CHAPITRE PREMIER

Du rhumatisme blennorrhagique.

Il y a dans la science un assez grand nombre d’observalions de rhumalisme blennorrhagicjue ; beaucoup d’aiUeurs recommandables ont décrit celte maladie, on a même fait tout un mémoire avec la seule énumération des travaux plus ou moins importants cfu’elle a suscités; et pourtant, quelciues sypbilographes en contestent encore l’existence ou même la nient formellement.

De ce nombre est M. le professeur Thiry, de Bruxelles, qui, dans un mémoire récent, très-étendu et qui résume à lui seul toutes les oppositions passées et présentes, n’a pas craint de se prononcer hardiment pour la négative.

Il n’y a pas, prétend-il, de rhumatisme qu’on puisse légitimement appeler blennorrhagique. Il y a des arthrites qui coïncident accidentellement avec la blennorrhagie, mais sans avoir avec elle aucun rapport de cause à effet.

COMPLICATIONS

Ces arlhriles ne font que coudoyer la blennorrhagie, comme pourrait le faire toute autre maladie intercurrente : elles ne dépendent pas d’elle, réagissent à peine sur elle, et n’ont rien, ni dans leurs symptômes , ni dans leur marche, ni dans le traitement qu’elles réclament, qui puisse autoriser à ce qu’on en fasse une espèce pathologique à pari.

Pour qu’un homme , aussi distingué et aussi compétent que M. Thiry, ait pu défendre, et cela non sans quelque apparence de vérité, une opinion aussi radicale , il faut bien que les observations connues de rhumatisme hlennorrhagique laissent à désirer, ou que la manière dont elles ont été présentées pèche par quelque chose ; il faut, en un mot, que les preuves de l’existence de la maladie ne soient pas tellement éclatantes qu’il n’y ait encore lieu d’hésiter.

Or, c’est à ce point de vue que je vais me placer dans ce travail. Admettant que l’existence du rhumatisme hlennorrhagique peut encore laisser des doutes dans quelques esprits, supposant qu’elle a besoin d’être démontrée et définitivement assise, je vais procéder méthodiquement et presque à la manière des géomètres à cette démonstration. Je vais d’abord prouver qu’il y a un rhumatisme blennorrhagique ; je prouverai en second lieu qu’il y a des différences tranchées, quelquefois même essentielles entre cette forme de rhumatisme en quelque sorte spécifique et la forme vulgaire. Mon mémoire, bien qu’embrassant toute la question, sera donc surtout un parallèle entre le rhumatisme blennorrhagique et l’autre.

Dans ce parallèle, j’espère être beaucoup plus précis que ne l’ont été mes devanciers ; mais j’ambitionne encore autre chose : si je ne devais pas aller plus loin qu’ils ne sont allés, et montrer des aperçus qu’ils ont méconnus ou qu’ils n’ont fait qu’entrevoir, c’est que j’aurais mal utilise les faits nombreux que j’ai eus à ma disposition.

DES MALADIES VÉNÉFUENNES,

Article Premier

Des preuves de l’existence du rhumatisme blennorrhagique.

Pour prouver l’existence du rhumatisme blennorrhagique, on a mis en avant une première considération qui ne manque pas d’une certaine valeur: c’est que le nombre des rhumatismes qu’on voit coexister avec la blennorrhagie est beaucoup plus considérable qu’il ne devrait l’être s’il n’y avait entre les deux affections qu’une simple coïncidence de hasard.

Sans doute, la blennorrhagie elle rhumatisme pourraient se rencontrer chez le même individu, tout en étant étrangers l’un à l’autre. La blennorrhagie ne crée pas plus une immunité qu’elle ne constitue un privilège, et il y a bien peu d’affections aiguës ou chroniques avec lesquelles elle ne soit compatible. Mais est-ce bien à la manière des autres maladies susceptibles de coïncider avec elle , qu’on voit le rhumatisme coexister avec la blennorrhagie? Ne voit-on pas, au contraire, celui-ci intervenir avec une fréquence remarquable, exceptionnelle, qui a frappé les observateurs les moins prévenus? et n’est-ce pas déjà une première preuve qu’il y a entre les deux affections un lien secret, un rapport intime, peut-être une dépendance directe?

Y a-t-il, en effet, quelque chose , soit dans la manière dont se contracte la blennorrhagie, soit dans la médication employée pour la combattre, qu’on puisse invoquer comme cause efficiente ou même occasionnelle de rhumatisme? La surexcitation et la fatigue qu’amènent les rapports sexuels pourraient être une de ces causes ; mais alors on observerait le rhumatisme aussi bien avec le chancre qu’avec la

COMPLICATIONS

blennorrhagie. On ne peut pas davantage accuser les bains, car on les administre à peu près aussi fréquemment dans l’une et l’autre des deux affections ; d’ailleurs, il n’est pas rare d’observer le rhumatisme chez des gens affectés de blennorrhagie, qui n’ont pas pris de bains dans le cours de leur maladie, ni même avant.

Accuserait-on le copahu et le cubèbePNon, car les médicaments balsamiques, on le sait, loin de faire naître le rhumatisme, sont bien plutôt de nature à agir favorablement sur lui lorsqu’il existe.

Ce n’est donc pas en dehors de la blennorrhagie qu’il faut aller chercher la raison d’ètre du rhumatisme concomitant. Les deux maladies sont solidaires, et le rapport qui existe entre elles tient à des causes intrinsèques, bien qu’inconnues.

Ce rapport, quelque caché que nous le supposions , les anciens auteurs avaient cru le découvrir. Guidés par leurs théories humorales, et allant de la cause à 1 effet, ils avaient établi entre ces deux termes un trait d’union, illusoire selon nous, mais que quelques modernes regardent encore comme la preuve la moins contestable de la solidarité des deux maladies.

« Lorsque la blennorrhagie se complique de rhumatisme, disaient-ils, l’écoulement diminue beaucoup ou cesse toutà-fait. C’est que l’humeur hlennorrhagique éprouve une déviation, ensuite de laquelle une métastase s opère sur les articulations. Le rhumatisme est bien évidemment blennorrhagique, car il est dù au même principe, à la même cause que la blennorrhagie, mais transportés et agissant

sur des organes différents. »

Nous reviendrons plus tard sur cette prétendue métastase qui, dans la question qui nous occupe, doit être considérée comme une explication, non comme une preuve, explication qui ferait toucher du doigt le mécanisme de la comph-

cation rhumatismale, si elle était vraie, mais qui n’infirme nullement son existence, en la supposant fausse.

En tout cas, rien ne peut détruire ce premier fait, que nous exprimerons plus tard par des chiffres, à savoir que le rhumatisme apparaît fréquemment dans le cours de la blennorrhagie, beaucoup plus fréquemment que n’importe quelle autre maladie simplement intercurrente, et cela sans qu’il soit possible de l’expliquer par l’intervention des causes habituelles de l’affection rhumatismale vulgaire.

Un second fait qui, sans avoir échappé aux autres observateurs, n’a pourtant jamais été mis en relief comme il le mérite, car il est capital, c’est non plus seulement la coexistence des deux maladies, observée chez un grand nombre d’individus, mais (chose bien digne d’être notée) la répétition du rhumatisme chez un individu donné toutes les fois que cet individu contracte une nouvelle blennorrhagie. Les observations de ce genre ont ici une importance qu’il faut bien se garder de méconnaître; évidemment un seul fait pareil, bien constaté, suffirait pour permettre de trancher la question par 1 affirmative. Car s’il est vrai que le rhumatisme soit assez étroitement lié à la blennorrhagie pour que, dans certains cas, cette dernière affection ne puisse pas se développer sans que l’autre ne survienne immédiatement, il y a entre elles une connexité réelle, une communauté de nature, une véritable parenté. Si la blennorrhagie peut ainsi décider du rhumatisme, c’est qu’elle l’a sous sa dépendance, c’est qu’elle en est la cause et qu’alors le rhumatisme est bien réellement blemiorrhagique.

Cette conclusion me semble résulter clairement des observations suivantes, recueillies dans mon service cà l’Antiquaille, et d’autres empruntées à divers auteurs que je rapporterai ensuite dans ce qu’elles ont d’afférent à ce point spécial de mon sujet.

COMPLICATIONS

OBSERVATION I

T (Joseph-Philippe), âgé de 24 ans, boulanger, de Chàüllon

(Drôme), n’ayant jamais eu antécédemment ni blennorrhagie ni rhumatisme, est entré une pi-emière fois à l'Antiquaille , salle St- Jean, 11, le Ib mai 1855. 11 avait alors une blennorrhagie qui, huit jours après le début de la maladie, se compliqua de douleurs dans les deux genoux, avec gonflement, accumulation de sérosité, impossibilité de mouvoir les articulations.

La blennorrhagie fut traitée par les moyens ordinaires (opiat de copahu et de cubèbe. Injections avec la solution de nitrate d’argent) ; l’arthrite fut combattue au moyen de vésicatoires volants, et plus tard par les bains de vapeur. Le malade sortit parfaitement guéri.

Au mois de février 1856, nouvelle blennorrhagie. Le malade rentre à l’Antiquaille. Quelques jours après son entrée, des douleurs apparurent dans le genou droit, avec gonflement, rougeur, impossibilité de mouvoir le membre. Même traitement que la première fois. Le 25 mars, le malade sort guéri de son écoulement et de l’arthrite consécutive.

Troisième rentrée à l’Antiquaille , le 22 septembre 1856. Le malade raconte qu’il a contracté , il y a un mois, une troisième blennorrhagie. U a continué son travail sans s’inquiéter de l’écoulement. Mais bientôt sont survenues des douleurs aiguës au gros orteil du pied gauche, qui out nécessité le séjour au lit. Quelques jours après, le gros orteil droit a été également affecté.

On constate, en effet, un gonflement douloureux de l’articulation métatarso-phalangienne de chaque orteil, avec rougeur des téguments. La blennorrhagie est è l’état sub-aigu. On traite 1 écoulement par Topiat et les injections au nitrate d’argent. On combat l’arthrite au moyen des antiphlogistiques (six sangsues sur chaque articulation malade; cataplasmes; onction avec le baume tranquille). Plus tard, on administre les bains de vapeur.

Le malade sort le 10 novembre complètement guéri de la blennorrhagie et du rhumatisme.

A propos de cette observation, je dois faire une remarque qui s’applique également à celles qui vont suivre. C’est qu’elle n’est pas racontée en détail, jour par jour, et qu’on

n’y signale que les circonstances saillantes de la maladie. Mais il ne faut pas s’y méprendre; elle est un peu sommaire, parce qu’elle a été recueillie sans prévision, sans idée préconçue, par l’interne de service qui, n’y attachant pas plus d’importance qu’à toutes les autres, n’a pas cru devoir lui donner de plus grandes proportions.

Du reste, ce cas est le plus simple, le plus clair, le moins ambigu que l’on puisse imaginer. Le malade a une première blennorrhagie qui se complique d’un premier rhumatisme. Neuf mois après, une seconde blennorrhagie amène un second rhumatisme. Enfin, au bout de six mois, une troisième poussée rhumatismale, mais, cette fois, sur d’autres articulations, vient compliquer une troisième blennorrhagie.

En voici un autre analogue ;

OBSERVATION II

) de 26 ans, né à Rouen, menuisier en voiture, entre à

l'Antiquaille, salle St-Pierre, 9, le 22 octobre 1855.

Ce malade n’a jamais eu de rhumatisme avant sa première blennoijhagie. Celle-ci fut contractée il y a deux ans. Elle fut assez aiguë et se compliqua de douleurs avec gonflement du genou gauche. Tout fut guéri au bout de deux mois.

Seconde blennorrhagie, il y a trois mois, pour laquelle le malade est entré à l’hôpital de Besançon. Huit jours après sou entrée survinrent des douleurs dans les deux articulations tibio-tarsiennes. (Pilul. de térébenthine, bains de vapeur).

Le malade quitte l’hôpital avant d’être complètement guéri.

A son entrée à l’Antiquaille, on constate qu’il ne reste de la blennorrhagie que quelques gouttes apparaissant le matin à l’orifice du canal. Pas de douleur pendant la miction. Les articulations tibiotarsiennes sont encore douloureuses. Un peu d’empâtement à leur niveau. Point de fièvre. (Douze capsules de copahu; injections avec une solution de tannin et de sulfate de zinc; bains de vapeur.)

Le malade sort, le 21 novembre, complètement guéri.

Ce fait n’a pas moins de valeur que le précédent. Deux ois, à un an et demi d’intervalle, le malade contracte une

COMPLICATIONS

blennorrhagie, et deux fois celle-ci se complique de rluimalisme. Notez que jamais, ni avant la première blennorrhagie, ni dans l’intervalle des deux, ce malade n’a eu de douleurs rhumatismales.

Voici encore un fait analogue, où les commémoratifs ne sont pas moins précis ;

OBSERVATION III

G (Michel), âgé de 45 ans, né à Lyon, appvèleur, entre à

l’Antiquaille, salle St-Âugustin, 11, le 24 août 1855.

11 y a quinze jours, le malade fut pris d’un écoulement urétral qu’il abandonna à lui-même.

Actuellement, cet écoulement est très-abondant. La miction est douloureuse, difficile et sui^/ie de cuissons Avives au bout de la verge. Envies fréquentes d’uriner et ténesme vésical. Le malade se lève quatre ou cinq fois dans la nuit. Erections fréquentes et un peu douloureuses. Depuis l’apparition de la blennorrhagie, les deux articulations tibio-tarsiennes sont le siège de douleurs assez vives avec gonflement des parties.

Le malade raconte qu’il est à sa troisième blennorrhagie et que trois fois il a éprouvé les mêmes douleurs articulaires. (Tisane de graines de lin. 0,20 centigrammes de jusquiame; Uniment camphré opiacé.)

Le 4 septembre, les douleurs sont plus vives. 11 y a un peu de gonflement et de la rougeur aux téguments qui recouvrent les deux articulations. (Huit sangsues sur chaque jointure malade.)

Le 1«‘' octobre, tous les accidents ont beaucoup diminué d’intensité. Les envies d’uriner sont toujours fréquentes. (Huit pilules de 0,10 centigrammes de térébenthine; bains de vapemq injections avec la solution de nitrate d’argent 0,05/100.)

Le 20 octobre, le malade sort complètement guéri.

Dans les deux observations suivantes, il ne s agit pas, comme dans celles qui précèdent, de plusieurs blennorrhagies, successives et distinctes, ayant amené chacune une invasion de rhumatisme ; ou verra la même blennorrhagie, incomplètement guérie, se raviver sous l’inlluence des

causes accidentelles, et ramener, en se ravivant, un rhumatisme qui ne cesse définitivement qu’après la cessation complète de l’écoulement. Je reviendrai plus lard sur les conséquences qu’on en peut tirer. Les voici ;

OBSERVATION IV

R (Mathieu), âgé de 30 ans, artiste en marionnettes, né à

Lyon, est entré à l’Antiquaille, salle St-Augustin, 16, le 4 juillet 185S.

Ce malade n’a jamais eu avant cette époque ni écoulement, ni rhumatisme.

Il y a deux mois, il a contracté une blennorrhagie très-aiguë qu’il est venu faire traiter à la consultation. Aujourd’hui, l’écoulement n’est pas très-ahondant, les envies d’uriner sont peu fréquentes, la miction se fait facilement et sans douleur.

Depuis quinze jours, le malade éprouve des douleurs assez vives au niveau de l’articulation sacro-iliaque gauche. La marche est im possible et le décuhitus dorsal douloureux. (Opiat, 12 grammes. Vésicatoire sur le point douloureux.)

Le 7 juillet, douleurs dans l’articulation tihio-tarsienne gauche avec un peu de gonflement. (Liniment camphré opiacé.)

Le 16 juillet, l’articulation tihio-tarsienne est plus douloureuse.il y a du gonflement. Les téguments sont rouges. (Huit sangsues sur l’articulation.)

Le 23, douleurs qui semblent siéger dans le muscle trapèze, près de l’omoplate droite. Douleurs et gonflement de l’articulation sternoclaviculaire gauche. L’écoulement, qui avait beaucoup diminué, est devenu plus abondant. (Seize capsules de copahu; six sangsues sur l’articulation sterno-claviculaire ; vésicatoire sur le point douloureux de l’épaule.)

Le 26, tout va beaucoup mieux. (Bains de vapeur tous les deux jours.)

Le 30, le malade sort guéri de son rhumatisme et ne conservant qu’un léger suintement urétral.

Le 13 septembre 1835, rentrée du malade à l’Antiquaille.

L’écoulement urétral a pris un surcroît d’acuité depuis huit jours. En même temps les douleurs se sont fait sentir au niveau de l'articulation sacro-iliaque gauche. (Injections avec une solution d’extrait

COMPLICATIONS

(.le Saturne et de sulfate de zinc j douze capsules de copahu; bains de vapeur.)

Le 10 octobre, le malade sort guéri.

Le 24 novembre, nouvelle rentrée du malade à l’Antiquaille. 11 y a Lin peu de suintement urétral et des douleurs dans l’articulation sacro-iliaque gauche. (Injections avec une solution de tannin et de sulfate de zinc; bains de vapeur).

Le 16 décembre, le malade sort tout-à-faü guéri.

OBSERVATION V

C (Barthélemy), âgé de 38 ans, teinturier, entre à l’Anti-

quaille, salle St-Maurice, 2, le 28 décembre 1856.

Ce malade a eu une première blennorrhagie sans complication, il y a 20 ans. Il en a eu une seconde, il y a 4 ans. Cette dernière a été assez aiguë pendant cinq semaines. Elle s’est compliquée de douleurs des hanches avec impossibilité de marcher. Elle n’a jamais été bien guérie et le malade a conservé un suintement habituel.

Il y a cinq semaines, l'écoulement a reparu à la suite du co'it. Il a d’abord été assez abondant, avec cuissons en urinant. Le troisième ou quatrième jour après la réapparition de l’écoulement, des douleurs se sont montrées dans l’articulation coxo-fémorale gauche^ assez vives pour empêcher la marche.

Il y a dix jours, le genou et l’articulation tibio-tarsienne gauche ont été aussi affectés.

11 y a huit jours, le poignet droit a été douloureux et tuméfié.

Aujourd’hui, le poignet et le pied sont seuls un peu douloureux et empcâtés; écoulement assez abondant. (Huit capsules de copahu; injections avec la solution de nitrate d’argent 0,05/100 ; friction avec un Uniment camphré opiacé; bains de vapeur.)

Le 30 janvier 1857, le malade sort guéri.

Ainsi donc , la répétition du rhumatisme s’opère soit qu’une nouvelle blennorrhagie éclate, soit que la même blennorrhagie, restée à l’état chronique, repasse de nouveau à l’état aigu. Nous sommes loin, comme on le voit, de la doctrine de la métastase, puisque le rhumatisme, au lieu de succéder à un écoulement supprimé, apparaît, au contraire, juste au moment où un écoulement presque

éteint se ravive et devient plus abondant. Sans doute , il y a des exceptions à cette règle, mais c’est la règle.

Voyons maintenant les faits analogues rapportés par d’autres observateurs. 11 est inutile de les relater in extenso^ il suffit de les mentionner. Ces faits sont nombreux; en cherchant à en faire un dépouillement aussi exact que possible, je n’en ai pas compté moins de trente; ils forment presque le quart du nombre total des observations connues de rhumatisme blennorrhagique. Tout se passe comme je l’ai observé moi-même, c’est-à-dire que le rhumatisme se répète chez le même individu, tantôt à l’occasion de plusieurs blennorrhagies successives, tantôt à l’occasion de la même blennorrhagie à l’état de recrudescence.

M. Brandes, de Copenhague, à lui seul, sur un total de 34 cas, en a rapporté 8 où cette répétition a été soigneusement notée.

Dans la première observation, le malade, qui avait eu une première fois une blennorrhagie compliquée de rhumatisme, contracta, deux ans après, une seconde blennorrhagie qui amena aussi un rhumatisme.

Le second malade ayant eu une première blennorrhagie avec rhumatisme en contracta une seconde, au bout de deux ans, et une troisième, deux ans après , toutes deux avec rhumatisme.

Chez le troisième malade, il y eut aussi trois blennorrhagies, à quatre ans, puisa deux ans d’intervalle, toutes trois avec rhumatisme.

Chez le quatrième, deux blennorrhagies, la seconde au bout de cinq ans, toutes deux avec rhumatisme concomitant.

Chez le cinquième , trois ans d’intervalle entre deux blennorrhagies ; chez le sixième et le septième , deux ans et demi, et toujours avec la blennorrhagie, le rhumatisme.

Enfin, dans lahuilième observation, il s’agit d’un malade

COMPLICATIONS

affecté d’une blennorrhagie avec rétrécissement, qui éprouvait des douleurs rhumatismales chaque fois que, sous l’influence de fatigues ou d’excès vénériens, la maladie passait de l’état de suintement habituel à l’état d’écoulement abondant.

Sur huit observations de rhumatisme blennorrhagique que mon collègue, M. Diday, a bien voulu me communiquer, j’en trouve trois où le rhumatisme s’est répété autant de fois que la blennorrhagie, et cela chez des malades qui non-seulement n’avaient pas eu précédemment de rhumatisme, mais qui ne s’étaient même pas exposés aux causes qui le font naitre habituellement.

Chez un de ces malades, une première blennorrhagie ayant été accompagnée de douleurs rhumatismales des deux articulations tibio-tarsiennes , une seconde blennorrhagie ramena les mêmes douleurs, qui pourtant étaient entièrement guéries.

Chez les deux autres, les accès de rhumatisme ont été plus nombreux. L’un des deux, notamment, a eu trois blennorrhagies et concurremment trois rhumatismes, et (circonstance bien remarquable qui concorde, du reste, avec les faits que j’ai déjà cités) ce même malade ayant conservé unsuintementhabituel, chaque foisque ce suintement s’exaspérait les douleurs rhumatismales se ravivaient.

Des faits semblables ont été observés par M. Ricord; car, bien qu’il ne les rapporte pas en détail, il y fait allusion dans ses additions au livre de Hunier.

« Si l’on cherche, dit-il, les rapports réels qui existent entre la blennorrhagie et le rhumatisme articulaire, on trouve, comme l’avait déjà remarqué Hunier, des malades qui n’ont de rhumatismes que chaque fois qu’ils sont affectés de blennorrhagie urélrale, et cela fréquemment, en dehors de toute autre cause appréciable de rhumatisme. »

Enfin, citerai-je des faits presque identiques rapportés

par d’autres observateurs, tels que Monteggia, Cumano, Aberuelhy, A. Cooper, Mackeusie? Que prouveraient-ils de plus, sinon que la maladie est identique partout et que tous ceux à qui il a été donné de l’observer l’ont vue suivre la même marche et obéir aux mêmes lois.

Ainsi donc, répondant à notre [iremière question, nous pouvons dire ; pas d’équivoque, il y a un rhumatisme réellement blennorrhagique. Ce qui le prouve, c’est d’abord la f7'éqiience des cas de rbumatisme observés chez les malades affectés de blennorrhagie ; c’est surtout la répétition du rhumatisme, chez un individu donné, à chaque blennorrhagie nouvelle ou ravivée dont il est affecté.

Sur ce point, l’observation clinique est formelle : les faits sont nombreux, probants ; on peut donc affirmer sans hésitation et conclure avec certitude.

Article II

De l’iritis considérée comme une des manifestations du rhumatisme blennorrhagique.

J’arrive au second point. Le rhumatisme blennorrhagique existe. 11 ressemble beaucoup, ainsi qu’on a pu le voir parles observations qui précèdent, au rhumatisme vulgaire. Toutefois il en diffère essentiellement par son origine et sa cause. Mais, est-ce tout, et n’y a-t-il pas entre eux d’autres différences?

Pour répondre, au moins partiellement, à cette question, je vais en poser une autre plus circonscrite. Le rhumatisme blennorrhagique n’affecte-t-il pas parfois un organe que le rhumatisme vulgaire n’affecte jamais de la même manière? Ne porte-t-il pas son action sur l’œil aussi bien que sur les articulations, d’où résulte une ophthalmie, une

COMPLICATIONS

iritis, de même nature que l’arthrite et symptomatique, comme elle, de la blennorrhagie?

Oui, il y a une ophthalmie hlennorrhagique rhumatismale; et quoiqu’elle ait éveillé depuis longtemps l’attention des observateurs, j’ose dire qu’elle est mal connue et que, sur ce point, il existe, parmi les syphilographes et les oculistes, de telles dissidences que l’opinion flottante et incertaine comme elle l’est, a besoin d’être définitivement fixée, soit avec des faits nouveaux, soit avec ceux qui sont déjà connus, mais qu’on n’a pas encore groupés de manière à leur donner la signification précise qu’ils ont réellement.

L’opinion la plus généralement répandue sur l’ophthalmie hlennorrhagique, aussi bien parmi les syphilographes que parmi les oculistes, est que cette ophthalmie est toujours anatomiquement constituée par une conjonctivite purulente. Bien plus, un grand nombre d’auteurs, M. Thiry tout le premier, la regardent comme résultant toujours d’une cause unique et invariable, l’inoculation à l’œil de la blennorrhagie urétrale. La conjonctivite purulente blennorrhagique ne serait donc autre chose pour ces derniers qu’une sorte de blennorrhagie oculaire.

Saint-Yves qui, au dire d’Astruc , a le premier décrit l’ophthalmie hlennorrhagique, l’attribue ,à la métastase. Plus tard, des faits incontestables d’inoculation ont été observés, et dès-lors on l’a généralement décrite comme résultant tantôt de l’inoculation, tantôt de la métastase; mais sans se demander si, dans les deux cas, l’œil n’élait pas diversement affecté.

Abernethy paraît être le premier qui ait indiqué, dans les symptômes de la maladie, des différences en rapport avec les causes diverses auxquelles il la supposait due. L’ophthalmie hlennorrhagique, qu’il appelle irritative, diffère à coup sùr de la conjonctivite purulente ; mais il ne s’est pas assez nettement expliqué. Du moins, on ne voit pas qu’il

ait assigné à la maladie son véritable siège anatomique. Or, ce qu’x\bernelhy n’a pas fait d’autres l’ont repris en sous-œuvre, et sans atteindre du premier coup aux dernières limites de l’observation, ils ont néanmoins laissé peu de chose à ajoutera leurs descriptions.

M. Mackensie, entre autres, avec quelques observations de Yetch, de Graves, de Brodie et les siennes propres, a décrit à part l’ophlhalmie blennorrhagique par contagion, à part aussi l’ophthalmie par métastase, et enlin une iritis qu’il appelle gonorrhéïque et dont il note incidemment la coïncidence avec l’arthrite, mais sans s’y arrêter. Cette iritis, M. Mackensie semble la considérer comme le résultat de l’infection de l’économie par le virus gonorrhéïque. En tous cas, c’est une forme d’ophlhalmie foncièrement distincte de la conjonctivite purulente, aussi bien dans sa cause que dans le siège qu’elle affecte et les symptômes qu’elle présente. La description qu’il en donne est trèsexacte. Elle a été dernièrement reproduite par M. Ricord, dont les opinions sur ce point se sont notablement modifiées depuis les premières annotations au livre de Hunier, où il ne reconnaissait qu’une seule forme d’ophthalmie blennorrhagique, la conjonctivite par inoculation.

Or, je viens ici, avec les observations de M. Mackensie, avec celles de M. Ricord, avec d’autres dont ils n’ont pas eu connaissance, avec les miennes fidèlement recueillies à l’Antiquaille, je viens apporter de nouvelles preuves à I appui de l’existence de l’iritis blennorrhagique; mais loin delà considérer comme une maladie isolée, indépendante, constituant une complication spéciale de la blennorrhagie, je montrerai, au contraire, qu’elle est intimement liée et inhérente au rhumatisme blennorrhagique dont elle fait partie au même titre, par exemple, que l’endocardite fait partie du rhumatisme vulgaire.

Nous verrons, en effet, que dans celte forme spéciale

de rhumatisme , certains tissus oculaires, l’iris principalement, peuvent être affectés comme le sont les synoviales; que l’iritis, par conséquent, est alors de même nature que la synovite.

Nous verrons que les cas de rhumatisme blennorrhagique avec iritis ne sont pas rares, et qu’alors c’est tantôt par l’œil, tanlôt par les articulations que la maladie débute; que quelquefois l’arthrite alterne avec l’iritis, et que, s’il y a récidive, à un premier rhumatisme avec ophthalmie, en succède presque toujours un autre affectant l’œil comme le premier.

Voici d’abord deux observations recueillies dans mon service à l’Antiquaille. La première est un cas d’iritis double :

OBSERVATION VI

T... (Joseph), âgé de 24 ans, boulanger, est entré à l’Antiquaille, salle St -Augustin, 4, le 15 mai 1855.

Il y a seize jours, le lendemain du coït, le malade s’est aperçu d un écoulement urétral. Depuis quelques jours, à la suite d un excès de fatigue, le prépuce est devenu œdémateux et 1 écoulement a redoublé.

Actuellement l’écoulemeut est abondant, jaunâtre; douleurs vives en urinant ; pas d’érections. Pas de fièvre, appétit conservé.

On remarque une ophtb.almie double qui a débuté il y a huit jours. Les conjonctives sont un peu rouges ; larmoiement. En examinant avec attention, on voit quelacornée a un peu perdu sa transparence. Atrésie légère et déformation des pupilles; douleurs circumorbitaires.

On réduit le paraphymosis (Tisane de guimauve et nymphœa, 0,20 centigrammes de poudre dejusquiame. (Huit sangsues derricie chaque oreille; pédiluves sinapisés.)

Le 19 mai, douleurs et gonflement du genou droit. Les yeux vont mieux. L’écoulement n’a pas diminué. (Douze sangsues sur 1 articu lation, 0,60 centig. de calomel.)

Le 5 juin, les douleurs du genou ont bien diminué. HydarthrosC. (Vésicatoire sur le genou.)

Le 9 juin, le genou droit va beaucoup mieux ainsique les yeux. Douleurs dans le genou gauche. (Vésicatoire.)

Le 12 juin, grande amélioration. (Opiat, 12 grammes; injections avec la solution de nitrate d’argent 0,03/100; bains de vapeur tous les trois jours.)

Le 23 juin, écoulement urétral bien diminué. Encore un peu de déformation des pupilles. Douleurs en dedans du genou droit paraissant localisées dans la patte d’oie. (Vésicatoire.)

Le 2 juillet, douleurs en dedans du genou gauche. (Vésicatoire; injections avec une solution de tannin et de sulfate de zinc.)

Le 20 juillet, encore un peu de raideur dans les deux jointures. (Bains de vapeur.)

Le H août, le malade sort complètement guéri.

Dans l’observation suivante, un seul œil a été pris:

OBSERVATION VII

I... (Eugène), âgé de 30 ans, est entré à l’Antiquaille, salle St- Micbel, S, le 23 novembre 18o7.

Ce malade n’a jamais eu de douleurs l’humatismales. Depuis un mois et demi environ, blennorrhagie et opbthalmie. Celle-ci s’est déclarée huit jours après.

Injection de la conjonctive de l’œil gauche. Déformation de la pupille qui est plus étroite que du côté sain; teinte plus foncée de l'iris; douleurs dans la région orbitaire , un peu d’opacité du champ pupillaire.

La blennorrhagie est intense. Envies très-fréquentes d’uriner. Hématurie. (Douze capsules de copahu ; frictions autour de l’orbite avec l’onguent napolitain et l’extrait de belladone. Bains de siège.)

Le 26 novembre, moins de sang dans les urines. (Seize capsules de copahu.)

Le 2 décembre, le dépôt des urines est peu abondant; plus de sang ; l’œil est beaucoup moins douloureux.

Le 10, douleur avec chaleur, rougeur et gonflement de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit. (Huit sangsues.)

Le 13, douleur dans le genou gauche, avec gonflement. La rotule est soulevée, il y a fluctuation. (Vésicatoire sur le genou.)

Le 18, la douleur et l’injection de l’œil ont disparu; la pupille a

COMPLICATIONS

repris sa forme normale. Il ne reste qu’un léger trouble du champ pupillaire.

Le 23, douleur et gonflement de l’articulation tibio-tarsienne droite. (Vésicatoire sur le côté interne de la jointure; injections .avec la solution iodo-tannique 10/100.)

Le 7 janvier 1838, le malade sort guéri.

Le 21, rentrée du malade à l’Antiquaille. L’écoulement a reparu. Gonflement douloureux du genou gauche. La rotule est repoussée en .avant. Fluctuation. (Douze grammes d’opiat ; injections avec l’eau de roses, le vin aromatique et le tannin. Emplâtre de Vigo de 2 décimètres de diamètre sur le genou. Compression.)

Le 15 février, le genou va bien. Le m.alade reste pour l’écoulement qu’on veut guérir à fond.

Voilà donc deux malades affectés de blennorrhagie qui sont pris d’ophthalmie, et, quelques jours après, d’arthrile. Ici l’ophthalmie a précédé l’arthrite, mais aussi cette dernière ne s’est pas fait attendre. Dans d’autres cas c’est l’inverse ; l’arthrite commence, l’ophthalmie suit, ou meme celle-ci se développe entre deux arthrites successives. Il en a été ainsi chez un malade que j’ai observé à une époque où mes études n’étaient pas encore dirigées de ce côté et dont j’ai négligé de recueillir l’observation. Du reste, nous verrons des exemples de ce genre tout à l’heure.

Notons, avant d’aller plus loin, que l’affection de l’œil chez nos deux malades a été caractérisée surtout par une irilis. Chez le premier, la cornée a été aussi affectée, mais nous ne désespérons pas d’expliquer comment le mal a pu s’y propager, lorsque nous rechercherons tout à l’heure quel est le siège précis de la lésion oculaire dans le rhumatisme blennorrhagique.

Mais si, en bonne logique, on doit tirer d’un fait toutes les conséquences qui en découlent, il ne faut pas aller audelà. Dans ces deux cas, il y a eu blennorrhagie, irilis et arthrite, voilà qui est incontestable. Que l’arthrite ait été symptomatique de la blennorrhagie, nous sommes encore

I autorisé à l’affirmer; car nous avons surabondamment prouvé dans le précédent chapitre la connexité qui existe I entre les deux affections. Mais queTirilis dépende aussi de

1 la blennorrhagie et surtout qu’elle fasse partie intégrante

I du rhumatisme hlennorrhagique , c’est ce qui n’est pas

I complètement démontré par ces deux seules observations.

I Ce serait le cas, à coup sûr, si nous n’avions pas d’autres

faits à produire, d’invoquer la coïncidence fortuite, la sim- I pie coexistence. Mais, heureusement, en voici où se révèle I clairement la véritable nature de la maladie.

L’observation suivante est rapportée par M. Mackensie:

OBSERVATION VIII

M..., âgé de2S ans, contracta une blennorrhagie en 1800. Envi- 1 ron quinze jours après la manifestation de la maladie, il fut pris des : symptômes ordinaires de l’arthrite sympathique. Comme ceux-ci se

I dissipaient, il survint de la douleur et du gonflement dans le genou I droit. Le malade ayant été obligé de voyager pendant une couple de I jours dans une voilure découverte, à la fin de son voyage la douleur

I et le gonflement s’étaient étendus à l’autre genou, ainsi qu’au pied

I et aux orteils, principalement à l’articulation du gros orteil; de plus, l’œil droit devint tout-à-coup le siège d’une inflammation vio- I lente qui menaçait de détruire l’organe.

Divers traitements furent infructueux, et après deux années de I convalescence, le malade guérit complètement en Espagne, où il était allé rejoindre son régiment. 11 n’éprouva même aucun retour de sa maladie, quoique exposé à toutes les fatigues de la campagne de

En décembre 1814, il contracta de nouveau une gonorrhée avec des symptômes d’une violence peu ordinaire. Au bout d’une quinzaine ' de jours, l’écoulement commença à diminuer, le gros orteil ainsi que les ligaments métatarsiens du pied droit devinrent le siège d une douleur violente avec gonflement. La maladie se propagea ensuite aux genoux. Lorsque les symptômes commençaient à s’amender aux genoux, l’œil gauche fut pris d’une violente ophthalmie qui fit craindre pour cet organe. Le docteur Vetch vit ce malade dans la convalescence de ces deux attaques d’ophthalmie. Il parait que la

COMPLICATIONS

dernière a\ait son siège clans la sclérotique, et en examinant l’œil avec attention, le docteur Vetcli trouva la pupille irrégulière et contractée avec un peu d’opacité de la capsule cristalline et des adhérences enti’e elle et l’iris. Sous l’influence de la Lelladone et du muriate de mercure, l’œil se rétablit au-delà de toute espérance.

Ici, comme on a pu le voir , ce n’est pas roplithalmie qui a précédé l’arthrite ; elle l’a au contraire suivie. L’ophtlialmie a été probablement, aux deux époques , une iritis, et certainement la seconde fois c’est l'iris qui a été plus particulièrement sinon exclusivement affecté. Mais la remarque qu’il importe de faire, c’est qu’il y a dans cctle observation toutes les circonstances nécessaires pour ne laisser aucun doute, d’abord sur la dépendance directe où se trouve l’iritis à l’égard de la blennorrhagie, et en outre sur son caractère rhumatismal , c’est-à-dire sur sa communauté non-seulement d’origine, mais de nature avec la synovite.

Si l’iritis ne faisait pas partie intégrante du rhumatisme, elle aurait pu se manifester une première fois, j’en conviens, par simple coïncidence, en même temps que l’arthrite ; mais se serait-elle répétée, quatre ans après, sur l’autre œil, au moment où les articulations étaient de nouveau affectées en suite d’une seconde blennorrhagie? C’est toujours la même loi de répétition que nous avons invoquée tout à l’heure à propos de l’arthrite, et qui n’a rien perdu de sa valeur maintenant qu’il s’agit de l’iritis.

En veut-on d’autres exemples? En voici deux que nous empruntons à M. Brandes. Ici encore on verra l’iritis se répéter à chaque accès de rhumatisme :

OBSERVATION IX

F. V... entre à riiôpital le 5 septembre 1843. Il avait alors depuis huit jours une blennorrhagie et des ulcères superficiels du gland, et pendant sept jours une ophthalmie des deux yeux et une douleur

DES MALADIES A’liNlîaiENNES. 401

dans l’cpaule gauche. L’ophthnlmie est guérie par les antiphlogistiques. Le rhumatisme afTecte plusieurs articulations; l’ophthalmie revient beaucoup plus grave; Tiris est atteint; il se forme un hypopiondans chaque œil, mais ces symptômes disparaissent par l’usage du calomel, et en môme temps le rhumatisme diminue, de sorte que le malade peut quitter l’hôpital le 29 avril tSi4.

En octobre lb4fi, il contracte une nouvelle hlennoi'rhagie. Après cinq jours l’ophthalmie apparaît, et après huit Jours le rhumatisme. L'ophthalmie est guérie au bout de trois semaines. Le rhumatisme atteint plusieurs articulations. Le ("février 1847, l’ophthalmie revient plus gi ave, 1 il is de 1 œil gauche s enflamme, il se forme des exsudations plastiques au bord de la pupille : elles cèdent h l’usage des pilules de sublimé, le rhumatisme guérit pendant cet intervalle.

L’autre observation étant très-longue je n’en donnerai qu’un extrait.

OBSERVATION X

M. M. . . a eu trois blennorrhagies sans rhumatisme ; puis une quatrième avec les deux genoux gonflés.

A partir de cette époque, il y eut plusieurs écoulements qui n’étaieut probablement pas de nouvelles blennorrhagies, car le malade s était marié, et on sut plus tard qu’il avait un rétrécissement.

En 1844, il y eut un écoulement avec ophlhalmie et arthrite.

En 1846, l’écoulement se montra après un e.vcès; les yeux fm-ent prise! ensuite les articulations.

En 1847, le malade fut atteint de la même manière : cette fois l’affection oculaire fut plus grave; la cornée devint légèrement opaque •

1 iris fut aussi atteint. ’

Depuis cette époque, le malade, chez qui on avait reconnu un rétrécissement, fut traité par la dilatation. Il a été moins sujet aux rhumatismes que dans les années précédentes, mais deux fois il a eu des accès graves, où les yeux surtout ont été affectés; il s’est formé de 1 intis et il a fallu avoir recours au traitement mercuriel. L’oph- Ihalmie a guéri sans laisser de trace.

^ Voici déjà beaucoup de faits concluants : mais il y en a d autres encore. Bien plus, avant d avoir été observée par

402 COMPLICATIONS

les médecins, celte liaison étroite, celte connexité intime de l’irilis et de rarlhrile blennorrhagique avait déjà été pressentie par un malade.

Ainsi A. Cooper raconte dans ses leçons le fait suivant : Un malade atteint une première fois d’écoulement, d’ophlhalmie et d’arthrite, fut fort effrayé à une seconde blennorrhagie qu’il contracta. A. Cooper crut devoir le rassurer contre la crainte d’une récidive, mais l’expérience, au grand étonnement du chirurgien, donna raison aux inquiétudes du malade. Celui-ci eut , avec son écoulement, comme la première fois, une ophlhalmie et une arthrite.

Abernelhy, que nous avons déjà cité comme ayant observé, sinon bien exactement décrit, celte complication de la blennorrhagie, raconte qu’il a connu plusieurs personnes sujettes aux écoulements puriformes de lurèlie , à 1 ophlhalmie qu’il appelle irritative et au rhumatisme articulaire. Il ajoute que chez ces malades, quand le rhumatisme cessait, l’écoulement de l’urètre recommençait, et quand l’écoulement de l’urètre cessait, l’affection de l’œil se reproduisait, et ainsi une maladie alternait avec une aulie.

Le docteur Yvan rapporte aussi une observation intéressante de rhumatisme blennorrhagique avec ophlhalmie. En voici le résumé :

OBSERVATION XI

Un capitaine invalide, âgé de 40 ans, d’une constitution grêle, contracte, en février 1799, une blennorrhagie dont l’écoulenieut, après avoir été très-abondant , se supprime, le 12 avril, en meme temps qu’un ophthalmie considérable affecte les deux yeux.

L’ophthalmie diminue; le 21, douleurs dans l’articulation dupiÇ droit. A la fin du mois, l’ophthalmie cesse; la douleur dans lar iculation du pied droit est accompagnée d’un gonflement qui s aggrave de jour en jour. L’articulation du genou et celle du coude

DES MALADIES VÉNÉDIENNES. 403

côté droit s'aCfectent à leur tour. L'extrémité inférieure gauche participe aussi aux douleurs, mais n’éprom'e pas de gonflement.

Le 21 mai, on emploie les anti-syphilitiques. Les douleurs augmentent et l’état du malade approche du marasme.

Depuis le 29 août jusqu’au 3 septembre, on inocule à plusieurs reprises au canal la matière d’une blennorrhagie aiguë. Les douleurs du malade furent en diminuant, ainsi que les gonflements articulaires. Le malade reprit peu à peu la santé.

Avant d’aller plus loin, je ferai remarquer que cette observation est celle que l’on cite comme offrant le plus bel exemple des bons effets que produit sur le rhumatisme blennorrhagique le rappel de l’écoulement. Mais qu’on veuille bien observer que chez cet individu le traitement anti-syphilitique avait d’abord été administré et qu’il avait, d’après le texte même de l’observation, conduit le malade au marasme. La cessation seule de ce traitement n’étaitelle pas de nature à amener une amélioration? Celle-ci, du reste, a ete lente, au point qu’on ne fixe point l’éjioque ou la guérison a été complété. Evidemment si ce fait prouve quelque chose, c est que, des deux médications employées, la seconde a été moins pernicieuse que la première. L’expectation, depuis le commencement jusqu’à la fin, aurait sans contredit guéri mieux et plus vite.

M. Vidal parlant de l’opluhalmie métastatique, dit formellement que presque toujours il a observé cette espèce d ophlhalmie avec l’arthrite blennorrhagique; mais il n’en dit pas davantage.

M. Ricord a été plus explicite. Nous avons déjà eu occasion de rappelerqu’il a décrit, à l’exemple de Mackcnsie, une ophlhalmie blennorrhagique caractérisée surtout par une intis. 11 a signalé comme lui sa coexistence, dans quelques cas, avec l’arthropathie; mais il la regarde comme une affection distincte, comme une complication spéciale

404 COMPLICATIONS

de la blennorrhagie. Voici, du reste, ce qu’il dit à cet égard :

« Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les jeunes gens, les sujets lymphatiques y sont plus disposés. Les causes communes des ophlhalmies catarrhales la favorisent beaucoup. Les prédispositions rhumalismales et les causes de rhumatisme lui viennent aussi en aide, ainsi qu’à l’arthrite hlennorrhagique avec laquelle on la rencontre assez souvent. J’ai vu un grand nombre de malades qui, chaque fois qu’ils avaient une blennorrhagie urétrale avaient aussi une ophlhalmie hlennorrhagique. J ai donné des soins à un avocat qui a eu trois fois à la suite de trois blennorrhagies, contractées dans l’espace de deux ans, une double ophthalmie; j’ai également soigné un riche Américain habitant Paris, très-sujet à la goutte, qui, chaque fois qu’il contracta une blennorrhagie urétrale, et cela lui est arrivé quatre lois, fut pris d’une double ophlhalmie. »

Ailleurs il ajoute, avec beaucoup de justesse, mais trèsbrièvement : « Comme preuve d’une liaison incontestable entre les deux alfections (arthrite et ophthalmie), on rencontre assez souvent, en même temps que l’arthropathie, ou alternant avec elle, la forme d’ophthalmie hlenuoiiha-

gique dite sympathique dont j'ai parlé. »

Ceci nous amène naturellement en face d’une difficulté dont nous devons dire quelques mots ici.

L’ophthalmie qui nous occupe, nous l’avons démontre tout à l’heure à l’aide d’observations précises, est dans beaucoup de cas si étroitement liée au rhumatisme bleiinorrhagique, qu’elle se reproduit chaque fois que le rhumatisme lui-même se produit de nouveau, au ]ioint qu nous en avons conclu qu’elle en est une partie intégiante au même titre que l’arthrite.

DES MALADIES VÉNÉniENNES. 405

Or, comme on vient de le voir, tel n’csl pas tout-à-fait l’avis des auteurs que nous avons cités, et notamment de M. Ricord. Pour M. Ricord, ainsi que l’atleslent les citations qui précèdent, outre l’oplulialmie blennorrhagique par contagion , il y a bien une opbthalmie blennorrhagique sans contagion ; mais cette opbtbalmie, il ne la considère pas comme rbumalismale. Il admet qu’elle peut coïncider avec le rbumatisme, mais il la regarde comme ayant son existence propre, indépendante, comme étant d’une nature à part qu’il ne définit pas, mais qu’eà l’exemple de Samson il appelle sympathique.

Cette manière de voir, il faut en convenir, est déjà plus qu’à moitié réfutée par tout ce qui précède ; car toutes les observations d’iritis avec synovite que nous avons citées, plaident contre elle. Bien plus, toute difficulté ne seraitelle pas levée si, dans l’hypothèse du rbumatisme, c’est-àdire d’un même état diathésique, dont les lésions articulaires et opluhalmiques ne seraient que des manifestations diverses, on s’expliquait les cas où l’ophthalmie pourrait exister seule, aussi bien que ceux où l’arthrite existe simultanément? Et, à vrai dire, à mesure que nous posons mieux la question, ne voyons-nous pas la solution se dégager peu à peu, et comme spontanément?

Le rhumatisme blennorrhagique, qui souvent affecte à la fois l’œil et les articulations, ne peut-il pas, dans quelques cas, n’affecter que l’œil? N’est-ce pas à ces termes que se réduit, en définitive, tout le problème?

Quant à moi, je ne vois rien là qui soit en opposition avec ce que nous savons des allures habituelles du rbumatisme. S’il est quelquefois étendu à plusieurs articulations, souvent aussi nous le voyons limité à une seule. L’ophtbalmie sans arthrite serait l’analogue du rhumatisme mono -articulaire; le rbumatisme, par conséquent, affecterait tantôt l’œil seulement (ce qui est le cas de beaucoup le plus rare.

406 COMPLICATIONS

et que je n’admels que sur l’aulorilé de M. Ricord), tantôt l’œil et les synoviales à la fois (1).

Si donc, répondant à notre première question, nous avons affirmé avec preuves à l’appui, qu’il y a un rhumatisme blennorrhagique, répondant maintenant à la seconde, nous pouvons affirmer avec la même assurance qu’il y a aussi une ophthalmie blennorrhagique rhumatismale. Reste maintenant à déterminer quel est le siège précis de cette ophthalmie.

Est-ce bien une iritis? Est-ce toujours une iritis?

Que l’ophthalmie blennorrhagique rhumatismale soit toujours anatomiquement caractérisée par un iritis, on ne peut pas l’affirmer d’une manière absolue; car dans quelques observations, peu nombreuses il est vrai, on parle d une ophthalmie plus ou moins grave, mais sans la spécifier. Toutefois, les cas où le siège anatomique de la maladie est précisé forment une si énorme majorité, et dans ceux-là l’iris est si généralement noté comme étant affecté, quon peut bien en conclure que le rhumatisme blennorrhagique lorsqu’il affecte l’œil porte principalement son action

sur l’iris.

On peut même être plus précis. Dans l’iris, c’est la couche antérieure, la membrane séreuse qui est le siège habituel de la phlegmasie. Bien plus, dans beaucoup de cas

(1) Depuis l’époque où j’ai fait ces premières ritis bleunorrhasique, j’ai eu l’occasion de recueillir un très-gran Nombre rbserv'^tîons Nouvelles : jamai.s je n’ai .n cette intis exis seule, c’est-ii-dire sans arthrite concomitante. Je suis donc de pi en plus convaincu de ceci, que l’iritis fait partie TTintisme blennorrhagique au même titre que la synovite. Bien p > l’iritis est une des manifestations fréquentes du rhumatisme, nioi iTc mente Lus doute que la synovite du genou , du pied ou de la hanche mais beaucoup plus que celle des petites articulations, nrès mès observations récentes ajoutées anciennes sur dix cas

de rhumatisme blennorrhagique, il y en a au moins un a

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. ll)7

celle-ci paraît se propager aussi à la séreuse qui tapisse la face postérieure de la cornée. La membrane de Demours est donc, soit partiellement, soit en totalité, le tissu oculaire sur lequel la maladie se fixe de préférence.

Cette ophlhalmie débute par une rougeur de la conjonctivite et surtout par l’injection zonulaire de la sclérotique qu’on observe dans presque toutes les irilis. Quelquefois il y a photophobie et larmoiement. La face externe de la cornée conserve tout son éclat, mais la séreuse qui la tapisse en dedans prend un aspect nébuleux. En même temps, l’humeur aqueuse semble plus abondante et donne au malade un sentiment de plénitude du globe oculaire. L’iris devient terne. La pupille reste contractée. Il se forme alors dans le champ pupillaire et dans toute la chambre antérieure des dépôts plastiques, qu’au dire de M. Mackensie on n’observe, au même degré, dans aucune autre iritis et d’où résulte un grand obscurcissement de la vision.

Tantôt un seul œil est affecté. Tantôt les deux yeux sont pris, ou bien simultanément ou bien l’un après l’autre.

La marche de la maladie est assez rapide pour qu’il faille y remédier énergiquement; d’autant plus que c’est la forme d’irilis où l’on peut le mieux compter sur une heureuse terminaison. L’épanchement plastique, quelque abondant qu’il soit, peut se résorber complètement et la vue se rétablir en entier.

Toutefois, il peut se faire que la pupille reste atrésiée ou obturée par des fausses membranes, mais c’est surtout lorsque la maladie est à l’état de récidive.

On voit par ce qui précède, qu’entre l’iritis blennorrhagique et l’iritis séreuse due à toute autre cause, il n’y a pas de différence tranchée, et qu’en définitive c’est de la concomitance de la blennorrhagie et de l’arthrite que se déduit le diagnostic. Toutefois il y a des exceptions.

L’iritis syphilitique, par exemple, se présente souvent

COMPLICATIONS

avec des lésions locales el des signes objectifs tels que, même sans le secours des anamnestiques, il est facile de la distinguer de l’irilis blennorrhagique. Et d’abord, l’irilis sypbilitiquc, au lieu d’être superficielle est au contraire profonde et étendue à toutes les couches de l’iris. La couleur de cette membrane est très-sensiblement altérée, tandis qu’elle l’est peu dans l’iritis blennorrhagique. Souvent de petits abcès se forment dans l’iris el font saillie à sa surface comme des pustules ou des condylomes, ainsi que les appelait Beer. La pupille, au lieu d’être simplement rétrécie, est très-irrégulière, déformée el comme déplacée loin du centre. L’épanchement plastique s’opère dans les parties profondes: des adhérences s’établissent entre la face postérieure de l’iris et le cristallin; souvent même la cristalloïde devient opaque.

En somme, la maladie est peut-être moins rapide dans sa marche, mais elle altère plus profondément les tissus et produit des lésions beaucoup plus graves, souvent indélébiles.

Il n’y a donc, même à ce point de vue, point d’identité à établir entre les deux affections. Nous verrous tout à l’heure ce qu’il faut penser de l’opinion de ceux qui, ne tenant compte que de l’organe affecté, et guidés par une fausse doctrine, voudraient les considérer comme dérivant toutes deux de la même cause et engendrées par le même principe.

Quant à la conjonctivite purulente, il n’en faut pas parler. Evidemment le diagnostic différentiel entre elle et l’irilis blennorrhagique ne peut pas être sérieusement posé.

DES MALADIES VÉNÉIUENNES.

Article III

De la spécialité du rhumatisme blennorrhagique déduite de son siège, de ses symptômes et de ses causes. — Conséquences pratiques.

Ainsi donc, le rhumatisme blennorrhagique diffère déjà du rhumatisme vulgaire en ce qu’il affecte l’œil, organe que ce dernier n’affecte jamais, au moins de la môme manière.

Remarquons d’abord que cette extension de la maladie à l’œil semblerait indiquer une plus grande puissance de diffusion dans le rhumatisme blennorrhagique que dans l’autre. Cependant il n’en est rien. Nous verrons tout à l’beure que les muscles, les nerfs, les viscères, le cœur notamment, sont très-rarement atteints.

M. Ricord dit avoir observé dans le rhumatisme blennorrhagique des symptômes d’endocardite , des épanchements dans le péricarde et même dans les méninges cérébrales et rachidiennes. De telles observations eussent été fort intéressantes sans doute, mais il ne les a pas publiées. La seule de ce genre que je connaisse est du docteur Lehmann; elle est relatée par M. Brandes, et mérite en effet d’être connue; elle est surtout remarquable par l’extension de la maladie à l’œil de chaque côté , en même temps qu’au péricarde. La voici ;

OBSERVATION XII

Homme de SO ans. Depuis dix ans, cinq gonorrhées, suivies chaque fois d athropathies plus ou moins graves.

Nouvel écoulement et bientôt après douleurs violentes ; gonflement de plusieurs articulations, surtout du genou. Fièvre, insomnie.

Quelques jours après, ophthalmie et péricardite. Le bruit de frottement fut très-fort; les mouvements du cœur furent irréguliers; la percussion donna un son mat dans une grande étendue ; il y avait des palpitations et des douleurs dans la région précoi'diale (saignée, calomel) ; amélioration.

COMPLICATIONS

Pendant ce temps Use forma une inflammation exsudative de l’iris de l’oeil droit.

Huit jours après la guérison de l’œil droit, inflammation de l’œil gauche.

Le malade guérit bien j mais une grande débilité des extrémités inférieures persista pendant longtemps, tellement que trois mois après le malade était encore obligé de marcher avec des béquilles.

Nous ne voulons rien nier : et acceptant les déclarations aussi bien que les faits, nous croyons néanmoins être en droit de maintenir ce que nous avons avancé tout à l’heure. Nous montrerons que le rhumatisme blennorrhagique est très-souvent mono-articulaire, et que s’il ne l’est pas toujours, ainsi que quelques auteurs l’ont prétendu, il n’affecte au moins que rarement un grand nombre d’articulations ; et qu’enfin, s’il s’étend à un organe, l’iris, sur lequel le rhumatisme vulgaire n’a pas la même prise, on ne le voit qu’exceptionnellement en affecter d’autres où ce dernier se fixe au contraire souvent, ce qui fait beaucoup plus que rétablir l’équilibre.

Je ne chercherai pas à faire le dépouillement de toutes les observations connues de rhumatisme blennorrhagique. Je prendrai deux statisques comprenant chacune des faits distincts : l’une de M. Foucart, comprenant dix-neul cas, l’autre de M. Brandes, comprenant trente-quatre cas , et, pour ne pas m’exposer à faire double emploi, je n’y ajouterai, avec les faits que j’ai observés moi-même, que trois observations de M. Diday, où le siège de la maladie est exactement noté, en tout vingt-huit cas.

Dans les dix-neuf faits rassemblés par M. Foucart, le rhumatisme a été dix fois mono-articulaire, huit fois polyarticulaire ; mais même alors n’affectant qu’un petit nombre d’articulations; une seule fois il est dit .d’une manière vague que le rhumatisme était général.

Parmi les articulations affectées, il en est qui l’ont été

beaucoup plus souvent que d’autres. Voici l’ordre de fréquence dans les dix-huit cas où le siège de la maladie est

mentionné :

Articulation fémoro-tibiale 14 fois.

— tibio- tarsienne 5

— huméro-cubitale .... 2

— scapulo-humérale. ... 1

Total 22

On voit par cette statistique que si le rhumatisme blennorrhagique n’est pas toujours mono-articulaire, il est, en tout cas, peu généralisé, puisqu’on ne trouve même pas une moyenne de deux articulations malades par individu.

Du reste, dans toutes les observations de M. Foucart il n’est question que d’inflammations articulaires: c’est sur les articulations que le rhumatisme s’est exclusivement porté. Les muscles, les nerfs, les viscères, le cœur notamment ne sont, dans aucun cas, notés comme ayant participé à la maladie.

Dans les trente-quatre observations de M. Brandes, le rhumatisme a été cinq fois mono-articulaire et vingt-neuf fois poly-articulaire. Là encore on voit la maladie ne comprendre qu’un petit nombre d’articulations. On peut en juger par le tableau suivant. Ont été alfectées :

L’articulation fémoro-tibiale 28 fois.

— tibio-tarsienne 14

— coxo-fémorale 10

— des doigts et orteils. ... 8

— radio-palmaire 6

— scapulo-humérale 6

— sterno-claviculaire 2

— temporo-maxillaire .... 1

Total 75

COMI'LICATIONS

Ainsi, chez Irente-qualre malades septanle-cinq articulations ont été prises, ce qui donne une moyenne d’à peu près deux ariiculalions malades par individu.

Cette moyenne est un peu plus élevée que celle qui résulte de la statistique de M. Foucart, mais elle n’en confirme pas moins la remarque que nous avons faite tout à l’heure; car si on relevait le nombre des articulations affectées dans une série de cas de rhumatisme non-hlennorrhagique, on arriverait sans aucun doute à une moyenne double ou même triple de celle-là.

Sur ces trente-quatre cas il y en a six où l’œil a été affecté en même temps que les jointures; mais, par compensation, ni les muscles, ni les nerfs, ni aucun viscère n’a été malade ; je me trompe, une fois il y eut une péricardite dont nous avons rapporté plus haut l’observation.

Dans les vingt-huit observations que j’ai recueillies, le rhumatisme a été dix fois mono-articulaire, et dix-huit poly-arliculaire.

Quant au siège de la maladie, le voici mentionné sur chaque jointure par ordre de fréquence:

Articulation fémoro-tibiale 22 fois.

— libio-larsienne U

— des doigts et orteils 7

— huméro-cubitale 6

— coxo-fémorale 5

— radio-carpienne 4

— scapulo-humérale 3

— médio-larsienne 2

— saci’O-iliaque • • 2

— péronéo-libiale 1

— sterno-claviculaire 1

Total

DES MALADIES VIÎNÉRIENNES. 413

Dans celte slatisliqiie, en divisant le nombre des articulations malades par le nombre des individus, on arrive à avoir à peu près le même chiirre moyen que dans la précédente, c’est-à-dire un peu plus de deux arthrites par individu.

L’œil a été pris chez trois malades, moins souvent, par conséquent, que ne l’a observé M. Brandes. Mais je trouve noté, en outre, des douleurs musculaires, deux fois; un gonllemenl semblant annoncer une inllammalion de la gaine des péroniers, une fois; l’inllammation des gaines des muscles radiaux et abducteur du pouce avec crépitation, comme dans l'aï, une fois; celle de la synoviale des fléchisseurs, au poignet, une fois.

Du reste, rien dans les viscères. Le cœur a été dans la plupart des cas ausculté et toujours trouvé sain.

Ici se place naturellement une remarque déjà faite par quelques observateurs et dont j’ai pu apprécier toute la justesse, c’est que le rhumatisme blennorrbagique, outre qu'il est souvent mono-articulaire, et qu’en tous cas il se généralise peu, a une fixité beaucoup plus grande que le rhumatisme vulgaire, en ce sens qu’il ne se déplace ni aussi vile ni aussi complètement que lui. Lorsqii’avec une première arthrite il en survient une seconde ou une troisième, la maladie ne quille pas brusquement une articulation pour passer à l’autre, ainsi qu’on l’observe souvent dans le rhumatisme vulgaire. Il y a bien un peu de calme, une rémission notable sur le premier point quand l’autre est envahi, mais comme il pourrait s’en produire sous l’influence d’une cause révulsive, et en tous cas rien là n’est comparable à ces délitescences rapides qui éveillent l’idée d’une migration (le mot est dans tous les écrits sur le rhumatisme), ou d’un transport brusque de la maladie d’une articulation sur une autre.

Voilà pour le siège. Quant à déterminer en quoi les

414 COMPLICATIONS

lésions diffèrent clans les organes affectés, suivant qu’elles appartiennent à l’une ou à l’autre des deux espèces rhumatismales, dans l’état actuel de nos connaissances, ce n’est que très-incomplètement possible. Ces lésions ne sont certainement pas identiques, et même sous ce rapport le rhumatisme blennorrhagique doit avoir sa spécialité aussi bien que la goutte ; mais les recherches anatomo-pathologiques manquent.

Tout ce qu’on peut dire de moins contestable, c’est que l’inflammation est bien plus spécialement et plus fortement fixée sur les synoviales dans le rhumatisme blennorrhagique que dans l’autre. 11 en résulte une grande tendance à l’hydarthrose, tendance qui a frappé tous les observateurs, d’autant plus que la maladie affecte de préférence le genou où l’épanchement se reconnaît à des signes trèsapparents.

Même alors qu’il n’a pas pour siège les articulations, c’est encore sur des membranes séreuses qu’il se fixe de préférence, témoin les trois cas où nous l’avons vu affecter plusieurs synoviales tendineuses au pied et au poignet, et un autre où il nous a semblé qu une bourse séreuse, accidentellement développée au niveau de l’acromion, était également prise. M. Ricord dit aussi l’avoir vu affecter une bourse séreuse accidentelle, située entre le tendon d’ Achille et le calcanéum. Bien plus, même dans l’œil, n est-ce pas une membrane séreuse, la membrane de Demours, qui est le siège principal sinon exclusif de la maladie?

A ne s’en tenir toujours qu’à l’observation clinique, on constate, en outre, que la douleur, la rougeur, la chaleur, en un mot tous les signes extérieurs de l’état inflammatoire local, quoique très-variables dans le rhumatisme blennorrhagique, semblent pourtant moindres, au total, que dans le rhumatisme commun.

L’inflammation est donc moins vive, moins aiguë. Elle a aussi moins de tendance à se terminer par suppuration.

Le rlmmalisme vulgaire suppure quelquefois, bien que rarement; le rhumatisme blennorrhagique jamais. Les opinions ne diffèrent pas sur ce point. MM. Velpeau, Foucart, Bonnet, Brandes, tous d’un commun accord, nient la terminaison par suppuration.

Il est vrai que M. Moffait a rapporté l’observation d’un jeune homme porteur d’une fistule urétrale , chez qui une sonde à demeure détermina l’inflammation du canal , des symptômes de rhumatisme, et finalement la mort. A l’aulopsie, on trouva du pus dans plusieurs articulations, ainsi que dans la plèvre et dans la péritoine. Mais est-ce bien là un cas de rhumatisme blennorrhagique ? n’est-ce pas plutôt une observation de phlébite urétrale avec infection purulente?

Il n’en est pas de même de la terminaison par ankylosé et par tumeur blanche.

Si l’inflammation locale a moins d’acuité dans le rhumatisme blennorrhagique que , dans l’autre, elle a plus d’intensité. Celle opposition apparente n’est pas inexplicable; car par cela même que le premier se déplace moins, se fixant mieux sur chaque jointure, il doit atteindre chacune plus profondément et y laisser des traces plus durables.

La terminaison par ankylosé s’observe principalement sur les petites articulations , celles des doigts et des orteils, par exemple. Elle a été notée comme fréquente par M. Brandes. Je l’ai observée une fois.

La terminaison par tumeur blanche ne m’a paru se produire que chez certains sujets prédisposés, d’un tempérament lymphatique , d’une couslilulion débilitée ou scrofuleuse. Le mal me paraît encore limité à la synoviale, qui devient alors fongueuse : dans les cas que j’ai observés, la guérison a été trop complète pour que je suppose que les os aient été envahis.

Mais ce n’est pas seulement dans ses manifestations lo-

COMPLICATIONS

cales qu’il faul suivre la maladie. L’élat général, si prédominant dans le rluimalisme vulgaire, va nous permellre de pousser encore plus loin noire parallèle.

11 y a peu de fièvre dans le rliumalisme hlennorrhagique, quelquefois pas du tout. Même alors que plusieurs arliculalions sont prises, la réaction générale ne semble pas proportionnée à l'étendue de la maladie. L’élat du sang explique jusqu’à un certain point celle absence ou mieux ce peu d’intensité des phénomènes généraux. J’ai saigné un malade chez qui six articulations étaient prises , et le caillot ne présenlait presque pas de couenne inllaminaloire. J’en ai saigné quatre autres chez qui le rhumalisme était également poly-arliculaire (quatre arliculalions étaient prises, chez l’un; trois et deux, chez les autres), et le sang n’élail pas eouenneux. Dans l’observation que rapporte M. Foucarlau commencement de son mémoire, le malade fut saigné et le caillot est également noté eomme n étant recouvert que d’une couenne peu épaisse.

Or, nous savons tous que l’élal eouenneux du sang ne se trouve dans aucune maladie inflammatoire au même degré que dans le rhumalisme articulaire commun. Cet état eouenneux du sang est même regardé comme 1 indice d un étal phlogislique général qui rendrait compte de la grande acuité de la lièvre chez les rliumalisans, et dont les lésions articulaires ne seraient que les manifestations locales.

Il y a donc, sous ce rapport encore, différence, différence essentielle entre les deux espèces rhumatismales.

En voici une dernière plus radicale, plus singulière et sur laquelle j’appelle toute ralleulion des observateurs, car elle vaut la peine qu’on s’y arrête; mais celle-là tient probablement moins à la maladie elle-même qu'à sa cause et à son mode de production : le rhumalisme blennorrhagique est excessivement rare, si tant est qu’il existe chez la femme.

Des maladies vÉNi5aiENNES. 417

Je n’ai jamais observé le rluimalisnie blennorrhagique chez la femme. Noire collègue, M. Potion, qui a été charge peiulanl dix ans du service des femmes vénériennes , à rAnliquaille, n’en a lui-même vu aucun cas.

M. Foucart écrivait, en 1846 : « Je n’ai pu rencontrer aucune observation de rhumatisme blennorrhagique chez la femme, ni dans les ouvrages spéciaux, ni dans les recueils périodiques. »

M. Brandes, en 1854, tenait le meme langage. « Les faits observés chez la femme par un petit nombre d’auteurs ne sont rien moins que concluants. Quant à nous, pendant six ans, bien que nous ayons fixé notre attention sur ce point, nous n’avons pu en découvrir un seul cas h rhôpital de Copenhague, le seul pourtant de la ville où soient traitées les femmes syphilitiques.

Les faits non concluants auxquels M. Brandes fait allusion, outre l’observation de MM. Blalin et Nivet, qu’il regarde « comme n’étant pas de nature à convaincre un lecteur attentif, » sont probablement les deux observations recueillies, en 1846, dans le service de M. Rayer.

Ces deux observations sont loin, en effet, d’être probantes. Elles manquent surtout de détails, car voici tout ce qu’on en dit :

« Il en a été de même chez deux femmes, dont l’une était affectée d’arthrite du coude avec rétraction de l’avantbras, survenue dans le cours d’une vaginite. L’autre femme avait eu, à la suite de plusieurs écoulements du vagin, presque toutes les articulations des membres, tant grandes que petites, successivement prises, mais passagèrement. «

Or, de ces deux malades, la première ne pouvait-elle pas avoir une arthrite simple, ou même une tumeur blanche (puisque l’avant-bras était rétracté) coïncidant fortuitement avec une vaginite? Quant à l’autre, il est très-probable quelle n avait pas d’ecoulement lorsque le rhumatisme est

COMPLICATIONS

intervenu ; au moins n’en esl-il pas parlé. Seulement, comme elle en avait eu autrefois plusieurs, on a |)ensé que cet antécédent suffisait pour que le rhumatisme fût déclaré blennorrhagique.

La question serait donc, dès à présent, jugée, si on ne tenait compte que des faits; mais il y a encore les autorités.

MM. Cloquet, Lagneau , Vidal, llicord admettent l’existence du rhumatisme blennorrhagique chez la femme. De pareils noms nous commandent sans doute une grande réserve. Mais sur un point controversé les affirmations ne suffisent pas : rien ne saurait dispenser les observateurs d’apporter au grand jour leurs preuves cliniques. Qu’ils produisent leurs observations pour qu’on puisse les apprécier, les discuter. Jusque-là, nous sommes en droit de compter cette immunité, peut-être absolue, et qui, au pis aller, resterait toujours relative , comme une nouvelle différence entre les deux rhumatismes.

Je vais plus loin, et considérant non plus seulement les manifestations locales ou générales de la maladie, mais encore ses causes, son mode de production , j’ose dire que les deux maladies , quoique appartenant à la même famille, ont chacune une telle individualité, que les prédispositions au rhumatisme vulgaire ne constituent pas des prédispositions au rhumatisme blennorrhagique, et que les causes déterminantes qui font si facilement éclater le premier n'ont, dans le plus grand nombre des cas, aucune influence productrice sur le second.

Commençons par les prédispositions. On peut procéder à leur recherclie de deux manières : en s’informant auprès des individus affectés de rhumatisme blennorrhagique, s’il y a eu chez eux ou chez leurs parents des affections rhumatismales antérieures ; ou bien en voyant, chez des individus bien et dûment reconnus comme ayant eu a diverses reprises des accès de rhumatisme vulgaire, ce qui

DES MALADIES VÉNliRIENNES, 419

se passe lorsque ces mêmes individus conlraclent la blennorrhagie.

Tous les malades que j’ai vus alleinls de rhumalisme blennoiThagique oui été inlerrogés avec grand soin à ce point de vue spécial, soit par moi, soit par les internes qui ont recueilli les observations, et je dois le dire, dans l’immense majoriié des cas, ces malades n’avaient Jamais eu de rhumatisme avant la blennorrhagie ; bien plus, un grand nombre m’ont déclaré savoir qu’ils étaient nés de parents non rhumatisants.

D’un autre côté, j’ai vu beaucoup de gens atteints de blennorrhagie, et sur ce nombre immense de sujets observés, je n’ai pas manqué d’en trouver qui avaient eu des iliumalismes avant la blennorrhagie. Or, chez tous ces malades l’écoulement suivait sa marche habituelle. Le rhumatisme, qu’on pouvait supposer imminent chez eux, ne réapparaissait pas; bien loin d’éclater avec cette régularité, on peut même dire cette fatalité qu’on remarque dans les récidives de la maladie, lorsqu’elle est, au contraire, blennorrhagique.

Bien plus, et ce que je vais dire complétera, si je ne m’abuse, la démonstration : il y a des malades qui, affectés antérieurement d accès même répétés de rhumatisme vulgaire, ont cessé d’en souffrir après avoir contracté une blennorrhagie, laquelle, il est vrai , a probablement dû à cette circonstance une grande ténacité. J’en ai vu un exemple; mais craignant que mon témoignage ne suflise pas, j’extrais l’observation suivante des notes que m’a si obligeamment communiquées M. Diday :

OBSERVATION XIII

M. G...... âgé de 53 ans, vient me consulter, le 2 octobre 1850,

pour un écoulement aigu , pas très-douloureux , mais Jaune vert, abondant. 11 1 a depuis quatre ans. 11 avait eu avant plusieurs atta-

COMPLICATIONS

(lues (le rhumatisme aigu au coude-pied et au genou; il n'en a plus depuis l’écoulement. 11 y a un mois, à la suite de coït, l’écouleineut est devenu plus douloureux et il est tombé dans les bourses.

Je dirai des causes déterminâmes ce que je viens de dire des prédispositions ; celles qui amènent le rhumatisme vulgaire sont loin d’avoir une influence évidente, bien démontrée, sur le rluimatisme blennorrhagique.

Le froid et rhumidité, par exemple, me paraissent complètement étrangers, au moins dans la très-grande majorité des cas, au développement de la maladie. Pour bien apprécier l’influence de ces causes, il ne suffit pas d’interroger tous les malades sans distinction et de leur demander si depuis la blennorrhagie et avant la complication rhumatismale, ils ne se sont pas exposés au froid ou à l’humidité. De cette manière on peut arriver à la vérité; mais non sans s’exposer à bien des causes d'erreur. 11 faut s’adresser de préférence à ceux qui ont eu plusieurs accès, chez qui le rhumatisme s’est montré deux, trois, quatre et même un plus grand nombre de fois. Comment les choses se passent-elles alors? à quelle occasion apparait le rhumar lisme ? Nous l'avons déjà dit, c’est toujours à l’occasion d’une nouvelle blennorrhagie ou de la recrudescence d’un écoulement non complètement guéri.

Mais l’observation ne peut-elle pas aller plus loin? parmi ces malades de choix, n’y en a-t-il point qui, par hasard, ou par certaines nécessités de la vie, par profession, par exemple, ont été forcés de séjourner plus ou moins longtemps au froid ou à l’humidité ? Pour ma part, j’en ai vu un certain nombre, et chez eux néanmoins le rhumatisme n’a pas éclaté sous l’influence de ces causes. 11 a atlendu, pour reparaître, une blennorrhagie nouvelle ou simplement renouvelée ; comme si, étranger à toutes les autres influences, il n’obéissait qu’à celle-là, à laquelle, il est vrai, il est des plus obéissants.

M. Brantles a (ait des remarques analogues, et dans bon nombre de ses observations on voit ((u’il a dirigé son attention de ce côté. Plusieurs malades lui ont appris que dans l’intervalle de deux blennorrhagies avec rhumatisme, ils s’étaient fortement exposés au froid humide, et cela toujours impunément.

Le rhumatisme blennorrhagique a donc aussi ses causes spéciales, comme le rhumatisme vulgaire a les siennes, comme la goutte a les siennes. Ces causes, quelles sontelles?

Il y en a qui sont prédisposantes et qu’il faudrait rechercher dans la constitution, le tempérament, l’àge, le genre de vie des malades. Mais pour arriver à un résultat, il faudrait inventorier une grande masse d’observations, et encore ce que nous savons sous ce rapport du rhumatisme vulgaire et de la goutte n’est-il pas fait pour bien stimuler le zèle des statisticiens? Admettre ici l’inlluence des idiosincrasies, c’est proclamer une grande vérité, mais qui n’explique rien.

Il y a aussi des causes adjuvantes qu’on pourrait rechercher dans telle circonstance, se rattachant à la profession, aux habitudes, au régime, et sans laquelle la maladie n’eùt peut-être pas éclaté, bien qu’en réalité sa cause productrice fût ailleurs. Mais, en fin de compte, c’est à la blennorrhagie qu’il faut toujours revenir : elle seule peut donner le mot de l’énigme par elle posée.

L’abondance de l’écoulement paraît être la condition la plus générale dont dépend plus ou moins directement l’éclosion rhumatismale, si tant est que la maladie soit en quelque sorte en germe chez quelques individus. En interrogeant les malades, on apprend toujours qu’avant le rhumatisme réeoulement était aigu, quelquefois très-aigu. Ceux même chez qui la complication éclate sans qu’une nouvelle blennorrhagie ait été contractée, et qui n’avaient

COMPLICATIONS

avant qu’un suintement chronique, nous apprennent que le suintement s’était accidentellement ravivé au point de devenir un écoulement véritable.

La durée de l’écoulement ne semble pas avoir la même influence sur le développement de la maladie. J’ai vu un écoulement de cinq jours, un autre de huit jours, se compliquer tout-à-coup de rhumatisme. Toutefois celui-ci, c’est en vain qu’on voudrait le méconnaître, se montre de préférence quand l’écoulement est déjà assez ancien pour avoir pu atteindre les parties profondes du canal. Souvent même il y a eu avant la complication rhumatismale des symptômes de cystite ou d’épididymite simple ou double.

Le siège de l’écoulement, c’est-à-dire la partie du canal, ou mieux les tissus urétraux plus ou moins profonds que le mal a pu envahir, si on pouvait les détenniner exactement, nous fourniraient peut-être des indications précieuses, des données sûres pour approcher davantage de l’inconnu, sinon pour le toucher du doigt. Mais ce n’est pas le moment de traiter cette question, sur laquelle nous devons revenir bientôt.

Une fois le rhumatisme développé, il réagit sur l’écoulement comme par un elTet de révulsion; mais cette réaction n’est pas toujours aussi forte qu’on l’a prétendu; quelquefois même elle n’est pas appréciable.

Je n’ai vu l’écoulement supprimé qu’une fois. Je l’ai vu devenir plus abondant deux fois, chez des malades où des excès de régime semblaient avoir été la cause occasionnelle de l’arthrite. En général, l’écoulement diminue sensiblement. Il reste stationnaire dans un nombre de cas, qu’on peut évaluer à peu près au 1/3 du nombre total.

Il n’y a donc rien dans la manière dont se comporte alors l’écoulement qui puisse autoriser l’hypothèse de la métastase. Les variations sont même telles, et dépendent de circonstances si accessoires que, sans les négliger coin-

DES MALADIES VÉNÉDIENNES. 423

plètement, il n’en faut pas tenir plus de compte que dans l’épididymite ou le cystite, par exemple, où l’on a cessé depuis longtemps de tirer de ces variations aucune déduction pathogénique.

M. Bonnet, et après lui M. Foucart, ont donc eu tort, selon nous, de fonder sur cette base instable et fragile toute une division du rhumatisme blennorrbagique en espèces distinctes. M. Bonnet va même plus loin : il ne reconnait comme réellement bleniwrrbagique que le rhumatisme avec suppression de l’écoulement et encore pas toujours. Voici comment il s’exprime dans son Traité des maladies articulaires, si remarquable sous tant de rapports : « Lorsqu’un rhumatisme articulaire aigu se manifeste chez un malade atteint de blennorrhagie, on peut observer trois cas qu’il importe de distinguer les uns des autres.

« Dans les cas les plus simples, l’écoulement et le rhumatisme coexistent simultanément sans que l’un paraisse influer sur l’autre ; dans ces conditions se trouve la première observation publiée par M. Velpeau. Le gonflement des deux genoux se développa dans le cours d’une blennorrhagie qui durait depuis cinq mois, et le développement de la maladie articulaire ne modifia en rien la quantité de l’écoulement. Le rhumatisme est alors indépendant de la blennorrhagie; il est faible, car s’il était intense, il entraînerait probablement la suppression ou la diminution de l’écoulement.

« Après les cas où la maladie articulaire et celle de l’urètre coexistent sansinlluer l’une sur l’autre, viennent ceux où le rhumatisme articulaire aigu se développe pendant le cours d’une blennorrhagie et en entraîne la suppression, après avoir duré plus ou moins longtemps. Dans ce cas, dont on trouve plusieurs observations dans les auteurs et spécialement dans l’ouvrage de M. Gibert sur les maladies

COMPUCATIONS

vénériennes, la blennorrhagie se supprime comme le fait tout autre écoulement sous l’inlluence d’une dérivation puissante. Il est douteux que le rhumatisme mérite alors le nom de rhumatisme hlennorrhagique.

« Ce nom doit être conservé au cas où la suppression d’un écoulement est suivie d’un rhumatisme articulaire aigu, et où l’étude des causes productives du mal fait penser que la suppression de l’écoulement a seule contribué à la production du rhumatisme. »

Evidemment, c’est faire à la maladie une part beaucoup trop restreinte , c’est attribuer trop d’importance à un épiphénomène qui n’a, en réalité, qu’une valeur de convention.

Non, encore une fois, ce n’est pas à la suppression de l’écoulement qu’on reconnaît qu’un rhumatisme est blennorrhagique. Le rhumatisme hlennorrhagique a son siège, ses lésions, ses symptômes propres ; et, ne les eùt-il pas, que les preuves de son existence, même alors que l’écoulement n’est pas supprimé, se déduisent de phénomènes assez constants, assez remarquables, ainsi que nous l’avons montré en commençant, pour que la théorie la mieux conçue, à plus forte raison celle de la métastase, ne puisse pas prévaloir contre elles.

Tout ce que nous venons de dire nous amène donc à cette conclusion que, s’il y a des prédispositions au rhumatisme hlennorrhagique, ce que nous admettons volontiers, elles diffèrent de celles du rhumatisme vulgaire et sont spéciales comme dans la goutte, par exemple; et que si la maladie peut se développer sous l’influence de causes adjuvantes, ce que nous ne nions pas davantage, c’est néanmoins dans l’écoulement que réside sa cause efficiente et productrice.

Mais suivant quel mode et d’après quel mécanisme se produit la maladie? Evidemment, puisqu’il ii’y a pas

iiiélastase, on n’a qu’à choisir l’une ou l’aulre des deux alternatives suivantes : entre la complication rhumatismale et l’écoulement il y a un intermédiaire, et cet intermédiaire ne peut se trouver que dans les humeurs bu dans les solides; ou bien il y a absorption et transport d’une matière morbide, d’un virus, par exemple, à travers les voies circulatoires; ou bien rien n’est absorbé et l’inllammation urétrale n’en suscite pas moins à distance une action morbide par un mécanisme difl'érent, il est vrai, et moins compréhensible au premier abord que l’absorption, mais que les médecins les moins solidistes n’ont jamais manqué d’invoquer pour expliquer des phénomènes en face desquels les théories humorales restaient impuissantes.

Nous ne sommes plus à l’époque où l’on pouvait encore se demander si la blennorrhagie ne serait pas de même nature que le chancre et si les manifestations générales qu’elle peut avoir ne se confondraient pas avec la syphilis constitutionnelle.

Une maladie qui, non-seulement à la période où elle est assurément locale, mais même à celle où on pourrait la considérer comme généralisée, se manifeste par des symptômes locaux et généraux si différents des ulcérations chancreuses et des éruptions syphilitiques constitutionnelles, a depuis le commencement jusqu’à la fin de son évolution une individualité trop bien accentuée pour qu’on la méconnaisse. En d’autres termes, si le rhumatisme blennorrhagique est produit par l’absorption d’un virus, on ne peut pas un instant hésiter à déclarer celui-ci distinct du virus syphilitique.

Donc, y a-t-il absorption d’un virus blennorrhagique?

J’avoue que bien loin d’être systématiquement hostile à cette manière de voir, je serais au contraire des plus disposés à 1 admettre si elle n’était passible d’objections sérieuses, que je vais poser sans être en mesure d’y répon-

426 COMPLICATIONS

dre, et que, malgré mon penchant pour la médecine humorale, je regarde comme irréfutables.

1° Lorsqu’on cherche à se rendre compte de la marche envahissante de la blennorrhagie, il est impossible de n’élre pas frappé du peu de propension qu’elle montre à suivre les voies circulatoires.

Dans le chancre syphilitique, c’est bien évidemment un virus qui pénétre dans la circulation pour se déverser eu suite dans tout l’organisme : aussi, le voit-on suivre les voies lymphatiques et y marquer son passage en traits presque

toujours saisissables.

Au contraire, dans la blennorrhagie, même quand le rhumatisme éclate, les vaisseaux lymphatiques sont très-rarement affectés, très-rarement aussi les ganglions. C’est dans la continuité des tissus, tantôt de proche en proche, tantôt tà distance, qu’on voit la maladie s’étendre ou gravir par étage, allant des parties antérieures aux parties profondes du canal, au col vésical, ou bien dans l’épididyme, dans la prostate, dans les glandes de Cooper, etc...

Ace propos, ne saurait-on donc concevoir qu’une maladie qui peut ainsi susciter des actions morbides éloignées, sans affecter des points intermédiaires, comme dans les cas d’épididymite avec intégrité du cordon, par exemple, et cela sans qu’on songe à le considérer comme l’effet d’une intoxication générale, puisse en éveiller d’autres sur des points plus éloignés encore, sur les synoviales, par exemple?

2® Dans les maladies virulentes susceptibles de se généraliser, l’infection de l’économie est beaucoup moins éventuelle qu’on ne le croyait autrefois. On les contracte ou on ne les contracte pas; mais, une fois contagionné, on passe fatalement par la filière des symptômes généraux aussi bien que locaux. Qu’on se rappelle la variole, la vaccine, la scarlatine, la rougeole, la morve; surtout qu’on n’aille pas croire que la syphilis fasse exception, car à peine

DES MALADIES VIvNÉRIENNES.

inoculée elle se généralise, et si quelques chancres ont, en effet, le privilège de ne pas infecter, ils le doivent à ce qu’ils sont d’une autre nature que ceux qui infectent, ainsi que nous l’avons vu plus haut.

La blennorrhagie, si on devait la ranger parmi les maladies virulentes généralisables, serait donc au milieu d’elles comme une exception , une anomalie, une monstruosité. Elle resterait locale dans la très-grande majorité des cas, et loin de se conformer à la règle que suivent invariablement les autres, quelques rares éclosions rhumatismales viendraient seules témoigner qu’elle n’y est pas toujours réfractaire.

3° Puisque nous en sommes à montrer des oppositions entre la blennorrhagie et les maladies virulentes généralisables , n’oublions pas de faire observer que l’organisme n’est apte à contracter ces dernières qu’une seule fois. Il y a des exceptions à cette loi, mais on ne peut pas nier qu’elle ne soit très-générale.

Or, laissant de côté ce qu’il y a d’évidemment local dans la blennorrhagie, ne parlant que des manifestations qu’on peut lui compter comme des symptômes constitutionnels, est-ce ainsi que se comporte le rhumatisme hlennorrhagique? Les malades qui ont eu une première blennorrhagie avec rhumatisme, ne sont-ils pas au contraire extrêmement prédisposés, lorsqu’ils contractent une seconde blennorrhagie, à avoir de nouveau le rhumatisme ? N’avonsuous pas cité, n’y a-t-il pas des exemples de sujets qui ont eu ainsi deux, trois, quatre, cinq et même un plus grand nombre de blennorrhagies successives, toutes avec rhumatisme? Loin de créer une immunité comme les autres maladies virulentes, la blennorrhagie déterminerait donc plutôt une prédisposition , c’est-à-dire l’effet diamétralement opposé.

4° Mais considérons, si l’on veut, tout ce qui précède

COMPLICATIONS

comme non avenu. Comment expliquer dans l’hypothèse de l’absorption d’un virus, l’absence ou du moins l’extrême rareté du rhumatisme hlennorrhagique chez la femme?

La femme a une vulvile, une urétrite, une vaginite contagieuses. Ce n’est donc pas la matière morbide ni la surface d’absorption qui lui manquent. Celte surface est au contraire très-étendue chez elle, beaucoup plus étendue que chez l’homme. Elle est même douée à un très-haut degré de la faculté absorbante, car on sait combien les médicaments portés dans le haut du vagin surtout passent facilement dans la circulation. Pourquoi la femme n’est-elle donc pas ou est-elle peu sujette au rhumatisme blennorrhagique?

Bien plus, il y a un certain nombre d’autres maladies aussi contagieuses que la blennorrhagieurétrale de l homme, et qui néanmoins ne trainenl jamais cette espèce de rhumatisme à leur suite; je veux parler de la balano-posthile et de toutes les blennophlhalmies qu’on a décrites sous les noms de conjonctivite purulente des nouveau-nés, dophthalmie d’Egypte, d’ophthalmie belge, etc. Comment expliquer, dans tous ces cas, l’absence de phénomènes généraux rhumatiques, si ceux-ci, au lieu de dépendre de l’absorption d’un virus, ne dépendaient pas plutôt de la nature des tissus affectés, de l’organe qui est le siège delà maladie, de l’urètre en un mol, dont les lésions, ainsi que nous allons le voir, ont quelquefois de si singuliers retentissements sur le reste de l’économie.

5” Je vais plus loin encore, je me place pour un instant dans l’hypolbèse de l’absorption d’un virus. Qu’y a-t-il, avec cette hypothèse, de complètement expliqué? On a trouvé l’intermédiaire entre l’écoulement et le rhumatisme, je l’accorde ; mais est-ce tout? Entre le virus absorbé et le rhumatisme produit n’y a-t-il pas encore un inconnu? Or,

DES MALADIES YI5ni5RIENi\ES. 429

celte action morbide qui s’éveillerait parle fait de l’absorption du virus, dans la théorie humoriste, elle s’éveille sans l’absorption, dans la théorie solidiste. Elle s’éveille sur des tissus éloignés de celui qui a été le premier affecté et cela sans absorption, je le répète; mais grâce à cette solidarité organique qui fait que pas une cellule du corps vivant n’est étrangère aux autres, et cela indépendamment de la circulation et même de l’innervalion, ainsi qu’on le voit chez l’embryon, alors que ni les vaisseaux ni le système nerveux n’existoul encore. L’un de ces effets est-il donc plus inintelligible et surtout plus anli-pbysiologique que l’autre?

Quant à moi, entre les deux hypothèses, je choisis celle qui, à défaut de la preuve directe qui lui manquera peutêtre toujours, n’a au moins pas l’analogie contre elle. Et quand je vois des accès de fièvre intermittente survenir après une incision ou une déchirure du canal ; que dis-je? lorsque des douleurs rhumatismales et même l’arthrite ont pu suivre un simple cathétérisme, je ne fais aucune difficulté d’admettre que l’urétrite, quand elle affecte un certain siège encore inconnu, lorsqu’elle s’étend à certaines parties non encore déterminées du canal et dans des conditions, je l’avoue, encore mal appréciées, puisse chez des sujets prédisposés, sans qu’aucune matière morbide soit absorbée et par le seul reteulissemenl de la maladie d’un tissu sur un autre, donner naissance à d’autres actes morbides et amener toute la série des accidents rhumatismaux qui viennent d’être décrits et dont nous allons maintenant et sans autre transition indiquer le traitement.

A propos du traitement et avant de pénétrer plus loin dans les questions qui s’y rattachent, notons qu’à toutes les époques il a plus ou moins subi l’intluence des doctrines prédominantes.

COMPLICATIONS

Je ne parle pas seulement de la médication anti-syplnlitique, mercurielle, que plus d’une fois on a cru devoir opposer au rhumatisme blennorrliagique. Les partisans de la métastase n’avaient-ils pas eux-mêmes leur thérapeutique spéciale? et de nos jours encore, si la pratique qui consiste à rappeler l’écoulement est abandonnée, l’est-elle bien par tout le monde, sans exception ? Or, nous venons aujourd’hui non-seulement réagir contre cette pratique, mais en préconiser une autre toute différente, opposée et absolument contraire. Loin de rappeler l’écoulement lorsqu’il est diminué ou suspendu, nous voulons au contraire qu’on l’arrête dans tous les cas le plus vite et le plus complètement possible.

N’est-ce pas une conséquence logique de tout ce que nous venons de dire? Si le rhumatisme procède de l’urétriie, si celle-ci est le centre d’irradiation de la maladie, si c’est son foyer, ne faut-il pas l’éteindre?

Voyez plutôt le rhumatisme qu’on a guéri, sans guérir complètement l’urétrite, sans mettre le canal entièrement à sec, il est presque infailliblement suivi de récidive : à la moindre exacerbation de l’urétrite, les synoviales s’affectent de nouveau. H y a dans la science beaucoup de faits, nous en avons nous-même cité en commençant un certain nombre qui ne laissent aucun doute sur ce point. L’observation est donc d’accord ici avec la théorie aussi bien qu’avec le bon sens.

Quant aux moyens à mettre en usage, ils diffèrent évidemment selon le degré d’acuité de la blennorrhagie, son siège, son ancienneté, etc.

Toutefois, chez les malades affectés de rhumatisme blennorrhagique, il est rare qu’il n’y ait pas au début quelques symptômes d’embarras gastrique. Avant d’employer les médicaments anti-blennorrhagiqucs, il convient donc de remédier à ce premier accident et de préparer les voies.

DES MALADIES VENERIENNES. 431

Le copalui et le cubèbe ne paraissent pas avoir d’influence bien marquée sur le rluimatisine lui-même. Je les ai souvent administrés alors que l’état delà blennorrhagie en réclamait l’emploi : ils modèrent ou arrêtent l’écoulement, et de celle manière, loin d’aggraver l’arthrite ils s’opposeraient plutôt à sa marche envahissante; mais ils ne produisent sur les lésions déjà existantes aucun elTet décisif.

Mais ce n’est pas assez d’agir par les hasalmiques sur la blennorrhagie : il importe trop de l’arrêter pour qu’on ne l’attaque pas en même temps avec les moyens locaux, tels que la solution de nitrate d’argent, les injections à l’extrait de Saturne, au tannin, au sulfate de zinc, à la solution iodo-taiinique, suivant les cas. Tant qu’il reste un écoulement, quelque léger qu’il soit, dût-on recourir aux révulsifs les plus énergiques, aux injections calhérétiques portées au moyen de la sonde jusqu’au fond du canal, ou bien à la cautérisation avec le porte-caustique de Lallemand, il faut aller jusqu’au bout. 11 ne faut pas oublier que pour le malade qui a eu un premier rhumatisme hlennorrhagique , le moindre suintement qui persiste contient pour ainsi dire en germe toute une série de récidives.

11 est d’autant plus indiqué de s’occuper immédiatement de la blennorrhagie que les moyens avec lesquels on la combat ne s’opposent nullement à ce qu’on dirige en même temps contre la synovite et l’irilis le traitement le plus convenable.

Le rhumatisme hlennorrhagique, ainsi que nous l’avons dit tout à l’heure, n’est pas une maladie aussi fébrile que le rhumatisme vulgaire. Le sang n’y a pas la même plasticité. La maladie, bien que générale, est beaucoup mieux localisée, moins mobile, plus flxe. C’est donc aux lésions locales, soit des synoviales, soit de l’œil, qu’il faut spécialement et énergiquement s’attaquer.

J’ai quelquefois pratiqué la saignée de la veine, mais dans des cas parliculiers et comme médication presque exceptionnelle. Tant qu’il n’y a qu’un petit nombre d’arliculalions prises, les saignées locales suffisent.

Au début de la maladie, les sangsues sur les points douloureux amènent toujours un soulagement notable et rapide. On sait que la lésion des synoviales a tous les caractères de l’inflammation aiguë ou sub-aiguë ; les anti-pblogisliques conviennent donc alors exclusivement.

Mais le moyen qui rend le plus de services, qui est pour ainsi dire héroïque, lorsqu’il y a peu d’indammation, oii bien lorsque celle-ci d’abord très-forte a été calmée par les émissions sanguines, ou enfin quand l’épanchement articulaire est le phénomène prédominant, c’est le vésicatoire volant.

Un, deux, ou même un plus grand nombre de vésicatoires, peuvent être appliqués successivement sur chaque jointure. Le nombre des articulations affectées dans le rhumatisme blennorrhagique est rarement trop considérable pour qu’on ne puisse pas les faire participer toutes au bénéfice de cette révulsion, toujours efficace. 11 est évident que les cas où l’arthrite est mono-articulaire se prêtent beaucoup mieux que les autres au traitement par les sangsues et par les vésicatoires. Mais, encore une fois, par sa nature, par son siège, par ses lésions, le rhumatisme blennorrhagique présente avec le rhumatisme vulgaire des différences qui dans la pratique aboutissent à ceci, que la médication topique, anli-pblogistique et révulsive, lui conviennent d’une manière beaucoup plus générale et presque exclusive.

On a préconisé beaucoup d’autres moyens de traitement pour combattre le rhumatisme blennorrhagique. Il en est, comme les diurétiques, qui ne conviennent nullemenlparce que l’influence favorable qu’ils pourraient avoir sur la synovite, si celle-ci existait seule, se trouve plus que contre-

DES MALADIES VÉNIÎDIENNES. 433

balancée par la siiraclivilé qu’ils impriment à l’écoulement. Avant d’avoir des idées bien arrêtées sur les rapports de l’urétrite et du rhumatisme, j’ai quelquefois administré, ainsi que le conseillent plusieurs auteurs, le nitrate de potasse et la teinture de colchique à haute dose et même l’iodure de potassium : j’ai dû, depuis, en abandonner l’usage, car ils sont loin de produire les bons elïets qu’on leur a attribués.

Les émétiques et les purgatifs sont au contraire des adjuvants d’une efficacité réelle. Le tartre slibié, la crème de tartre soluble, l’eau de Sedlitz, le calomel, les drastiques ont été quelquefois administrés seuls et ont suffi pour amener la guérison. Mais c’est seulement en présence du malade qu’on peut bien déterminer les cas où cette médication habituellement accessoire peut, au contraire, devenir prédominante.

Les bains de vapeur rendent aussi de grands services, et quoiqu’ils conviennent surtout vers la dernière période de la maladie, je les ai souvent employés avec avantage, sinon des le début, au moins à une époque où celle-ci n’avait pas encore dépassé la période d’état.

Ajoutons que le rhumatisme blennorrhagique, lorsqu’il affecte certains sujets d’une mauvaise constitution ou accidentellement débilités, ou bien lorsqu’il se manifeste avec des symptômes d’une gravité insolite, peut nécessiter un traitement général ou local autre que celui dont il vient d’être question.

^ A l’intérieur, les toniques, les martiaux, les amers, l’huile de foie de morue ; à l’extérieur, les bains sulfureux, sont alors indiqués. Mais, c’est surtout localement qu’on peut avoir à intervenir par des moyens spéciaux et qui diffèrent suivant l’état des articulations.

J’ai plusieurs fois pratiqué avec succès la compression sur des jointures où l’épanchement était considérable et tardait à se résorber.

COMPLICATIONS

Chez des malades de tempéramenl. lymphatique ou de conslilulion scrofuleuse, il m’est arrivé aussi, voyant que la synovite persistait et tendait a devenir fongueuse, de recouvrir l’articulation d’un large emplâtre de Vigo, d’immobiliser le membre dans un appareil dextriné et d insister sur la médication générale tonique et anti-strumeuse.

Un jeune homme, que j’ai vu en consultation avec MM. Viricel et Bonnet, avait une synovite blennorrhagique fongueuse du genou droit avec rétraction considérable. Ce malade était très-affaibli et souffrait beaucoup. On mit le membre dans un appareil à redressement progressif, et lorsqu’il fut droit, dans un bandage inamovible. En même temps, un traitement général tonique était institué. Ce malade a parfaitement guéri. La mobilité de l’articulation revint même complètement, grâce à un appareil à mouvement qui fut mis en usage après l’immobilisation dans le bandage

dextriné.

C’est encore à des moyens spéciaux qu’il faudra recourir dans les cas d’ankyloses complètes ou incomplètes.

Mais il y a une lésion dont je n’ai pas encore indiqué le traitement, et qu’en raison de l’importance de l’organe affecté, il faut cependant surveiller avec un soin extrême : c’est l’iritis.

L’irilis blennorrhagique est une affection à marche habituellement aiguë que, sans parler des moyens accessoires, tels que la belladone par exemple, il faut d’abord combattre, comme la synovite, par des émissions sanguines locales. Mais, plus que dans la synovite, il faut insister sur l’emploi des évacuants et en particulier du calomel. Administré non-seulement comme purgatif, mais encore comme

altérant, à dose fractionnée et jusqu’à ce qu’il amène un peu de salivation, le calomel agit irès-énergiquement sur l’iritis. U n’y a pas à hésiter, car c’est bien ici que Tiinportance du but doit faire passer sur les inconvénients du

moyen.

DES MALADIES VÉINIÎDIENNES.

GHAPITRK DEUXIÈME

Des rétrécissements commençants ou larvés de l’urètre et de la blennorrhée qui les accompagne.

Malgré les nombreux écrits dont les rétrécissements de l’urètre ont été l’objet, il faut bien avouer que la matière est loin d’étre épuisée, et qu’il reste encore bien des points obscurs à éclaircir, et de véritables lacunes à combler.

Je n’ai pas la prétention de venir combler ces lacunes; je veux seulement appeler l’attention des observateurs sur une période encore mal étudiée de la maladie, la période initiale, celle qui, dans les rétrécissements causés par la blennorrhagie, les seuls dont il soit question dans ce mémoire, succède immédiatement à l’inflammation urétrale, pour finir dès qu’apparaissent les divers troubles de la miction qui caractérisent le rétrécissement confirmé.

Cette période, où la maladie, en raison de l’intégrité des fonctions urinaires, existe en quelque sorte à l’état latent^ a une durée beaucoup plus longue qu’on ne serait tenté de le croire au premier abord.

Le passage du catarrhe de l’urètre au rétrécissement s’opère sans doute insensiblement, et cet état transitoire peut être regardé, jusqu’à un certain point, comme appartenant à la première période de la coarctation. Mais à ce premier début de la maladie, il faut ajouter toute la durée du long travail organique nécessaire pour amener le réiré-

436 COMPLICATIONS I

cissemenl à un degré d’élroilesse déjà très-considérable, 1 puisque, dans certaines régions, le canal de l’urètre, comme . je le démontrerai bientôt, peut perdre deux, trois ou quatre . millimètres de son diamètre, sans que le jet de l’urine soit : sensiblement altéré.

A celte première période, les rétrécissements ont une i physionomie toute spéciale. Essenliellemenl distincts des , rétrécissements anciens par leur état anatomique , leurs | symptômes, la difficulté de leur diagnostic et le mode par- i liculier de traitement qui leur convient, ils forment une famille à part, beaucoup trop méconnue, et qu’il importait de ne pas laisser plus longtemps dans l’oubli.

En outre, presque tous les rétrécissements commençants ont pour symptôme commun la blennorrhée. Mais lorsque le rétrécissement ne fait que commencer, par conséquent à une époque encore voisine de la blennorrhagie aiguë, on ne suppose pas que le suintement urétral soit déjà com- | pliqué d’une coarctation. On est trop disposé à attendre, j pour explorer le canal, que la maladie soit ancienne, et que l’émission de l’urine ait déjà suhi quelque modiûcatioii.

On varie les injections, on multiplie les moyens de traitement, on s’acharne en vain contre une blennorrhée prétendue essentielle, qui ne peut céder qu’à une médication j dirigée contre la cause du mal, c’est-à-dire le rétrécissement. ,

La question est donc assez importante pour qu il soit

opportun de la traiter avec quelques développements.

S’il existait depuis le méat urinaire jusqu’au col de la vessie, comme le croyait Dionis, un conduit régulier, ayant le même diamètre dans toutes ses sections, et si urine était poussée chaque fois avec la même force dans ce conduit à parois souples, de manière à lui communiquer toujours le même degré de distension, le moindre ment survenu dans un point quelconque de l’uretre suflir

pour imprimer au jet une modification appréciable ; la maladie aurait un symptôme palhognomique dès le début; le Jet serait pour le calibre de l’urètre ce qu’est la balance pour le poids des corps. Voyons si le contraire n’a pas lieu.

Chez les sujets de taille moyenne, dont les organes génito-urinaires sont bien développés, le canal de l’urètre a une longueur moyenne de 18 à 20 centimètres. La meilleure manière d’établir celte mesure, c’est de pratiquer le cathétérisme avec une sonde flexible qui s’accommode à toutes les sinuosités du canal : dès que l’urine commence à couler, on relire l’instrument, en ayant soin de marquer le point qui répond à l’entrée de l’urètre : on mesure ensuite la distance qui sépare ce point de l’œil de la sonde, distance qui représente exactement celle qui sépare le méat urinaire du col de la vessie.

La mensuration partielle de l’urètre donne en moyenne les résultats suivants :

Du méat urinaire au premier angle du canal marqué par les attaches du ligament suspenseurde la verge, 8 à 9 centimètres.

Du premier angle au second, c’est-à-dire au point de réunion des deux portions bulbeuse et membraneuse, 6 à 7 centimètres.

Dans toute l’étendue des portions membraneuse et prostatique, 3 1/2 à 4 1/2 centimètres.

Nous utiliserons plus tard ces mesures. Les suivantes, qui sont relatives au calibre du canal, nous serviront plus immédiatement.

Le méat urinaire est la partie la plus étroite de l’urètre ; après la méat, le canal s’élargit pour former la fosse naviculaire; puis succède un nouveau resserrement à peu près de même calibre que l’orifice. Celle disposition est la plus générale. Quelquefois la fosse naviculaire manque, et toute

COMPLICATIONS

celte portion du canal a la même étroitesse. D’autre fois, c’est le méat qui est confondu avec la fosse et qui forme avec elle un entonnoir évasé en dehors, mais c’est l’exception.

Dans toute la portion spongieuse, l’urèlre va s’élargissant jusqu’au bulbe. Au lieu de former un ovoïde comme au niveau du gland, il forme un cône dont la base est tournée vers le bulbe; là, en effet, le canal s’élargit considérablement, surtout en bas, où sa paroi inférieure forme un véritable cul-de-sac.

La portion membraneuse est assez régulièrement cylindrique ; mais, le méat excepté, c’est là que le canal a le moins de largeur.

Dans la prostate, comme dans le gland, rurèlre est renflé à son milieu et rétréci à ses deux extrémités; l’une de ces extrémités marque le point de réunion des portions membraneuse et prostatique, l’autre forme le bourrelet ou col delà vessie. Toute celle portion du canal, en raison des altérations fréquentes de la glande, est fort variable. Mais ces évaluations peuvent être faites avec plus de précision, et représentées par des chiffres.

Pour mesurer la capacité du canal, M. Amussat a imaginé d’insuffler ce conduit, d’enlever avec précaution toutes les couches extérieures de manière à les réduire à la seule membrane muqueuse, et de juger de son diamètre par sa circonférence ainsi dépouillée. Ce procédé a été legardé avec raison comme vicieux, et il ne saurait donner que des mesures très-contestables.

Everard Home, Lisfranc et MM. Leroy (d Étiolles) et Rejbard ont mis en usage un moyen plus simple, qui consiste à injecter dans le canal une matière concrescible, de la cire ou du plâtre, à fendre le conduit et à mesurer le diamètre du moule. De celle manière on donne au canal un degré de dislcnlion qu’il n’a peut-être pas lorsqu’il est parcouru

DES MALADIES VÉNÉniENNES. 439

par l’urine dans l’exercice régulier de la miction, mais qui est le même pour toutes les parties du conduit, ce qui permet d’obtenir des mesures, sinon absolues, au moins relativement exactes.

Dans les dilférentes tables que nous possédons, le diamètre du méat et celui de la fosse naviculaire ne sont pas notés, mais c’est une lacune facile à combler. Le diamètre du méat peut cire mesuré directement avec une sonde, et celui de la fosse naviculaire s’apprécie de la même manière, lorsque le méat est fendu, soit naturellement, soit avec le bistouri.

11 résulte de ces mensurations que, sur les sujets adultes, à l’âge où se rencontrent surtout les rétrécissements commençants, le canal a, en moyenne, les dimensions sui-

vantes :

Au méat 7 à 8 millim.

Dans la fosse naviculaire .... 10 à 11

Immédiatement après la fosse . . 9

Dans le milieu de la portion spongieuse 10

Au cul-de-sac bulbaire 12

Dans la portion membraneuse. . 9

Au commencement de la portion

prostatique 10

Au centre de la prostate 15

Au col de la vessie 11

Ces chiffres sont significatifs. Us montrent qu’il y a une grande différence entre le calibre du méat et celui des autres parties de l’iirèlre; que cette différence est de 1, 2,

3 millimètres pour les portions spongieuse et membraneuse, de 7 à 8 millimètres pour le centre de la proslale, et — c’est celte différence qui nous importe le plus — de

4 à 5 millimètres pour le cul-de-sac bulbaire, où, de l’avis

COMPLICATIONS

de la jîluparl des hommes spéciaux, siègent le plus grand nombre de rétrécissements.

Or, supposons que l’urine, au moment de la miction, distende le canal au même degré que les injections artificielles qui ont servi de base à nos mesures, quel devra être le diamètre du jet? Évidemment la colonne urinaire, qui aura 11 millimètres au col, 15 millimètres au centre de la prostate, 12 millimètres au bulbe, n’en aura que 7 à 8 au méat; en d’autres termes, les rétrécissements les plus fréquents, c’est-à-dire ceux du cul-de-sac bulbaire, pourront enlever au diamètre du canal 4 à 5 millimètres, ceux des portions membraneuse et spongieuse 1 à 3 millimètres, sans que l’urine cesse de couler à plein méat et de former son jet habituel.

Bien plus, en admettant que, par exception, le méat soit évasé en entonnoir, la colonne urinaire n’aura encore que les dimensions du resserrement qui suit la fosse naviculaire ; car elle a toujours, sinon la forme, au moins le volume de la section la plus étroite du canal : d’où il résulte que, dans les régions très-larges, les rétrécissements pourront toujours se développer et même exister assez longtemps sans agir sur le jet de manière à l’elfiler plus qu’il ne l’est en vertu de la conformation normale de son moule.

Il semble, au premier abord, que l’étude physiologique de la miction doive contredire cette première appréciation, fondée uniquement sur l’anatomie du canal.

Rien, en effet, n’est plus variable que le jet de l’urine, même dans l’état de santé. Il y a d’abord des différences individuelles. Quelques hommes privilégiés donnent au canal, pendant l’émission de l’urine, toute l’ampleur dont il est susceptible, et le distendent, grâce à la contractilité énergique de leurs muscles expulseurs, autant que pourrait le faire une injection. Mais la plupart, avec une vessie plus paresseuse, ne donnent au conduit excréteur qu’une

partie de son expansion naturelle. Bien plus, chez le même individu, rexcrétion de l’urine n’est pas toujours uniforme: elle varie suivant le degré de plénitude de la vessie, la nature des liquides ingérés, la stimulation plus ou moins vive des organes urinaires. Le jet n’a donc pas toujours un calibre aussi grand que le comporte son moule.

Mais peu importe. S’il y a une différence entre le diamètre anatomique du canal mesuré sur les injections solidifiées, et son dhmc.h'e physiologique, représenté par le volume du jet, elle est la même pour toutes les sections du conduit, et la colonne urinaire n’en subit pas moins toutes les modifications que nous avons annoncées.

Si cette différence est de 2 millimètres, par exemple, la colonne urinaire, en prenant toujours pour point de comparaison les mesures que nous avons adoptées comme moyennes, n’aura que 9 millimètres au col, 13 millimètres au centre de la prostate, 10 millimètres au bulbe, 5 à 6 au méat; mais ces nouveaux diamètres étant entre eux dans les mêmes rapports que les précédents, dans ce cas encore, comme dans tous ceux que l’on peut raisonnablement supposer, le canal pourra se rétrécir autant que nous l’avons dit plus haut, sans que le jet soit effilé par la coarctation.

Le malade continuant à uriner comme par le passé, rien ne l’avertira, rien n’avertira le médecin lui-même, s’il ne se préoccupe que de la manière dont s’opère la miction, de l’existence du mal pendant toute cette longue période.

11 est vrai que ce n’est pas seulement le volume du jet qui met sur la voie des rétrécissements. La force de projection de la colonne urinaire est quelquefois moindre dès le début de la maladie; l’urine peut être incomplètement expulsée, et séjourner derrière l’obstacle sous forme de gouttes qui s’écoulent ensuite involontairement. Mais ces premiers indices manquent souvent ; lorsqu’ils existent, ils

COMPLICATIONS

ne se distinguent pas assez de ces variations légères que l’on observe si souvent dans l’excrétion ordinaire de l'urine, pour être facilement remarqués et servir à donner l’éveil.

Le jet peut être aplati, tournoyant, c’est-à-dire en ruban ou en tire-bouchon; il peut être dirigé de côté, bifurqué, etc. Dans ces cas, l’attention des intéressés s’éveille à juste titre, mais déjà la maladie est confirmée : elle sort précisément de notre première période, où le rétrécissement est en latence.

Comme preuve clinique de tous ces faits, dont la réalité résulte on ne peut plus catégoriquement des données anatomiques précédentes, je pourrais citer déjà un très-grand nombre d’observations où il m’a été donné de constater des strictures, alors que le jet était peu altéré dans sa forme ou dans son volume. En voici une où aucune altération de ce genre n’existait ; où, vu le siège et le diamètre du rétrécissement, et en tenant pour justes nos précédentes appréciations, il était impossible que l’émission de l’urine ne se fit pas d’une manière normale.

Dans cette observation, comme dans toutes celles que j’ai recueillies, le symptôme dominant était la blennorrhée; celle-ci était regardée comme essentielle, et l’on était loin de supposer qu’elle fût entretenue par un rétrécissement. Ce n’est qu’après un examen très-attentif, une exploration répétée à plusieurs reprises, que j’ai pu reconuaitre la véritable cause de la maladie.

OBSERVATION

Blennorrhagie chronique; rétrécissement commençant; guérison

par la dilats^tion.

M. S âgé de vingt-cinq ans, d’une forte constitution, con-

tracta, il y a quatre ans, une première blennorrhagie. La maladie, quoique très-inflammatoire, cessa au bout de trois semaines d’un

DES MALADIES VÉA'ÉniENNES. 443

traitement par le copahu et les injections astringentes. Elle ne laissa après elle aucune trace ; le canal redevint complètement sec.

Deux ans après, M. S eut une seconde blennorrhagie moins

aiguë que la première, mais beaucoup plus opiniâtre. Le traitement par le copahu et les injections ire fit que diminuer l’écoulement ; la maladie persista à l’état chronique. Le matin, les lèvres du méat étaient comme collées; en pressant le canal, on faisait suinter une goutte quelquefois opaline , d’autres fois pi esque transparente. Quand le malade avait gardé le repos, pris des bains et suivi un régime doux, le canal devenait sec , même le matin, et la première goutte d’urine était seule un peu louche, par son mélange avec la petite quantité de mucosités que sécrétait encore le fond du canal ; mais au moindre excès, l’écoulement revenait avec une abondance quelquefois telle, qu’on pouvait la regarder comme une véritable blennorrhagie subaiguë.

M. S n’avait pas négligé son mal. Il avait consulté beaucoup

de médecins, et s’était soumis à des traitements très-variés. Cubèbe, copahu, térébenthine à l’intérieur, injections de toutes sortes, cautérisations avec le porte caustique, rien n’avait pu le guérir radicalement.

Je lui demandai s’il avait remajrqué que le jet de l’urine fût devenu depuis quelque temps plus petit, s’il était aplati, contourné, etc. Il lui semblait qu’il n’avait subi aucune modification. Je le fis uriner devant moi, et je vis, en effet, que l’urine était projetée avec assez de force et à plein canal. Tous ces détails et ce premier examen n’étaient pas favorables à l’hypothèse d’un rétrécissement. Cependant j’avais près de moi des bougies à tête, que déjà à cette époque je regardais comme très-utiles pour explorer l’urètre, aussi bien dans les cas d’inflammation et d’ulcération localisée, que dans les

cas de rétrécissements. Je ne voulus pas quitter M. S sans l’avoir

soumis à ce moyen d’exploration. J’introduisis plusieurs grosses bougies, une entre autres de 7 millimètres de diamètre, qui ne pui-ent pas pénétrer dans la vessie. Une autre de six millimètres entra sans difficulté. Celle de 6 millimètres 1/3, que j’essayai ensuite, entra après avoir éprouvé un peu de résistance. Cette résistance, je l’éprouvai encore au même point du canal en retirant la bougie. Je répétai plusieui’s fois cette manœuvre; c’est à 13 centimètres du méat, en allant d’avant en arrière, et à peu près à 13 centimètres 1/2 en venant d’arrière en avant, qu’il y avait obstacle au bon glissement de la tête de la bougie dans le canal. J’en conclus (après avoir précisé davantage le siège de la lésion par des moyens

COMPLICATIONS

que j’indiquerai ultérieurement) qu’il y avait chez mon malade un rétrécissement de 1/2 centimètre de longueur, de 6 millimètres 1/3 de diamètre, situé ii 15 centimètres du méat, dans la portion du canal qui répond au bulbe.

J’avais donc trouvé la lésion du canal qui entretenait chez

M. S cet écoulement de si longue durée. 11 n’était pas difficile de

comprendre comment les antiblennorrhagiques et les injections astringentes n’avaient pas réussi. C’est au rétrécissement qu’il fallait s’adresser, et non à l’écoulement, qui n’en était que le symptôme.

Je lis le premier essai de dilatation le 15 octobre 1851, avec une bougie de gomme de 6 millimètres 2/3 de diamètre. Elle entra avec peine, et me parut très-fortement serrée. Je ne la laissai que cinq minutes dans le canal.

Le 17, seconde séance de dilatation avec la même bougie laissée dix minutes dans le canal. Je continuai les dilatations tous les deux jours pendant trois semaines. Je ne m’arrêtai qu’après avoir passé plusieurs fois une bougie de 8 millimètres 2/3, qui était la plus forte que pût admettre le méat.

Pendant toute la durée du traitement, l’écoulement augmenta d’une manière notable. Plusieurs fois l’introduction des bougies avait déterminé un peu d’hémorrhagie. Mais dès que le dernier numéro fut seul introduit par le malade tous les huit jours, tous les quinze jours, puis plus rarement encore, le canal redevint sec. J ai eu plusieurs fois l’occasion de revoir M. S , qui continue à bien aller

et n’a plus aucun suintement par l’urètre.

Ainsi, chez ce malade, c’est avec une bougie de 6 millimètres 2/3 qu’a été commencée la dilatation ; il a fallu un cathéter de 7 millimètres pour être arrêté par l’obstacle ; enfin, — car c’est là surtout ce qui est digne d’attirer l’attention,— le rétrécissement était compatible avec un jet aussi volumineux et aussi étendu qu’à l’étal ordinaire.

11 en a été à peu près de même chez un certain nombre de malades que j’ai perdus de vue après les avoir explorés, ou dont les rétrécissements étaient plus étroits, et par suite moins manifestement larvés que le précédent. 11 en a été de même dans l’observation suivante , qui res-

DES MALADIES VlîNIiRIENNES. 445

semble soiis beaucoup de rapports à la première. Qu’on les compare toutes deux avec celles qui sont rapportées dans les ouvrages spéciaux, observations où le rétrécissement se reconnaît au moyen de sondes même peu volumineuses arrivées au-devant de lui, ou bien à l’aide de trèspetites bougies ou de porte-empreintes qui reviennent avec un moule fdiforme ; dans lesquelles on voit toujours les premiers essais de dilatation opérés avec des bougies très-fines ne dépassant pas 3 à 4 millimètres; et l’on comprendra combien la période initiale des coartations diffère des autres , non-seulement par sa symptomatologie, qui est presque nulle, mais encore par son diagnostic, qui nécessite de la part du chirurgien la plus minutieuse attention.

OBSERVATION

Blennorrhagie chronique; rétrécissement commençant; dilatation.

M. G , âgé de trente ans, blond, maigre, d’une bonne santé, a

eu une première blennorrhagie à yingt ans, une seconde quatre ans plus tard, une troisième il y a deux ans, et enfin une quatrième au mois de février de cette année.

Les deux premières fois, la maladie avait guéri rapidement et sans laisser aucune trace. La troisième fois, la maladie, quoique traitée d’abord avec beaucoup de soins, avait passé à l’état chronique. Après un traitement de deux ou trois mois, le malade l’avait abandonnée à elle-même. Il restait toujours un peu d’écoulement, moins dans la journée que le matin. Cet écoulement devenait plus abondant après les fatigues et les excès; jamais l’émission de l’urine n’était gênée ni douloureuse.

M. G fut presque satisfait de voir un état aigu succéder à cet

état chronique, et d’être forcé de se soumettre à un traitement qu’il avait le projet de suivre depuis longtemps, mais qu’il ajournait toujours. Il comptait que la médication ferait tout disparaître, la maladie aiguë et l’état chronique sur lequel elle était entée. Je ne lui promis de le guérir immédiatement que de sa blennorrhagie, l’aver-

COMPLICATIONS

tissant que le suintement habituel nécessiterait un traitement spécial et peut-être très-long.

Après quelque temps de médication antiphlogisti([ue, la maladie étant devenue beaucoup moins aiguë, je fis prendre le copahu à l’intérieur, et des injections de nitrate d’argent dans le canal. Dès qu’il ne resta plus qu’un écoulement muqueux peu abondant , je supprimai le copahu et la solution de nitrate d’argent, et je fis faire des injections avec le mélange d’eau blanche et de laudanum. La maladie restant stationnaire, j’essayai successivement le tannin, le sulfate de zinc, etc. Je n’obtins aucune amelioration. C’est alors que j’explorai le canal avec les bougies à boule.

Une première bougie de 8 millimètres, introduite avec beaucoup de ménagements, causa d’assez vives douleurs sur un point trèscirconscrit de la portion spongieuse , et fut arrêtée dans le fond du canal. Après quelques essais faits infructueusement pour franchir l’obstacle, je la retirai. J’essayai successivement une bougie de 6 millimètres, une autre de 6 millimètres 2/3, une troisième de 7 millimètres. Toutes trois passèrent sans beaucoup de difficultés. Ce fut la bougie de 7 millimètres 1/3 qui m’indiqua bien manifestement l'existence d’un rétrécissement à 15 centimètres au-delà du méat.

Je n’bésitai pas à proposer à M. G de le traiter désormais par

la dilatation. Le 29 mai, j’introduisis une première bougie de gomme de 7 millimètres 1/3. Cette bougie détermina un peu de douleur dans la portion spongieuse, comme je l’avais déjà remarqué dans mes premières explorations; la douleur fut beaucoup plus vive derrière le rétrécissement, dans un point répondant à la portion prostatique du canal.

Des bougies successivement plus fortes furent introduites tous les quatre ou cinq jours. Outre les accidents ordinaires de la dilatation, tels qu’un peu d’hémorrhagie après le cathétérisme, un redoublement d’écoulement les jours suivants, les bougies déterminèrent assez longtemps des douleurs vives sur les deux points notés plus haut.

Comme le méat était excessivement large et dilatable, je ne m arrêtai qu’à la bougie de 9 millimètres 2/3.

Pendant quelque temps, je remplaçai cette bougie par une sonde en étain de même diamètre, et enfin j’appris au malade à se sonder lui-même.

J’ai revu M. G...., en juillet 1852, il continuait à faire usage des sondes. Le cathétérisme n’était plus douloureux sur aucun point, et l’écoulement avait complètement disparu.

Chez ce second malade, le rétrécissement était plus large que chez le premier, puisqu’il admettait une bougie de 7 millimètres 1/3. Mais ce que je tiens surtout à signaler ici, c’est l’existence de deux points douloureux, l’un dans la portion spongieuse, l’autre dans la portion prostatique; car j’aurai plus tard l’occasion d’en faire ressortir toute l’importance diagnostique.

Toutefois, avant d’aller plus loin, je dois répondre à une objection qui pourrait m’être faite. Si le jet , dira-t-on, n’est pas altéré; si, à plus forte raison, la vessie, les reins, la prostate ne sont pas malades, à quoi bon se préoccuper d 'un mal qu’aucun symptôme grave ne révèle, et qui est compatible avec l’exercice régulier des fonctions? Quand un rétrécissement commence, quelle que soit son origine, qu’il procède d’une inflammation blennorrbagique ulcéreuse ou d’une phlegmasie simple, avec imprégnation plastique de la muqueuse et des tissus sous-muqueux, il n’en suit pas moins une marche fatalement progressive. Puisque le mal doit nécessairement s’accroître, n’est-il pas indiqué de le combattre dès le début, alors qu’il est facilement curable, au lieu d’attendre le développement de symptômes contre lesquels échouent si souvent les médications les plus rationnelles?

Mais ce n’est pas tout. De nouvelles idées ont été émises touchant la structure anatomique des rétrécissements. M. Cruveilhier, et surtout M. Reybard , prétendent , avec une autorité qu’il serait difficile de contester, que tous les rétrécissements, ou du moins la très-grande majorité, sont constitués, à une certaine époque de leur évolution, par un tissu fibreux, rétractile, non susceptible de résolution ; qu’à ce degré de la maladie, on ne peut pas compter sur une guérison radicale au moyen de la dilatation qui ne fait que distendre momentanément un tissu destiné à revenir fatalement sur lui-même en vertu de sa rétractilité. C’est au

COMPLICATIONS

début seulement, alors que ce tissu n’est pas encore définitivement organisé, qu’on peut espérer de le modifier ou de le faire résoudre, et d’obtenir une guérison radicale ou au moins durable, à l’aide de celte méthode de traitement si supérieure à toutes autres par son inocuité.

Enfin, si l’accroissement fatal des rétrécissements ne faisait pas un devoir de les traiter dès le début, afin de prévenir les accidents qui doivent nécessairement venir les compliquer ; si la nécessité de les attaquer de bonne heure par la dilatation pour en obtenir la cure radicale avec cette médication si simple, n’étaient pas des raisons suffisantes de se hâter, nous ajouterions que presque toutes les coarctations sont précédées d’un écoulement chronique par l’urètre, écoulement qui les accompagne avec une opiniâtreté désespérante, et ne disparaît qu’avec la cause organique dont il dépend. Or, cette blennorrhée rebelle, qui, après s’être jouée de tous les autres traitements, cède presque toujours si facilement à l’introduction répétée des bougies dilatatrices, est, à elle seule, un symptôme pour lequel la plupart des malades n’hésiteraient pas à se soumettre à un traitement bien autrement douloureux ou compliqué.

Voyons donc en quoi consiste cette transition de la blennorrhagie aiguë à la blennorrhée, de celle-ci au rétrécissement, et à quels signes on peut reconnaître une coarctation commençante.

Symptômes et Diagnostic.

Lorsque la blennorrhagie aiguë passe à l’état chronique, le phénomène le plus constant et le plus remarquable qui caractérise cette transformation, c’est, à coup siir, la localisation de la phlegmasie. L’urètre, qui, pendant l’élat aigu de la maladie, était douloureux dans une grande partie

DES MALADIES V1ÎN12RIENNES. /l49

(le son élendue, n’a plus de sensibilité, pendant l’étal chronique, que sur un ou deux points très-circonscrits ; et celle sensibilité, que le passage de l’urine sulTisail, dans le premier cas, pour exalter outre mesure, ne se développe plus, dans le second, qu’au contact des bougies ou des sondes avec la partie malade. Celle concentration d’une blennorrhagie mal éteinte sur un point limité de la muqueuse urétrale n’a du reste rien d’exceptionnel; car pour ne citer qu un fait analogue, ne voit-on pas souvent les granulations de la muqueuse palpébrale succéder à une inflammation catarrhale aiguë étendue primitivement à toute la conjonctive ?

Pourreconnaîtrequels sontlespoinlscirconscrils où la maladie s’est fixée et d’où part l’écoulement, on peut recourir au mode d’exploration proposé parM.Leroy(d’Etiolles.)« On se sert d’un tube percé aux deux bouts, dans lequel on introduit une tige de baleine, une sonde de gomme , ou, mieux encore, une petite bougie à boule à l’extrémité de laquelle est fixé un petit morceau d’éponge très-fine. On glisse le tube ainsi garni jusqu’au bulbe; là on fait saillir l’éponge et 1 on relire le tout. Par cette manœuvre, répétée une seconde, une troisième fois, toute la partie spongieuse est essuyée et séchée. On introduit alors une bougïe à boule jusqu’au col de la vessie ; par sa disposition , elle racle, comme pourrait le faire un râteau, les parois du canal, s! elle ramène des mucosités, il est évident qu’elles proviennent des portions membraneuse et prostatique. Veut-on préciser encore davantage et savoir laquelle de ces deux régions les fournit? On essuie la portion membraneuse avec épongé ; si la bougie à boule, portée jusqu’au col, ne ramène plus rien, c’est que la région membraneuse est le siege de l’écoulement; si elle revient chargée de matière c est la prostatique. » ’

C est après 1 effacement complet des rétrécissements,

450 COMPUCATIONS

lorsqu’il ne reste de toute la maladie qu’un écoulement rebelle, que M. Leroy conseille de faire celle exploration. Son procédé n’en est pas moins applicable au diagnostic de la blennorrhée à la période qui nous occupe. Mais comme les points du canal d’où procède l’écoulement sont les plus douloureux, et qu’il suffit, en définitive, de découvrir ces points douloureux pour que la source de la blennorrhée soit connue, je procède au cathétérisme d’une manière plus simple. Je me sers des bougies à tête ordinaires ; en parcourant le canal, ces bougies ne le distendent qu au niveau de leur tête. Or, tant que celle-ci n’est en contact qu avec la muqueuse saine, elle ne cause aucune douleur vive, lorsqu’elle arrive sur un point malade, la pression qu elle exerce devient douloureuse, puis elle cesse de 1 être dès que ce point est dépassé. On a donc avec ces bougies un bon moyen non-seulement de reconnaître, mais encore de circonscrire la maladie.

C’est en faisant celle exploration chez un grand nombre de malades que j’ai acquis la conviction que beaucoup d’écoulements chroniques sont d’abord le symptôme d une phlogose partielle et bien localisée de la muqueuse. Mais cette phlogose ne doit-elle pas, en se perpétuant , enli ailier des lésions profondes dans le tissu qu’elle aflecte?

Quelquefois la douleur, pendant l’exploration, est trèsvive sur une région du canal où sont rassemblés de nombreux orifices folliculeux. Dans ce cas, n’a-t-on pas lieu de supposer que l’inllammalion , en se prolongeant, a pu ou devra faire des progrès en profondeur, et envahir de proche en proche toute l’étendue des follicules? La région prostatique est souvent douloureuse au contact de la bougie. Celle sensibilité peut être interprétée de différentes manières ; mais lorsqu’elle est accompagnée de quelque., symptômes dont il sera question plus lard, on a une preuve certaine que la maladie s’est propagée de la muqueuse du

canal à celle des conduits de la glande. M. Lallemand a rapporté beaucoup d’observations d’écoulements cbroiiiques où, sans aucun doute, la maladie concentrée sur la portion prostatique, occupait à la fois la muqueuse de l’iirctre et les follicules de la glande. Ce qui a lieu pour les conduits de la prostate doit exister aussi pour ceux, moins nombreux, des glandes de Cooper ; mais ici le diagnostic est plus difficile à porter.

D’autres fois, la tête de la bougie produit, en passant sur certains points, des douleurs excessivement vives, et lorsqu’on la retire, on la trouve recouverte de mucosités striées de sang. Cette douleur cuisante comme une brûlure, ce mélange du sang avec la matière de l’écoulement, observés sans qu’aucune violence ait été exercée sur le canal, indiquent bien que la muqueuse est dénudée de son épithélium, et qu’elle est ulcérée, sinon profondément, au moins à sa surface. De pareilles ulcérations se rencontrent quelquefois, surtout au niveau du bulbe ou vers le milieu de la portion spongieuse : elles ont là leur siège d’élection.

Qu’une blennorrhée chronique, après avoir été longtemps le symptôme d’une inflammation simple de la muqueuse, se perpétue sous l'influence de celte inflammation devenue ulcéreuse, rien n’est plus naturel et plus conforme aux lois de la pathologie, l’ulcération des muqueuses succédant souvent à la phlogose chronique. Mais ce qu’on doit noter surtout, c’est le siège de ces ulcérations qui est le même que celui du plus grand nombre des rétrécissements, et leur fin naturelle qui est la cicatrisation, c’est-à-dire la substitution du tissu inodulaire au tissu muqueux normal, et l’un des germes de ce travail organique dont le rétrécissement du canal est le dernier terme.

Mais il arrive assez souvent que le cathétérisme avec la bougie à tête, bien que douloureux sur certaines parties

452 COMPLICATIONS

limitées du canal, n’occasionne pas cette cuisson spéciale avec liéniorrlia^ie Ictère cjui annonce une eiosion. L)Ou nombre de retrecissements succèdent aussi a ces pblegmasies locales non ulcéreuses, où la muqueuse subit une transformation spéciale, caractérisée surtout par la rétractilité progressive de son tissu.

Ainsi, lorsque l’inllammation blennorrbéique est fixée dans la région prostatique, elle se propage, avec le temps, aux conduits excréteurs et au tissu même de la glande. Elle semble trouver son aliment dans cette annexe du canal, et n’aaucunc tendance à rétrécir celui-ci. Au contraire, lorsqu’elle a son siège sur un autre point de 1 urètie, les tissus qu’elle rencontre au-delà de la muqueuse semblent s’opposer aux progrès qu’elle pourrait faire en profondeur. C’est alors que commence le travail d’ulcération dans un certain nombre de cas, d’inflammation rétractive dans d’autres, qui aboutit, en définitive, au rétrécissement du canal.

Déjà, à cette époque, le cathétérisme est utile, non pour faire reconnaître un rétrécissement qui n existe pas encore, mais pour distinguer des blennorrhées simples celles qui, déjà caractérisées par une lésion grave des conduits, marchent vers cette terminaison fâcheuse, terminaison qu il n’est pas impossible de prévenir, car une érosion peut se cicatriser avant qu’elle ait entamé assez profondément la muqueuse pour donner lieu à une cicatrice rétracUle, et une inflammation même ancienne, peut se résoudre à 1 aide

d’un traitement convenable.

Tant que la maladie du canal n’est encore qu’a l’elal d’inflammation ou d’ulcération localisée , il est facile de s’expliquer la persistance de l’écoulement blennorrbéique. Cet écoulement a sa source dans les points enflammés ou ulcérés ; il est une sécrétion morbide de la partie alteree de la muqueuse. Mais une fois le rétrécissement constitue

parla transforniaüoii définitive de la muqueuse, il ne doit se faire à sa surface aucune exhalation. Le tissu nouveau, analogue ou semblable aux cicatrices, vient au contraire mettre fin au travail sécrétoire. La blennorrbée cesse donc momentanément, ou, si elle persiste, c’est d’un autre point qu’elle procède.

La disparition momentanée de la blennorrbée est un phénomène assez ordinaire; mais est-ce bien toujours à cette cause qu’elle est due ? C’est ce qui est encore à vérifier.

Lorsque l’écoulement persiste après l’organisation du rétrécissement, mais avant qu’il ait fait quelque progrès, il est probable qu’il procède d’un autre point du canal où l’inflammation poursuit son cours, de la portion prostatique, par exemple, où la phlogose, en se propageant, devient de plus en plus catarrhale.

Mais une fois l’urètre rétréci à un certain degré, il sc fait derrière l’obstacle un travail organique qui est bien de nature à renouveler l’écoulement, s’il a cessé, ou à le redoubler, s’il persiste. Le canal se dilate, la muqueuse devient rouge, les follicules s’hypertrophient, leur sécrétion est accrue ; bref, il y a sur toute cette surface un surcroît d’activité qui se traduit par un flux muqueux plus abondant. Sans doute il ne faut pas comparer le désordre commençant à celui quia lieu dans les cas de rétrécissements anciens. Ce léger catarrhe urétro-prostatique n’a pas de suite les proportions auxquelles il atteint plus tard lorsque la prostate, les vésicules séminales, la vessie elle-même, sont profondément altérées; mais dès cette époque il existe, bien plus il augmente sans cesse, etla blennorrhée, qui, avant de s’élre accrue de ce nouvel élément catarrhal, avait pu momentanément s’interrompre, devient désormais continue. C est ainsi que le rétrécissement, après avoir été I effet de la blennorrhée, devient ensuite sa principale cause.

COMPLICATIONS

Jusqu’à présent, je n’ai fait qu’expliquer le mécanisme par lequel les rétrécissements succédaient à l’inflammation blennorrliéique circonscrite sur un ou deux points du canal.

11 faudrait maintenant remonter plus haut et rechercher d’où vient que la blennorrhagie aiguë passe à l’état chronique ; pourquoi cette phlegmasie chronique se localise et se perpétue ; en un mot, étudier les causes générales de la blennorrhée .et par suite des rétrécissements. Mais cette digression m’éloignerait trop de mon but. D’ailleurs l’étiologie de la blennorrhée a été traitée par Hunter avec une justesse d’appréciation à laquelle il y a peu à ajouter.

Il faudrait aussi recbercher et mettre en relief ce qui, dans la physionomie générale, les caractères particuliers où la marche serait de nature à faire distinguer les cas simples des cas compliqués, la blennorrhée essentielle de la blennorrhée avec coarctation. Mais je doute qu’on trouve jamais là des éléments de diagnostic bien satisfaisants.

L’écoulement symptomatique peut n’apparaître que le matin sous forme de goutte qui arrive d’elle-même au méat, qu’on ramène par la pression du canal, ou qui est balayée par le premier jet de l’urine. 11 peut devenir plus abondant, tacher le linge, et, sous l’influence d’excès de toute espèce, arriver à l’état de blennorrhagie sub-aiguë. Â ces différents états, il peut être successivement muqueux, verdâtre, opalin, purulent, éprouver, en un mot, toutes les modifications que présente de son côté l’écoulement essentiel.

C’est seulement dans quelques cas de rétrécissements anciens que, par suite de l’altération profonde de la prostate, le catarrhe devient si abondant et revêt une apparence glaireuse si caractéristique qu’il est difficile de méconnaître son origine et sa signification. Dans ces cas, les mucosités incessamment versées dans le canal peuvent donner lieu non-seulement à un écoulement continu, mais à une véritable éjaculation catarrhale; ^obstacle retenant derrière lui

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 4oO

une partie de la sécrétion qui s’y accumule jusqu’au moment où le canal la rejette en masse dans les ell'orts de la miction et surtout de la défécation. C’est aussi alors qu’on peut confondre ce catarrhe urétro-prostatique, comme l’ont fait bien souvent et malades et chirurgiens, avec les pertes séminales involontaires.

Si une blennorrhée existe, si elle est rebelle, il ne faut donc pas dire, comme ou le répète avec Hunter : « Voyez si le jet de l’urine est plus petit qu’à l’ordinaire, si l’émission de l’urine esl difficile, si les besoins d’uriner sont fréquents, et si cela est, faites l’exploration de l’urètre avec une sonde. » Il faut, même en l’absence de ces troubles fonctionnels, procéder avec confiance à l’exploration. C’est ce qui résulte de notre première démonstration, que les rétrécissements peuvent exister longtemps sans imprimer au jet une modification appréciable, et de cette dernière, qu’on ne saurait trouver dans la blennorrhée qui les accompagne au début aucun signe susceptible de faire distinguer les cas où elle est symptomatique de ceux où elle est essentielle.

D’ailleurs, qu’on ne l’oublie pas : si les rétrécissements sont, ce qui est incontesté, une maladie très-commune, si, pendant une longue période de leur développement, ils existent presque tous sous le couvert de la blennorrhée ; si, d’un autre côté, le nombre des écoulements rebelles est, en définitive, assez limité, il faut bien convenir que celte exploration est indispensable, et doit, plus souvent qu’on n’est porté à le penser, faire découvrir la véritable cause du mal.

Le procédé le plus anciennement usité pour explorer l’urètre, dans les cas de rétrécissements soupçonnés, c’est le cathétérisme avec de gros instruments pleins ou creux, de métal ou de gomme. Lorsque la sonde, introduite dans l’urètre suivant les règles ordinaires, esl arrêtée avant

COMPLICATIONS

d’arriver à la vessie, on est en droit de conclure qu’elle a trouvé un obstacle dans le canal. Mais cet obstacle est-il toujours un rétrécissement ? Je ne décrirai pas ici toutes les obstructions qui peuvent arrêter la sonde, tels que les calculs urétraux, les tumeurs prostatiques, non plus que les obstacles naturels signalés par tous les chirurgiens, tels que la courbure de l’urètre, qui fait que la sonde, abaissée trop tôt, va heurter contre la symphyse, le cul-de-sac du bulbe, le resserrement spasmodique de la portion musculeuse, la crête urétrale, l’excavation prostatique, etc., il me suffit de mentionner toutes ces difficultés pour faire apprécier à sa juste valeur un mode d’exploration dont on a, du reste, reconnu depuis longtemps l’insuffisance.

Un autre procédé déjà connu en Angleterre du temps de Hunter, et pratiqué de nos jours par M. Civiale, consiste à introduire dans le canal des bougies molles de cire. Si ces bougies sont trop volumineuses pour entrer dans la partie rétrécie, elles s’arrêtent devant elles comme les grosses sondes ; mais on doit les choisir de calibre, et alors elles ont l’avantage, quand on les retire après leur avoir fait franchir le rétrécissement, d’en rapporter l’empreinte.

La sonde exploratrice de Ducamp a été imaginée dans le même but. Munie à son extrémité d’un mélange de différentes substances emplastiques qui lui donnent un assez fort diamètre, elle s’arrête devant l’obstacle. Mais si l’on fait de nouveaux efforts pour l’introduire, son extrémité molle s’effile dans l’ouverture du rétrécissement et en rapporte l’empreinte avec beaucoup plus de perfection que la bougie.

Lorsque le rétrécissement est ancien , l’exploration par les empreintes est bien préférable à l’exploration avec les grosses sondes. Les sondes ne peuvent donner que des présomptions sur la nature de la maladie, puisqu’elles peuvent être arrêtées par beaucoup d’obstacles , différents ; avec les

bougies, on a une certitude, car si elles rapportent une empreinte, c’est qu’elles ont nécessairement passé par la filière d’un rétrécissement. Mais dans les coarctations commençantes, ni l’un ni l’autre mode ne conviennent. Le meilleur des deux, le second, est jugé par ce fait bien simple que la sonde exploratrice, lorsque le point rétréci a un diamètre presque égal à celui du méat, ne peut pas rapporter une empreinte appréciable. D’ailleurs, pour que la bougie ou la sonde s’effilent dans le rétrécissement, il faut qu’elles soient poussées contre lui avec force et qu’elles le distendent énergiquement; en un mot, l’empreinte ne peut être obtenue qu’au prix d’une vive douleur et d’une violence exercée sur le canal.

Le moyen qui a toutes mes préférences c’est l’exploration rétrograde avec les instruments boutonnés.

Le cathétérisme avec des instruments à boule est de l’invention de Ch. Bell. Il se servait de tiges métalliques flexibles, terminées par des boules d’or ou d’argent de différents diamètres. Il les présentait successivement dans l’urètre, en commençant par les plus grosses, jusqu’à celle qui pouvait franchir l’obstacle. Une fois l’obstacle dépassé, il retirait l’instrument. La sensation de résistance qu’il éprouvait dans le double mouvement de va-et-vient lui donnait nonseulement la notion positive de l’existence d’un rétrécissement, mais encore la mesure de sa longueur, en même temps que le diamètre de la boule lui indiquait celui de l’ouverture qu’elle venait de traverser.

Plusieurs cathéters ont été construits d’après les mêmes principes que celui de Bell. M. Ségalas a fait ajouter au précédent instrument une canule de gomme qui en enveloppe la tige métallique. Arrivé devant l’obstacle, il maintientla canule immobile, et pousse la tige, et par conséquent la tête du cathéter, de manière à lui faire franchir le rétrécissement. Celui-ci se trouve donc compris entre la canule

COMPLICATIONS

qui est en avant et la boule qui est en arrière, et mesuré par la longueur de la portion de tige qui sépare ces deux parties de l’instrument. Un autre cathéter, imaginé par M, Amussat, a la forme d’une sonde ordinaire droite, mais il se compose d’une canule non percée à son centre et d’un mandrin terminé par une lentille, de telle sorte qu’en tournant le mandrin, la lentille devient saillante au bout de la canule, et forme une crête qui peut accrocher la partie postérieure du rétrécissement, comme la tête des instruments précédents.

Tous ces cathéters, quoique fort ingénieux, ont un inconvénient capital, c’est d’être métalliques, et parlant rigides. Leur introduction est difficile, et les sensations qu’on cherche à obtenir en les promenant en deçà et au delà de l obstacle ne sont pas aussi distinctes que s’ils avaient plus de souplesse et de flexibilité. En leur substituant des instruments de gomme, M. Leroy a réalisé un véritable progrès.

Les bougies boutonnées de gomme de M. Leroy ne diffèrent pas essentiellement, pour la forme, des bougies métalliques de Bell. Leur renflement offre seulement plus de variétés : il est arrondi, conique, allongé, etc., pour remplir différentes indications auxquelles j’attache moins d’importance que l’inventeur, les bougies à renflement arrondi, un peu conique, me paraissant suffisantes, avec des variétés dans le diamètre, pour fournir tous les éléments d’un bon diagnostic.

Avec les grosses sondes on peut tout au plus arriver au diagnostic du siège d’un rétrécissement; avec les bougies à empreinte, ou ne peut reconnaître que son siège et son diamètre ; avec les bougies à boule, le diagnostic se complète, on détermine non-seulement le siège et le diamètre,

mais encore la longueur de la coarctation, et, s’il y en a plusieurs, on les reconnaît toutes avec la même précision.

Mais c’est surtout pour le diagnostic des rétrécissements

commençants, que les bougies à boule ont sur les autres moyens d’exploration une supériorité que nous ne saurions trop faire ressortir. Pour reconnaître avec les sondes un rétrécissement à son début, il faut, de toute nécessité, I choisir les plus fortes que puisse admettre le méat. Mais qu’arrive-t-il? L’instrument, serré dans l’ouverture de l’urèlre, chemine avec peine le long du canal, et tout lui devient obstacle. Au contraire, la bougie à tête peut éprouver des difficultés à l’entrée de l’urètre ; mais une fois introduite elle devient libre; car c’est sa partie la plus mince, sa tige, qui est désormais en rapport avec le point le plus étroit du canal, l’orifice. La sonde exploratrice de Ducamp et les cathéters de Ch. Bell et de MM. Amussat et Ségalas n’ont pas, il est vrai, cet inconvénient d’être étreints parle méat et de ne pas jouer librement dans le canal; mais, comme les grosses sondes et même mieux qu’elles, ils peuvent s’arrêter à la courbure du canal, dans le cul-de-sac du bulbe, à tous les passages naturellement difficiles que, grâce à la flexibilité de sa tige, la bougie à boule franchit sans peine.

D’ailleurs, si nous laissons de côté les comparaisons, ne voit-on pas que la bougie boutonnée a une double disposition instrumentale éminemment favorable au cathétérisme, et l’on peut presque dire voisine de la perfection? Avec sa tête conique, elle a, comme les grosses sondes, l’avantage de déplacer le canal et de s’y faire une large voie , en même temps qu’avec sa tige souple et mince elle s’accommode à ses courbures, comme les petites bougies, et le suit dans toutes ses directions.

La bougie à boule s’introduit, le malade étant debout, sans préparation, sans difficultés, et, si le canal n’est pas trop irrité, sans douleur. On peut donc appliquer les exj plorations à tous les cas suspects, et les multiplier sans ■ avoir à regretter, lorsqu’elles sont sans résultat, d’avoir

COMPLICATIONS

causé de vives souffrances ou déployé un grand appareil. La bougie pénètre dans rurèlre mollement, sans violence ; elle en revient comme elle y est entrée, ou plutôt c’est alors qu’elle donne le plus nettement aux mains expérimentées la sensation de tous les frottements normaux ou anormaux qu’elle éprouve dans chaque point du canal. Avec un peu d’habitude, on arrive à juger de l’état de l’urètre, à l’aide de la bougie à boule, presque aussi sûrement qu’on le ferait par le toucher direct, s’il était possible. Mais pour cela il faut procéder avec méthode, et mettre à proGt toutes les données que nous possédons sur la longueur totale et partielle et sur le calibre du canal.

On doit faire une première épreuve, qui consiste à introduire une petite sonde de gomme, à la retirer dès que l’urine commence à couler, et à mesurer, comme nous l’avons dit, la distance qui sépare l’œil de la sonde du point qui répondait au méat. Avec cette mesure, qui est celle de la longueur totale de l’urètre, avec les mesures générales que nous avons citées plus haut, et à l’aide d’un calcul de proportion très-simple, on arrive à reconnaître très-approximativement, dans le cas particulier que l’on étudie, la longueur partielle des différentes régions du canal.

Cette première épreuve faite, procédez au cathétérisme avec une bougie à boule : il sera facile de vous rendre compte de la position qu’occupe, à un moment donné, la tête de la bougie. Cette appréciation peut se faire dans les deux temps du cathétérisme, c’est-à-dire pendant que 1 on introduit la bougie du méat au col, ou pendant qu’on la retire du col au méat; dans le premier cas, c’est la longueur dont on enfonce la tige graduée, et dans le second, celle dont on la retire, qui indiquent la position de la tête.

Si l’urètre a 20 centimètres de longueur totale, on a tout lieu de supposer que la portion spongieuse a 15 à lOjientimètres, les régions membraneuse et prostatique 4 à 5 cen-

DES IMALADIES VÉNÉlUENNES. 4G I

mètres, etc. La lige de la bougie est-elle enfoncée de 15 centimètres dans le canal, la tète louche au cul-de-sac du bulbe, c’est-à-dire à la fin de la portion spongieuse; à 18 centimètres, elle est dans la prostate; à 20, au col. D’un autre côté, si on la relire, lorsqu’elle est au col, de 2 centimètres, elle arrive dans la prostate; un retrait de 4 à 5 centimètres la ramène au bulbe , etc.

Celte appréciation trouve une sorte de contrôle dans le degré de constriclion éprouvé successivement par la tête de la bougie, chaque région de l’urètre ayant son calibre propre et presque une manière spéciale de serrer l’instrument. Si la tête de la bougie est de calibre, elle franchit avec peine le méat ; elle devient libre dans la fosse naviculaire ; elle glisse à frottement dans la région spongieuse et redevient libre au bulbe; elle éprouve une conslriction particulière dans la portion membraneuse contractile ; elle frotte à peine dans la portion prostatique, toujours la plus large; enfin elle est serrée presque convulsivementau col, où elle excite un besoin subit d’uriner. Au retour , sa marche est marquée par les mêmes alternatives, qui alors sont plus nettement appréciables, et encore plus susceptibles de bien faire distinguer les points du canal auxquels elle louche successivement.

Les applications sont faciles à faire.

Qu’il existe une inflammation simple, ou mieux une ulcération à la surface du canal : au contact de la bougie boutonnée avec l’ulcération, il se développe une douleur plus ou moins vive qui commence dès que la tête de la bougie arrive sur le point malade, qui cesse dés que ce point est dépassé, qui permet, par conséquent, de circonscrire la maladie. Le mal une fois circonscrit, on a bien vile reconnu quelle partie du canal est aifeclée, ou, ce qui est plus pratique, à quelle profondeur siège la maladie; car s’il est facile, comme on vient d’en avoir la preuve, de dislin-

COMPLICATIONS

guer les unes des autres les dilîérenles régions do l’iirèlre, lorsque toutes sont dans le même état d’intégrité, à plus forte raison distinguera-t-on celle que le mal aura seule envahie, et qui se fera remarquer par sa sensibilité exagérée; et comme corollaire, s’il devient nécessaire de porter le caustique dans le canal, l’opération pourra s’exécuter avec une grande précision, et le topique atteindre tout le mal sans en dépasser les limites.

Si la maladie est plus avancée, si, au lieu d'une phlegmasie simple ou d’une ulcération, on a devant soi un rétrécissement, voici comment on doit procéder : On fait un premier essai de cathétérisme avec une grosse bougie boutonnée; si la tête de la bougie a plus de diamètre que l’obstacle, elle s’arrête devant lui; on doit renouveler l’opération avec des bougies de moins en moins grosses, jusqu à ce que l’on arrive à le franchir, car c’est avec la bougie de calibre qu’on éprouve, au niveau du rétrécissement, ces sensations nettes, distinctes, dont il est impossible de méconnaitre la signification. En effet, que se passe-t-il? La tête glisse librement jusqu’à la partie rétrécie ; elle entre avec peine dans le cercle du rétrécissement; elle glisse a frottement dans toute son étendue; elle devient libre brusquement et comme par soubresaut dès qu’elle l’a franchi ; enfin, si on la ramène d’arrière en avant, de manière à lui faire traverser la coarctation a rebours, les mêmes altei natives de conslriction et de glissement libre se reproduisent, deviennent même plus sensibles, et servent de contre -

épreuve. ^ .

On ne peut déjà plus douter de l’existence d’un rétrécissement, lorsque l’exploration a été répétée plusieurs fois avec le même résultat ; mais on a une certitude véritablement mathématique, lorsqu’une bougie ordinaire, un peu plus forte que la bougie boutonnée et passée dans le but d’opérer une première dilatation, est manifestement seiiee dans la partie présumée rétrécie du canal.

DES MALADIES VIÎNÉUIENNES. 4,63

Lorsqu’on est sûr de l’existence d’un rétrécissement , il reste à déterminer son diamètre, sa longueur, son siège, le degré de son développement , en un mot toutes ses manières d’être, et même les différentes lésions du canal qui peuvent le compliquer. La bougie à boule, mieux que tout autre moyen d’exploration, est capable de donner sur tous ces points des notions précises. Les considérations qui précèdent le prouvent surabondamment. Cependant je dois faire observer que le siège des rétrécissements commençants a une autre importance que celle qu’on lui attribue généralement. Comme les différentes parties de l’urètre ont chacune leur diamètre propre, il faut, de toute nécessité, pour juger du degré de rétraction qu’elles ont subi , savoir où siège la maladie : un rétrécissement de 7 millimètres de diamètre, par exemple, s’il siège à la région membraneuse, est, pour ainsi dire, à l’état naissant, puisqu’il n’en a encore fait perdre au canal que 2 millimètres de son diamètre. Un rétrécissement semblable, situé au niveau du bulbe, serait beaucoup plus avancé, car il aurait déjà rétréci le canal de 4 à 5 millimètres ; et si, dans le premier cas, on peut conserver quelques doutes sur l’existence de la maladie, en raison du peu de différence qui existe entre le diamètre nouveau et le diamètre normal de la région malade, la différence, dans le second, est assez grande pour que le diagnostic ne reste pas indécis. Déterminer le siège d’un rétrécissement, c’est donc, avec tous les autres avantages que l’on peut en retirer lorsqu’on est appelé à agir localement contre lui, apprendre quel est le degré de développement auquel il est parvenu, et donner au diagnostic une plus grande certitude.

Cependant il ne faut pas se faire illusion. Si la bougie à boule est le moyen le plus parfait que nous ayons à notre disposition pour reconnaître la généralité des rétrécissements, même au début, avouons qu’elle est quelquefois

impuissante. Elle accuse avec une grande précision ceux dont le diamètre est inférieur, égal ou un peu supérieur à celui du méat ou de la partie antérieure de l’urètre ; mais ceux qui, siégeant au bulbe, n’ont encore rétréci le canal que de 1 à 2 millimètres, qui ont, par conséquent, 10 à U millimètres alors que le méat n’en a que 7 à 8, comment les ferait-elle découvrir?

L’instrument de M. Ârnussatest seul applicable au diagnostic de ces cas difficiles. Après l’avoir introduit dans l’urètre jusqu’en arrière de la coarctation, on peut, en tournant sa tise. donner à son extrémité un très-grand diamètre sans que le corps de l’instrument devienne plus volumineux, et par suite accrocher, en le retirant, les moindres resserrements des parties même les plus larges du canal.

Mais à quoi bon? Un pareil rétrécissement reconnu, le traiterait-on par l’incision ou par la cautérisation? Ces méthodes ne conviennent pas aux rétrécissements commençants. Chercherait-on à l’effacer à l’aide de dilatateurs mécaniques qui ne se renflent qu’au niveau de l’obstacle ? Ce mode de dilatation est encore trop imparfait pour que l’on puisse y recourir sans inconvénients. D’un autre côté, la dilatation simple, graduelle, n’aurait de prise sur eux que dans les cas où le méat et la partie antérieure du canal seraient exceptionnellement très-larges et très-dilatables. Le diagnostic n’aurait donc qu’une portée thérapeutique trèsincertaine. Or, il n’est véritablement utile de reconnaître une coarctation qu’à l’époque où il est possible de lui opposer des moyens curatifs.

Mais c’est assez insister sur un diagnostic où des préceptes plus nombreux, des détails plus minutieux ne sauraient suppléer à un exercice répété et à une certaine délicatesse de la main chargée de diriger la bougie. Voyons le traitement.

Traitement.

Nous venons de voir que la blennorrliée est le symptôme à peu près unique des rétrécissements commençants. C’est elle aussi qui, par sa ténacité, ses récidives et ses exaspérations fréquentes, fait toute l’inquiétude des malades. C’est pour elle seule qu’ils viennent réclamer les conseils de leurs médecins. Lorsqu’on a reconnu sa nature, sa cause; lorsqu’on sait qu’elle est entretenue par une coarctation, on a bien vite établi le traitement qu’il convient de lui opposer. Nul doute qu’il ne faille avant tout s’occuper de la lésion, le symptôme n’étant que secondaire. Mais les méthodes applicables aux rétrécissements anciens conviennent-elles également à ceux qui commencent? C’est ce que nous allons examiner.

Les principaux moyens de traitement qui sont mis en usage contre les rétrécissements peuvent être compris dans les trois méthodes générales : la cautérisation, l’urétrotomie et la dilatation. On a écrit des volumes sur chacune de ces méthodes. Je n’en dirai ici que quelques mots.

La cautérisation, méthode très-ancienne, puisqu’elle remonte au XVI® siècle, a eu successivement, en Angleterre du temps de Hunter, et en France du temps de Ducamp, un véritable succès d’enthousiasme. Aujourd’hui elle est à peu près complètement abandonnée. S’il est vrai que le tissu des rétrécissements est surtout caractérisé par sa tendance à la rétraction; s’il n’y a dans la partie rétrécie du canal, au moins dans la généralité des cas, aucune induration à détruire par une cautérisation profonde ou à faire résoudre par une cautérisation plus superficielle, dans quel but emploierait-on le caustique? Dira-t-on qu’il a pour effet immédiat d assouplir les tissus et de les rendre plus extensibles?

C’est possible ; mais n’a-l-il pas pour dernier résultat de les durcir et d’en déterminer la rétraction? Le meilleur moyen de fermer ou de rétrécir une ouverture anormale, c’est d’y pratiquer une ou plusieurs cautérisations. Cependant je ne repousse pas la cautérisation d’une manière absolue. Elle est applicable à quelques rétrécissements exceptionnels constitués par ce tissu fongueux ou même induré dont j’ai proclamé ici la rareté, sans toutefois en nier complètement l’existence , tissu qui peut être utilement modifié par le caustique. Elle est encore applicable à d’autres cas, mais moins pour guérir que pour prévenir la coarctation.

J’ai montré plus haut que la plupart des rétrécissements qui succèdent à la blennorrhagie sont dus à la localisation, et surtout à la persistance de la phlegmasie urétrale. Pratiquée à cette époque sur les points ulcérés ou même atteints d’inflammation chronique simple, la cautérisation peut cicatriser l’ulcération ou mettre un terme à la phlogose. Dans le premier cas, elle permet h l’ulcération, si celle-ci est encore superficielle, de se recouvrir d’un épithélium cicatriciel non rétractile, comme la peau après les brûlures du second et même du troisième degré; dans le second, elle s’oppose à ce que l’inflammation, en se prolongeant, frappe la muqueuse ou peut-être les tissus albuginés sousmuqueux de cette atrophie progressive, de celte rétraclilité morbide dont le rétrécissement du canal est le résultat.

Tant qu’il n’y a qii’érosion ou inflammation chronique, il est donc permis, il est même indiqué de cautériser légèrement. C’est là une opération bien simple à exécuter, lorsque le diagnostic a été porté avec précision. Je l’ai pratiquée un très-grand nombre de fois ; assez souvent j’ai vu la blennorrhée cesser, et j’ai pu prévenir une coarctation imminente.

Enfin, la cautérisation est indiquée lorsque après l’elface-

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ment du rétrécissement il reste quelques points douloureux dans le canal, surtout dans la région prostatique, où la maladie, propagée aux conduits de la glande, peut entretenir longtemps encore la blennorrhée. Je reviendrai plus I loin sur ce traitement, qui n’est, en quelque sorte, que i consécutif.

I Vurétrotomie comprend une foule de procédés, dont deux seulement sont souvent usités, la scarification et l’incision , profonde. Cette méthode est aussi ancienne que la précé 1 dente, mais c’est seulement de nos jours qu’Arnott en j Angleterre, et M. Amussat, en France, l’ont jusqu’à^ un j certain point vulgarisée en la rendant plus facile et plus ; régulière au moyen d’instruments spéciaux de leur inven- ; lion. Depuis cette époque, les urétrotomes n’ont pas man- I que, et la section des rétrécissements est devenue une j opération des moins compliquées de la chirurgie.

, scarification mérite-t-elle tous les éloges qu’on lui a

I donnés? Après quon a coupé le tissu d’un rétrécissement, nul doute qu’on ne puisse le franchir avec les sondes les plus volumineuses; mais la plaie qu’on a faite à l’urètre ne tarde pas à se cicatriser, et l’on n’a donné au rétrécissei; ment qu’une élongation momentanée. Le résultat n’est I quune cicatrice linéaire interposée dans le tissu du rétré- I cissement. Bien plus, si l’on combine la scarification avec 1: la dilatation, les deux méthodes réunies sont plus souvent < suivies de récidives que la dilatation seule. Rien de plus \ facile à comprendre. Un rétrécissement non scarifié est-il a soumis à la dilatation, c’est le tissu du rétrécissement qui a est distendu, allongé, et ramené aux dimensions normales 1 du canal ; s’il y a récidive, c’est sur ce tissu qu’une nouvelle ’ rétraction s’opère. Au contraire, lorsqu’on dilate un rétrécissement préalablement scarifié, le tissu malade n’éprouve aucune élongation réelle; c’est entre les lèvres de la plaie que se fait l’écartement, c’est-à-dire sur un point où va

COMPLICATIONS

bientôt s’établir une cicatrice beaucoup plus rétractile que le tissu du rétrécissement, et dont la rétraction plus rapide entraînera une récidive plus prompte.

Ainsi la scarification seule ne guérit pas la maladie; combinée avec la dilatation, elle guérit moins sûrement et pour moins longtemps que la dilatation seule; ce qui, même sans tenir compte de scs dangers, en fait une opération de second ordre applicable à quelques cas particuliers de rétrécissements non dilatables, où l’on fait brusquement avec l’instrument tranchant ce que l’on ne peut pas obtenir lentement avec les bougies. On peut donc dire que jamais rétrécissement commençant ne nécessitera cette opération.

Vincision p^'ofonde a des indications bien différentes. Dans cette opération, que nous devons à M. Reybard, on coupe, non-seulement le tissu du rétrécissement, mais encore toute l’épaisseur de la paroi urétrale jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Après l’incision, des dilatateurs mécaniques sont introduits de temps en temps dans le canal pour écarter les bords de la plaie et les faire cicatriser séparément. C’est la manière dont s’opère la cicatrisation qui fait tout le succès de la méthode. Les deux bords de l’incision réunis séparément, et l’espace sous-cutané compris entre ces bords, doivent former une arrière cavité, un cul-de-sac surajouté au canal. C’est grâce à cette ajouture que la partie rétrécie acquiert autant et même plus de largeur qu’elle n’en avait avant la maladie. Avec le temps, toute la surface de ce cul-de-sac cicatriciel doit subir un certain degré de rétraction ; mais si l’on considère sa forme et si l’on tient compte de sa grande étendue, on ne tarde pas à reconnaître que, même en faisant à la rétraction une part exagérée, il est impossible, lorsque l’opération est bien faite et la cicatrisation régulièrement obtenue, qu’il ne reste pas une bande inodulairc assez large pour donner au point primitivement rétréci un diamètre suflisant. Quant a

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moi, je regarde l’incision profonde comme le moyen le plus sur que nous possédions pour guérir radicalement les rétrécissements. Mais elle n’est pas exempte des dangers inhérents à toutes les opérations sanglantes qui se pratiquent sur Furètrc ; et si, malgré ces dangers, elle trouve des indications dans les cas de rétrécissements anciens, récidivés, difficiles à dilater, et compliqués, à cause de l’insuffisance de la dilatation, de catarrhe urétro-prostalique, ou de lésions diverses du canal, ou de la vessie, on ne saurait l’appliquer à la cure des rétrécissements commençants.

Il est incontestable qu’un certain nombre de coarctations, surtout celles qui ne font que débuter, et dont le tissu n’est pas encore passé <à l’état fibreux , guérissent pour longtemps ou même radicalement sous l’influence des seuls agents dilatateurs. Il n’est donc pas permis , dans ces cas , de s’adresser à des moyens qui , sans avoir plus d’efficacité, sont certainement d’une application beaucoup plus dangereuse.

La dilatation, qui est la plus ancienne des méthodes, puisque les sondes étaient connues dès la plus haute antiquité, est aussi la plus généralement usitée, et la seule qui convienne dans les coarctations commençantes. Elle peut être pratiquée de bien des manières et avec des instruments très-variés.

Elle est permanente lorsqu’on laisse les sondes à demeure dans l’urètre, pour irriter le tissu du rétrécissement et le ramollir par inflammation. Elle est temporaire lorsqu’on retire la sonde ou la bougie après un séjour momentané dans le canal, afin d’éviter l’irritation consécutive.

Elle est rapide ou lente, suivant que, dans l’un ou l’autre mode, on passe plus ou moins vite d’un instrument à un autre plus fort. Elle est brusque, lorsqu’on attaque de suite le rétrécissement avec un cathéter relativement très-gros. Enfin , elle peut être faite avec des bougies de cire , de

COMPLICATIONS

gomme, de guUa-percha, de corde à boyau, avec des cathéiers de métal, des dilatateurs de tout genre, etc.

La dilatation jjermanenle n’a eu, comme la cautérisation, qu’un succès fondé sur une erreur anatomique. Si la masse des rétrécissements n’est pas formée par un tissu induré et parlant susceptible de fonte inflammatoire, pourquoi chercher à atteindre ce but au moyen des sondes à demeure? N’y a-t-il pas, d’ailleurs, des chances d’irriter du même coup toute l’étendue de l’urètre et même la vessie?

La dilatation brusque mérite à peine d’être discutée. Forcer un rétrécissement avec la sonde de Mayor, c’est déchirer aveuglément ses parois, quand, avec un urélrolome, on pourrait les inciser régulièrement. D’un autre côté, lorsqu’on pousse la sonde avec assez de force pour faire éclater le tissu malade, sait-on si l’on ne perforera pas l’urètre au-devant de l’obstacle?

La dilatation temporaire est la seule qui convienne dans la plupart des rétrécissements, et surtout à la période initiale. C’est alors que la dilatation peut être rapide, c’est-àdire qu’il est possible, en raison de la grande extensibilité du tissu des coarctations commençantes, de faire succéder, à de courts intervalles, des bougies de plus en plus grosses. Toutefois, il ne faut rien exagérer et se souvenir que l’urètre est un des organes qui s’accommodent le moins de la violence.

Au début, il convient d’employer des bougies flexibles de cire ou de gomme: elles sont mieux supportées que les autres à une époque où, vierge encore de tout contact avec des corps étrangers, le canal a toujours une sensibilité assez vive, qu’il faut ménager.

A la fin du traitement, je me sers de sondes métalliques courbes qui ont l’avantage, entre autres, de corriger la direction vicieuse qu’impriment quelquefois à l’urètre les bougies molles, qu’il est nécessaire d’introduire non cour-

fl

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bées, lorsqu’on veut agir avec une certaine force sur le rétrécissement.

A quel degré faut-il porter la dilatation? Faut-il donner à la partie rétrécie du canal plus d’ampleur qu’elle n’en avait avant la maladie?

Nul doute que cette dilatation excessive, s’il était possible de la réaliser, ne procurât une guérison radicale, ou pour le moins de longue durée, même dans les cas de ré- : irécissements anciens ; car si les parois abdominales, dis-

I tendues pendant quelques mois par le produit de la conception ne reviennent jamais complètement sur elles-mêmes; si le vagin, dilaté par le simple passage de l’enfant, conserve toujours, après l’accouchement, plus d’ampleur j qu’il n’en avait auparavant; en un mot, si tous les tissus ‘ perdent leur élasticité lorsqu’on les distend au-delà de certaines limites, celui des rétrécissements ne doit-il pas subir ] la loi commune? Mais, pour obtenir une pareille dilatation, il faudrait des instruments spéciaux n’ayant pas , lorsqu’on

Iles introduit, plus de diamètre que l’urètre, mais pouvant se développer au niveau du rétrécissement et le distendre doucement sans agir sur le reste du canal. Un grand 1 nombre de dilatateurs construits dans d’autres vues semblent, au premier abord, convenir à ces grandes dilatations. Tels sont les dilatateurs à air ou à mercure d’Arnolt, de Ducamp et de M. Reybard; tels sont aussi les dilatateurs mécaniques de MM. Moniain, Perrève, Reybard, Leroy (d’Etiolles). Mais les premiers manquent de force expansive et ne dilatent pas assez; les seconds en ont trop et n’agissent pas avec tous les ménagements nécessaires pour éviter les déchirures de la muqueuse. Il manque donc, pour obtenir cet effet désirable, un instrument approprié, et, dans l’état actuel de la méthode, il est impossible de dilater l’urètre au-delà de ses dimensions normales sans lui faire violence.

COMPLICATIONS

Si l’on ne peut pas dépasser les dimensions normales du canal, esl-il au moins toujours possible de les atteindre?

Le cas le plus favorable qui puisse se présenter , c’est celui où le méat est naturellement très-large ou conformé de manière à représenter, avec la fosse naviculaire, un conduit évasé en entonnoir. 11 est possible alors d’introduire des bougies en rapport avec le diamètre de la partie antérieure du canal. Cette partie, il est vrai, est plus étroite que d’autres régions plus profondes ; mais elle est très-extensible, et quoique son diamètre normal ne soit que de 9 à

10 millimètres, on peut, en procédant par gradation insensible, passer des bougies de 10 à 12 millimètres, ce qui permet, même quand la maladie siège au bulbe, de restituer à la partie rétrécie ses dimensions normales.

Mais les cas les plus fréquents sont ceux où le méat naturellement conformé n’a que 7 à 8 millimètres. Que faut-

11 faire? Si l’on cesse la dilatation après avoir passé des bougies de ce calibre, le traitement n’est-il pas d’une insuffisance patente? Heureusement le méat n’est pas aussi inextensible qu’on le dit. M. Reybard a pu le distendre avec ses dilatateurs mécaniques au point de doubler son diamètre sans déchirer la muqueuse , et l’expérience de tous les jours enseigne qu’on peut, en effet, par une dilatation ménagée, lui faire admettre des bougies supérieures à son calibre réel. Dans ces cas encore, on pourra sinon atteindre la limite que nous avons fixée, au moins en approcher assez pour effacer plus ou moins complètement la coarctation.

Enfin, dans les cas exceptionnels où le méat est trèsétroit ou très-peu extensible, il reste une dernière ressource, c’est le débridement. Cette petite opération, très-simple, peu douloureuse, qui ne consiste le plus souvent que dans la section d’un repli membraneux excessivement mince, met l’entrée de l’urètre dans les conditions où elle se trouve

chez les sujets que nous avons regardés comme les mieux conformés pour les grandes dilatations.

Ainsi donc, pas de demi-traitement; puisque, sans effort et à l’aide d’une distension graduelle, peu douloureuse, ou bien au moyen d’une opération légère, il est toujours possible de rendre au canal ses dimensions normales ; puisque, sans avoir recours à des instruments encore imparfaits, nos moyens ordinaires de dilatation suffisent pour recalibrer entièrement l’urètre ; en un mot, le rétrécissement étant susceptible d’être complètement effacé, n’est-il pas obligatoire de ne s’arrêter qu’après avoir porté la dilatation jusqu’à cette limite ?

D’ailleurs, la guérison est à ce prix. C’est seulement après l’effacement complet de la coarctation que la blennorrhée, attaquée jusque dans sa cause, diminue peu à peu et disparaît définitivement ; c’est alors seulement que l’urine cesse d’être gênée dans son cours par la filière du rétrécissement, et, par conséquent , d’exercer derrière lui cette pression périodique qui a pour effet de dilater la partie profonde du canal, d’irriter la muqueuse et d’entretenir le catarrhe. D’un autre côté, si le cathétérisme a pour premier effet d’augmenter l’écoulement, il a pour dernier résultat de le tarir. Le canal, irrité d’abord par les agents dilatateurs, s’habitue peu à peu à leur contact. La surexcitation vitale dont la muqueuse est d’abord le siège se calme sous l’influence de la cause même qui l’a mise en jeu. On dirait qu’il s’opère une véritable réaction de l’urètre contre les corps étrangers qu’on lui oppose; et peutêtre un épithélium plus épais s’organise-t-il à sa surface pour la protéger? — En tout cas, il n’est pas douteux que cette réaction protectrice ne contribue à faire cesser graduellement la blennorrhée ; il est même remarquable que la cessation de celle-ci coïncide avec le moment même où s’établit la tolérance du canal pour les instruments dila-

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tateurs. Lorsque, malgré ces deux causes puissantes de guérison, l’écoulement persiste, il convient de rechercher avec la bougie à boule quelle est la partie malade du canal, afin de diriger contre elle des moyens spéciaux.

Nous avons vu que, dans ces cas, c’est presque toujours derrière le rétrécissement, et surtout dans la région prostatique que se trouve la lésion, phlogose chronique ou ulcération, d’où procède l’écoulement. C’est là qu’il faut porter le remède, c’est là qu’il faut agir avant tout par une médication topique.

Le plus héroïque des moyens locaux, c’est la cautérisation superficielle avec le nitrate d’argent, pratiquée dans le but de modifier la partie malade et de substituer à l’inflammation chronique ou à rùlcération l’inflammation franche ou la plaie vive que détermine le caustique. L’instrument de M. Lallemand est celui qui permet le mieux d’exécuter cette petite opération avec toute la précision nécessaire pour n’atteindre que la partie malade. 11 faut avoir soin de ne pas laisser longtemps le nitrate d’argent en contact avec la muqueuse, afin de ne pas dépasser le but qu on se propose, et ne pas craindre, si une première application ne fait qu’améliorer la blennorrhée sans la faire disparaître, de renouveler l’opération plusieurs fois, à huit ou dix jours de distance. C’est dans les cas de rétrécissements anciens que j’ai eu le plus souvent recours au porte-caustique. Je l’ai également dirigé avec succès contre des blennorrhées qui persistaient après l’effacement de coarctations commençantes, entre autres chez un malade dont le rétrécissement avait 7 millimètres 1/3 de diamètre à l’exploration, et chez lequel la dilatation ne put être portée que jusqu’à 9 millimètres. Deux cautérisations suffirent pour

sécher le canal.

Si l’on aime mieux employer le caustique en solution ou sous forme de pommade, ce qui permet de s’adresser à un

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plus grand nombre de substances et de varier les doses, on peut se servir d’une grosse sonde percée à son extrémité vésicale et munie d’un mandrin. Si c’est une solution qu’on emploie, le mandrin doit se terminer par une éponge imbibée du liquide caustique. On porte la sonde jusqu’à la partie malade du canal ; arrivé là, on pousse le mandrin de manière à faire saillir l’éponge, qui, se trouvant à nu dans l’urètre, cautérise les points qu’elle louche. Si l’on se sert d’une pommade, moyen conseillé par M. Leroy, on en remplit l’extrémité de la canule, et l’on introduit celle-ci jusqu’au siège de la maladie. Le mandrin doit glisser à frottement dans la canule, et, lorsqu’on l’enfonce de toute sa longueur, chasser devant lui la pommade et la répandre sur la partie malade. Avec ce mécanisme très-simple, on a donc l’avantage de pouvoir porter les topiques jusque dans le fond du canal, sans agir ailleurs que sur le siège du mal.

On a encore proposé, pour cautériser l’urètre, d’introduire une sonde jusqu’au point douloureux et de faire une injection caustique à travers la sonde. Ce procédé, excellent pour porter de simples injections astringentes dans les parties profondes de l’urètre, ne convient pas lorsqu’on a pour but d’opérer leur cautérisation, quelque légère qu’on la veuille faire ; car il est impossible de retirer la sonde sans que le liquide se répande sur la partie antérieure du canal, et pour atteindre le point malade, presque toujours très-circonscrit, on agit, en définitive, sur toute l’étendue de la muqueuse.

Mais, hâtons-nous de le dire, la cautérisation est loin d’être toujours nécessaire. L’écoulement peut résister à la dilatation et céder ensuite à des injections simplement cathérétiques. Celles qui m’ont le mieux réussi dans des cas analogues sont les solutions légères de nitrate acide de mercure ou de chlorure de zinc. On les pousse avec la sonde, comme il vient d’être dit, ou bien à la manière or-

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dinaire, avec la précaution de faire refluer le liquide avec le doigt dans les régions profondes du périnée.

11 est bien entendu que la médication ne doit pas être dans tous les cas uniquement locale, et qu’on peut recourir quelquefois avec avantage aux moyens généraux. En un mot, on doit procéder après les dilatations comme si l’on avait affaire aune blennorrhée essentielle, et l’on sait combien la thérapeutique en est riche et variée. Notons seulement que tous ces moyens qui, avant la dilatation, ne pouvaient qu’aggraver le mal, et dont les insuccès, trop souvent éprouvés par les spécialistes, tiennent sans doute à leur emploi intempestif, employés après l’effacement de l’ohstacle,et lorsque l’écoulement a été dégagé de sa cause productrice, guérissent en général avec une promptitude et une sûreté remarquables.

Je n’ai plus qu’un mot à ajouter : c’est pour insister sur l’opportunité de la distinction que j’ai eu pour but d’établir dans ce mémoire entre la blennorrhée essentielle et les rétrécissements commençants, entre ceux-ci et les rétrécissements anciens; car, s’ilétait intéressant de savoirqu’il existe des rétrécissements larvés, n’imprimant au jet aucune modification appréciable, pouvant être reconnus par une exploration minutieuse du canal, il fallait, pour que ces notions eussent une importance réelle, qu’on pût en déduire des applications thérapeutiques. Or, c’est précisément ce que nous venons de faire en montrant que cette distinction, outre qu’elle empêche qu’on n’adresse à une maladie organique les moyens usités dans les affections simplement catarrhales, permet d’établir tout un groupe naturel, toute une famille de rétrécissements à laquelle la dilatation convient seule, se refusant à toutes ces méthodes hardies qui n’achètent leur succès qu’au prix de dangers sérieux, et doivent être réservées pour d’autres périodes et d’autres formes de la maladie.