EXPÉRIENCES

li'o expérience. Un lapin est fixé sur la plancheà expérience. Avec le thermo-cautère nous faisons une incision à la peau, et nous disséquons, de manière à mettre à nu le cinquième espace intercostal gauche, sans qu'aucune goutte de sang ne pîût nous gêner dans notre expérience, avec une seringue terminée par une canule à bout mousse, contenant 10 grammes de liquide; nous perforons l'espace intercostal, et nous enfonçons très peu, de manière à ne pas toucher au péricarde. Dans le tissu cellulaire de la région précordiale, nous injectons le contenu de notre seringue, moitié eau, moitié air. Avec le sthéloscope nous écoutons alors, et nous entendons un bruit de glouglou, de clapotement qui prend un son métallique. Ce bruit, nous l'entendons dans le décubitus dorsal, nous faisons soulever la planche sur laquelle le lapin est attaché, et nous mettons l'animal debout. Or, à mesure que l'on fait soulever la planchette, le brait de clapotement s'affaiblit et finit par disparaître; si on rabaisse la planchette, le bruit se reproduit et devient plus fort lorsque l'animal est couché.

Nous taons l'anima], et nous en faisons l'autopsie. Nous pénétrons dans son médiastin, en détachant les attaches du diaphragme, et en soulevant la paroi antérieure du thorax, de façon à laisser les organes en place.

Notre injection a été faite suivant nos désirs ; le tissu cellulaire antépéricardique contient encore de l'air dans ses mailles, et de l'eau qui s'écoule. Le péricarde est intact, et lorsque nous l'ouvrons, nous n'y trouvons aucune goutte du uide.

D'après cette expérience, nous pouvons conclure que la présence d'air et de liquide en avant du cœur dans le tissu cellulaire suffit pour produire le bruit de clapotement, que dans ce cas le bruit disparaît quand le sujet est assis pour reparaître dans le décubitus dorsal,

2° expérience. Bans une deuxième expérience, l'animal étant fixé sur la planche, nous perforons, avec la canule de la seringue, un espace intercostal gauche en arrière la huitième côte, et nous injectons trois seringues d'air et d'eau dans la plèvre.

Nous écoutons le cœur, et nous ne constatons aucune modification du bruit cardiaque.

3» expérience. Profitant alors du même lapin, nous mettons à nu le cinquième espace intercostal en avant dn cœur, comme dans notre première expérience; nous voulons pénétrer dans le péricarde ; notre canule étant terminée par un bord mousse, nous ne pouvons pas produire de lésion du cœur.

Nous injectons une seringue contenant moitié air et moitié eau, et nous écoutons avec le sthétoscope. Alors nous entendons un bruit de clapotement analogue à celui que nous avons entendu dans la première expérience, mais beaucoup p/as/or^, plus continu. Lorsqu'on fait lever la planche, et qu'on met le lapin dans la position verticale, il ne disparaît pas. Il existe dans les deux positions horizontale et verticale.

Nous faisons l'autopsie, en procédant comme pour notre premier lapin, ouvrant la cavité abdominale et pénétrant dans le médiastin antérieur, en détachant les insertions du diaphragme, et en soulevant la paroi antérieure du thorax.

Aucune goutte de liquide ne s'écoule du tissu cellulaire antépéricardique : par contre, nous voyons par transparence le péricarde rempli d'air et d'eau. Nous l'ouvrons : le liquide s'écoule au dehors; notre expérience a réussi.

D'un autre côté, nous retrouvons jdans'la plèvre l'eau que nous y avions injectée.

4^ expérience (lapin). L'animal, couché sur le dos, nous perforons le ¥ espace intercostal gauche à 6 centimètres du sternum, et nous injectons dans la plèvre 60 grammes d'eau tiède et le même volume d'air. La respiration est très gênée; l'animal se débat; nous écoutons le cœur et nous ne constatons aucune modification aux bruits cardiaques, le lapin levé ou couché.

Autopsie. La plèvre contient le liquide que nous avons injecté.

Nous voyons d'après ces expériences, que l'hydropneumothorax, dans les conditions normales (1), ne donne pas lieu au bruit de moulin ; que celui-ci se produit dans les cas d'épanchement intra-péricardique ; et qu'alors il ne disparaît pas dans la position verticale.

Ces expériences, nous les avons répétées M. Schw^artz et moi, chacun isolément une seconde fois, toujours avec les mêmes résultats; aussi nous ne croyons pas devoir reproduire ici cette nouvelle série d'expériences.

(1) Par conditions normaleâ nous entendons désigner les conditions dans lesquelles se produisent généralement les épanchements traumatiques, et qui sont les suivantes :

1° L'épancliement se fait dans une plèvre saine, qui n'est pas cloisonnée par des adhérences.

2° L'épanchement n'est pas considérable à ce point que les deux éléments sang et air puissent être en contact avec le cœur.

Peut-être que dans ces conditions, le cœur pouvant brasser le liquide et l'air, un bruit de clapotement pourrait se produire. Plus haut, nous avions dit que nous n'avions pas trouvé ce phénomène, signalé dans les auteurs, à propos d'aucune observation d'hydropneumothorax. Quant à nous, nous avons produit, dans des expériences récentes, des bydropneumothorax considérables sur des chiens, et nous n'avons jamais perçu, outre les signes de rhydropneumothorax, que parfois des résonaances métalliques des bruits du cœur, mais pas le bruit de clapotement ; cependant nous ne nous croyons pas autorisés à dire, que dans aucun cas d' hydropneumothorax ce bruit ne pourra pas exister.

Je crois pouvoir en conclure :

Que le bruit de moulin ou de clapotement hydroaérique n'est pas dû à rhydropneumotliorax ;

Que le bruit de moulin est dû à la présence d'un épanchement ou de gaz de liquide en avant du cœur ;

Que cet épanchement peut siéger, soit dans le péricarde, soit en dehors, dans la cavité pneumo-péricardique ;

Suivant les deux cas le bruit est modifié ;

Quand l'épanchement est intra-péricardique, il s'entena dans le décubitus dorsal et dans la position assise ;

Quand l'épanchement est extra-péricardique, il ne s'entend que dans la position couchée ou tout au moins se modifie d'une façon très notable, lorsqu'on fait asseoir le malade.

Ces conclusions sont absolument contraires à celles que Morel-Lavallée avait données en 1864.

« Le bruit de roue hydraulique, nous disait-il, peut-il se passer en dehors du péricarde? Si le cœur battait à travers le péricarde, un épanchement hydroaérique contigu, l'agitation des deux fluides ne pourrait-elle pas donner lieu à un véritableclapotement rhythmique?Non. Pour que le gargouillement se produise, il faut que les bulles soient brassées dans des canaux infractueux, où elles se heurtent, et se brisent bruyamment. Le cœur en battant à travers le péricarde, un épanchement contigu de liquide et d'air, ne lui hn~priment que des mouvements muets, si les parois du foyer sont planes et unies ; il faut que pour se faire entendre, air et liquide soient serrés, froissés ensemble, brassés enfin, car c'est le mot, comme entre le cœur et le péricarde... »

Pour nous, nous ne pouvons pas adopter cette manière de voir, et nous répéterons que le bruit de moulin peut exister en dehors de toute lésion du pé-

ricarde; qu'il n'est pas un signe absolu de pneumopéricarde^ et qu'il indique seulement la présence d'un épanchement hydroaérique en avant du cœur.

Nous devons attirer encore l'attention sur un fait remarquable, que nous ont montré nos expériences.

L'air et le liquide étaient injectés dans le péricarde : le bruit persistait dans la position assise. L'épanchement hydroaérique étant en dehors du péricarde, il disparaissait dans cette position. Que devons-nous en conclure? Pouvions-nous penser que de cette modification du bruit, on pouvait tirer quelques conclusions au point de vue du diagnostic du siège de l'épanchement? Oui : nous croyons pouvoir dire que, lorsque le bruit disparait dans la position assise, l'épanchement est extra péricardique dans le médiastin antérieur, et lorsqu'il persiste, l'épanchement est dans le péricarde.

Si nous relisons nos observations, ou pourra voir, que dans tous les cas, où nous pensons ne pas avoir de rupture du péricarde, les choses se sont passées com.me dans nos expériences ; dans les cas, au contraire, surtout ceux de Bricheteau, Stokes, Aran (1) et Soraûer où Tépanchement était péricardique, le bruit persistait. On m'objectera, dans un des faits de Morel Lavallée, (l'observation première), le bruit ne s'entendait que dans la position couchée, à l'autopsie on trouva une rupture du péricarde ?

Entendons-nous à ce sujet. Je ne dis pas que la disparition du bruit dans la position assise, soit un signe

(1) Aran, Gaz. des hôp., 1855. Observation de péiicardite traitée par les injections iodées; Aran par rnégarde avait injecté dans le péricarde une seringue contenant de l'air, et de la teinture d'iode. A la suite de cette injection, le bruit de moulin se produisit très nettement.

Roynier. 3

d'intégrité du péricarde ; pour moi cela indique seulement la présence d'air et de liquide dans le médiastin. Le péricarde peut être largement ouvert, et communiquer avec le médiastin antérieur. Dans ce cas, ce n'est plus un épanchement péricardique qu'on a, mais un épanchement du médiastin antérieur. Et si on se donne la peine de relire l'observation de Morel Lavallée, que nous reproduisons plus loin, on verra que c'est là en effet, ce qu'a montré l'autopsie.

Je me résume : lorsque le péricarde sera très largement ouvert, que le liquidé pourra passer librement de sa cavité dans le médiastin, alors on aura un bruit dont les caractères seront analogues à celui que produit un épanchement d'air et de liquide dans la cavité pneumo-péricardique.

Lorsque le péricarde pourra retenir l'épanchement hydroaérique, soit qu'il soit intact, cas de pneumo-péricardes prétendus spontanés de Bricheteau, Stokes, Friedreich, Sorauer ; soit qu'il n'y ait qu'une plaie très petite paracentèse du péricarde, Aran, pneumopéricardes fistuleux, de Tiitel, Graves (1), Dowel, Ghambers (2) Saeinger (3), Eisenlohr (4), plaie du péricarde par une petite balle, Bodenheimer; dans ces cas, le bruit persistera dans la position assise (5).

L'explication en est facile à donner.

(1) Graves. Leçons de cliuiqiie médicale.

(2) Chambers. Londou Journ., july, 1852;

(3) Saeiûger. Piieumopericardiumbedingt durch perforation eines runden Magenscliromes in de Herzbeutel. Prager mediz. Woclienschrift, 1865, n° 12.

(4) Eisenlolir. Berliner Klinisclie. Wocheusclirift, 1873, ïi° 40.

(5) Nous publions dans la 2« partie une observation (n" VIII) que nous avons rf-cueillie presqne au moment de mettre sous presse, et qui, l'autopsie ayant été faite, vient à l'appui de cette manière de voir.

Dans le premier ordre de faits, répanohement est dans la cavité pneumo-péricardique seulement, ou dans le péricarde et le médiastin, formant une seule cavité; si vous faites asseoir votre malade, vous modifiez les conditions qui président à la formation de ce bruit : Le cœur se rapproche de la poitrine, et diminue la couche hydroaérique qui se trouve entre cette paroi etlui;en même temps le gaz tend à gagner les parties les plus élevées, et le cœur ne bat plus dans un milieu gazeux, condition indispensable pour que le bruit de moulin s'entende.

Dans le second ordre défaits, vous pouvez faire asseoir votre malade, Tair ne peut s'échapper, il remplit le péricarde, et continue à envelopper le cœur ; ces bruits peuvent se modifier, le gaz tendant à se déplacer ; mais ils ne disparaîtront pas complètement. L'air se trouvera encore assez en contact avec le cœur, pour que les mouvements de ce dernier prennent un caractère anormal.

Telle est l'explication, que nous croyons être en droit de donner des modifications que subit le bruit de moulin. Avant de terminer ce chapitre, nous devons dire, que si nous sommes les premiers à faire une étude aussi complète, nous ne sommes toutefois pas les premiers à avoir eu l'idée, que ce bruit pouvait se produire en dehors d'une lésion du péricarde.

Deux auteurs avaient pensé comme nous que la proposition de Morel Lavallée était peut- être trop exclusive.

Cette opinion se trouve énoncée, pourla première fois, dans l'observation du malade de M. Gosselin (1) ; M. Schwartz termine cette observation par ces quelques lignes : « En présence de la marche de la maladie on avait pu se demander s'il ne serait pas possible d'expliquer le

(1) Voir l'observsrtion VII.

bruit anormal en admettant une lésion du poumon, et de la plèvre, un épanchement de sang et d'air en rapport avec le péricarde, et qui serait battu par le cœur, mais médiatement par l'intermédiaire de ce dernier. »

Mais où M. Schwartz place-t-il cet épanchement? comment en explique-t-il la possibilité? M. Schwartz ne nous le dit pas, Ce n'était donc qu'une simple hypothèse qu'il énonçait à cette époque, sans preuve et sans confirmation. Et nous ajouterons que pour nous, nous élèverions des doutes sur l'absence de toute lésion du péricarde. Deux faits sont notés dans cette observation, qui justifieraient notre manière de voir. Le bruit s'entendait à distance, et ne disparaissait pas dans la position assise, deux particularités, qui pour nous sont en faveur de l'idée d'un épanchement intrapéricardique. De plus le malade avait présenté des phénomènes bizarres, des syncopes, des palpitations, des accidents nerveux, dont j'avais été témoin une fois, et qui pour moi indiqueraient unelésion grave, comme celle due à la rupture du péricarde, la guérison, qui est survenue, ne serait pas contraire à cette idée : ainsi que nous le ferons voir tout à l'heure, la blessure du péricarde, tout en étant une lésion sérieuse, n'est pas, il s'en faut, fatalement mortelle. Les cas de guérison, après la paracentèse du péricarde, sont là pour en témoigner.

Le second auteur, qui a pensé que ce bruit de moulin n'était pas un signe pathognomonique, est M. Ghevallereau; mais il donna du phénomène une explication, que nous ne pouvons que difficilement accepter. Voici les réflexions, dont il fait suivre son observation, que nous reproduisons à la fin de ce ^chapitre ; elle concorde trop avec nos faits, pour que nous ne l'en rapprochions pas.

« Chez ce malade, il est peusupposable que le péricarde

ait été intéressé à cause de la direction du couteau, et en second lieu parce que la facilité et la rapidité avec lesquelles le malade a guéri ne s'accorderaient guère avec l'hypothèse d'une lésion du péricarde et surtout d'un épanchement dans cette cavité. Il nous paraît plus rationnel de supposerque chez le malade, quelques adhérences préexistantes avaient entraîné la formation au voisinage du péricarde d'une poche, dans laquelle le traumatisme a déterminé un épanchement de sang et de liquide comme dans le reste delà cavité pleurale. Le pneumothorax était en effet des plus évidents. Les mouvements du cœur auraient alors à chaque systole déterminé dans cette poche, à travers le péricarde, des bruits de clapotement que nous avons notés. »

Avec M. Chevallereau, je crois en effet, que chez son malade il n'y avait pas de lésion du péricarde, et ce fait augmente le nombre des cas que je présente, en faveur de l'idée, que je soutiens. Mais je ne puis accepter la théorie qu'il nous donne.

Tout d'abord nous ferons remarquer que ce ne sont pas quelques adhérences, qui peuvent former une poche complètement close, par suite capable de retenir du liquide, et l'empêcher de s'écouler dans les parties déclives de la grande cavité pleurale, dont cette poche dépendrait d'après M. Chevallereau. De plus, cette poche, dont l'existence n'est qu'une supposition, aurait dû contenir non seulement du sang et du liquide, mais de l'air, car le bruit de moulin, bruit essentiellement hydroaérique, ne pourra se produire que par le brassement d'air et de liquide. On voit donc que cette supposition de M. Chevallereau est difficilement admissible, toutes les conditions nécessaires, pour que sa théorie soit vraie, étant peu réalisables.

Ne seraient-ce que ces adhérences aussi fortes, aussi anormales par leur siège ? Est-on en droit de les supposer lorsqu'on n'a pas trouvé de pleurésie ancienne, d'antécédents ou de signes de tuberculose, rien en un mot qui puisse expliquer leur présence ? Pour nous, chez nos cinq malades, encore jeunes pour la plupart, rien dans leurs antécédents, ou ^dans leur état actuel ne justifiait pareille supposition.

Je reconnais toutefois que si ces adhérences existaient au niveau de la lame pulmonaire antépéricardique, leur présence faciliterait le passage de l'air et du sang dans le tissu cellulaire de la cavité pneumopéricardique. Mais comme je l'ai fait voir plus haut (page 20) on n'est pas forcé de penser à ces adhérences pour expliquer un emphysème du tissu cellulaire sous pleural sans pneumothorax évident.

Voici maintenant, les observations, que nous avons rejetées, à la fin de ce chapitre, pour ne pas fatiguer inutilement le lecteur. Ce sont des observations qui viennent à l'appui de notre théorie, et que nous croyons, pouvoir donner comme des exemples de bruit de moulin non symptomatique de lésion péricardique.

Observation V.

Plaie pénétrante de poitrine, hydropnenmothorax, bruit de moulin, Guérison. (Chevallereau. France médicale, 1878).

Le 10 juin dernier fut apporté â l'hôpital de la Pitié, salle Saint- Gabriel, service de M. Polaillon, un jeune homme de 21 ans qui, â la suite d'une légère dispute avec sa mère, s'était donné dans le côté gauche de la poitrine un coup de couteau à virole. L'accident avait eu lieu le matin vers huit heures et demie rue de Poliveau. Le D"" P. Laugier, immédiatement appelé, avait constaté une hémorrhagie assez considérable, il avait fait l'occlusion de la plaie avec du

coUodion et de la baudruche, puis avait envoyé le malade à l'hôpital.

Nous voyons le malade dans la journée vers quatre heures. Il est très pâle, mais c'est à peu près son teint normal. Sa mère se porte bien, mais son père est mortphthisique et de même une sœur paraît avoir succombé à une tumeur blanche suppurée du genou et à des tubercules pulmonaires. Lui-même a eu beaucoup de gourme pendant son enfance et sa santé a toujours été débile. 11 est d'un caractère essentiellement irritable et nerveux.

La dyspnée est très vive et le côté gauche du thorax est immobile pendant la respiration ; il a eu 62 mouvements respiratoires par minute, 84 pulsations, la température est à 37° et demi. La plaie est située à gauche dans le cinquième espace intercostal et de 7 à 8 centimètres du bord correspondant du sternum. Le malade s'est donné ce coup de la main droite, l'instrument étant dirigé obliquement en arrière et à gauche. 7 centimètres en-\âron de la lame du couteau ont pénétré dans la poitrine : à ce niveau, le péricarde s'avance à 7 centimètres à peu près au bord gauche du sternum ; il est donc possible, mais très douteux que cet organe ait été intéressé. L'instrument a dû se perdre dans le poumon. Pendant un accès de toux, une irruption de sang se fait sous le collodion déjà placé; nous appliquons une nouvelle couche de baudruche et de collodion. Le malade tousse très peu et il n'a pas craché de sang.

A la palpation on sent un emphysème sous-cutané s'étendant eu avant depuis la plaie jusqu'au sternum.

A la percussion on constate une sonorité exagérée dans tout le côté gauche de la poitrine, au moins dans la région antérieure, car le malade reste dans le décubitus dorsal. On distingue cependant au niveau du cœur une très légère submatité.

A l'auscultation les bruits du cœur sont un peu sourds mais encore très distincts; on n'y trouve rien d'anormal, mais vers la partie inférieure de la poitrine, on aperçoit à chaque contraction cardiaque un clapotement comme si à chaque systole la pointe du cœur venait battre dans une mélange de gaz et de liquide. C'est tout à fait le bruit de moulin signalé par Bricheteau, c'est le bruit que produit un moulin à eau dont les palettes viennent â intervalles égaux frapper successivement la masse liquide. On n'entend pas le murmure respiratoire dans les deux tiers inférieurs de la poitrine, mais seulement dans le tiers supérieur.

Le mardi 11 juin, les signes à la palpation, la percussion et à l'aus-

cultation sont restés les mêmes ;de plus, en auscultant longuement, on entend de temps à autre, à des intervalles très variables et en général très éloignés, un bruit de tintement métallique très net; c'est tout à fait le gravier qui tombe dans un vase de cristal. L'état du malade empêche de rechercher les autres signes, d'ailleurs inutiles, de riiydro-pneumothorax. Le malade ne tousse plus. P. 72. T. A. 37°6.

Le 12 et le 13, le gaz épanché dans la poitrine se résorbe peu à peu ; le 14 on aperçoit encore à la percussion une sonorité exagérée dans toute la moitié inférieure de la poitrine du côté gauche, cependant on trouve la matité cardiaque quoiqu'elle soit très amoindrie ; le murmure respiratoire s'entend jusqu'au bas, mais en s'affaiblissant de plus en plus. Le bruit de moulin est devenu très irrégulier, il ne coïncide plus avec la systole cardiaque; on entend maintenant [à la partie inférieure de la cavité pleurale une sorte de gargouillement sonore, on dirait que les bulles de gaz viennent successivement crever à la surface d'un liquide.

Le dimanche 16, le malade peut très facilement s'asseoir sur son lit, il n'a aucune dyspnée et ne ressent de douleur en aucun point. La percussion de la face antérieure de la poitrine donne une sonorité encore exagérée dans le tiers inférieur, au niveau de la moitié supérieure du cœur la matité est normale. En arrière la percussion de haut en bas ne dénote rien d'anormal.

A l'auscultation les battements du cœur sont très nettement perçus, les bruits pulmonaires sont les mêmes des deux côtés du thorax à gauche et à droite, en avant et en arrière, sauf un peu de respiration puérile à la partie supérieure du poumon gauche.

Le malade sort de l'hôpital le 2 juillet, il ne conserve aucune trace apparente de sa plaie de poitrine, sauf une très petite cicatrice de la peau au point indiqué.

Observation VI.

Compression de la poitrine. Déchirure du poumon gauche. Epanchement dans la plèvre. Pneumothorax. Guérison (tirée de la thèse de M. Joubin sur les déchirures du poumon).

Baron, âge de 21 ans, charpentier au port de Brest, entre à l'hôpital maritime le 3 novembre 1871.

Cet homme se trouvant dans une embarcation suspendue a eu,

par suite de la rupture de l'amarre, la poitrine comprimée entre le bord de rembarcation et le pistolet du vaisseau auquel elle était suspendue. La compression a eu lieu de la partie postérieure droite à la partie antérieure gauche du thorax.

Immédiatement après l'accident, le blessé a été pris d'une dyspnée très intense et a craché aussitôt une assez grande quantité de sang vermeil et écumeux.

11 n'y a pas eu de perte de connaissance, mais le malade est devenu très pâle et une sueur froide a inondé son visage. Il a été transporté sur le champ â l'hôpital maritime.

A son entrée, Baron se plaint surtout de douleurs très vives au côté gauche. On examine la poitrine : pas de trace Je contusion; on exerce le palper sur les parois thoraciques povir voir s'il n'existe pas de fracture de côtes, on n'en trouve aucun signe.

En appliquant l'oreille sur la poitrine, on entend dans le poumon gauche de gros râles et du gargouillement évidemment produit par le passage de l'air dans les masses de sang.

Le malade tousse et crache encore du saug. La dyspnée est toujours très forte. Saignée de 300 grammes, sinapismes aux bras et aux extrémités iûférieures. Potion calmante avec 30 gr. de sirop diacodé. Diète.

Le 24, nuit très agitée. Le malade est obligé de se tenir presque assis dans son lit. La toux et les crachnts sanguins continuent, la respiration est, comme hier, fréquente et difficile. Pouls à 100, fort plein, régulier.

Par la percussion, on trouve du côté gauche (le malade étant couché), une sonorité exagérée à la partie antérieure et surtout au creux de l'aisselle ; à la partie inférieure, matité assez étendue ; ce côté du thorax est sensiblement dilaté.

A l'auscultation, on constate, à la base du poumon gauche, de la faiblesse, du bruit respiratoire et des râles sous-crépitants fins jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate. Vers le milieu de la hauteur du thorax, bruit amphorique et tintement métallique très-manifeste ; on dirait une bulle d'air qui vient éclater dans la cavité pleurale, déjà évidemment distendue par de l'air et du liquide. Pendant un certain temps, ce tintement métallique a été isochrone aux contractions du cœur.

A la région précordiale, on entend un bruit singulier paraissant avoir son origine dans le péricarde; on croit que le cœur se meut dans un liquide mélangé de gaz.

Du côté droit la percussion et l'auscultation ne révèlent rien, d'anormal. Un purgatif, sinapismes, potion ut supra. Diète absolue.

Le 25. L'agitation est moins grande ; le pouls est à 100, plein, régulier. Presque tous les phénomènes déjà signalés persistent sans avoir sensiblement diminué d'intensité. Cependant, la respiration paraît un peu moins pénible et le tintement métallique se produit à des intervalles plus éloignés. La toux est encore fréquente, et les crachats renferment toujours du sang. A l'auscultation, on remarque une égophonie très marquée au niveau de la partie moyenne de la poitrine en arrière. Bouillon, tisane pectorale, julep gommeux avec kermès 0 gr. 20, sirop diacodé 30 gr.

Le 26. Le malade a pu dormir quelques instants cette nuit. L'oppression est devenue moins forte ; le pouls est à peu près normal.

En appliquant l'oreille sur la poitrine, on trouve une diminution notable dans l'intensité des phénomènes sthétoscopiques. Le tintement métallique ne s'entend plus, le bruit que nous avons signalé du côté du cœur a complètement disparu, dans le poumon quelques râles sous-crépitants seulement. Le bruit amphorique persiste. La toux est plus rare, les crachats présentent seulement quelques stries de sang. Même prescription.

Le 27. Sommeil assez bon ; il n'y a eu que quelques secousses de toux, les crachats sont complètement muqueux. L'auscultation n'offre rien de particulier à noter depuis hier. Amélioration notable dans l'état général. Soupe légère. Tisane et potion ut supra,

Le 28. L'amélioration continue. La respiration se fait aujourd'hui assez facilement. Le sang n'a pas reparu dans les crachats.

En ausciiltant le poumon gauche, on trouve encore de la faiblesse, du bruit respiratoire, mais à part quelques râles muqueux disséminés, on ne constate presque plus rien d'anormal. Cependant letympanisme est encore assez manifeste aux parties antéro-supérieures et latérales gauches, et lorsque le malade exécute des mouvements respiratoires étendus, on entend un souffle très-aigu.

Il reste encore un peu d'égophonie, l'épanchement s'arrête à 80 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate. Pouls normal. Etat général très-satisfaisant. Vermicelle, biscuits, confiture, lait pour boisson, même potion.

Le 30. Le mieux s'accentue de plus en plus. Le malade dort bien. Les mouvements respiratoires ont pris plus d'amplitude et se font sans aucune douleur, la toux et les crachats sont maintenant très-rares.

On ne- constate plus d'égophonie, l'épanchement est à peine appréciable et la sonorité de la poitrine est redevevue à peu près normale. Les râles ne s'entendent presque plus.

■A partir de ce jour, la convalescence marche franchement et le malade sort guéri le 16 décembre.

Observation MI, recueillie par M. Schwartz.

Nourin, âgé de 25 ans, maçon, de constitution robuste, est apporté le 14 mai 1877, salle Sainte-Vierge, lit n» 3.

Il est tombé d'une hauteur de 7 à 8 mètres d'une maison en démolition et a été relevé sans connaissance. Notre ami et collègue, M. le D'' Carpentier-Méricourt, appelé immédiatement constata les signes d'une commotion cérébrale légère et, de plus, ceux d'une lésion thoracique. Il trouva de l'emphysème sous-cutané au niveau de la région précordiale, sans qu'il put déterminer de crépitation par les différentes explorations auxquelles il se livra. Douleur vive à la pression.

Il ausculta le coeur et entendit les battements très affaiblis ; il perçut d'ailleurs un bruit analogue à celui d'un courant d'air qui passerait au-devant de l'organe.

A l'entrée du malade nous constatons les faits suivants : signes de commotion légèrcr; signes d'une fracture du col du fémur à gauche ; thorax très douloureux, surtout au niveau de la région précordiale. Mais aucun bruit anormal à la palpitation et à la pression ; pas de crépitation ni osseuse, ni emphysémateuse ; toux très douloureuse ; pas de crachats sanglants. Pouls régulier, peu fréquent.

M. le professeur Gosselin examine le malade le lendemain, et en tenant compte des symptômes décrits, diagnostique : une commotion cérébro-spinale légère ; une fracture du col du fémur à gauche ; enfin une contusion violente du thorax avec réserve au point de vue de l'intégrité des viscères.

Je passe sur la rétention d'urine dont le malade fut atteint dès son entrée ; elle se dissipa complètement au bout de vingt-quatre heures. Le 16 mai au matin, trente-sis heures après l'accident, M. Gosselin réexamine le malade, pensant bien trouver une fracture de côte que rendaient probable des douleurs très vives qu'occasionnaient les moindres mouvements. Il est frappé de percevoir un bruit tout à fait

spécial coïncidant avec les battements cardiaques, donnant à la main la sensation d'un frottement métallique. 11 est perceptible à la systole seulement.

Le malade, dont l'attention est attirée par nous sur ce phénomène insolite, nous dit qu'il lui semble entendre une chute d'eau dans la poitrine.

L'oreille, appliquée sur le thorax au nivsau du cœur, perçoit un bruit tout à fait extraordinaire comme dn clapotement, avec timbre métallique, coïncidant avec la systole cardiaque, i

Le bruit est plus fort quand le malade est assis que quand il est couché.

Le cœur bat 120 fois par minute, régulièrement et assez fortement.

L'examen du thorax à gauche nous fait constater uq point très douloureux au niveau de la troisième et de la quatrième côte gauche, sans crépitation , pas de voussure.

A la percussion, rien d'extraordinaire excepté en arrière, où il y a submatité; dans la partie supérieure de la poitrine, en avant, audessous de la clavicule, respiration amphorique.

Le malade rend quelques crachats sanglants.

M. Gosselin, en face de ces symptômes, pense à une lésion du péricarde et du poumon par un fragment costal. Il y a probablement fracture de côte, malgré l'absence de crépitation.

Les jours suivants, les phénomènes thoraciques proprement dits s'accentuent et accusent nettement l'existence d'un pneumothorax ; l'état général devient fébrile, et l'on constate le 24 mai, surtout en arrière, les signes d'une pleuropneumonie.

Pendant ce temps, le bruit cardiaque se modifie notablement.

11 devient plus faible, quoique existant toujours, mais il est intermittent, on ne l'entend pas à chaque systole. C'est un clapotement comparable à celui que l'on produit en frappant l'eau avec une palette. Le malade maintient toujours la comparaison qu'il a déjà faite; il a la sensation d'une chute d'eau intermittente.

Cependant l'état général s'améliore, la pleuro-pneumonie et le pneumothorax disparaissent sans autres accidents.

En face de cette bénignité de la marche des lésions, M. le profes seur Gosselin se demande si le péricarde a bien été lésé, et si une poche remplie d'air et formée aux dépens de la plèvre et du poumon gauche, en contact avec le péricarde et le refoulant, ne pourrait pas

donner naissance à ce bruit si anormal. C'est l'opinion que partagèren plusieurs médecins distingués auxquels le malade fut montré.

Tous les phénomènes morbides disparaissent.

Le bruit métallique diaainue et ne se fait plus entendre que lorsqu'on applique fortement Toreille contre la poitrine du malade assis dans son lit. Il est toujours systolique, mais ne se fait entendre qu'à certains moments. La main appliquée sur la région du cœur ne sent plus le frottement comme métallique que nous avons décrit au début et qui attira le premier l'attention.

Le 14 juin tout bruit anormal a disparu.