PROPREMENT DITE

Etablir le diagnostic différentiel de la diphthérie et de la stomatite ulcéro-membraneuse, c’est admettre leur différence de nature et leur séparation nosologique. A mon avis, la stomatite ulcéro-membraneuse n’est pas diphthéritique bien que je la regarde comme étant très-souvent accompagnée de fausses membranes. J’ai lu avec un grand intérêt le travail remarquable qu’un médecin des hôpitaux, M. le docteur Bergeron, a publié sur la stomatite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse des soldats *, et je partage les opinions qu’il a émises.

La diphthérie exclusivement buccale est très-rare. J’adnrets cependant la stomatite diphthérique et localisée, différente de la stomatite ulcéreuse ou ulcéro-membraneuse gingivale ou génale (gangrène scorbutique des gencives, de M. Bretonneau). Pour ma part, j’en ai vu au moins deux exemples ne laissant pas de prise au doute. Ces deux faits ont été constatés par Legendre qui connaissait parfaitement la diphthérie et les difficultés de son

1 E.-J. Bergeron, De la stomatite ulcéreuse des soldats et de son identité avec la stomatite des enfants, dite couenneuse, diphthéritique , ulcéro-membraneuse, in-8°, 1859, et Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et de pharmacie militaires, 2° série, t. xxii, 1858.

diagnostic. Les deux sujets atteints de diphthérie buccale étaient l’iin adulte et l’autre enfant ; tous les deux ont succombé.

La diphthérie exclusivement buccale étant très-rare, il ne sera pas difficile d’être sur ses gardes et de reconnaître facilement la stomatite ulcéro-membraneuse de l’enfant ou de l’adulte à son exsudation jaunâtre, épaisse et molle, siégeant à la face interne des joues ou des lèvres ordinairement sur un seul côté. Cette plaque jaunâtre, adhérente au centre, ne s’agrandit pas et elle îecouvre une ulcération bientôt impossible à méconnaitie. La pellicule diphthérique est blanchâtre ou grisâtre, peu adhérente et s’agrandit vite sur une muqueuse presque

toujours intacte et non ulcérée.

Quand la stomatite ulcéro-membraneuse siège sur les gencives, elle offre chez l’adulte et au bord alvéolaire in férieur principalement une ulcération grisâtre , d abord linéaire, qui plus tard s’agrandit. Cette ulceiation est re couverte d’une bouillie plâtreuse, dune sécrétion caséeuse, grisâtre ou jaunâtre.

On distingue avec facilité les ulcérations amygdaliennes de la stomatite ulcéro-membraneuse des productions diphthériques pharyngées quand on trouve une seule amygdale envahie et très -gonflée, quand l’ulcération paraît très-profonde et surtout quand la stomatite ulcéro-membraneuse siège en même temps sur la muqueuse buccale. Si la maladie s est localisée exclusivement et d’emblée sur une amygdale, il faut tenir compte de la rougeur de tout l’isthme pharyngien, de l’ulcération réelle remplie de détritus multiples, se séparant iso-

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lémenl, laissant à nu un tond grisâtre et sanieux. L’épidémicité de la maladie aidera encore pour le diagnostic dans ces cas difficiles et exceptionnels.

La coexistence de la stomatite ulcéro-mcmbraneuse et de la diphthérie ne paraît pas fréquente; elle serait même très-rare d’après les faits que l’on trouve dans la science1. Le diagnostic ne peut être d’abord que difficilement établi, et dès que la diphthérie domine par des manifestations locales ou générales, elle est vite reconnue.

On a pu remarquer que nous avons dit stomatite ulcèromembraneuse plutôt que stomatite ulcéreuse. Cette dernière dénomination parait préférable à AL le docteur Bergeron et il donne ses raisons pour l’établir. Plus tard 2, cet auteur est conduit à faire une angine ulcéreuse; mais on ne pourrait employer ce dernier nom qu’en l’expliquant. Pour distinguer entre elles plusieurs affections buccopharyngées ulcéreuses, mais de nature entièrement différente de celle qui nous occupe, j’ai été obligé de dire stomatite, ou angine, ulcéreuse syphilitique, mercurielle,'etc. J. La qualification d’ulcéro-membraneuse est bien définie et me semble très-heureusement trouvée, parce

1 Bulletin de la Société mêdic. des hôpitaux de ravis, t. iv, p. 271 et 272, 1859.

2 E.-J. Bergeron, loc. cit., in-8°, p. 118, 1859.

5 M. le docteur Boussuge a été frappé, comme moi, de l'insuffisance du terme stomatite ulcéreuse; on lit (p. 17) dans sa Thèse que j’ai déjà citée : « Le nom de stomatite ulcéreuse, adopté par un certain nombre d’auteurs (Billard, Cafford, Barrier, Bergeron), est insuffisant, car il désigne aussi bien une lésion scorbutique, un aplithe ulcéré, un chancre de la bouche, une plaque muqueuse ou toute autre affection offrant une solution rk» continuité quelconque. »

qu’en effet l’ulcération, comme l’a démontré M.le docteur Bergeron, s’y rencontre toujours unie à une escharre superficielle, membraniforme et plus tard à une production réellement pseudo-membraneuse. Ces mots ulcéro-membraneux ne peuvent faire d’équivoque. 11 ne suffit pas constamment de dire stomatite ou pharyngite ulcéreuse chez des enfants ou des soldats, car on peut avoii besoin d’ajouter syphilitique, etc., pour compléter le diagnostic. En disant stomatite ulcéro -membraneuse , on spécifie ce qu’il est important de préciser, a savoir la stomatite non diphthérique des enfants si bien décrite par MM. Ril- Uet et Barthez, et la stomatite des soldats décrite par M. le docteur Bergeron.

DIPHTHÉRIE BUCCO-PHARYNGIENNE ET ANGINE HERPETIQUE; HERPÈS DU PHARYNX OU ANGINE APIITHEUSE VRAIE.

On a confondu avec la cliphthèrie pharyngée une autre affection légère et bénigne caractérisée à son début par des vésicules : c’est Yangine herpétique, Yherpès du pharynx, véritable angine aphtheuse .

Ces deux affections me paraissent tout à fait distinctes par leurs symptômes, leur marche et leur nature. D’après la description que j’ai donnée (p. 123) des fausses membranes de l’herpès de la cavité bucco-pharyngienne, elles sont très-faciles à distinguer quand on trouve des vésicules herpétiques non rompues; mais il est exceptionnel de voir la maladie herpétique a cette période voisine du début. Le diagnostic peut encore être établi quand la plaque d’herpès amygdalienne ou pharyngée offre les

traces des vésicules ouvertes, distantes les unes des autres ou bien réunies par leurs bords, disposées en îlots ou formant des plaques dont le bord est dentelé. Plus tard, l’ulcération qui suit la rupture des vésicules primitives est généralement superficielle et entourée d’un cercle inflammatoire (06s. XIII et XIV). Les fausses membranes exsudées sont d’un gris blanchâtre, peu épaisses et molles. L’adhérence est primitivement assez intense, et on ne peut enlever la plaque exsudée sans causer un écoulement de sang ; l’adhérence devient ensuite moins forte.

Le diagnostic est difficile dans le cas où l’ulcération est assez profonde, où du sang se serait répandu et aurait coloré l’exudation ; alors il ne faut pas oublier de visiter les parois buccales en même temps que le pharynx et d’examiner les lèvres du malade, la surface du corps et parfois les organes génitaux sur lesquels on peut trouver des vésicules d’herpès ou un zona qui éclairent le diagnostic.

Le début des deux affections ne doit point être perdu de vue. La diphthérie commence souvent sans phénomènes marqués, elle a une arrivée insidieuse, les fausses membranes se sont formées sans que le malade ait été porté par la douleur à se plaindre de la gorge. Cette remarque est surtout vraie pour la diphthérie secondaire. Dans l’herpès du pharynx, dans l’angine aphtheuse vraie, l’inflammation préliminaire des surfaces , sur lesquelles se développent les vésicules, est franchement aiguë, l’appareil fébrile initial est intense, les symptômes généraux et locaux nettement accusés. Dans le cas où l’angine her-

SUll LES AFFECTIONS PSEUDO-MEMBRANEUSES.

pétique est primitive, on trouve pour cause fréquente un refroidissement du corps ou du cou, un écait de lé gime, etc. ; si elle est secondaire, si elle succède à une maladie ou la termine, elle conserve presque toujours cette marche franchement inflammatoire.

La fausse membrane diphthérique se reproduit trèsvite avec la même épaisseur, tandis que les fausses membranes recouvrant les places des vésicules excoriées ont un renouvellement moins rapide et leur epaisseui va toujours en diminuant. Dans un cas douteux, quand on ne trouve pas l’aspect dentelé sur les bords d une pseudomembrane présumée aphtheuse, il faut rechercher les ulcérations légères herpétiques sous la fausse membrane qui les a débordées. Parfois la cicatrisation commence sous le dépôt pseudo-membraneux, comme sous une croûte herpétique , cutanée ou labiale. Sous la fausse membrane diphthérique, les efxcoriations manquent ou ne ressemblent pas aux légères ulcérations de l herpès.

La tuméfaction des amygdales est souvent bornée à un côté dans l’angine herpétique ; elle est double dans l’angine diphthérique. Dans cette dernière, les fausses membranes s’étendent comme une traînée érysipélateuse, en gagnant au loin et en partant dun point primitif, dans l’angine herpétique, il y a une extension par éruptions successives et par petits groupes, séparés entre eux par des intervalles de tissu muqueux à l’état sain ( Obs . XIII).

Le gonflement ganglionnaire est bien différent. L empâtement et l’engorgement sous-maxillaire sont très-marqués dans la diphthérie et peu en rapport avec les symptômes observés dans la gorge. Les ganglions sont dou-

loureux à la pression, mais l’empâtement sous-maxillaire n’existe pas dans l’herpès pharyngé.

L’inflammation de l’angine herpétique se propage dans la bouche, aux lèvres, dans les fosses nasales, dans la trompe d’Eustache, mais presque jamais au larynx, et il y a plus souvent, d’après les observations, une laryngite simple qu’une laryngite exsudative. Je crois cependant, quoique je ne l’aie pas constaté moi-même, que les fausses membranes exsudées sur une éruption d’herpès dans le larynx peuvent y produire une variété de croup très-différent du croup diphthérique. Le danger serait dans ce dernier cas exclusivement local.

On ne le sait que trop, la diphthérie se propage avec une grande facilité aux voies respiratoires. Elle peut même, sans intercepter complètement le passage de l’air, tuer le malade par sa septicité en produisant un anéanissement des forces que l’herpès laryngé ne produit pas.

Le diagnostic est d’une excessive difficulté ou même impossible quand les deux affections (angine herpétique

diphthérique) se compliquent ou se succèdent l’une à : autre; le mal local a commencé par des vésicules d’herpès pharyngé, il finit par la fausse membrane ou par . empoisonnement diphthérique. Cette complication a existé dans plusieurs épidémies.

Le caractère contagieux peut aussi servir à distinguer une angine aphtheuse vraie d’une angine diphthérique. La contagion de l’herpès est encore douteuse ou au moins très-faible, jamais elle n’atteint le degré de contagion de la diphthérie.

Deux questions viennent s’offrir après ce diagnostic

des angines diphthérique et herpétique. Ce sont les suivantes : quelle est l’angine que l’on a appelée et que l’on appelle encore angine couenneuse commune ? Qu’est-ce que l’angine aphtheuse ?

Valleix s’exprime ainsi : « Il est encore une pharyngite u particulière, dont l’existence est admise, quoique avec « une certaine réserve, par M. Bretonneau : c’est celle « qu’il a désignée sous le nom d’angine couenneuse com- « mune. Mais si l’on examine attentivement la courte « description qu’il en donne, et si l’on étudie les faits, on «. voit que rien n’autorise à établir une semblable distincte tion, et que l’angine couenneuse commune n’est autre « chose que la diphthérite à un faible degré d’in tente sité1. »

Mais le célèbre auteur du Traité de la diphthérite désignait l’angine couenneuse commune tout autrement que l’a dit Valleix; je transcris les passages de son livre: tt Souvent Yherpes labialis de Willan se montre au pour- « tour de la bouche ou à l’orifice des narines, en même tt temps que l’érosion couenneuse occupe la surface de tt l’une des amygdales. Une tuméfaction médiocre, une tt rougeur peu étendue, circonscrivent la tache blanche, tt Si les ganglions lymphatiques correspondants se gon- <t lient quelquefois et deviennent douloureux, on ne leur <t voit point acquérir, comme dans l’angine maligne, un « volume énorme, et qui paraît hors de toute proportion

1 Valleix , Guide du médecin-praticien, t. n . p. 380. 1853.

« avec l’étendue et l’intensité de la lésion phlegmasique « du tissu muqueux1.

« Cette affection, de même que Yherpes labialis , est « presque toujours symptomatique, et l’état fébrile, les u douleurs vagues des articulations et l’anorexie qui l’ac- « compagnent, cèdent ordinairement à l’administration « d’un vomitif2, »

« Angine couenneuse commune. — Tuméfaction de « l’une des tonsilles, quelquefois de toutes les deux; dé- « pression centrale ulcéreuse d’un blanc jaunâtre. Cette « teinte est due à un conduit couenneux intimement « adhérent. Déglutition très-douloureuse; fièvre ordinai- « rement assez intense; les villosités redressées de la « langue sont salies par un enduit limoneux ; teinte jau- « nâtre du pourtour de la bouche. Souvent une légère « éruption herpétique se montre au voisinage des lèvres ; « les ganglions lymphatiques cervicaux sont médiocre- « ment douloureux et peu tuméfiés. Lors même que la « durée de cette affection n’est pas abrégée par un traite- « ment convenable, elle se prolonge rarement au delà « du septième jour*. »

Ces citations du Traité de la diphthérite prouvent que M. Bretonneau a désigné sous le nom déangine couenneuse commune l’herpès pharyngé. Mais la majorité des médecins est loin d’employer cette dénomination d’angine couenneuse commune pour le même herpès du

1 P. Bretonneau, Traité de la diphthérite, p. 261 , 1 826.

9 Loc. cit p. 262.

5 Loc. cîÏ., p. 373.

pharynx. J’ai vu indiquer sous ce nom de simples angines inflammatoires ou catarrhales, avec une légère exsudation blanchâtre à peine marquée, ou des concrétions grisâtres dans les cryptes tonsillaires ; d’autres angines avec une très-légère excoriation du tissu muqueux, excoriation très-limitée et recouverte par une couche exsudée fort mince.

Yalleix n’a vu dans l’angine couenneuse commune que le degré le plus faible de l’angine diphthérique , et plusieurs médecins ont partagé cette opinion que M. Peter a soutenue dans sa thèse inaugurale1. L’angine diphthérique légère et d’apparence locale se transformant en angine diphthérique grave ou produisant cette dernière par contagion, on doit admettre que toutes les deux sont réellement diphthériques. Mais comme M. Bretonneau a donné le nom d’angine couenneuse commune à l’angine herpétique, la manière de voir de Yalleix était fautive comme synonymie et ne saurait être maintenue.

La désignation d 'angine couenneuse commune doit par conséquent être abandonnée, et il faut aujourd’hui spécifier rigoureusement si l’angine avec fausses membranes ou exsudations est diphthérique, herpétique, ou simplement inflammatoire, ou bien catarrhale.

Qu’est-ce que l’angine aphtheuse dont on prononce si souvent le nom? Que doit-on entendre par: aphthes de la gorge ? M. Bretonneau s’exprime ainsi à leur sujet : « J’omets, à dessein, de parler du tonsillitis phlegmo-

1 M. Peter, Quelques recherches sur la diphthérite et sur le croup (Thèses de Paris, 1 859, n° 270, p. 49 et suiv. ).

35ft RECHERCHES CLINIQUES ET ANATOMIQUES

r neux, de Y inflammation aphtheuse de l’arrière-bouche et « de l’angine catarrhale; ces trois sortes d’angines ayant « des caractères trop tranchés pour qu’on soit exposé à « les confondre avec la diphthérite 1

« Pour compléter ce tableau, je n’ajouterai pas l’an- « gine aphtheuse aux affections dont je viens de parler, « parce que des caractères trop tranchés la distinguent et « que le plus souvent elle n’est qu’une affection symp- « tomatique d’une autre maladie2. »

Qu’est donc cette angine aphtheuse différentiée de l’angine couenneuse commune? Je crois qu’il s’agit de l’angine herpétique ulcéreuse sans fausses membranes, variété de l’herpès pharyngé décrite avec soin par M. Gubler, et plus tard par M. G. Féron dans sa dissertation inaugurale3; cependant il ne serait pas impossible qu’il fût question d’une angine ulcéreuse tenant à quelque autre cause. Le mot aphthes a eu les significations les plus diverses, ainsi qu’on pourra le voir dans la partie historique de ce travail, mais on ne doit désigner actuellement sous ce nom que les vésicules d’herpès buccal et pharyngé. La véritable, la seule angine aphtheuse que l’on doive admettre est l’angine herpétique ayant deux formes : l’une exsudative (angine couenneuse commune, de M. Bretonneau), l’autre à ulcérations superficielles non recouvertes de fausses membranes (angine aphtheuse, de M. Bretonneau).

1 Traité de la diphthérite , p. 249 et 250.

2 Loc. p. 377.

3 C.-E. Féron, De l’angine herpétique (Thèses de Paris, -1858, n° 219).

J’ai cru devoir discuter à fond cette question délicate. Je serais heureux d’avoir prouvé qu’il vaut mieux dire aujourd’hui angine herpétique, herpès pharyngé pseudomembraneux ou bien ulcéreux, qu’angine aphtheuse; la seule angine aphtheuse n’est autre que l’angine herpétique ou que l’herpès bucco-pharyngé1.

Les ulcérations recouvertes ou non de fausses membranes de l’angine herpétique nous conduisent naturellement au diagnostic des autres ulcérations buccopharyngées qui peuvent être recouvertes de productions plastiques ou d’exsudations d’une épaisseur variable.

DIPHTHÉRIE ET ULCERATIONS DIVERSES DE LA CAVITE BUCCO-PHARYN-