FAITS CLINIQUES

Les faits dont je pourrais me servir sont de plusieurs ordres. 11 y en a en nombre très considérable, montrant que, malgré une destruction complète ou à peu près du bulbe, li-

■ Voy. CBS Archives, 1879, p 494, cl les Comptes rendus de lu Soc. île UioL, 187*,i, p. 140, et 188% p 246, 279 et 828,

DÉpUSSATIOH DBS CONDUCTEURS l'OUR LE MOUVEMENT VOLONTAIRE. ±Jtf

mitée à sa partie supposée motrice ou occupant à la fois cette partie et d'autres qui l'avoisinent, il n'y a pas de paralysie évidente des membres. Au contraire, il y a des faits montrant une paralysie des membres bien que La lésion n'existe que dans des parties supposées ne servir en rien aux. mouvements des membres, les autres parties paraissant être dans un état entièrement normal. Enfin, il y a d'autres faits dont les uns sont en parfaite harmonie avec les besoins des doctrines reçues en ce que la lésion existant dans une partie supposée motrice a effectivement déterminé une paralysie croisée, mais il y en a aussi d'absolument contraires montrant qu'une paralysie directe, c'est-à-dire du côté lésé, peut survenir par suite d'une lésion d'une partie quelconque du bulbe, motrice ou non.

La place me manquerait dans un journal comme celui-ci si je voulais donner les détails de ces faits, et même seulement ceux qui ont le plus d'intérêt. Je laisserai de côté la plupart de ces faits ; je ne m'occuperai que de ceux qui montrent qu'une paralysie directe peut être causée par des lésions des parties les plus variées du bulbe rachidien. Je commence par un cas d'un médecin très distingué, le Dr A.-T.-H. Waters, de Liverpool.

Obs. I. — Un matelot, âgé de 23 ans, reçut un coup do barre de cabestan sur la face à gauche; soulevé par le coup, il tomba sur son dos. Le lendemain, il répondait rationnellement, mais l'articulation n'était pas parfaite. Il se plaignait d'engourdissement à la face et aux membres, à droite. Il ne pouvait avaler ; hoquet fréquent; respiration tranquille; pouls, 100, régulier. La langue sortait droite, mais la luette était tirée à gauche. Perte partielle de la puissance motrice, à la face et aux membres à droite. Il ouvrait et fermait bien les yeux; les pupilles anormalement dilatées; nystagmus. La température de la face et des membres, à droite^ évidemment supérieure à celle de l'autre côté. Il disait sentir distinctement quand on le touchait au pied, à la jambe, au bras ou aux deux côtés de la face. Mais partout la sensibilité a paru moins parfaite à droite qu'à gauche. Déglutition impossible, vomissement. Il put s'asseoir sur son lit, mais tomba et mourut presque subitement vingtquatre heures après l'accident.

Autopsie, vingt heures après la morl. Pas de fracture, cerveau sain, pas d'effusion séreuse ; quantité considérable de fluide coloré à la base

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du crâne et dans lo canal spinal. L'hémisphère cérébelleux droit est lacéré légèrement là où il repose sur le bulbe, qui présente, à droite, à sa lace postérieure, une extravasatioh sanguine sous la pic-mère et dans le corps restiforme. Le sang extravasé occupait, mais d'une manière non continue, un pouce un quart de haut en bas. Le corps restiforme droit (Voy. âg 1, niveaude l'incision supérieure c) montrait une lacéralion transversale, atteignant presque la ligne médiane du quatrième ventricule et au dehors la ligne d'origine du nerf vague. Il y avait infiltra-

C, c sont deux incisions faites pour juger de la profondeur des lacérations, l'une à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure du bulbe; h, corps restiforme droit, gonflé et déformé par du sang, au-dessous de la principale lacération; (t, cordon postérieur droit.

lion sanguine dans les parties voisines de la déchirure. La lacération portait sur les fibres du corps restiforme (droit) et sur une partie de la substance grise du quatrième ventricule. Les racines du vague n'étaient pas lésées, mais la lacération étant tout près de ces racines et de celles du glosso-pharyngien, des fibres de ces nerfs dans le bulbe ont dû être lésées. Une autre lacération plus petite que la précédente se trouvait près du bec du calamus, à sa droite cl un peu au-dessous de lui à un demi-pouce de la déchirure supérieure. Elle avait coupé la pyramide postérieure et le cordon voisin qui est la continuation du cordon postérieur de la moelle épinière. Elle commençait à lu ligue médiane et

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allait jusqu'à la ligne d'insertion des racines dos nerfs spinaux. Il y avait là beaucoup moins de sang qu'à la déchirure supérieure. Une lacération intérieure s'étendait de l'une à l'autre des deux déchirures décrites, passant le long du bord interne du corps restiforme. (Transactions of the Medieo-chirorgicnl Society. London. vol. XLVI, 1803, p. 115.)

La lésion principale, dans ce cas, se trouve au côté droit du bulbe, dans le corps restiforme et une partie du plancher du 4e ventricule tout près delà jonction du pédoncule cérébelleux moyen avec le pont de Varole. Je ferai remarquer : 1° qu'il y avait un peu de paralysie vaso-motrice ainsi qu'un peu d'anesthésie dans les membres du côté de la lésion ; 2° qu'au lieu d'une paralysie alterne (face à droite, membres à gauclie), il y avait une paralysie incomplète du côté même de la lésion, à la face et aux deux membres, à droite. Les détails de l'au topsie, avec ce que montre la ligure, établissent clairement que la lésion, dans sa partie inférieure, était située trop haut et trop superficiellement pour avoir pu atteindre les fibres venues de la pyramide antérieure [fauche, se rendant h la parlie postérieure du cordon latéral droit de la moelle cervicale.

Il sort de ce fait deux conclusions : la première, que des parties considérées comme non motrices, au bulbe, peuvent donner lieu à une paralysie des membres; la seconde, que le bulbe peut être un foyer d'origine d'une paralysie directe.

Le cas suivant est du Dr Dompeling, d'Amsterdam.

Obs. II. — M. V. H..., honne santé jusqu'à lô ans, quand, sans cause connue, il tomba et se frappa l'occiput sur le bord d'un mur. Pas d'apparence de blessure, perte de connaissance temporaire. Quand il se releva, il eut une sensation particulière à la main droite et marcha avec difiicullé. A l'âge de 21 ans, il alla dans l'Inde; sa marche était alors un peu titubante et il voyait double. Un an et demi après, en juillet 1865, il titubait davantage et ne pouvait conduire sa plume on écrivant. Pendant quatre jours, il eut alors de la fièvre, avec douleur oc. cipitale, des vertiges et du hoquet. Sa face à droite était rouge sombre, la conjonctive injectée. Le côté droit tout entier était un peu paralysé. Dans l'obscurité ou les yeux fermés, il ne pouvait se tenir debout ou marcher sans titub ilion considérable. Quand il pouvait voir, il contrôlait mieux ses mouvements. Les deux membres droits étaientnolablement atrophiés et les muscles flasques. A la main droite, le sens du loucher était presque complètement perdu, mais le sens thermique était exagéré. Au membre inférieur droit, la sensibilité était normale à la

AbCB. de PBYS., 5" SÉRIE. — 1. lô

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piaule du pied, mais les mouvements du pied et du genou étaient difficiles.Il avait des attaques de tremblement du pied et des mains. Couché, il pouvait faire l'aire aux membres droits tous les mouvements. Un couraul galvanique montra une diminution d'irritabilité. Il avait des vertiges, des bruits dans l'oreille et voyait double les objets lointains. Hyperhémie rétine, à rophlhulmoscope. Sommeil calme, respiration normale, pouls à 100, cœur agissant bien, déglutition des liquides très rapide, parole non troublée. Toutes les fonctions sans trouble, mais mémoire affaiblie.

Plus tard, il y eut do la difficulté de la parole et delà déglutition avec tremblement des lèvres. La jambe gauche, près du genou, perdit la sensibilité à la douleur et à la température, le membre inférieur droit demeurant paralysé. Il s'améliora et partit pour la Hollande.

Le Dr Uornpeling le vit le jour où il débarqua (21 déc. 1860j.Il était très maigre; beaucoup de sucre dans l'urine; soif excessive ; intelligence normale ; audition bonne, même fine, aux deux oreilles qui avaient pourtant du tinnitus. Le I> Snellen trouva de la parésie de tous les muscles de l'œil droit, sur lo ut de l'abducteur; nystagmus léger; emmé- Iropie; odorat et goût et langue normaux. Les muscles du bras et de la jambe et aussi, mais à un léger degré, ceux du tronc, à droite, étaient atrophiés ; sens du toucher diminué partout, à droite aussi. A. la main droite, les deux pointes d'un compas n'étaient senties que lorsqu'il y avait entre elles une distance d'au moins trois pouces. Sens de la température exagéré. Le coté r/.'ïf/c/jc entier était fort et bien nourri, le toucher y était normal, sinon hyperesthésié ; mais la sensibilité à la température et à la douleur y était diminuée. Respiration normale, mais souvent troublée par du hoquet; voix voilée.

Il s'améliora pendant quelque temps, mais des symptômes de phlhisie pulmonaire survinrent ; il eut de la fièvre et s'affaiblit, et, le 2 février 1808, après être resté assis plusieurs heures, il se mit au lit, s'endormil, puis fit un grand effort respiratoire et mourut.

Autopsie. — On trouva une tumeur occupant toute la moitié droite du bulbe rachidien, sans aucune trace de séparation entre elle et le tissu nerveux. A l'extrémité supérieure et au côté antérieur de la tu meur,il y avait deux vésicules, mais pas de cysticerques. Le reste de l'encéphale était normal. — La tumeur (fibro-plastiquc) avait le volume d'une petite noix ; elle avait pris origine à la pie-mère, qui adhère à sa face externe. Après une incision dans la longueur de la tumeur, on ne voit pasqu'e le se continue absolument avec le tissu nerveux, bien qu'on ne trouve que peu d'éléments nerveux et seulement au fond de l'incision, là où l'on ne peut pas constater aisément si le tissu est celui du bulbe ou celui de la tumeur. Les figures 2 et 3 et leur explication montrent clairement quelle était la situation de la tumeur. Il faut ajouter, cependant, que la tumeur avait déplacé et poussé à gauche le sillon