Première Partie

SYMPTOMATOLOGIE

Dans les observations que j’ai recueillies ou que l’on ni a confiées, dans les expériences que j’ai pratiquées, je 11 ai rencontré qu un petit nombre de faits nouveaux cà joindre à la description symptomatologique de l’hémianesthésie, telle qu’elle a été faite par M. Charcot dans ses leçons sur l’hystérie (1), par M. Magnan dans une intéressante étude (2), enfin , dans une remarquable observation qu’on trouve à la fin de la thèse de Demeaux et qu’il avait rédigée avec l’aide deCI. Bernard et de M. Sappey (3). J’aurai donc peu à ajouter à ces descriptions.

Dans la majorité des cas d’hémorrhagie ou de ramollissement affectant la région opto-striée et les parties avoisinantes de substance blanche, soit que l’attaque d’apoplexie survienne brusquement, soit que de la céphalalgie, des étourdissements, de l’empâtement de la parole avec des fourmillements dans une moitié du corps, en soient les avant-coureurs, le symptôme qui domine est

(1) Charcot: Leçons sur les maladies du système nerveux (1872-73),

10' leçon.

(2) Magnan: Gazette hebdomadaire de Médecine, il novembre 1873.

(3) Uemeaux : Thèse de Paris ( 1 843; .

une hémiplégie, s’accompagnant de flaccidité et plus prononcée au membre supérieur qu’à l’inférieur. A la face, le buccinateur, l’orbiculaire des lèvres sont plus particulièrement frappés ; la langue est déviée du côté paralysé.

D’habitude, la sensibilité n’est pas manifestement modifiée, ou, du moins, ses troubles ne persistent pas et, la période de collapsus passée, elle réparait rapidement.

Dans quelques cas, tantôt immédiatement après l’attaque, tantôt graduellement, la sensibilité s'affaiblit d’une manière notable dans le côté paralysé. Tandis que le mouvement reparaît d’abord au membre inférieur, puis au membre supérieur, les sensations continuent à ne pas être perçues ou à l’être incomplètement. Dès les premiers pas que fait le malade, il heurte son membre convalescent sans s’en apercevoir, trébuche et tombe sans se rendre compte de l’obstacle qui amène sa chiite, ni des contusions ou blessures qui l’accompagnent. (Obs. de Roucille). — (J’ai pu observer un fait analogue sur deux chiens que j’avais hémanesthésiés expérimentalement). Si ces faits attirent l’attention du médecin, voici ce qu’il observe : Tout, le côté paralysé est le siège d’une anesthésie qui porte, non-seulement sur la peau, mais sur les muqueuses et même sur les parties profondes. Si l’insensibilité est complète, on peut impunément pincer le malade, le piquer profondément, faire jouer ses articulations et déplacer ses membres sans qu’il s’en aperçoive. Les corps chauds ou froids, l’électricité, même avec des courants intenses qui déterminent des contractions musculaires violentes, le laissent absolument indifférent. Dès que l’on dépasse la ligne médiane et que l’on expérimente sur le côté sain, les sensations reparaissent avec

toute leur vivacité normale (malades de Magnan, de Demeaux, Roucille, etc.).

Habituellement on rencontre sur la ligne médiane, s'étendant à quelques millimètres de chaque côté, une zone neutre ou de transition entre la sensibilité et l’anesthésie : sur la moitié saine de cette zone, la sensibilité est affaiblie, sur la rnoilié paralysée, 1 anesthésie est moins maïquée. Cette particularité s’explique suffisamment par le passage et l’entrecroisement sur la ligne médiane des terminaisons nerveuses.

L hémianesthésie est loin d être toujours aussi absolue et, soit que la sensibilité reparaisse peu à peu, soit qu elle n ait jamais été aussi compléteinentabolie, on n’en trouve, dans la plupart des cas, qu’une diminution plus ou moins appréciable. On ne peut observer alors .'a différence qui existe entre les deux côtés qu’à l’aide de moyens, plus délicats : le compas de Weber, pour la sensibilité cutanée; des éprouvettes remplies d’eau à différente température, pour la sensibilité thermique. Ace propos, j ai observé chez Roucille, et Magnan a signalé de son côté, un fait qui n’est d’ailleurs que l’exagération de ce qu on observe à l’état normal : sur un même membre et à écartement égal, les pointes de l’esthésiomètre sont moins nettement perçues quand elles sont appliquées « dans le sens de l’axe du membre, c’est-à-dire selon la direction des nerfs, » que lorsqu’elles sont appuyées perpendiculairement à cet axe. Dans ce dernier cas, en effet, les pointes reposant sur des territoires nerveux différents, impressionnent des branches nerveuses distinctes, qui répondent conséquemment dans la moelle à deux fovers plus éloignésd’innervation .

Chez certains malades, outre l’affaiblissement de la

sensibilité, il existe une véritable perversion des sensations, comme je l’ai observé dans le cas suivant sur une femme du service de M. Charcot atteinte, par suite d’hémorrhagie cérébrale, d’hémiplégie et d’hémianestésie du côtédroit. Lamalade sentaitàpeine, ettoujourslentement, les pincements et les piqûres les plus énergiques qu’on lui faisait endurer ; lorsqu’elle les percevait, elle les rapportait à la racine du membre exploré. L’application de corps chauds ou froids sur le tronc et les membres ne produisait que l’effet d’une piqûre ou d’un pincement en un point qu’elle ne savait déterminer ; elle était incapable, même prévenue, d’attribuer ces sensations a des changements de température \ son intelligence était cependant assez nette.

Une malade de M. Vulpian (Aymard) éprouvait, lorsqu’on la pinçait, un sentiment général de malaise ayant pour point de départ une sensation pénible qu’elle ressentait à l’oreille, quand on pinçait le membre inférieur, au thorax ou au creux sus-claviculaire, quand on pinçait le bras.

Dans cet ordre de faits, j’ai observé ce même sentiment de malaise très-prononcé chez deux autres malades, quand on leur faisait lever le bras anesthésié ; bien que le mouvement, par suite de l’abolition du « sens musculaire, « fut absolument inconscient si leurs yeux étaient fermés (malad. de Magnan).

M. Magnan a étudié avec soin chez ses malades 1 état de la sensibilité électro-musculaire, qu’il a plusieurs fois trouvée notablement affaiblie : « On peut quelquefois faire passer un courant d’induction dans les muscles du bras ou de la jambe, de manière à amener de fortes contractions, à tétaniser presque le membre sans provoquer

de douleur, tandis que l’application de ce même courant sur le membre valide devient àf instant intolérable. Avec le courant constant, les mêmes phénomènes se produisent. Parla fermeture du courant, en appliquant les électrodes, ou bien, ceux-ci restant en place, en intervertissant le sens du courant à l’aide de l’inverseur (appareil Trouvé), on obtient dans les muscles du côlé malade des contractions presque toujours aussi énergiques que dans les muscles correspondants du côté opposé, ruais la sensibilité musculaire est nulle ou très-diminuée. »

Les troubles de ce que l’on a appelé « le sens musculaire, » ne sont pas moins intéressants.

Lorsque les malades ont recou vré le mouvement et même l’énergie musculaire, ils n’ont pas conscience des mouvements exécutés par les membres anesthésiés s’ils ne les voient, pas. Si on fixe leur bras sans les prévenir, en leur disant de porter la main à la tête, ils luttent un instant, puis cessent d’agir et croient avoir exécuté le mouvement (malades de Demeaux, de Magnan). Quand ils marchent les yeux fermés, on peut, sans qu’ils s’en doutent, à l’aide d’une légère pression surle côté insensible, leur faire décrire un mouvement de manège. Ils doivent surveiller des yeux les objets que tient leur main sous peine de les laisser échapper ou de les briser s’ils sont fragiles (Roucille).

La sensibilité profonde des membres peut être complètement abolie, mais celle des organes abdominaux persiste. On provoque une douleur sourde en exerçant, par l’intermédiaire d’une paroi abdominale entièrement insensible, une forte impression sur les intestins, le foie, le rein, ètc.

Les muqueuses participent à l’anesthésie de la peau

une moitié des lèvres, des muqueuses linguale, palatine, de l’arrière-gorge, reste insensible.

Le chatouillement du conduit auditif externe n’est pas perçu ; celui des fosses nasales ne détermine pas d’éternument. Les conjonctives palpébrale et bulbaire sont insensiblesau contact d’un corps étranger. 11 en est ordinairement de même de la cornée cependant, dans quelques cas, elle conserverait sa sensibilité, comme pourrait d’ailleurs l’expliquer son innervation, quia lieu par l’intermédiaire du ganglion ophtalmique, tandis que la conjonctive reçoit des nerfs ciliaires qui viennent directement de la cinquième paire, sans anastomose avec le grand sympathique. Demeaux rapporte que lorsqu'on portait une barbe de plume sur la cornée de sa malade, celle-ci n’en avait pas le sentiment, le globe oculaire restait immobile, mais immédiatement la secrétion des larmes devenait plus abondante à la fois du côté sain et du côté malade. Les larmes qui coulaient du côté sain étaient remarquées par la malade qui n’en pouvait reconnaître la cause. Magnan, qui a observé deux cas analogues, rapproche, jusqu’à un certain point, ce fait de ce qui se passe chez les hystériques hémianesthésiques dont les tissus érectiles , mamelons, clitoris, bien qu’insensibles au toucher et ne transmettant pas d’impression au cerveau, conservent la faculté de s’ériger.

On a également signalé l’anesthésie de la muqueuse du gland, du méat urinaire et de la marge de l’anus du côté malade.

Les modifications fonctionnelles que subissent dans certains cas les sens spéciaux sont forts intéressantes. Malheureusement, dans les observations que m’a communiquées M. Vulpian, soit que l’examen n’ait pas porté

sur ce point, soit que l'intégrité des sens fût conservée et qu on ait cru inutile d’en signaler le fait, je n’ai rien trouvé de particulièrement noté sur ce point intéressant de mon sujet.

Je n ai pu avoir que le résumé des deux cas de L. Türck, dans lesquels l’obnubilation des sens a été signalée ; et deux des malades, que j’ai observées à la Salpêtrière, après avoir eu anciennement des troubles manifestes des organes des sens, ne présentent plus aujourd’hui de phénomènes assez appréciables pour me permettre d’en faire la base d’une description. Je dois ajouter que dans mes recherches expérimentales, même dans les cas où j’avais obtenu une hémianesthésie presqu’absolue, il ne m a jamais été possible de reconnaître d’une façon suffisante si les organes de la vue et de l’ouïe, par exemple, étaient affaiblis. J’ai donc dû, pour donner les détails suivants, puiser dans l’observation de Demeaux et dans celle de M. Magnan, qui m’a, lui-même, fait examiner son malade dont il a bien voulu me laisser continuer l’observation .

Organes des sens. — Tantôt la vue étant complètement abolie, l’impression de la lumière ne fait pas varier Je diamètre de la pupille (malade de Demeaux)* tantôt, malgré une amaurose absolue, la pupille continue à se rétrécir ou a se dilater, suivant qu’elle est exposée ou non aux rayons lumineux. Depuis la perte absolue de la vision jusqu’à son simple affaiblissement, il existe bien des degrés dont on a pu, d’ailleurs, suivre et noter les différences à l’ai’de des tables de Snellen.

D autres fois, à la diminution de l’acuité visuelle, se joint de Y ackromatopsie plus ou moins prononcée. Les malades ne distinguent plus aucune couleur, ou n’en

reconnaissent qu’une ou deux, en confondant les autres. Pierre L. distinguait le rouge et le bleu ; mais le violet lui paraissait blanc, le jaune blanchâtre.

Remarquons que le fond de l’œil n’offre à l’examen ophtalmoscopique rieq d’anormal, même chez les sujets dont la vue est entièrement abolie. Une légère congestion veineuse, un peu d’infiltration péripapi laire, quelques battements veineux, sans aucune lésion de la papille, ne rendent pas compte de la perte ou des troubles si profonds de la vision.

Le passage d’un courant continu dans la tête ne produit pas de phosphènes dans l'œil anesthésié, tandis que l’œil sain les perçoit à la fermeture et à l’ouverture du courant (Magnan)

11 est important de remarquer que tous les troubles que nous venons de signaler portent sur 1 œil du côté malade seulement et que l’œil du côté sain n’y participe en rien. Cependant, par suite de l’entrecroisement des nerfs optiques au niveau du chiasma, ce n’est pas une abolition plus ou moins complète de la vision d'un seul œil , portant sur tout le champ visuel de cet œil seul, mais une liémiopie des deux yeux, intéressant la moitié gauche ou la moitié droite du champ visuel des deux yeux que, logiquement, on devrait observer. On voit en effet un foyer de la couche optique, une tumeur de la base, etc., comprimant la bandelette ou le nerf optiques, produire l liémiopie. Comment donc expliquer 1 amblyopie unilatérale due à une lésion cérébrale et non à une lésion de nerf optique en avant du chiasma?

Jusqu’à présent, l’anatomie du cerveau, même entre les mains de Luys et de Meynert, n’a pas répondu a la question. La physiologie expérimentale est aussi muette

sur ce sujet. Devrait-on supposer, comme la pathologie semble l’indiquer, qu’il existe une région de l’encéphale ou se donnent rendez-vous non-seulement les fibres de la sensibilité générale de tout un côté , mais encore celles de la sensibilité spéciale du même côté?

Devrait-on supposer que, de même qu’elles s’entrecroisent au niveau du chiasma, les fibres du nerf optique subissent une nouvelle décussation après avoir traversé les tubercules quadrijumeaux ?

De cette manière, toutes celles qui ont contribué à la formation de la rétine d’un œil se trouveraient de nouveau réunies en un point de l’hémisphère opposé, de sorte qu’une lésion intéressant ce point n’agirait plus comme sur toute autre partie du nerf, entre les tubercules quadrijumeaux et le chiasma ; elle ne produirait pas l’Iiémiopie des deux yeux, mais causerait une amblyopie intéressant tout le champ visuel d’un seul œil.

On observe, entre les deux côtés, des différences dans l’acuité de rouie qui peut être abolie ou simplement obnubilée. La distance variable à laquelle, dans le second cas, l’oreille distingue les battements d’une montre sert à mesurer son affaiblissement. Magnan a étudié l’action d’un courant allant du conduit auditif externe à la région mastoïdienne du côté opposé, traversant par conséquent l’oreille; tandis que, du côté sain, la fermeture du courant provoque la sensation nette du son, elle ne produit aucun effet du côté malade.

Les modifications que subissent L'odorat et le goût peuvent également varier de l’abolition complète à un simple affaiblissement. Magnan a composé une sorte de gamme des odeurs et des saveurs qui lui permet de me- 1874. — Veyssière. 2

surer crescendo l’acuité de l'odorat et du goût de ses malades.

Il expérimente, pour les odeurs, depuis la fleur d’oranger, le camphre, la menthe, le musc, jusqu’à l’essence de moutarde qui s’adresse à la fois à la sensibilité générale et à la sensibilité spéciale; pour les saveurs, depuis le sucre, le sel, le sulfate de magnésie, jusqu'à l’aloès, la coloquinte et même le piment qui, lui aussi, s’adresse aux deux sensibilités. Il a observé que l’application du courant continu ne provoque aucune sensation gustative sur la moitié anesthésiée de la langue, tandis que de l’autre côté elle fait naître un goût métallique, styptique, assez prononcé.

Siège. — Briquet et M. Charcot ont signalé que, comme la plupart des manifestations hystériques, l'hémianesthésie, chez leurs malades, siégeait surtout à gauche. Sur les dix cas de Magnan, qui, d’après lui, doivent être attribués à des lésions cérébrales consécutives à l’alcoolisme, six fois l’hémianesthésie avec paralysie siégeait à droite. Dans les quatorze observations que j’ai réunies, les deux côtés sont affectés un même nombre de fois.

Marche. — Tantôt l’hémianesthésie marche parallèlement avec l’hémiplégie, et la sensibilité reparaîtgraduellement comme le mouvement ; quelquefois elle est plus précoce ; son retour précède celui de la motilité et, c est sans doute dans la plupart des cas de ce genre, que sa diminution ou ses troubles ont passé inaperçus. D autrefois, la puissance motrice reconquise, l’anesthésie persiste et le malade promène longtemps ses membres insensibles, qui ne retrouvent que plusieurs années après la faculté de percevoir des sensations, souvent encore

imparfaites. Dans quelques cas, l’anesthésie, peu prononcée au début, va toujours en augmentant jusqu’à l’insensibilité absolue. Dans cet état, les malades sont sujets à de nom elles attaques d’apoplexie; l’hémorrhagie cérébrale récidive, le ramollissement fait des progrès ou se répète et, ces lésions nouvelles, s’ajoutant à celles qui existaient, leur apportent un nouveau contingent de symptômes qui masquent parfois ceux qu’on avait précédemment observés, ou sont suivis de la terminaison fatale.

Ti emblement unilatéral. — Hémichorée. — C’est ici la place de signaler un symptôme que, chez les hémiplégiques, on trouve parfois uni à l’hémianesthésie : je veux parler du tremblement unilatéral, de l’hémichorée.

Les hystériques hémianesthésiques présentent assez souvent, du côté paralysé, des mouvements involontaires persistants, qui, quelquefois ressemblent au délire musculaire de la chorée d’autrefois, rythmés et réguliers, pour ainsi dire, dans leur irrégularité, constituent un véritable tremblement rappelant dans certains cas le tremblement de la paralysie agitante. L’hémianesthésie empêche les malades de sentir les coups et les contusions qu’ils se donnent dans leurs mouvements désordonnés et de remarquer la fatigue locale des membres agités. Ils sont avertis du phénomène par la vue du mouvement des draps, par le tremblement du lit et les secousses transmises à la moitié saine.

D’un autre côté, il est remarquable que la sensibilité est fréquemment émoussée chez les choréiques. J’ai conservé le souvenir précis de petits malades, observés à l’hôpital de l’Enfant-Jésus, qui, fortement ébranlés par la chorée, se faisaient, sans paraître s’en apercevoir.

de cruelles contusions dans leurs mouvements involontaires ; chez lesquels enfin, la sensibilité, comme l’intelligence, semblait être tombée dans un état manifeste de torpeur. Il semble exister d’apres ces prémisses, un certain rapport entre le tremblement unilatéral et l’hémianesthésie chez les hystériques, entre l’affaiblissement de la sensibilité et l’hémichorée chez les choréiques, c’est-à-dire chez des malades dont l’affection ne présente pas, jusqu’à présent, de lésion nettement définie à l’auptosie, et mérite, pour ce fait, de rester encore confinée dans le caput mortv.um des névroses.- Or, M. Charcot a signalé, le premier je crois, l’existence, chez certains hémiplégiques par lésion cérébale, d’un tremblement unilatéral « qui revêt tantôt les apparences de la secousse clonique de la chorée, tantôt celles du tremblement de la paralysie agitante. L hémianesthésie est un accompagnement assez habituel, — mais non constant toutefois, — de cet ensemble de symptômes, et elle siège du même côté, que le tremblement. » La lésion — hémorrhagie, ramollissement, tumeur, - occupait, dans les cas observés eu recueillis par M. Charcot, la région postérieure de la couche optique et les parties adjacentes de l’hémisphère cérébral situées en dehors de celle-ci.

Nous verrons prochainement que les environs de ce point de l’encéphale sont 1 endroit que 1 anatomie pathologique et la pathologie expérimentale désignent pour siège aux lésions qui s’accompagnent d hémianesthésie.

Pour ma part, sur quatorze observations, j ai six fois noté l’existence simultanée du tremblement et de 1 insensibilité du même côté. Je n’insisterai pas sur le malade de Magnan cité par M. Charcot *, on pourrait

fente d’attribuer à son étal invétéré d’alcoolisme le tremblement si marqué que présentait son bras droit dès qu’il le soulevait. Je ferai remarquer cependant que, dans l alcoolisme, le tremblement n’est pas, d’habitude, unilatéral. Ce phénomène n’est pas moins prononcé chez Houcille, qui n’est pas alcoolique (voir aux observations), et chez elle, il existe non-seulement au bras, mais au membre inférieur. Je l’ai également observé, mais à un degré moins prononcé sur une autre malade de M. Charcot, Vincente C.

Le trop petit nombre d’observations recueillies sur ce sujet ne mepermet pas de tirer delà coïncidence du tremblement et de l’hémianesthésie des conclusions rigoureuses. Cependant, de lasimultanéité de cesjphénomènes dans l’hystérie et la chorée, affections où, à défaut de lésions appréciables par les raoyensactuels d’investigation, on est, je crois, en droit d’admettre des modifications passagères et limitées de l’encéphale; de leur coïncidence, dans quelques autres cas où des lésions cérébrales existent indubitablement, ne pourrait-on pas conclure qu’à côté de la partie du cerveau dont l’intégrité est indispensable à la conservation de la sensibilité, existe une région, dont les modifications fonctionnelles ou les lésions produisent l’incoordination du mouvement, le tremblement, la chorée ?