à plusieurs reprises pour que cet enfant fut renvoyé à la campagne. On me répondit que c’était fort difficile et actuellement presque impossible. Toutefois, la mère cessa d’avoir cet enfant auprès d elle , il quitta la chambre de la malade, chambre à 1 entresol, à plafond très-bas, et dans laquelle l’air se renouvelait difficilement.

L’état de la mère était aussi satisfaisant que possible , quand on s’aperçut que son enfant était moins gai que de coutume. Je demandais assidûment de ses nouvelles. Le 30 avril, les personnes qui le gardaient reniai quèient quil était gêné dans sa respiration et qu il toussait. Le 31, on me l’apporta pour l’examiner, je le trouvai somnolent, sans fièvre, mais avec les lèvres légèrement congestionnées et bleuâtres. La poitrine résonnait normalement à la percussion, mais la respiration n’avait pas le caiactèie puéiil habituel à cet âge, elle était plus faible, et j entendais quelques râles sonores. L’arrière-bouche , les amygdales , les fosses

nasales étaient à l’état normal, leur coloration était toutefois légèrement bleuâtre plutôt que rosée.

Il était évident que l’hématose était incomplète. On m’assura, de plus, que l’enfant avait toussé par quintes et qu’on avait craint qu’il fut suffoqué tant la toux était forte; il n’avait rien rendu pendant les efforts de toux. J’employai des vomitifs répétés avec l’ipéca, avec le tartre stibié, et ce jour-là et le suivant, le petit malade rendit des fragments « de matièie blanche » qui furent conservés. J’eus bien vite reconnu plusieurs concrétions d’u.11 très-petit calibre, semblables à du vermicelle; une d’elles était plus volumineuse, nettement tubulée. Ces concrétions provenaient des bronches et rendaient indubitable l’existence d’une diphthérie bronchique.

Le 2 mai, je constatai encore que le pharynx était à l’état normal, le larynx était libre, car les mouvements d’inspiration et d’expiration ne produisaient aucun bruit particulier, mais les phénomènes d’une asphyxie lente avaient fait les plus grands progrès. La teinte générale des téguments tantôt pale, tantôt cyanosée, le refroidissement des extrémités, la somnolence presque continuelle, ne laissaient plus de doutes sur la mort prochaine. L’enfant rendit encore une concrétion d’un petit calibre, qui ne pouvait provenir que des bronches, et il succomba dans la journée. L’autopsie n’a pu être faite.

La diphthérie étant reconnue contagieuse, on a dû rechercher si la fausse membrane, qui est à la diphthérie ce que la pustule est à la variole, renfermait le principe contagieux; la question de l’inoculation s’est présentée naturellement à l’esprit des expérimentateurs. MM. Trousseau1 et Peter2 n’ont pas craint de pratiquer sur cux-

1 Dictionn. en 30 vol., article Diphthérite , t. x, p. 393, 1835.

2 M. Peter, thèse citée, p. 39 et 40.

mômes des inoculations avec une lancette chargée de la partie liquide d’une fausse membrane diphtheviquo. M. Peter1 a enduit la surface des amygdales et de plusieurs muqueuses avec des fausses membranes écrasées. Dans toutes ces expérimentations hardies et dans d autres faits, tels que la projection de fausses membranes diphthériques sur diverses muqueuses ou le contact d’une partie du corps excoriée avec des fausses membranes; faits observés par MM. Trousseau, Reynal, Beigeron, Roger, Peter, Sée, etc., les résultats ont été a peu près négatifs. On n’en doit pas conclure, à mon a\is, que les fausses membranes ne sont pas contagieuses, mais seulement que l’inoculation n’est pas leur moue ordinaire de contagion.

D’autre part, si on remarque la manière dont la contagion peut avoir eu lieu dans les cas où elle n est pas attribuable à la seule influence épidémique , on doit reconnaître que l’empoisonnement miasmatique par la voie pulmonaire et par les surfaces dénudées est le mode de contagion le plus fréquent de la diphthérie. Ï1 est trèsprobable que les fausses membranes renferment le virus dipbtbérique. La durée de l’incubation depuis le moment où la contagion a eu lieu jusqu’à celui où les manifestations pseudo-membraneuses arrivent, paraît être de deux

1 M. Bergeron a communiqué à la Société médicale des hôpitaux deux observations relatives à l’inoculabilité de la diphthérie , et M. H. Roger a réuni, dans une très-intéressante Note sur V inoculabilite et la contagion de la diphthérite, et sur la période d’inoculation , un granit nombre de faits relatifs à ces questions difficiles. (Bulletin de la Société • médicale des hôpitaux de Paris, t. iv, n° 4 , \ 859.)

à huit jours et exceptionnellement de douze à quinze1.

L’étude de la diphthérie comme maladie générale n’est pas assez avancée pour qu’on sache positivement quels sont les phénomènes de son évolution, si elle a une fièvre primaire, etc. Les épidémies n’ont pas encore éclairé cette question, car elles présentent des différences dans les symptômes généraux avant et pendant l’apparition des fausses membranes.

Umté de la diphthérie. Je n’ai pas la prétention de faire avec ces Recherches un traité complet de la diphthérie, pas plus qu’un traité du muguet ou des autres affections pseudo-membraneuses. Mais en étudiant principalement ces affections au point de vue du produit ou des fausses membranes qui les accompagnent, je me suis efforcé de ne négliger aucun point intéressant de leur histoire. J’aborde maintenant une question d’une grande importance, celle de l’unité de la diphthérie.

J’ai dit mon opinion sur l’identité , au point de vue anatomique, des fausses membranes localisées ou généralisées de la diphthérie ; je crois pareillement que la diphthérie n’est jamais une maladie locale, mais bien une maladie générale toujours identique dans sa nature, quoique à manifestations multiples. Elle témoigne toujours, à mon avis, même dans ses fausses membranes en apparence le plus localisées, d’une réaction organique contre une cause virulente diphthérique. Les transformations de la diphthérie bénigne en diphthérie mortelle, la contagion de l’accident léger causant l’état diphthé-

4 M. Peter, thèse citée, p. 20 et 36.— II. Roger, note précitée, p, 371 .

•iquè général le plus grave chez la personne contaminée, tiennent démontrer, ce me semble, l'unité de la dipli-

chérie et sa nature toujours identique.

Avec une apparente bénignité des manifestations pseudo-membraneuses de la diphthérie , on voit parfois l’état général le plus sérieux ou l’adynamie la plus profonde ; la lésion locale est souvent impuissante à nous ; rendre compte de la terminaison funeste. Au-dessus de doutes les manifestations multiples, il ) a le piincipe unique et toujours le même des divers accidents, et c est de ce principe que provient la maladie diphthéiique ou

la diphthérie.

La diphthérie, pouvant être contagieuse dans ses diverses manifestations, est par cela même une maladie générale. On ne peut admettre que la diphthérie localisée et la diphthérie généralisée soient deux maladies distinctes, et que la première reste toujours bénigne sous le nom d’angine couenneuse commune1. La diphthérie localisée et la diphthérie généralisée sont identiques dans leur nature, quoique leurs symptômes leur donnent 1 aspect de deux maladies très - distinctes ; les faits de contagion prouvent qu’elles se transforment l une dans l’autre, la plus bénigne donnant lieu par contagion à la plus grave. Elles ne sont que des modifications d’une seule maladie, variable dans ses effets, unique dans sa cause.

De même qu’il est aujourd’hui impossible d’admettre commme aladies distinctes, le croup et l’angine coucn-

1 Voyez, dans le diagnostic différentiel de la diphthérie et de 1 angine herpétique, mon opinion sur l’angine couenneuse commune.

à,) 1 RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

lieuse diphthériques, (le même on doit regarder comme appartenant a la même maladie, les angines graves et malignes qui tuent sans obstruer complètement le passage de l’air.

Le rapport direct des symptômes locaux avec l’état général ou au contraire le manque de rapport entre eux, permet d’établir dans la diphthéric toujours une, des divisions, ou des catégories de formes , répondant à ces manifestations diverses.

î° C’est ainsi que nous trouvons : La diphthérie locale (Trousseau), dans laquelle les pseudo-membranes restent localisées depuis leur début jusqu’à leur disparition, sans qu’il se produise dans l’économie aucune manifestation générale, aucun signe d’empoisonnement diphthérique. La fausse membrane localisée dans le larynx cause le croup stràngulatoire simple (E. Barthez), croup auquel on remédie victorieusement quand on fait pénétrer l’air dans la poitrine.

2° La diphthérie locale d’abord , mais qui après un temps variable s’accompagne des symptômes généraux d’empoisonnement diphthérique et se généralise. Elle peut alors tuer sans obstacle à l’arrivée de l’air.

3° La diphthérie générale d’emblée, grave dès le début, souvent secondaire et parfois tellement rapide qu’on l’a appelée foudroyante.

4° La diphthérie gangréneuse ou accompagnée de sphacèle, dans laquelle les accidents de putridité dominent. Elle a une tendance à la mortification des tissus sous les fausses membranes. Elle est heureusement fort rare.

Nous voyons donc que dans la diphthérie il ne faut pas

voir seulement le produit plastique, mais aller au delà; la diphthérie est une maladie spécifique à manifestations multiples et s’accompagnant de phénomènes inflammatoires. Les fausses membranes localisées et accompagnées d’accidents, souvent hors de proportion avec l’état général, ou au contraire, des fausses membranes étendues sur des surfaces larges et nombreuses sans que l’état général soit grave, nous montrent tour à tour une cause générale et unique dominant toutes les manifestations multiples.

La diphthérie est si bien une maladie générale qu’elle offre, comme les maladies totins substantiæ , une altération profonde des humeurs, et qu’elle laisse après elle des paralysies , une anémie considérable , une véritable cachexie à laquelle les malades peuvent succomber.

M. Millard a insisté sur l’état du sang qui est à peine coagulé, grumeleux, brun, et qui tache les doigts comme la sépia ; les artères, au lieu d’être vides, en contiennent autant que les veines1. J’ai pu vérifier les remarques de cet observateur distingué. L’albuminurie a été notée dans un grand nombre de cas2, on l’a même regardée

1 A. Millard, De la trachéotomie dans le cas de croup ( Thèses de Paris, \ 858, n° 207, p. 37). Je ne pense pas que cet état du sang soit particulier au coryza couenneux , il est lié à la diphthérie grave.

2 M. Wade , de Birmingham, a signalé, sinon observé, le premier, l’albuminurie diphthérique ; il communiqua le fait à la Société médicochirurgicale en décembre 1857, et le publia bientôt dans ses Observations on Diphtheria. — MM. Sée , Bouchut et Empis , Blache, Ttoger, Bergeron , Trousseau, Moynier, Maugin, etc., ont étudié avec soin

comme un signe constant de diphthérie, et si on a trop étendu sa signification, elle n’en reste pas moins le témoignage d’un état général.

Les paralysies qui suivent la diphthérie, paralysies bien étudiées par M. le docteur Maingault *, prouvent encoie que cette maladie atteint tout l’organisme. La malade de 1 observation II a offert ultérieurement des symptômes de faiblesse qui se rattachent à la paralysie diphthérique. Les recherches récentes de M. Gubler sur les 'paralysies dans les maladies aiguës 2 nous montrent, il est vrai, que la paralysie peut accompagner un grand nombre de maladies aiguës, mais le travail de M. Gubler ne contredit point l’opinion que je soutiens , à savoir que la diphthérie est une maladie générale.