DES DIVERSES ESPÈCES DE CROUP

Il me reste à parler du diagnostic différentiel de l’angine diphthérique et de l’angine scarlatineuse, avec fausses membranes. J’ai décrit les formes diverses de cette dernière affection (p. 125 et suiv.). Le génie épidémique en modifie beaucoup les aspects; tantôt il existe un simple enduit blanchâtre, d’autres fois des fausses membranes foliacées ou épaisses, ou bien une véritable couenne. Les tissus sous-jacents sont intacts ou ils sont

* Bouley et Caillault, Mémoire sur les affections phagédéniques et gangréneuses chez les enfants et sur leur nature scorbutique (Gaz. méd. de Paris, 1852), et Ch. Caillault, Traité prat. des mal. de la peau chez les enfants , p. 274 et suiv., 1859.

érodés et même sphacélés. J’ai signalé la gangrène de l’amygdale dans la scarlatine (p. 129, note).

Quelle que soit la forme de l’angine scarlatineuse, le médecin la reconnaît facilement quand l’éruption caractéristique de la scarlatine l’accompagne, mais le diagnostic peut être d’une grande difficulté quand l’éruption a disparu ou n’a pas été observée.

La scarlatine épidémique sous sa forme angineuse la plus grave a fourni la majeure partie des descriptions des maux de gorge gangréneux. Dans les relations de ces épidémies terribles, il est souvent difficile de faire la part de la scarlatine, de la diphthérie et même de l’angine gangréneuse. Le symptôme principal est celui qui a le plus frappé les observateurs , et l’examen anatomique trop souvent négligé n’a pas toujours été fait avec la rigueur désirable.

On a beaucoup agité la question de l’existence ou de la non existence de l’angine gangréneuse. Cette angine

a certainement été observée et doit être admise1: elle

est indépendante de toute autre affection; plus souvent peut-être elle est liée à la scarlatine, ou à une autre maladie générale, rarement à la diphthérie2. Depuis le tra-

1 Ozanam, après avoir consulté les travaux publiés à diverses époques d’épidémie sur l’angine maligne, s’est cru fondé à regarder la scarlatine et le mal de gorge gangréneux comme deux affections morbides distinctes l’une de l’autre. ( Histoire des maladies épidémiques , t. ni, p. 25, \ 835.)

2 « Si l’on a vu quelquefois la gangrène survenir dans des affections intlammatoires qu’elle ne termine point ordinairement...., je ne conçois pas pourquoi , dans quelques circonstances, elle ne succéderait pas à

vail de MM. Monneret et De la Berge1, la science, sur ce point de doctrine , a reconquis le terrain qu elle avait failli perdre, moins, quoi qu’on en ait dit, pai les attaques de M. Bretonneau que par les commentaires ou les assertions de ceux qui l’avaient mal interprété.

Si j’ai insisté sur les divers aspects de la scarlatine angineuse, c’est que je crois que, malgré la diversité de forme de l’angine et du produit morbide pseudo-membraneux, la maladie reste la même. Dans plusieuis épidémies, entre autres celles de 1849 et 1852-53, nous avons vu le choléra tantôt' accompagné de déjections riziformes, tantôt simplement aqueuses ou verdâtres. Le choléra, comme la scarlatine, sous ces manifestations multiples et variées à chaque épidémie, n’en reste pas moins toujours identique dans sa nature et dans son

principe.

La fausse membrane scarlatineuse peut-elle devenir croup ale ? peut-elle envahir le larynx tout en restant scarlatineuse et sans complication de diphthérie? C’est une difficile question où les autorités sont partagées; j’ai delà tendance à me ranger du côté de ceux qui veulent que la

l’inflammation diphthéritique : mais ce cas doit être fort rare, puisqu il ne s’est pas présenté une seule fois dans plus de cinquante ouvertures de cadavres. » (P. Bretonneau, Traité de la diphihérite , p. 52, 4 826.) — A. Gubler, Mémoire sur l’angine maligne gangréneuse (Archiv. gén.

de méd., t. îx , p. 34 3, 4 857 ) .

1 Compendium de médecine pratique , article Angine gangreneuse, 1. 1, p. 434 et suiv., 4837.

scarlatine puisse à elle seule, sans diphthérie, produire le croup4.

Mais si je ne rejette pas la possibilité d’un croup scarlatineux, s’il me paraît possible, d’après la lecture des épidémies scarlatineuses décrites sous le nom de maux de gorge gangréneux , qu’il y ait eu angine gangréneuse et de plus qu’il y ait eu croup réel tenant à la scarlatine, sans diphthérie secondaire, je crois aussi que la scarlatine et la diphthérie peuvent se compliquer et qu’elles se compliquent souvent. Cette dernière, venant succéder à la scarlatine, produit presque toujours la mort et le croup scarlatineux lui-même est d’une extrême gravité; aussi le diagnostic d’une complication diphthérique ou d’un croup scarlatineux réel ne fait pas changer le pronostic qui est extrêmement grave dans les deux cas1 2 3.

Pour dire actuellement ma pensée sur les divers croups que les fausses membranes peuvent produire, il me semble qu’on peut admettre dans l’état actuel de nos

connaissances :

1° Le croup diphthérique infectieux, épidémique ou non, succédant très-souvent à l’angine diphthérique, remarquable par son caractère insidieux;

2° Le croup diphthérique5 non infectieux, simplement

1 Voy. Sée , Du croup scarlatineux ( Bulletin de la Soc. mèd. des hôpitaux de Paris, t. iv, p. 202, 1 859).

2 Voy. L. Noirot, Histoire de la scarlatine, p. 193 et note, 1847.

3 Ce croup est réellement diphthérique , puisqu’il produit par contagion les autres formes de la diphthérie et qu’il s’accompagne trop souvent, dans sa marche, de symptômes infectieux ou de diphthérie généralisée.

strangulatoire ou paraissant primitivement localisé dans le larynx ;

3° Le croup pseudo-membraneux simple , non diphthèrique , débutant par le larynx, ayant des phénomènes d’acuité plus considérables que ceux du croup diphthérique et guérissant parfaitement parla trachéotomie.

Il y a certainement des divisions à établir dans le croup pseudo-membraneux non diphthérique. Beaucoup de médecins recommandables ont pressenti ou indiqué ces divisions. Outre le croup non infectieux diphthérique, ils signalent des croups non empoisonnants et locaux, à marche aiguë, où l’obstacle à l’arrivée de l’air constitue le danger principal. M. Bretonneau avait admis une angine membraneuse ou polvpeuse sporadique simple non diphthéritique1. M. Lebert dit, à la suite de ses recherches sur l’inflammation de la muqueuse du pharynx et du larynx : « Dans le croup primitif, nous ne voyons qu’une inflammation franche qui est dangereuse parce quelle attaque des parties vasculaires, disposées aux sécrétions muqueuses et fibrineuses, dont le moindre changement de calibre produit des troubles graves dans toute l’économie et dont un rétrécissement notable amène nécessairement la mort par asphyxie et par l’impossibilité de respirer et de purifier le sang. Nous ne croyons pas qu’on ait besoin de recourir à une malignité particulière dans cette inflammation. Nous ne nous prononcerons pas d’une manière aussi positive sur la diphthérite , et nous avons vu succomber des enfants dont l’autopsie ne

1 P. Bretonneau, Traité de la diphthérite , p. 421 et 284.

rendait pas compte de la mort par obstacle mécanique L »

MM. Trousseau, Bergeron, Gubler, Barthez, Sée et d’autres auteurs des plus estimables, ont cherché à éclairer, parleurs travaux, ce sujet encore obscur et d’une grande difficulté.

Les divisions du croup non diphthérique en croup herpétique, le plus léger de tous ; en croup rubéolique grave, et en croup scarlatineux très-grave , ont encore besoin de faits pour être acceptées sans réserve. Je ne fais que les indiquer.

Pour porter le diagnostic dans les cas douteux de croup quand des fausses membranes n’ont pas été rendues, M. Miquel d’Amboise s’y prend, depuis très-longtemps, de la manière suivante : « Si l’on me signale seulement une légère souffrance de la gorge accompagnée d’un malaise qui n’est pas suffisamment expliqué par autre chose, j’examine le pharynx.... Si le malade n’a eu que peu de fièvre, s’il n’a pas les signes de la scarlatine ou de la rougeole , ou bien encore ceux de ces fièvres dites éphémères avec des aphthes1 2, si les ganglions du col ne sont pas gonflés , ou s’ils le sont sans qu’une éruption à la peau explique ce gonflement , si le malade n’a pas eu déjà la diphthérite, si la toux et la voix sont croupales, quoiqu’il n’y ait pas eu de fausses membranes expulsées et quoique le pharynx soit net, je me comporte comme si le malade était atteint de la diphthérite laryngo-trachéale.

1 H. Lebert, Physiologie pathologique, t. i, p. 193, 1845.

2 M. Miquel a voulu parler probablement de l’angine herpétique.

« Mais il aura beau éprouver la toux et la voix croupale, s’il est dans des conditions opposées à celles que je viens de noter, je suis dans l’habitude d’attendre pour me prononcer, je fais quelquefois part de mes doutes, mais voilà tout.

« J’hésite encore bien plus à reconnaître le croup, si l’enfant pour lequel je suis consulté a déjà antérieurement éprouvé une ou plusieurs fois des accidents de poitrine avec la voix rauque, la toux gloussante; c’est de ceux-là qu’on entend dire qu’ils ont plusieurs fois eu le croup et qu’ils en ont été guéris par les moyens généraux, mais en réalité ils ne l’ont jamais eu1. »

J’ai à peine besoin d’ajouter que l’on ne doit jamais négliger d’examiner les matières rendues, soit les débris ; pseudo-membraneux diphthériques , bronchiques ou laryngés, soit les plaques membraniformes, les concrétions détachées de la muqueuse bucco-pharyngienne. Mais, i répétons-le encore une fois, il ne faudrait pas croire que ! l’examen anatomique, toujours utile, parfois décisif, fût i infaillible dans tous les cas. Les fausses membranes offrent , souvent, des éléments presque identiques; il ne faut point demander obstinément à l’anatomie pathologique plus qu’elle ne peut donner pour le diagnostic. Que de fois cependant le simple aspect des matières venues du larynx ou des bronches décide immédiatement qu’il s’agit du croup , d’une diphthérie bronchique, ou au contraire de simples concrétions fibrineuses non diphthériques !

1 J. -F. Miquel, De la diphthérite, lettre adressée à Messieurs de la Société médicale d’Indre-et-Loire, p. 7, 1848.

On ne devrait pas méconnaître la diphthérie parce que le malade l’aurait déjà eue. Cette maladie, en effet, ne s accompagne pas seulement de rechutes, mais aussi de récidives1. J’ai rapporté un exemple de diphthérie mortelle survenue cinq mois après une guérison complète (voy • P* 324 et 327, 1e' fait ); Gillette avait éprouvé les atteintes de la diphthérie trente ans avant d’en être victime.

DIPHTHERIE ET MUGUET.

De toutes les productions membraniformes que l’on trouve dans la cavité buccale et le pharynx, celles du muguet sont ordinairement les plus faciles à distinguer. Chez 1 enfant, le diagnostic est si aisé que les nourrices ne s’y trompent point ; chez l’adulte affaibli, la difficulté n’est pas plus grande. L’examen microscopique évitera les erreurs. Je dois dire cependant que toute production de fausses membranes avec des végétaux ne constituant pas par cela même le muguet, il faut tenir compte de l’abondance des parasites et de leur espèce.

Le muguet se complique d’ulcérations, mais seulement dans les cas les plus graves; ces ulcérations n’empêchent pas de porter le diagnostic. De plus, la diphthérie peut atteindre un enfant affecté de muguet, mais alors c’est cette dernière affection qui domine et qu’il importe de reconnaître.

1 M. Peter, Thèse citée , p. 43.