OBSERVATION. VIII

Asystolie, myocardite, œdèmes particulièrement généralisés.

Fre..., âgé de 63 ans, boulanger, est entré à l'hôpital le 29 septembre, pour dyspnée et œdèmes. Homme bien portant jusqu'à deux mois auparavant, date où commence la dyspnée d'effort. Peu de temps après, crise de dyspnée nocturne, et bientôt apparition d’œdèmes d’abord au niveau des malléoles, mais s'étendant rapidement.

Examen. — Polypnée (28 respirations) sans orthopnée, ni cyanose ; œdèmes considérablement étendus : les jambes sont volumineuses, ainsi que les cuisses, la verge et le scrotum sont particulièrement œdématiés ; les parois abdominale et lombaire sont infiltrées, ainsi que la région pectorale. Il y a dé l’ædème au niveau du dos des mains, au niveau des paupières ; les plis de l’oreiller marquent sur la peau glabre du cuir chevelu.

Cœur : augmentation de la matité transversale, pas de souffle orificiel.

Pouls : 98, arythmie.

Tension artérielle : 13 1/2 - 9.

Tension veineuse : 23 1/2. .

Poumons : inspiration humée, expiration prolongée, sibilances disséminées.

Abdomen : présence d’ascite libre,

Foie : difficile à percevoir par suite de l’œædème de la paroi.

Système nerveux : rien à signaler.

Urines : très rares, albumine : 0.

Urée sanguine : 0,31.

Nous pratiquons une saignée de 1.100 grammes en quarante minutes ; elle est très bien supportée ; pas de soif, malgré la saignée volumineuse et une restriction de liquide (300 grammes d’eau lactosée pour les vingt-quatre heures).

La tension artérielle ne bouge pas ; la tension veineuse descend à 18 ; la gêne fonctionnelle est un peu diminuée. Mais vingt-quatre

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heures après la saignée, le malade n’a pas uriné, sa dyspnée conique ; la tension veineuse est remontée à 20.

Nous donnons alors au malade 1 PR de digitaline en trois jours. Le lendemain de cette cure, la diurèse s'élève à 3 litres. La chute de poids est alors VSRAUEE elle se poisse pendant dix jours et atteint 17 kilos. .

EN Résumé : Chez un malade qui présente une diffusion extrême des œdèmes, la saignée, à elle seule, ne provoque pas de diurèse ; il faut lui adjoindre un toni-cardiaque ; celui-ci, d’ailleurs. ne détermine de la polyurie qu’au bout de trois. jours.

Nous avons vu, au chapitre précédent, la courbe de la … diurèse. Nous voulons rapporter ici la courbe de la chute du poids :

Cette courbe montre que la chute du poids, dans les premières vingt-quatre heures, relève seulement de l'importance

de la saignée ; puis pendant deux jours elle est peu marquée, puis à partir du quatrième jour elle descend franchement jusqu'au septième jour et se continue, d’une façon moins rapide, pendant trois jours encore.

On voit que cette courbe est différente de celles que nous avons données plus haut ; là encore, c’est avec profit que nous

devons rapprocher la courbe de la dilution sanguine :

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Comme on le voit, cette courbe est cassée, descend, reste étale, remonte, redescend, remonte assez énergiquement en présentant un temps d'arrêt dans l'ascension définitive. Nous voyons combien cette courbe de dilution est différente de la courbe-de dilution si simple observée chez Bre….

C’est une véritable courbe en échelons, et à ce propos, nous voulons reproduire encore ici, tellement elle est suggestive, la courbe de dilution observée chez ce malade au cours même de la saignée :

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A Ainsi chez ce malade, comme nous le prouvent l'examen clinique et la diurèse et la courbe de poids, et mieux encore, les courbes de dilution, les œdèmes, au lieu d’affluer en masse vers le courant sanguin, s’y épanchent avec lenteur (le sang se dilue), la diurèse s’amorce (le sangse concentre), un nouveau flux de liquides arrive (le sang se dilue à nouveau), la diurèse enfin devient importante (le sang se concentre une deuxième fois et de façon définitive).

Nous retrouvons dans la thèse de Vaucher des faits comparables aux nôtres. Cet auteur étudiant les modifications du sérum sous l’action de la digitale ou de ia théobromine, constate par l'existence de dilutions et de concentrations successives du sérum que chez certains malades la résorption des œdèmes, au lieu de se produire brusquement, paraît se faire en plusieurs passages successifs.

Nous avons vu chez un malade, à plusieurs mois d’intervalle, la chute du poids, après la saignée, se faire selon des courbes presque superposables et qui, en quatre jours, atteignaient sans oscillation le point le plus bas.

Chez un autre malade, nous voyons que la chute du poids est lente à se déclancher, et nous constatons chez lui des irrégularités dans la courbe du poids et surtout des oscillations dans la courbe de dilution sanguine.

Individuelle, sans doute, est notre aptitude devant une défaillance du rein ou du cœur qui produit des œdèmes, à les conserwer exagérément ou s’en défaire avec facilité.

Chez notre dernier malade, nous avons été frappés par la diffusion extrême des œdèmes. Il n’y avait pas chez lui de signes nets d'insuffisance rénale. La défaillance cardiaque soulignée par l’arythmie et une augmentation de volume du cœur sans lésion orificielle, était de date récente. Peut-on incriminer chez lui une défaillance tissulaire ? C’est là une question complexe et qui sort de notre sujet.

Mais que la fonte des œdèmes ait été rapide et « rectiligne » ou lente et « oscillante », un phénomène, nous le répétons encore, s’est toujours produit : c’est la dilution du sérum, c’est-à-dire l’irruption des liquides dans le courant sanguin.

C’est là, comme nous l'avons dit au chapitre précédent, la première étape, l’éfape sanguine de la fonte des œdèmes.

La saignée produit un vide dans le système circulatoire ; , les liquides extravasés sont attirés et c’est la première diminution de la pléthore interstitielle. Cette aspiration produit un véritable siphonnage qui, si le cœur et le rein peuvent en profiter, ne s’arrête qu'après la fonte complète des œdèmes. La saignée, comme le disait déjà Hayem, déclanche un ressort.

Cette aspiration des liquides extravasés vers le courant sanguin est sanctionnée par une transformation immédiate des troubles fonctionnd® dans les œdèmes aigus localisés, et au premier chef, l’œdème aigu du poumon.

Au niveau des tissus, cette action déplétive sur les liquides extravasés rend à la circulation capillaire des conditions plus normales ; c’est-à-dire une diminution de la stase, d’où résulte un arrêt de l’exosmose.

Nous avons également vu au chapitre précédent que l’augmentation de l’énergie cardiaque et la diminution de la stase produisaient une accélération de la vitesse du sang. Or, la circulation sanguine agit singulièrement sur la masse des liquides interstitiels. Il existe, en effet, une loi générale qui régit les