DESCRIPTION DU BRUIT DE MOULIN

Maintenant que j'ai rassemblé tous les matériaux, que je les ai mis sous les yeux du lecteur , et lui ai montré comment j'ai été amené à modifier l'idée, qu'on se faisait généralement au point de vue séméiologique du bruit de moulin, il me reste, pour me conformer à mon programme, à donner une description didactique [de ce symptôme.

Signes fournis par V auscultation.

Le bruit de moulin naît, conime nous venons de le faire voir, toutes les fois qu'un épanchement d'air et de liquide se trouve en contact avec le cœur : que cet épanchement soit dans le péricarde, ou qu'il soit en dehors de la séreuse. Nous avons donné des exemples des traumatismes les plus variés ; deux coups de feu, cinq contusions du thorax ; à ces faits personnels ajoutons les trois cas de Morel-Lavallée, et celui de Léonpacher, dans lesquels la cause fut également une contusion |!du thorax ; celui d'Aran, où le bruit survint à la suite d'introduction intempestive d'air dans le péricarde, dans une opération de jîaracentèse ; celui de Feine, où un coup de couteau blessa le péricarde ; celui de Bodenheimer dû à une balle, qui traversa la séreuse ; celui de Thompson et de Walshe, où un couteau avalé avait perforé Tœsophage et le

péricarde ; et nous aurons exposé le nombre des faits, dans lesquels le traumatisme a occasionné un épanchement d'air et de sang au voisinage du cœur. Nous ferons remarquer que d'après cette énumération, la contusion du thorax est de beaucoup la cause la plus fréquente. Peut-être même constaterait-on beaucoup plus souvent le bruit de moulin, si toutes les fois qu' on a un traumatisme du côté gauche, on avait le soin d'ausculter la région cardiaque !

L'épanchement peut naître en dehors de tout traumatisme, avons-nous dit; ce sont même là les faits les mieux connus, et les mieux étudiés. Aussi nous n'y insisterons pas, nous nous contenterons de les énumérer; 5 cas se rapportent à des épanchements purulents, dus à des péricardites, dans lesquelles on pense que le péricarde a sécrété les gaz : c'étaient les pneumo-pôricardes spontanés des anciens auteurs; on ne les admet plus aujourd'hui (Friedreich, M. Raynaud) ; ces cinq cas étaient ceux de Bricheteau , de Soraner, de Stokes , d'Andral (1), de Friedreich, auxquels il faut ajouter ceux, qu'auraient peut-être observés Laennec et Bouillaud ; six se rapportent à des épanchements, se faisant par une ulcération, mettant en communication un organe aérifère avec le sac séreux : ce sont ceux de Tiitel (cancer de l'œsophage), de Saeinger (ulcère de l'estomac), d'Eisenlohr (pyopneumothorax du côté droit) .

Chez tous ces malades, la présence de l'air et du sang s'est révélée par quelques phénomènes sthétoscopiques. Mais après avoir relu et étudié svec soin toutes ces observations, nous nous sommes aperçus que dans toutes, le phénomène d'auscultation symptomatique de l'épanchement n'était pas décrit de même.

Les uns parlent de clapotement, de gargouillement,

de glouglou (Léonpacher) ; d'autres de sons métalliques, tels que bruits de bulles gazeuses (Graves), de carillon (Friedreich, Eisenlohr) ; de chute de gouttes d'eau (Bodenheimer). Et tandis que les uns donnent au bruit de moulin un caractère métallique, d'autres (Morel- Lavallée) nient presque ce caractère.

On ne s'entend pas plus sur la manière d'être de ce bruit ; les uns le décrivent comme un bruit intermittent, les autres comme un bruit continu, avec redoublement au moment de la contraction des ventricules (Morel-Lavallée); disons tout de suite que, le plus souvent c'est comme bruit intermittent qu'on l'a signalé.

Pourquoi cette description différente d'un symptôme qui indique une même lésion?

L'étude des malades, que j'ai observés par moi-môme, me donne, je crois, l'explication de ces divergences.

Voyez notre premier malade : Au début c'était surtout un son métallique qu'on entendait ; ce son était intermittent, et les bruits du cœur disparaissaient, ou plutôt ils semblaient entrer pour quelque chose dans le bruit ; pour moi, c'étaient eux qu'on entendait, modifiés par la couche gazeuse, dans laquelle l'organe battait; c'étaient eux qui prenaient un caractère de claquement métallique. A ce moment, le bruit anormal se rapprochait beaucoup des bruits qu'on entend dans des pneunothorax considérables, et que j'avais entendus dans le cas de M. Siredey, ou que j'ai vu décrits dans l'observation d'Emmért, reproduite comme un exemple à la fin de mon mémoire (Observation II) (1).

(1) J'ai eu dernièrement j dans le service de M. Duplay, à constater à la suite d'une fracture de côtes, une pareille résonnance des bruits du cœur, sans bruit de moulin. L'épanchement antépéricardique, dans c« cas, avait été surtout gazeux. (Voir obs. IX.)

- Quelques heures après le bruit anormal s'était modifié, était devenu plus humide, et nous avions un véritable clapotement qui, pour nous, était bien le bruit décrit par Morel-Lavallée.

Alors il concordait avec la systole cardiaque, mais il ne semblait plus dépendre des bruits du cœur ; son siège était bien plus net; son maximum était à la pointe.

Chez notre troisième malade : au début, c'était un bruit de crépitation sanguine profonde, concordant avec le choc du cœur; à la fin, on n'entendait comme bruit anormal dans la région cardiaque qu'un bruit de claquement métallique, tel que celui qu"on avait perçu au début de notre première observation. Entre ces deux bruits de la fin et du début, bruit de crépitation, et bruit de claquement, on avait pu à un certain moment entendre du clapotement.

Tous ces bruits ont un caractère commun : ils sont dépendants des mouvements du cœur, indépendants de la respiration; ils persistent, quand elle est suspendue. Tous, ils indiquent la môme lésion : épanchement d'air et de sang. Et pour nous, ce sont les modifications de cet épanchement^ qui modifient le caractère du bruit anorm,al.

Cet épanchement est composé d'air et de liquide. Or les proportions d'air et de liquide, ne sont pas toujours les mêmes ; elles varient suivant l'ancienneté du traumatisme.

Que le sang existe en plus grande quantité que l'air: on a un bruit de crépitation qui nous explique ce que nous avons entendu dans notre observation II; que le gaz domine, nous avons surtout un épanchement d'air, en contact avec le cœur, et les bruits de Torgane prennent un caractère métallique de claquement sonore ;

Reynier, 4

ses mouvements comprimant un tissu cellulaire plein de gaz y déterminent les sons qu'on perçoit, lorsqu'on applique l'oreille sur un emphysème sous- cutané (obs. de Graves) ; tous ces bruits métalliques réunis, bruit de claquement, bruit d'emphysème peuvent rappeler la sonnerie d'un carillon (obs. de Léonpacher).

Qu'il arrive un moment où le sang et l'air soient assez intimement mélangés, nous aurons un bruit de clapotement plus ou moins métallique, suivant qu'il y aura plus ou moins d'air. Ce sera alors le bruit de moulin de Morel-Lavallée, de Bricheteau, qui s'entendra surtout à la pointe, au moment de la systole cardiaque, et qui semble être dû au hattement du liquide par le cœur.

Il pourra exister seul, comme dans l'observation de Léonpacher; les bruits du cœur s'entendrontpurs et distincts de lui, ou il sera accompagné des autres bruits que nous avons notés plus haut, et qui pourront le voiler et le modifier.

E71 résumé, on voit qu'un épanchement d'air et de sang, en avant du cœur, produit des phénomènes d'auscultation très divers, d'une analyse très difficile, qui ne se ressemblent que par ce caractère commun de nétre dépendants que des m.ouvements du cœur.

Et, fait important à noter, que l'étude et la comparaison des diverses observations, soit médicales, soit chirurgicales a paru nous révéler, ces modifications semblent surtout survenir lorsque l'épanchement est dû à un traumatisme. Alors, les bruits sont beaucoup plus complexes et plus variables suivant Fépoque où il est donné de les percevoir.

Les conditions ne sont en effet plus les mêmes. Dans les épanchements traumatiques le plus souvent, avonsnous montré plus haut, l'épanchement siège dans le tissu

cellulaire de la cavité pneumo-péricardique; dans ce tissu cellulaire l'épanchement ne se creuse que petit à petit une cavité ; sur les confins de cette cavité, les aréoles cellulaires sont, les unes remplies d'air, les autres de sang. Ce sont là autant de causes anatomiques qui distinguent les épanchements de la cavité pneumo-péricardique de ceux du péricarde, et qui peuvent modifier les bruits par lesquels ils se révèlent à nous. Certains bruits, tels que ceux de crépitation sanguine notés dans notre observation III, ne peuvent se comprendre que si on tient compte de ces faits.

Ces bruits si variables ne sont pas les seules données qui nous permettent, dans les cas d'épanchements hydro-aériques en contact avec le cœur, d'établir notre diagnostic. Il existe d'autres symptômes, qu'on doit rechercher avec soin, et qui, rapprochés des premiers, forment un ensemble symptomatique d'une grande valeur ; ce sont les signes que nous tirons de la percussion. On comprend aisément qu'un épanchement d'air et de sang puisse modifier les résultats de la percussion à l'état normal. Aussi, le plus souvent, aura-t-on de la sonorité tympanique (Obs. III), dans une étendue variable', sonorité qui remplacera la matité cardiaque ; à côté de cette sonorité des parties les plus élevées, on pourra trouver de la matité siégeant dans les parties déclives ; ce fait se présentera surtout lorsque l'épanchement sanguin sera assez considérable.

Lorsqu'on fait asseoir le malade, le gaz, en raison de sa densité moindre, tend à gagner les points les plus élevés. Les résultats que la percussion donne dans la position horizontale en sont modifiés dans la position verticale. D'après Feine, les mouvements du cœur contribueraient également à changer les données de la per-

cussion ; le soii^ tympanique pendant la diastole, serait plus sourd et plus mat au moment de la systole ; le cœur s'appliquerait plus contre la paroi thoracique et diminuerait la couche d'air et de liquide qui se trouve comprise entre lui et cette paroi.

Symptômes fonctionnels.

A ces signes fournis par l'auscultatioia il faut joindre les symptômes fonctionnels. Or là, il est un fait sur lequel M. Stokes a appelé l'attention; il est remarquable de voir la pression énorme que le cœur supporte sans qu'il en résulte de trouble important dans ses fonctions.

A l'appui de cette manière de voir, M. Stokes cite les cas d'empyème considérable ; le cœur y est alors fortement comprimé sans qu'il existe de troubles fonctionnels.

C'est en nous appuyant sur l'autorité de cet auteur, que nous nous expliquons ce q,ue nous avons observé, lorsque le cœur et le péricarde ne sont pas lésés, et que l'épanchement est extra-péricardique. A peine note-t-on des désordres fonctionnels ; le pouls est petit au moment de l'accident, mais il suffit de penser au choc traumatique pour expliquer cette petitesse du pouls ; il se relève bientôt, il ne cesse d'être régulier ; on ne note aucune intermittence soit dans les mouvements cardiaques, soit dans les pulsations artérielles.

Avons-nous au contraire une lésion du péricarde, nous trouvons tout un ensem^ble de symptômes qui révèle cette lésion. Lisez les observations de Morel- Lavallée, où le péricarde a été touché, celles de pneumopéricardes fistuleux, et vous y verrez ressortir la petitesse du pouls, les intermittences, le dicrotisme ; du côté du cœur les battements tumultueux, la dyspnée excessive,

l'angoisse, quelquefois de l'œdème des membres inférieurs, puis du délire, des lypothymies surviennent et la mort peut en résulter.

Même lorsque les faits n'ont pas une aussi grande gravité , nous retrouvons toujours quelques symptômes , tels que les intermittences et du pouls, qui nous indiquent la lésion de la séreuse.

Lorsque le malade guérit, on peut encore noter des frottements, reliquats de l'inflammation péricardique. Dans les faits d'épanchements simples extra-péricardiques il peut exister des frottements, mais ces frottements sont dus à un dépoli de la paroi externe de la séreuse. Ils se comportent comme tout bruit extracardiaque ; ainsi que l'a étudié M. le professeur Potain, ils disparaissent dans la position -assise, tandis qne les frottements intra-péricardiques persistent dans cette position.