OBSERVATIONS ET EXPÉRIENCES

Nous commençons par l'observation, qui a été la cause première de notre thèse.

Observation I (personnelle).

Leroy est apporté le 1'='' décembre 1878 à l'hôpital Beaujon, service de M. Tillaux, salle Saint-Edmond, lit n° 20.

Il est tombé dans une carrière d'une hauteur de 5 mètres, sur un sol battu, et a été relevé sans connaissance.

Amené immédiatement dans le service, h la visite du soir, on constate les symptômes suivants :

Le malade avait alors repris toute sa connaissance. Couché sur le dos, il n'osait bouger à cause de la douleur. 11 était oppressé. Tout le côté gauche, côté sur lequel il était tombé, était augmenté de volume. Le gonflement tenait en partie à un épanchement sanguin et en partie à de l'emphysème souscutané, ainsi que l'indiquaient la sonorité à la percussion, et la crépitation fine que la main percevait. Cette sonorité se prolongeait en avant jusqu'à la région précordiale, et remplaçait la matité normale, donnée par le cœur à ce niveau. Quand on pressait avec plus de force, on ne percevait plus la crépitation de l'emphysème, mais la crépitation osseuse, beaucoup plus forte, due à une fracture comminutive des quatrième, cinquième, sixième côtes gauches. Les côtes semblaient être broyées dans une étendue d'au moins 10 centim.ètres. Le siège de ce broiement était sur la partie latérale

du Lliorax ; les côtes paraissaient saines en avant; sur les côtés la pe;iu était abimée et contuse; en avant elle était intacte.

Lorsqu'on auscultait le malade couché suris dos, l'oreille percevait un bruit éclatant, concordant avec le choc du cœur contre la paroi thoracique, par conséquent avec la systole cardiaque. Le bruit a un son métallique, il rappelle la bulle du pneumothorax, ou mieux encore le bruit produit par une chiquenaude donnée sur le tragus, immédiatement appliqué contre le conduit auditif, on peut le percevoir à la main. Quand on fait asseoir le malade et qu'on ausculte de nouveau, ce bruit disparaît. A l'auscultation de la poitrine, nous ne trouvons rien en arrière, ni en avant du côté droit. Du côté gauche, la respiration est très affaiblie, et s'entend à peine.

Mais on ne note aucun signe de pneumothorax et on ne constate ni frottements, ni rien, indiquant une ancienne pleurésie, méconnue par le malade ; à ce point de vue les renseignements sont négatifs.

Il y a une très légère dyspnée, suffisamment explicable par la fracture de côtes, mais qui ne rappelle en rien la dyspnée (les pneumothorax médicaux.

Le pouls est un peu faible, 70. Pas d'intermittences. Température un peu basse, 36,8.

29 novembre. Le lendemain matin à la visite, M. Tillaux constate les mêmes symptômes; le bruit s'entendait toujours au moment de la systole cardiaque, et disparaissait lorsqu'on auscultait le malade assis.

Les battements du cœur étaient réguliers; il n'y avait pas plus qu'hier d'intermittences du pouls, qui était un peu faible et fréquent. P. 92; T. 37,2.

Une heure après la visite, nous eûmes l'occasion de revoir le malade, et alors nous avons constaté que le bruit s'était modifié. Il était à ce moment absolument comparable au bruit, que donne la palette de l'aile d'un moulin battant l'eau, et produisant un bruit à son entrée et à sa sortie. Ce bruit voilait alors complètement les bruits normaux du cœur. Mais

il n'était toujours perçu que lorsque le malade était dans le décubilus dorsal. Celle modilication étail-elle duc à ce que le malade avait été 1res examiné, et cel examen avail-il modifié les conditions d'après lesquelles ce phénomène se produisait?

Le 29, soir. Le malade a craché un peu de sang.

Le 29, soir. A la visite du soir le bruit anormal a disparu; les bruits du cœur un peu sourds ont repris leurs caractères normaux. Le pouls est toujours régulier, un peu fréquent, 90. Douleurs abdominales, envies de vomir, douleurs à la pression du ventre. T. 37^4.

Le 30. Les douleurs abdominales ont disparu ; le pouls est encore fréquent, 90. T. 37,5. Nous ne notons rien d'anormal à l'auscultation du cœur. Les battements sont très réguliers et ont leur timbre normal. L'emphysème sous-cutané a complètement disparu.

A l'auscultation de la poitrine, la respiration est un peu faible; à gauche et en arrière du même côté, et la percussion en a été la même à la partie inférieure, mais pas d'égophonie ni de souffle.

Soir. T. 37,4; P. 14.

1°^ décembre. P. 80; T. 37,5. Nous ne notons rien à l'auscultation du cœur.

La matité en arrière; nous avons ce matin peu de souffle au-dessous de l'angle de l'omoplate.

D'ailleurs l'état général du malade est irès bon. Il a de l'appétit et semble à peine se ressentir de son traumatisme.-

Le 2. P. 100; T. 37,6.

Toujours du souffle au-dessous de l'angle de l'omoplate.

Le 3. P. 98 ; T. 37,8. Le pouls est un peu fréquent, mais toujours très régulier. Rien au cœur.

En arrière, il existe du souffle et de la matité, mais nous n'avons pas d'égophonie; l'épanchement, que ces signes nous révèlent, ne semble pas augmenté.

Le 4. T. 37,8, matin ; soir, 38.2. Rien à noter de nouveau.

Le 5. P. 78; T. 37,5. La matité a diminué.

Le malade va tout à fait bien ; il voudrait se lever.

Le 6. Matin, 37,5 ; soir, 37,4.

Le 7. T. 37; P. 80, Le bruit de souffle qu'on entendait à l'auscultation de la poitrine a disparu.

A partir de ce moment, le malade continua à aller de mieux en mieux, et au bout d'un mois il quittait l'hôpital complètement guéri de la fracture des côtes. Nous n'insistons pas sur la fin de l'observation, qui ne nous offre rien de particulier à signaler; nous ferons remarquer seulement que nous avons eu beau l'ausculter avec le plus grand soin et que, sauf le léger épanchement que nous avons constaté, nous n'avons jamais trouvé en arrière de signe de pneumothorax, de respiration amphorique de tintement métallique, et cependant nous avons tout le temps recherché avec soin cette lésion^ A peine en bas, en arrière, avons-nous noté pendant quelque temps un peu de matité, faisant penser qu'il y avait là, dans la plèvre, un peu de sang épaniîhé et un peu de pleurésie consécutive.

Ici on voit que nous avions bien affaire au bruit de moulin de Morel-Lavallée, bruit qui, d'après cet auteur « est tantôt intermittent, et coïncidant avec la contraction des ventricules, tantôt continu avec redouble» ment au moment de la contraction ventriculaire, et qui rappelle le bruit d'une roue hydraulique dont les aubes battent successivement l'eau à des intervalles égaux. »

Que signifiait ce bruit? De quelle lésion était-il le symptôme ?

Morel-Lavallée a regardé ce signe comme pathognomonique de la déchirure du péricarde ; dans le cas présent nous indiquait-il une lésion aussi grave ?

Si nous pouvions, sur l'autorité de cet auteur, pencher vers cette idée, d'un autre côté il y avait un ensemble de symptômes, qui nous en éloignaient. Gomment admettre aussi peu de phénomènes généraux, aussi peu de troubles

du côté de la circulation, en supposant une pareille lésion ? Le cœur battait régulièrement. Le pouls avait été faible, mais nous n'avions noté aucune intermittence. Et nous ferons remarquer que nous avions examiné le malade dès le début, à peine une heure après son accident.

Nous croyons devoir insister sur cet examen précoce, car on pourrait nous objecter que dans un cas de Morel- Lavallée, ou l'autopsie était venue contrôler le diagnostic, on avait noté la régularité du cœur. Mais cet examen n'avait été fait que quelques jours après l'entrée du malade ; la mort survenant rapidement, ce n'avait pas été pendant un mois, comme dans notre observation, que cette absence de troubles cardiaques avait pu être constatée. Si, d'autre part, je lis les observations de Bodenheimer (1), de Feine (2), de Leonpacher (3), je vois que des palpitations, des désordres dans les mouvements du cœur, des troubles de la circulation, syncope, œdème, ont toujours appelé l'attention de ce côté ; et lorsque dans quelques cas la guérison était arrivée, on avait noté, comme signes d'inflammation péricardique, des bruits de frottement (cas de Morel-Lavallée). Chez notre malade, à aucun moment, et cependant tous les jours je l'ai ausculté avec soin, nous n'avons pu percevoir rien de semblable.

Quelques mois après, j'eus l'occasion de revoir ce malade pour une plaie du pied, qu'il s'était faite en travaillant, je l'auscultai à cette époque, et je ne trouvai rien d'anormal dans les battements du cœur.

(1) Bodenheimer. Eia Fall von Pyopneumodericardium. Berliner Klin. Wochensclir., 1865.

(2) Feine 1854. Dissert, pericardic Isesi casum rarior vel conatum cum similibus qui noti sunt casibus disp., 1854.

Leonpacher. Bayer-Arztl. Intelligenzblatt, 1875.

Notons enfin un dernier argument, qui, je le reconnais, a une valeur très petite. Le siège de la fracture était en dehors de la région précordiale ; il ne semblait rien moins que possible que le péricarde eût été touché par un fragment osseux. Je sais bien que dans un cas de Morel-Lavallée il n^y avait pas de fractures de côtes, et cependant il y avait rupture du péricarde ; mais il ne note pas dans son observation l'état de la peau en avant du cœur, et on peut se demander si le traumatisme n'a pas porté à ce niveau. Chez notre malade nous n'avions rien; il était tombé sur le côté; une large ecchymose en témoignait. En avant du cœur on ne notait que de l'emphysème sous-cutané ; mais les tégaments étaient sains.

Il est donc difficile de penser qu'une chute sur le côté ait pu occasionner une rupture du péricarde, à moins d'admettre fune lésion produite par une esquille ou un fragment de fracture.

La chose est possible, mais dans le fait actuel était rien moins que probable.

Avait-on affaire à un pneumothorax? Devant un pareil bruit, qui à de certains moments revêt le caractère métallique, on doit toujours, en effet, discuter cette question. Les bruits du cœur, battant en avant d'une collection gazeuse contenue dans la plèvre, prendront quelquefois ce timbre métallique. Cette année je pus observer un beau cas de ce genre dans le service de M. le D'' Siredey. Mais alors c'est une simple résonnance métallique, ce n'est pas un bruit de clapotement comme dans notre observation, bruit de clapotement indiquant la présence d'un mélange hydroaérique en contact avec le cœur. Un hydro ou mieux un hémo-pneumothorax pourrait-il donner lieu à un pareil symptôme^? Inutilement nous avons cherché une confirmation de ce fait

dans les auteurs ; et d'ailleurs pour qu'on puisse comprendre la production d'un pareil bruit, le malade étant couché, il faudrait admettre un épanchement sanguin considérable qui, dans cette position, pût être en contact avec le cœur. Un épanchement pareil se serait révélé par des signes, absence de murmure respiratoire, matité à la base. Chez notre malade rien de semblable, nous n'avions qu'une simple faiblesse du murmure respiratoire, et nous ne pouvions pas affirmer la présence de l'air dans la séreuse. Très probablement il y en avait. Nous avions de l'emphysème sous-cutané sans plaie. L'air ne pouvait venir que du poumon, et le poumon ne peut que difficilement se déchirer sans qu'il y ait déchirure de son enveloppe séreuse et épanchement d'air dans la cavité pleurale.

Je fais toutes ces restrictions parce qu'on a quelques observations, une entre autres du D"" Pillore, citée dans la thèse deM. Joubin(l), dans laquelle on ne peut trouver aucune déchirure de la plèvre; l'air s'était échappé par le tissu cellulaire du médiastin antérieur, au sommet de la racine du poumon.

De plus, dans l'étude des lésions trauraatiques de la poitrine, on est frappe de ce fait : la rareté du pneumothorax à la suite des blessures de cet organe. Dans un relevé statistique médico- chirurgical de la guerre de sécession, sur 8,71o cas de plaies pénétrantes de poitrine par armes à feu, le pneumothorax n'a été noté comme une sérieuse complication que dans une demidouzaine d'observations.

M. Broca a essayé de donner l'explication de ce fait, à

(1) Joubin. Thèse de Paris, 1873, Siu- les dcclùrurcs du pinimoa sans fractures de côtes.

Revnier. 2

propos d'un malade, chez lequel il avait eu à constater une plaie de poitrine par balle de revolver. Cette plaie s'était accompagnée d'un léger épanchement de sang et d'emphysème sous-cutané, mais la plèvre ne renfermait ni sang ni air.

Pour M. Broca {Gas. des hôp., 1878, p. 707), les poumons, étant à l'étroit dans la poitrine, cherchent toujours à occuper le plus de place possible, dès qu'une ouverture est faite à la cage thoracique, le parenchym.e pulmonaire apparaît aussitôt dans la plaie, faisant hernie et s'y enclavant assez exactement pour intercepter toute communication entre la plèvre et les ramifications bronchiques. L'épanchement se produira dans le cas où le poumon se trouve être non pas en inspiration, mais en expiration, au moment de la blessure. Gomme le plus souvent la lésion est produite au moment d'un effort que le blessé fait instinctivement pour résister à la cause vulnérante; sous l'influence de cette expansion générale du poumon l'enclavement se fait immédiatement aux deux ouvertures de la plèvre et empêche tout épanchement dans sa cavité.

Ayant ainsi montré, en passant, que l'existence d'un emphysème sous-cutané, dû à une perforation du poumon, n'implique pas la présence de l'eau dans la plèvre, nous revenons à notre observation et nous concluons, que même en admettant un pneumothorax, nous ne pouvons pas croire qu'un pneumothorax aussi faible, qui ne donne lieu à aucun signe d'auscultation, puisse être la cause du bruit de clapotement que nous entendions.

C'est après avoir discuté ainsi la question d'une rupture du péricarde ou d'un pneumothorax, que M. Tillaux se trouva amené à proposer l'explication suivante de ce bruit :

Pour lui il y avait eu déchirure du poumon, et l'air provenant de cet organe s'était infiltré avec le sang provenant de la fracture non-seulement dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais aussi dans le tissu cellulaire si lâche qui remplit la cavité située entre la plèvre, le péricarde et la paroi thoracique, et que M. Tillaux, dans son livre d'anatomie topographique, a désigné sous le nom de cavité pneumo-péricar digue. Le tissu cellulaire, qui remplit cette cavité, d'une part se continue avec le tissu cellulaire du médiastin et remonte vers le cou, d'autre part avec celui qui se trouve au-dessus de la plèvre, et qui n'est séparé du tissu cellulaire sous-cutané que par les aponévroses intercostales. Que ces aponévroses soient détruites, une libre communication sera établie ; le sang s'infiltre au-dessus de la plèvre, la décolle des parois costales et arrive dans cette cavité, où trouvant de l'espace il s'accumule peu à peu, en même temps que l'air, provenant de la déchirure du poumon.

D'après cette hypothèse le cœur revêtu ' de son enveloppe séreuse intacte battrait dans une atmosphère gazeuse ; ce serait à ces circonstances que ses battements seraient redevables de produire un bruit hydroaérique si remarquable.

Si ce bruit disparaît, lorsqu'on fait asseoir le malade, c'est qu'en rapprochant le cœur de la paroi thoracique, la couche d'air, interposée entre lui et cette paroi, se déplace, gagne les parties les plus élevées, et ne se trouve plus en contact avec lui.

Obs. II. — A l'appui de celte manière devoir, M. Tilllaux nous rappela l'observation d'un jeune Anglais, qui s'était tiré un coup de pistolet dans la région cardiaque, entre la troisième et la quatrième côte près du^bord gauche du

sternum, et que j'avais vu au commencement de Tannée. Chez ce blessé on perçut un bruit métallique, coïncidant avec le choc cardiaque, les battements du cœur réguliers, ainsi que le pouls, avaient éloigné l'idée d'une blessure du cœur.

Quelques jours après, l'oreille percevait un bruit de gargouillement, semblant indiquer un mélange d'air et de sang. Le malade guérit parfaitement et sans accident. Sur un cadavre M. Tillaux essaya de reproduire devant nous la lésion ; il enfonça un bistouri juste à l'endroit où la balle était entrée, et d'après la direction qu'elle avait dû prendre, étant donnée la position du pistolet. Or, il pénétra dans cette loge cellulaire très profondément, glissa le long du péricarde sans le toucher, et alla perforer le poumon. L'autopsie faite, le couteau resté dans la position où il avait été enfoncé, montra ces détails.

Cette expérience nous montrait la possibilité d'une pareille lésion, elle ne nous l'affirmait pas.

Nous pouvions admettre l'hypothèse donnée par M. Tillaux comme la plus rationnelle, celle qui nous satisfaisait le mieux, mais nous ne pouvions pas affirmer que les choses s'étaient passées, comme nous le supposions, lorsque trois mois après nous eûmes l'occasion d'observer de nouveau un bruit de moulin, et cette fois une lésion du péricarde était tout à fait impossible à supposer.

Observation III (personnelle).

Lo 16 avril 1870, est apporté à six heures du matin, dans le service de M, Duplay, salle Saint-Honoré, lit n° 30, un jeune homme, âgé de 24 ans, qid vient de se tirer dans la poitrine un coup de pistolet.

Nous examinons le malade à huit heures du matin, deux heures après l'accident.

I] est calme, un peu pâle, pas de dyspnée. Il répond facilement aux questions qu'on lui adresse. Il s'est tiré un coup de revolver de petit calibre ; l'arme tenue de la main gauche, l'index appuyant sur la gâchette à une distance de 20 centimètres au moins de la poitrine ; la main droite assujétissait le canon, et l'empêchait de dévier.

La balle a traversé la redingote, le gilet, la chemise, qui est seule tachée de quelques gouttes de sang.

La chemise ni la redingote ne sont brûlées; le trou fait par la balleest net et petit, du diamètre de 4 millimètres au plus; ce qui confirme le dire du malade, à savoir la petitesse de la balle, et l'éloigneraent de l'arme.

Le blessé n'a pas craché de sang ; il se plaint seulement d'une douleur très vive dans le dos, non localisée, et l'empêchant de se remuer.

A l'examen de la poitrine on constate une petite plaie siégeant dans le premier espace intercostal, à 10 centimètres du sternum.

Il existe de l'emphysème sous-cutané s'étendant jusqu'en avant du cœur, et sur les côtés au-dessous du creux axillaire.

A la percussion un peu de sonorité superficielle due à l'emphysème ; la matité cardiaque nous semble diminuée.

A l'auscultation, on entend dans la région cardiaque un bruit de claquement métallique, correspondant avec la systole cardiaque, bruit intermittent, et qui dépend manifestement des mouvements du cœur. Car si on fait suspendre au blessé sa respiration, ce bruit ne disparaît pas, et même s'entend mieux, et devient plus net.

11 ne s'entend que dans le décubitus dorsal ; lorsqu'on fait asseoir le malade, il disparaît, pour reparaître avec la position co^jchée.

Malgré ce bruit les battements du cœur sont très réguliers. Le pouls est ainsi très régulier, un peu fréquent, 75 pulsations.

A l'auscultntion du poumon, on ne note rien d'anormal ni en avant, ni en arrière, la respiration est un peu affaiblie.

M. Humbert, qui fait l'examen, ne constate aucun signe de pneumothorax; nous ne trouvons pas de matité à la partie inférieure, aucun chevrotement, aucun signe d'égophonie indiquant la présence du liquide dans la plèvre.

Soir. P. 88, T. 37,4.

Le pouls est régulier, on ne note aucune intermittence. L'emphysème sous-cutané existe toujours.

Les bruits du cœur sont toujours voilés, par le bruit anormal, que nous avons noté ce matin. Ce soir, le bruit s'est un peu modifié.

Tantôt on n'entend qu'un claquement métallique isochrone avec la systole cardiaque, et le second bruit du cœur est perçu; tantôt à ce bruit s'en ajoute un autre ; dans ce cas, on ne peut plus entendre aucun bruit du cœur, et à l'oreille on a la perception d'un bruit de clapotement, de glouglou métallique ; il semble qu'on brasse de l'air avec du liquide ; on reproduit assez bien ce phénomène en secouant de l'eau dans une carafe à moitié pleine.

17 avril.

Ce matin le blessé a craché un peu de sang. Le bruit s'est encore modifié ; il est moins métallique qu'hier, moins huileux, plus humide : aujourd'hui il rappelle le bruit que nous avions noté dans notre première observation, celui d'une roue de moulin battant l'eau.

. C'est le bruit de roue hydraulique de Morel-Lavallée.

Telle est l'impression que M. Humbert, qui remplace M. Duplay, éprouva avec moi et tous les assistants. Mais si les autres caractères de ce bruit sont toujours les mêmes, il disparaît quand on fait asseoir le malade.

En arrière il y a un peu de matité, à la percussion du poumon gauche, et un peu d'égophonie.

L'emphysème sous-cutané a diminué et n'existe plus à la région précordiale.

Soir. — Le soir le bruit avait complètement disparu ; il avait existé pendant trente-six heures.

L'emphysème sous-cutané qui ce matin était déjà considé-

rablement diminué n'existe plus qu'autour de la plaie, et sur les côtés.

L'état général du malade est bon,

18 avril. — A la région cardiaque on entend à la pointe du cœur un dédoublement du premier bruit.

En avant la respiration est un peu soufflante.

La douleur du côté existe toujours, mais moins forte.

Le malade a continué à cracher un peu de sang.

L épanchement dans la plèvre a augmenté. La respiration est soufflante ; il y a de l'égophonie, et de la matité remontant jusqu'à 4 centimètres au-dessous de l'angle de l'omoplate.

19 et 20 avril. — L'épanchement a considérablement augmenté , la matité remonte jusqu'à l'angle de l'omoplate.

Le premier temps est toujours dédoublé.

29 avril. — Au niveau «e la huitième côte, au-dessous de la pointe du cœur, bruit de frottement de cuir neuf entendu à l'expiration, coïncidant avec la respiration. Quand on l'a fait cesser, les bruits disparaissent. La matité en arrière a diminué ; l'épanchement semble se résorber.

30 avril. — Frottements très superficiels en avant du cœur voilant les bruits cardiaques. Bruit de souffle anémique, au premier temps à la base se prolongeant dans les vaisseaux.

En arrière on constate pour la première fois de la matité dans la fosse sus-épineuse, et dans la fosse sous-épineuse, puis au-dessous une sonorité tympanique très nette, surtout forte sur les côtes.

Au-dessous de cette zone sonore, submatité, les vibrations thoraciques sont abolies.

A l'auscultation, bruit de souffle au niveau de l'angle de l'omoplate.

Respiration affaiblie au sommet du poumon.

En bas, absence complète de tout bruit respiratoire. Au niveau de la zone sonore à la percussion, la respiration s'entend faiblement. Ces résultats de la percussion et de l'auscultation sont contrôlés par M. Siredey, qui pense qu'ils sont

dus à une diminution de l'épancheraent, à la présence de fausses membranes, donnant lieu à la matilé supérieure, et peut-être à un point de pneumonie à l'endroit où se constate le souffle. Vésicatoire.

2 mai. En effet, le 2 mai, l'épanchement a encore diminué et la respiration s'entend presque dans toute l'étendue du poumon : elle continue à être un peu soufflante au niveau de l'angle de l'omoplate.

Le 10. La respiration est toujours soufflante et, en bas, existe toujours de lasubmatité. Nouveau vésicatoire.

Le 15. La matité à la partie inférieure existe toujours, mais nous n'entendons plus de souffle.

Le malade se lève.

Le 23. Exeat. 11 s'en va complètement guéri.

Dans ce cas, contre l'idée d'une lésion du 'péricarde, nous pouvons reproduire les mêmes arguments, que nous avons donnés, à propos de la première observation. Mais nous n'avons qu'à constater le siège de la plaie dans le premier espace intercostal, à 10 centimètres du sternum, dans un point très éloigné du péricarde, et on ne pourra pas admettre cette lésion comme possible. Cependant, malgré l'absence de lésion du péricarde, on avait constaté le bruit de moulin, se produisant à distance loin du siège de la plaie. Dans ce cas l'hypothèse d'une infiltration sanguine et gazeuse n'estelle pas celle qui satisfait le mieux, et celle qui nous explique les modifications du son, que nous avions notées, timbre métallique au début, plus tard bruit de gargouillement, ensuite bruit de clapotement? Pour nous, l'air avait envahi en grande quantité le tissu cellulaire ; à ce moment le bruit devenait métallique : plus tard il s'était résorbé ; mais, l'épanchement liquide se résorbant moins vite, était arrivé un moment, où le rôle du liquide était

devenu plus net ; alors nous avions entendu le bruit de clapotement.

Voici le troisième cas que je pus recueillir ; quelque temps après chez ce malade j'observai, comme chez les deux premiers, les symptômes dès le début.

Observation IV (personnelle).

Froquet Pierre, 23 ans, est apporté à l'hôpital Lariboisière, service de M. Daplay. Salle Saint-Ferdinand, lit no 5, le 14 mai 1879.

Il vient d'être tamponné entre deux wagons ; la poitrine était appliquée contre le tampon du wagon immobile, tandis que le dos recevait le coup de tampon du wagon en mouvement. Sur le coup, il n'a pas craché de sang et n'a pas perdu connaissance. On l'amena à l'hôpital au moment où je faisais ma visite du soir; il n'y avait pas un quart d'heure que l'accident était arrivé.

Le blessé est un peu pâle ; la respiration est gônce, mais pas notablement, pas plus qu'après les fractures de côtes ordinaires. Ce n'est pas de la dyspnée. T. 37. Le pouls est petit, régulier, 75 pulsations.

H n'y a pas d'emphysème sous-cuLané. J'essaye en vain de percevoir le siège de la fracture : je ne trouve ni mobilité, ni crépitation ; il y a une vive douleur en arrière, au niveau des cinquième, sixième, septième côtes. Les mouvements étant douloureux nous ne prolongeons pas cet examen. Nous croyons cependant à une fracture probable des côtes, mais au niveau des cartilages costaux, d'après le mécanisme donné par Malgaigne.

A l'auscultation au niveau du cœur, nous constatons un bruit particulier de clapotement, sans son métallique.

Ce fait nous frappe ; c'était différent du bruit de moulin tel que nous l'avions entendu précédemment; c'était le bruit qu'on produit en battant un liquide visqueux dans un vase.

Ce bruit ne s'entendait que dans les mouvements du cœur, au moment de la systole cardiaque avec laquelle il concordait. Le malade assis, il ne s'entendait plus que très affaibli, mais il s'entendait encore. Les battements du cœur étaient réguliers; ils se distinguaient de ce bruit. Par moment celui-ci disparaissait, pour reparaître de nouveau. Lorsqu'on faisait suspendre la respiration au malade, il continuait néanmoins.

A la percussion, la matité du cœur nous semble normale, peut-être, diminuée. Ne sachant pas ce qu'elle était avant, nous ne pouvons pas tenir grand compte de cette recherche.

Du côté du poumon, la respiration est un peu affaiblie; nous ne constatons aucun signe de pneumothorax.

Le 15. Le lendemain matin, à la visite, j'appelle l'attention de M. Duplay sur le bruit anormal; mais il n'a plus les mêmes caractères qu'hier soir; il s'est modifié.

Le bruit est plus éclatant; il a pris un timbre métallique. C'est alors un véritable clapotement, tel que je l'avais entendu dans les deux cas précédents, et coïncidant avec la systole cardiaque. Le malade assis, il disparaît complètement.

A la percussion, la matité cardiaque est remplacée par de la sonorité.

En arrière, nous notons de la respiration amphorique, indiquant un pneumothorax, et de la sonorité tympanique.

Le pouls est régulier, 80. Aucune intermittence.

Le 15, soir. Le bruit était resté le même. Le pouls est très régulier, 100. T. 37,8.

Le 16, Le bruit a disparu; la sonorité de la région car-

(1) Nous ferons remarquer que lé bruit qu'on entendait la veille et qui ne disparaissait qu'incomplètement dans la position assise n'était pas un bruit de clapotement, le véritable bruit de moulin, comme nous le ferons voir plus loin.

diaque, notée la veille, n'existe plus. Il existe un dédoublement du premier temps.

A l'auscultation du poumon on ne note plus de sonorité ympanique, ni de bruit métallique. A gauche, matité à la partie inférieure du poumon.

Le 17. Souflle à la partie moyenne, matité à la partie inférieure. Pas d'égophonie. Il se forme un épanchement. L'état général du malade est bon. Ce matin il s'était levé sans permission. On a été obligé de le faire recoucher.

Le 18. A l'auscultation, mêmes symptômes.

Vésicatoire en arrière et en bas, oh se trouve la matité.

T. 38; P. 110, très régulier.

Le 20. La matité a augmenté. Il y a un peu d'égophonie h la partie inférieure et absence de vibrations thoraciques du côte gauche. Le bruit de souffle existe au niveau de l'angle de l'omoplate.

La température n'est pas très élevée.

L'état général continue à être très bon.

Le 22. La matité a diminué; la respiration s'entend normale, un peu plus bas, mais le souffle existe toujours à la partie inférieure.

Le 25. L'état est resté stationnaire depuis le 22, mais le malade a un état général excellent ; il nous tourmente pour se lever.

Le 28. Il se lève depuis deux jours dans la salle; il quitte l'hôpital le 12 juin.

Cette observation est évidemment moins nette que la précédente.

Mais comme chez notre premier malade, l'absence de troubles circulatoires, la bénignité des symptômes nous empêchait de penser à une lésion du péricarde. Nous ferons remarquer les modifications qu'a présentées ce bruit, modifications que nous avions notées dans nos

deux premières observations ; contentons-nous seulement d'attirer l'attention pour le moment sur ce point.

D'après ces trois cas notre conviction était faite, et je me croyais en droit d'affirmer hardiment, en opposition à l'opinion de Morel-Lavallée, que le bruit de moulin nétait pas le signe pathognomonique de la rupture dupéricarde. Mais je n'avais pas d'autopsie pour démontrer la possibilité de ces infiltrations. J'avais bien puobserver dans un cas de fractures de côtes, dues à un écrasement par roue de voiture, une ecchymose sus-pleurale considérable, décollant la plèvre ; mais dans ce cas il n'y avait pas eu de bruit de moulin, l'ecchymose n'allant pas jusqu'à la région précordiale.

J'avais également des observations d'emphysème du tissu cellulaire du médiastin antérieur, une entre autres de Gruveilhier, dans laquelle l'emphysème avait gagné le cou, les aisselles et le thorax, le médiastin antérieur, sans qu'il y eût de l'air dans la plèvre (Gruveilhier anat. pathologique. II p. 161, et Devilliers, th. inaugurale, i826, n^O, p. 15) ; j'avais encore celle de Smith, publiée dans le journal de Dublin, et que je crois devoir reproduire ici ; dans ce cas, c'était au niveau de la racine du poumon que l'issue de l'air s'était faite.

11 s'agissait d'un homme, qui mourut à l'hôpital trois quarts d'heure après avoir été écrasé par la roue d'une voiture. En ouvrant la poitrine on trouva que le côté droit renfermait une grande quantité d'air et que le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale. Le poumon présentait trois déchirures assez étendues. Il n'y avait pas de fractures de côte. Une quantité considérable de sang extravasé entourait la racine des gros vaisseau:-:. L'air s'était épanché non seulement dans la plèvre, mais encore dans le médiastin antérieur, et de là il avait ga-

gné le tissu cellulaire du cou et du tronc, où on constatait un emphysème bien prononcé.

C'est alors que j'entrepris avec le concours de mon ami le D' Schwartz les quelques expériences dont j'ai parlé plus haut.