DEUXIÈME PARTIE

"Valeur des recherches anatomopattioiogiques.

Technique.

Les lésions nerveuses que l'on rencontre dans les affections cutanées peuvent être centrales ou périphériques. Jusqu'à une époque tout à fait récente, on s'est borné surtout à étudier les lésions du système nerveux central (moelle, ganglions) ; cependant, outre que les affections cutanées dépendent probablement dans certains cas de lésions périphériques du système nerveux, il est bien des cas où, pour différentes causes qu'il est inutile d'énumérer, l'examen des nerfs périphériques peut seul être fait. Pour n'en citer qu'un exemple, tout le monde sait que, grâce à l'excision de lambeaux cutanés sur le vivant, méthode à laquelle M. Besnier a si justement donné le nom de biopsie, et qui est pratiquée actuellement sur une assez grande éciielle par les maîtres de l'hôpital Saint- Louis et par les dermatologistes allemands, l'étude anatomo-pathologique des affections cutanées a fait depuis quelque temps d'assez grands progrès. Or, cette pratique de la biopsie peut rendre également de grands services dans l'étude des dermatoses d'origine nerveuse.

Ici, il me semble nécessaire de répondre à des objections soulevées de différents côtés sur la valeur que l'on

Lésions du système nerveux dans les dermatoses .

Importance de l'examen des nerfs cutanés périphériques.

Biopsie,

Objections faites sur h\ valeur des recherches anatomo - pathologiques. Sont-elles fondées?

r N'existe-t-il pas, à l'état normal, de nerfs altérés dans les racines spinales ?

"Beclierches vi'rificatrices.

doit accorder aux altérations nerveuses rencontrées dans les affections cutanées.

1° On a dit qu'il existait des nerfs altérés dans la peau et dans les racines spinales, à l'état normal.

2° On a dit que les lésions des nerfs cutanés étaient secondaires à l'altération de la peau.

De pareilles objections à propos du système nerveux central sont de peu de valeur, aussi, personne que je sache ne les a-t-il formulées sérieusement. Néanmoins, comme on a prétendu qu'il existait à l'état normal quelques nerfs altérés dans les racines spinales, j'ai fait sur ce sujet des recherches vérificatrices. J'ai dans ce but examiné toutes les racines antérieures et postérieures de deux sujets n'ayant présenté pendant la vie, ni maladies nerveuses, ni lésions cutanées. (Le premier sujet était une femme de 26 ans, morte, en juillet 1880, de péritonite puerpérale, dans le service do M. Bernutz, et dont j'ai pu recueillir la moelle et les racines 18 heures après la mort, grâce à l'obligeance de mon collègue et ami Cerné ; le second sujet était un homme de 35 ans, mort, en juin 1880, de tuberculose, dans le service de mon cher et regretté maître M. le D'" Raynaud). Les racines furent examinées d'après les procédés ordinaires (séjour dans l'acide osmique au 200™*^ pendant 24 heures, puis, pendant 24 heures dans le picro-carmin, et enfin dissociation dans la glycérine picro-carminatée) ; toutes furent examinées en entier, malgré l'énorme quantité de temps qu'il me fallut employer. Dans aucune des nombreuses préparations que je fis, et dont j'ai conservé encore une soixantaine, je n'ai pu constater la moindre fibre nerveuse altérée ou en voie d'altération, la moindre gaine vide. Si nous ajoutons à ces recherches celles du D"" Déjerine qui m'a dit n'avoir jamais rencontré, dans des conditions analogues, le moindre tube nerveux ma-

lade, et l'opinion de la plupart des histologistes qui se sont occupés de l'anatomie pathologique du système conclusion.

nerveux, nous devons admettre qu'il n'existe pas de nerfs altérés dans les racines antérieures et postérieures des sujets qui n'ont présenté pendant la vie ni affections du système nerveux, ni lésions cutanées. Mais, l'objection a été émise plus souvent à propos des nerfs périphériques. Il importe de savoir quelle en est la valeur.

Reprenons doncici les objections qui ont été faites : 1° N'existe-t-il pas de nerfs cutanés altérés, même chez les sujets indemnes pendant la vie de toute affection cutanée ou nerveuse ? Les nerfs cutanés ne contiennent-ils pas, à l'état normal, des fibres altérées ? J'ai examiné un grand nombre de fois des nerfs cutanés se rendant à la peau des différentes régions du corps et recueillis de 1 à 20 heures après la mort chez des sujets d'âges différents (enfants morts de rougeole, de bronchopneumonie, Sainte-Eugénie, 1879 ; adultes morts de phthisie, de fièvre typhoïde, de pneumonie. Charité, 1880 ; vieillards morts de pneumonie, d'affections du cœur, Charité, 1880); j'ai préparé ces nerfs cutanés en suivant les procédés techniques que je décrirai plus loin ; et jamais, dans mes nombreuses préparations, je n'ai rencontré dans ces nerfs cutanés le moindre tube nerveux altéré, la moindre gaine vide.. /Voits devons donc admettre que les nerfs cutanés ne contiennent pas, à conclusion.

rétat normal, de fibres dégénérées chez l'homme (a).

" N'existe-t-il pas, à rétatnormaldes nerfs sltérés dans les filets nerveux cutanés ?

Recherches véiillcafrices.

(a) Si, clans des cas très rares, on a trouvé à l'état normal dans les racines spinalos (Vulpian), dans les nerfs périphériques des animaux (Stricker (1 ) ) ou même dans des nerfs cutanés (comme je l'ai constaté une seule

(1) Stricker-Institut de Vienne, 187

Leloir.

Les lésions des nerfs cutanés dans les dei'matoses ne sont pas secondaires à l'affection cutanée, mais primitives .

Recherches vérifi catrices.

2" On a dit que les lésions nerveuses rencontrées au niveau des altérations cutanées sont secondaires aux lésions cutanées. Cette objection est facilement réfutablepar les faits suivants : j'ai examiné un assez grand nombre de lésions cutanées de provenances diverses auxquelles on ne pouvait évidemment attribuer une origine nerveuse. Or, bien que ces dermatoses aient désorganisé la peau beaucoup plus profondément, le plussouvent, que ne le font les affections cutanées dans lesquelles on a signalé des lésions nerveuses, dans aucuned'entre elles je n'ai trouvé de nerfs altérés. Ainsi, en 1879, j'ai examiné, d'après les procédés que je décrirai plus loin, les nerfs cutanés attenant à trois plaques de psoriasis très ancien recueillies 24 heures après la mort soit à l'hôpital Saint-Louis, soit à l'hôpital Sainte-Eugénie; en novembre 1879, M. Tenneson excisa dans le service de M. Lailler, à l'hôpital Saint- Louis, une plaque de psoriasis datant de plusieurs années. Dans ces 4 cas, un examen minutieux des nerfs cutanés ne m'a pas permis de constater la moindre trace de lésion nerveuse. Le D*^ Déjerine, dans deux cas analogues, n'a pas non plus trouvé de lésions des nerfs cutanés. J'ai eu également occasion d'examiner des nerfs cutanés dans trois cas de lupus tuberculeux (dans un cas, les lambeaux cutanés furent recueillis immédiatement après la mort, hôpital Sainte-Eugénie ; dans deux autres cas, les lambeaux cutanés furent excisés sur le vivant, hôpital Saint-Louis) et dans un cas de lupus érythémateux (peau recueillie

fois et comme l'a égalemement pu constater une fois le D' Déjerine), des tubes nerveux altérés, ces tubes nerveux étaient en qu,antité tellement minime, le fait est tellement rare, que la iproposition précédente n'en conserve pas moins toute sa valeur. D'ailleurs, les conditions dans lesquelles on rencontre ces tubes altérés si rares ne sont pas bien connues. A-t-on affaire à des tubes en voie d'altération? Ceci réclame, des recherches nouvelles et précises.

24 heures après la mort, hôpital Saint-Louis, novembre 1879) ; les nerfs cutanés de ces lambeaux étaient absolument sains dans les quatre cas de lupus.

Dans 5 cas d'ecthyma des fesses et des membres inférieurs, observés en '1880 à l'hôpital delà Charité (3 cas d'ecthyma survenu dans le cours de la fièvre typhoïde, 2 cas d'ecthyma cachectique), j'ai également pu constater l'intégrité absolue des nerfs cutanés, bien qu'ayant examiné les nerfs d'un grand nombre de pustules recueillies après la mort. Ce fait est très important si on le rapproche des cas d'ecthyma d'origine nerveuse dans lesquels j'ai pu, comme nous le verrons plus loin, constater des lésions des nerfs cutanés.

Je n'ai pas trouvé d'altérations des nerfs cutanés dans un cas d'ulcération du gros orteil, avec mélanodermie, survenue à la suite de l'écrasement de cet orteil, et que je dois à l'obligeance de mon ami le D'' Louis Dubar, alors interne de M. Gosselin. Dans un cas d'épithélioma de la lèvre^ le D"" Déjerine n'a pas non plus trouvé de lésions des nerfs cutanés. Les faits précédents concordent Opinious des histoio

i gistes sur ce sujet.

avec ce que m'a appris le D'' Balzer, lequel, dans un entretien que j'ai eu avec lui, m'a affirmé n'avoir jamais rencontré de lésions nerveuses dans les syphilides, les psoriasis, les lupus, les épithéliomas dont il a examiné les nerfs; et avec ce qu'écrit le D'' Chambard (1) sur l'état des nerfs dans les gommes cutanées, M. le D'" Poucet (de Cluny) m'a dit n'avoir jamais trouvé de nerfs malades immédiatement au voisinage des abcès, etc. Le D"" Quénu (2) n'aurait jamais observé de tubes nerveux altérés dans les pneumogastriques traversant des

(1) Chambard. — Des gommes cutanées. In Société anntomique,

';2) Quénu. — Mémoire inédit sur l'état des pneumogastriques à leur passage dans les ganglions malades.

ganglions caséeux, dans les ganglions tuberculeux, etc. Rappelons enfin ce que disent MM; Vulpian, Weir- Mitchell, Cornil et Ranvier sur la question qui nous occupe : « Comme je vous Tai indiqué, dit M. Vulpian (1), la résistance des nerfs à l'altération est bien plus grande que celle des autres tissus de l'organisme la pathologie le constate souvent. Alors que la gangrène a frappé de mort tous les tissus, alors que les régions sont envahies par des collections purulentes, le microscope révèle au milieu de ces clapiers la persistance des fibres nerveuses. » Weir-Mitchell {Tj émet des paroles analogues. MM. Cornil et Ranvier (3) disent que : « On voit, dans un foyer en pleine suppuration, des nerfs dont le tissu périfasciculaire est le siège d'hyperémie, d'exsudation séreuse et même de suppuration diffuse, et qui ont conservé leurs propriétés. Si l'on examine au micros cope les nerfs compris dans un foyer purulent, ce n est pas sans un certain étonnement que l'on y trouve des tubes nerveux complètement normaux Cette indépendance peut être démontrée par l'expérience ; en effet, il est possible de dénuder et de séparer le nerf sciatique dans toute l'étendue de la cuisse chez un animal vivant, sans que les fonctions du nerf en soient troublées, et sans qu'il soit frappé de mort». MM. Jamain et Terrier (4) insistent également sur cette intégrité des nerfs dans les parties sphacélées : « Les nerfs paraissent résister longtemps à la gangrène, d'où l'explication des douleurs si fréquentes dans les parties en apparence

(1) Vulpian. — Leçons sur le système nerveux 2:)rofessées au Muséum. Paris 1866 .

(2) Weir, Mitchell. —Lésions des ner/'s. Page 191 . Trad. par Dastre. Paris, 1874.

(3) Cornil et Ranvier. — Manuel d'histologie pathologique. 1881. Tom. I,pa^e 660.

(4) Jamain et Terrier. —Manuel de chirurgie. Tom I, p. 154.

sphacélées. » Dans plusieurs cas de gangrène cutanée d'origine non trophique, mon ami le D'' Déjerine et moi avons pu constater une intégrité absolue des nerfs cutanés, tandis que dans deux cas de gangrène cutanée d'origine trophique les nerfs cutanés étaient notablement altérés (1).

Nous voyons donc que les faits précités sont contraires à l'opinion de ceux qui admettent que la lésion nerveuse est secondaire à l'affection cutanée. En effet, comment expliquer alors qu'on ne rencontre pas de nerfs dégénérés dans les affections cutanées qui désorganisent aussi profondément la peau que le lupus, l'épithélioma, certains ecthymas, certaines syphilides, etc., etc., et qu'on en rencontre au contraire, comme nous le verrons tout à l'heure, dans des affections cutanées qui n'altèrent la peau que bien légèrement (certains cas de vitiligo, d'ichthyose, etc.) ? Comment se iait-il que l'ecthyma cachectique et l'ecthyma de la fièvre typhoïde ne soient pas accompagnés de lésions des nerfs périphériques, tandis que certains ecthymas, d'aspect identique, survenus dans le cours d'affections du système nerveux, soient accompagnés au contraire, comme nous le verrons plus loin, d'altérations des nerfs cutanés ? Comment se fait-il que ces altérations des nerfs cutanés, qui devraient être constantes si elles étaient secondaires à la maladie de peau et d'autant plus prononcées que les lésions de la peau sont plus accentuées, ne se rencontrent même pas dans les affections cutanées les plus profondes (lupus, épithéliomas, syphilides graves)? Comment se fait-il qu'elles manquent précisément dans ces cas où personne ne pourrait attribuer à l'affection cutanée une origine nerveuse (épithéliomas, lupus, syphilides) ; et

(1) Dcjerinc et Leloir. — In Archives de physiologie, 1881.

Réfutation.

Les preuves tirées de l'anatomie-pathologique sont donc assises sur une base solide.

comment expliquer qu'elles se rencontrent précisément dans certaines maladies de peau dont l'origine nerveuse pouvait être présumée (zona, certains pemphigus, vitiligo, certaines ichthyoses, certains ecthymas) ? Nous devons donc admettre que les lésions des nerfs cuisinés que Von observe dans certaines affections de la peau, au niveau des régions cutanées malades, ne sont pas secondaires à la lésion cutanée, mais primitives, (a) (5)

Ces faits établis, nous avons une base anatomo-pathologique solide sur laquelle nous pourrons désormais nous appuyer.

Nous voyons donc que si, comme cela arrive souvent, les circonstances empêchent d'étudier le système ner-, veux central, si l'on ne peut reconnaître les lésions de la substance médullaire ou des ganglions spinaux (dont la

(a) La clinique semble d'ailleurs être sur ce point complètement d'accord avec l'anatomie pathologique. M. Rendu, dans son mémoire si riche en faits (1), a démontré cliniquement ce que nous avons démontré anatomo-pathologiquement, c'est-à-dire l'intégrité de la sensibilité (lisez des nerfs cutanés) dans des inflammations simples de la peau (dermite simple): spontanées (angioleucite, érysipèle) : provoquées (vésicatoire); dans l'eczéma professionnel et artificcl (page 430, etc. 1873-74); dansle psoriasis (pages 24, 25. 1874-75), sauf dans le psoriasis circiné (mes examens n'ont pu malheureusement porter que sur des cas de psoriasis vulgaire; et je n'ai jamais eu occasion d'étudier l'état des nerfs cutanés dans le psoriasis circiné); dans les syphilides et les scrofulides, même les plus graves, telles que le lupus (pages 118 et suiv. 1874-75). Il a ainsi, comme il- le dit très bien (page 124, 1874-75), démontré que : « Les troubles de la sensibilité (lisez les altérations des nerfs cutanés) ne sont pas en rapport avec

la profondeur ni avec l'ancienneté de l'affection cutanée mais bien

avec sa nature.

(5) Dans des expériences entreprises récemment, sur des animaux (irritation de la peau au moyen d'agents dénatures diverses), j'ai encore pu vérifier la vérité de ce principe, car jamais dansces différentes ex-^ pé iences, je n'ai observé d'altérations nerveuses.

(1) Rendu. — Recherclies sur les altérations de la sensibilité dans les affec tions de la peau. In Annales de dermatologie, 1873-74 et 1874-75.

structure et les altérations sont encore bien peu connues^ malgré les travauxde M. Ranvier et de M. Chandelux (1) quand on voudra rechercher les rapports d'une dermatose avec le système nerveux périphérique chez un sujet vivant, l'excision d'un petit lambeau cutané, la biopsie, permettra en général de trouver des filets nerveux dont l'étude indiquera les rapports qui unissent ou non l'affection cutanée au système nerveux.

Technique.

Passons maintenant à la partie technique de la question. Avant de commencer nous ferons remarquer qu'il est bon, lorsque les circonstances le permettent, de comparer l'état des nerfs sous-jacents à la peau malade à ceux d'une région cutanée saine (symétrique, autant que possible). 11 faut de plus étudier sur un rayon variant de 2 à 3 centimètres et plus (tout cela dépend des circonstances) l'état des nerfs cutanés des régions de la peau .saine qui entoure la partie malade.

D'une façon générale, on ne peut guère accorder de confiance qu'aux examens pratiqués sur des nerfs cutanés recueillis, soit sur le vivant, soit presque aussitôt après la mort, et placés immédiatement, après dissociation plus ou moins complète, dans une solution d'acide osmique. L'examen des nerfs des lambeaux cutanés ayant séjourné quelque temps que ce soit dans un liquide conservateur (comme on en envoie trop souvent) doit être complètement rejeté. L'examen des nerfs pra-

11 faut comparer l'état des nerfs recueillis au niveau des régions cutanées saines à ceux recueillis au niveau des régions malades.

Les iieri's cutanés doivent êlre recue;llis sur le vivant ou aussitôt a près la movK.

1^1) Chandelux. — Lésions nerveuses dans le zona. In Archives de physiologie, 1879.

Examen des nerfs cutanés au niveau de leurs terminaisons ultimes.

Façon d'isoler les nerfs cutanés. Deux procédés.

tiqué dans l'épaisseur de la peau au moyen de coupes ne permet pas, en général, de se prononcer d'une façon absolue sur leur état d'altération ou d'intégrité; toutefois ce mode d'examen ne doit pas être négligé.

J'ai essayé d'étudier les nerfs cutanés malades dans l'épaisseur de la couche papillaire, et même au niveau de leur terminaison ultime (corpuscules tactiles, etc.). Cette étude ne m'a donné que des résultats trop insuffisants pour que je me permette de les mentionner actuellement.

Il y a deux façons de procéder pour recueillir et isoler les nerfs cutanés ; ou bien l'on tend avec des épingles les lambeaux de peau sur une plaque de liège et Ton dissèque minutieusement le tissu cellulaire adhérent au lambeau cutané pour y trouver des rameaux nerveux que l'on suivra le plus Join possible dans le derme. Ces filets nerveux, plus ou moins isolés du tissu cellulaire qui les engloble, seront plongés immédiatement dans une solution d'acide osmiqueà ~. Ce procédé est le plus commode et le plus rapide; toutefois il exige une certaine habitude et une grande patience, il est impraticable lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est fortement chargé de graisse. Dans ce dernier cas on aura recours au second procédé, indiqué par M. Déjerine dans son travail sur les altérations nerveuses dans le pemphigus (1) : « La peau et le tissu cellulaire sous-cutané enlevés, le tissu cellulaire est ensuite soigneusement détaché de la face profonde du derme, et plongé dans

l'acide osmique à^^ pendant 24 heures ; lavé ensuite

à l'eau distillée, il fut dissocié en petits fragments. On obtint ainsi un grand nombre de préparations dont un certain nombre contenaient des tubes nerveux. »

fl) Déjerine. - Archives de physiologie, 187C.

Après avoir laissé séjourner les nerfs pendant 24 heures Technique instoiogi

que.

dans l'acide osmique à ^f^ (préférable à la solution à ^j^ ^^'erfs cutnnés. qui est trop concentrée et ne permet plus aux noyaux des tubes nerveux de se colorer aussi facilement), on les lave dans l'eau distillée, on les met dans le picro-carminate d'amoniaque pendant 24 heures, et au bout de ce temps, comme il arrive souvent qu'on ne puisse dissocier tous les nerfs le même jour, on ajoute à ce picro-carmin une certaine quantité de glycérine. Les nerfs ainsi conservés dans la glycérine picro-carminatée ne se des- /3èchent pas, et la dissociation en est beaucoup plus facile. On dissocie ensuite avec soin et on monte les préparations dans la glycérine picro-carminatée. Il faut toujours examiner, non seulement les nerfs sous-jacents immédiatement à la lésion cutanée, mais encore les nerfs périphériques, dans un rayon de 2 centimètres environ, pour voir jusqu'où s'étend la lésion des nerfs cutanés. Lorsque les circonstances le permettent, il ne faut pas examiner seulement les nerfs cutanés périphériques, mais encore les gros troncs nerveux d'où ceux-ci émanent, en les disséquant avec soin jusqu'à 20, 30 centimètres et plus de la surface cutanée. Ces gros troncs nerveux seront divisés en fragments d'un centimètre de long environ, et, après incision préalable de leur gaine, on les dissociera grossièrement dans une solution d'acide osmique au ^ où on les laissera pendant 24 heures, et ©n les traitera alors d'après les procédés ordinaires. Pour ma part, je n'ai pu obtenir de résultats bien nets dans l'examen histologique des ganglions spinaux; il est vrai cansiions spinaux. que je ne les ai examinés que deux fois et dans des conditions tout à fait insuflîsantes. Les procédés à suivre pour obtenir leur durcissement sont : soit leur passage successif dans l'acide picrique, la gomme et l'alcool ; soit leur immersion pendant 24 heures dans

Nevb périphériques

Racines spinales.

Moelle.

Nature de l'altération des nerfs périphériques , en général , dans les dermatoses trophiques.

une solution d'acide osmique à ^ (il est souvent bon de pratiquer dans l'épaisseur des ganglions une injection interstitielle de la solution d'acide osmique), ce temps écoulé, on les laisse séjourner pendant 24 heures dans la gomme, puis on achève le durcissement par un séjour de 12 heures dans l'alcool absolu. Quant aux racines spinales, elles doivent être examinées par dissociation, d'après les procédés que nous avons décrits plus haut pour l'examen histologique des nerfs périphériques.

La moelle sera étudiée après durcissement d'après les procédés ordinaires (séjour prolongé dans une solution d'acide chromique ou de bichromate d'ammoniaque).

Avant d'aborder l'étude des affections cutanées dans lesquelles on rencontre des lésions nerveuses, nous étudierons d'une façon générale, pour n'avoir plus à y revenir, l'altération des nerfs périphériques que l'on rencontre dans ces affections cutanées. C'est cette altération que MM. Duplay et Morat (1) ont décrite dans le mal perforant, M. Déjerine (2) dans un cas de pemphigus, et moi 1^3) dans le vitiligo, certains états ichthyosiques de la peau, certains ecthymas, certains pemphigus, etc., M. Déjerine et moi dans certaines formes de gangrènes cutanées. Cette alté;ration nerveuse est absolument analogue à celle que l'on rencontre dans le bout périphérique des nerfs sectionnés, telle qu'elle a été décrite par MM. Waller (4), Vulpian (5), Ranvier (6), Cossy et Déjerine (7), etc, etc ; aussi, ne puis-je mieux faire que

(1) Duplay et Morat. — Mal perforant. Jn Archives de médecine

(2) Déjerine. — Archives de physiologie, 1876, page 317.

(3) Leloir. — Archives de physiologie, 1881.

(4) Waller. — Système nerveux. Bonn, 1852.

(5) Vulpian. — Archives de physiologie, 1871, 1872.

(6) Ranvier. — Société de biologie, 1873. Anatomie des nerfs, Paris, 1878.

(7) Déjerine. — Archives de physiologie, 1875.

de renvoyer à ces auteurs, et en particulier au livre de M. Ranvier sur le système nerveux et au mémoire de mes amis Cossy et Déjerine, pour étudier cette altération des nerfs dont le degré varie avec la lésion. Je n'ai pas rencontré dans mes recherches cette forme de névrite si intéressante qui a été décrite récemment par M. Gombault (l)dans les Archives de Neurologie, je veuxparler de la névrite segmentsiire jDéri-axyle. Il serait cepen- ^*^^'p|ri!al^l"*^"^ dant très important, tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue de la physiologie-pathologique et de la théorie des affections cutanées d'origine nerveuse, de savoir si dans les lésions cutanées trophiques, les lésions nerveuses se bornent à la névrite parenchymateuse atrophique, ou s'il n'existe pas en même temps une autre forme d'altération des tubes nerveux, de nature probablement plus irrita tive, la névrite segmentaire péri-axyle.

(1) Gombault. — A?'c/iiues de Neurologie, 1881.