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Comme dans les cas précédents, nous voyons chez ce malade qu’après la ponction de l’ascite le sang se dilue, mais cette observation est différente des autres par les trois points suivants :

19° Au lieu de baïsser immédiatement, la courbe de l’albumine présente une ascension après la parentèse de 63,4 à 67,7, puis c’est seulement dans un deuxième temps que la courbe baisse pour être à 56 au bout de six heures. Tout se passe comme s’il existait deux courants : une concentration du’‘sang par appel d’eau vers la séreuse dont l’irritation (albumine de l’ascite : 26 p. 1000) est un point d'appel ; puis une dilution provoquée par l'étape sanguine de la résorption des œdèmes. :

29 D'autre part, au lieu de voir, comme dans les cas précédents, la dilution maxima se faire dans les dix ou douze première heures, nous observons ici que la dilution maxima n’a lieu qu’au bout de deux jours.

On peut supposer que la différence entre les deux types de courbes vient de ce fait que, chez le cirrhotique, les œdèmes émigrent avec rapidité vers le péritoine qui ne demande qu’à s’en emparer, alors que chez le cardiaque la migration se fait vers un émonctoire qui n’accepte la débâcle hydrochlorurée qu’au bout de deux ou trois jours.

30 Chez le cirrhotique et chez le cardiaque, après une étape de dilution sanguine le sang se concentre à nouveau. Mais cette concentration n’est pas comparable dans les deux cas : tandis que chez le cirrhotique l’albumine du sérum remonte seulement de 44 à 54 grammes, laissant ainsi le sang au-dessous de sa concentration normale, chez le cardiaque au contraire la concentration est beaucoup plus complète. Nous voyons chez lui la courbe de dilution se croiser avec la courbe de poids. Le moment où le sang se concentre le plus est justement le moment où la chute de poids est la plus rapide. Le jour où ce croisement se produit est le jour où la diurèse est maxima. Le rein, ce jour-là, s’est largement ouvert aux liquides d’œdème, et en même temps que le poids baisse rapidement, l’eau du sang diminue, drainée vers les émonctoires. Les hydropisies ‘ fondent complètement. L’albumine du sérum atteint alors 89 grammes, hyperconcentration qui va de pair avec l’assèchement complet des tissus.

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Si la courbe finale de concentration est différente dans les deux cas, c’est que chez l’un les œdèmes ne peuvent qu'incomplètement se vider dans le péritoine, tandis que chez l’autre ils peuvent en totalité s’évacuer par le rein:

Ainsi, que l’on fasse une saignée ou une saignée séreuse, le premier acte qui se produit dans les modifications du plasma est une dilution provoquée par l’afflux des liquides interstitiels.

Nous avons montré qu'après une saignée cette dilution atteignait sa maxima, soit avant vingt-quatre heures (Stem...), soit au bout d’un jour (Bre...), deux jours, trois jours, quatre jours (Ere.. .) selon que la diurèse était rapide ou longue à se déclancher.

Après la ponction d’ascite l’apparition de cette dilution maxima est différente, nous l’avons vu, selon le point où vont se déverser les liquides d’œdème.

Chez un cirrhotique, les œdèmes après la ponetion se déplacent vers le péritoine.

Comme lont démontré MM. Lemierre et Levesque, les liquides d’œdème repris par la circulation servent à reconstituer l’ascite. Le malade présente un poids constant, tandis, que ses œdèmes fondent et qu'aucune débâcle hydrochlorurée ne se produit. Dans les cas rapportés par ces auteurs, nous voyons que le sang présente la même constitution en albumines et en chlorures pendant toute la durée de leurs observations ; «tout se passe comme s’ la sérosité d’œdème fournissait tous les matériaux de l’ascite et le sang ne fait que restituer intégralement à la cavité péritonéale ce qu’il a puisé dans le tissu cellulaire sous-cutané ».

Cette dérivation des liquides d’œdème vers le péritoine se fait avec une très grande rapidité, la séreuse péritonéale ne . demandant qu’à les recevoir. Ainsi, au bout de quelques heures, douze à quinze heures environ, l’équilibre est rétabli ; au fur et à mesure que le sang est dilué par l’eau des œdèmes, il se

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concentre, en vidant cette eau dans le péritoine (1). Levesque, dans sa thèse, si pleine de faits, note donc que l’albumine du sérum ne bouge pas après la ponction d’ascite. La reproduction de l’ascite aux dépens des œdèmes laisse le sang indifférent. Levesque fait ses examens réfractométriques vingt-quatre heures après la ponction, puis dans les jours qui suivent.

Nous avons pensé qu'il était intéressant de compléter les renseignements apportés par cet auteur en étudiant l’albumine du sérum d’heure en heure après la ponction. C’est ainsi que l’on peut saisir la chute transitoire mais constante de cette albumine, chute qui rend compte de l’afflux immédiat d'une masse importante de liquides hypoalbumineux. De cette façon, le mécanisme de l’étape sanguine de la fonte des œdèmes est rendu plus évident encore.

Chez notre cardiaque, nous constatons que la db tion sanguine atteint son point maximum au bout de deux jours. Or, chez ce malade, l’ascite et les œdèmes ont la même pathogénie : la défaillance cardiaque.

Les liquides d’œdème repris par la circulation ne subissent pas comme chez le cirrhotique un appel impérieux vers la cavité péritonéale. II est possible, d’ailleurs, qu’une dérivation momentanée des œdèmes vers la séreuse péritonéale, que ce « déplacement des hydropisies », bien étudié par Huchard chez les asystoliques, et sur lequel MM. Lemierre et Levesque ontencore récemment insisté, aitété esquissé chez notre malade, puisque, le lendemain de la ponction, nous notons que le volume de l'abdomen a augmenté. Mais l'issue chez lui n’est pas au niveau du péritoine, elle est au niveau du rein. Or, le rein, malgré son intégrité, ne parvient pas à débiter au bout de vingtquatre heures la masse des liquides qui ont fait irruption dans le plasma. D'où la persistance de l'hydrémie pendant quelques jours. Mais une fois que la diurèse est déclanchée, elle ne s’arrête pas. C’est alors que le sang se concentre et cette concentration dépasse, à un moment donné, le taux physiologique.

(1) De même, lorsqué nous ingérons une quantité importante de boissons, le sang ne se dilue pas, il est immédiatement en état d'équilibre car l’eau puisée goutte à goutte dans le tube digestif est vidée goutte à goutte au niveau du rein.

Mais que la fonte dans le sang des liquides d’œdème laisse des traces de son passage pendant quelques heures ou pendant quelques jours, que ces liquides subissent leur migration vers la séreuse ou vers le rein, que leur élimination soit partielle ou totale, un fait subsiste, c’est que l’irruption de ces liquides dans le sang se produit toujours. On a dit avec raison : Faire une ponction d’ascite, c’est lever un barrage. « Les deux systèmes porte et cave étant solidaires l’un de l’autre, écrivent MM. Lemierre et Levesque, l'expansion que subit le premier après la paracentèse du péritoine, entraîne dans le second un abaissement soudain de la tension veineuse qui favorise la résorption des œdèmes. »

Or, en étudiant, après la saignée, le mécanisme de la fonte

des œdèmes chez les asystoliques, nous avons montré que l'émission sanguine levait un barrage au niveau des résistances capillaires, et que la chute de l'hypertension veineuse produisait un vide qui facilitait l’endosmose des liquides extravasés.

Ainsi, lever un barrage périphérique au moyen de la saignée ou au moyen d’une ponction d’ascite c’est, parallèlement, provoquer la mobilisation des liquides d’œdème et leur rentrée dans la circulation sanguine. Cette mobilisation est entretenue soit par le fait de conditions circulatoires meilleures, soit par le fait d’une force d’attraction au niveau d’une séreuse. Elle ne s'arrête que lorsque les œdèmes se sont résorbés, soit en s’éliminant par le rein, soit en reconstituant l’ascite.

EN RÉSUMÉ

L'étude des effets de la saignée séreuse chez les malades œdémaliés montre qu'après une ponction d’ascite les liquides d'œdème font irruption dans le sang. Leur migration est différente selon les cas. Chez les cirrhotiques, les liquides gagnent le

périloine pour reformer l’ascite. Chez les cardiaques, dans les bons cas, ils gagnent directement le rein. Ce déplacement des hydropisies entraîne chez le cirrhotique une chute de l’albumine du sérum qui atteint son maximum quelques heures après la ponction, puis le sang se concentre à nouveau, car, en peu de temps, l'équilibre est rétabli entre l’eau puisée au niveau du lissu cellulaire et l'eau épanchée dans la séreuse ; chez le cardiaque cette chute se prolonge pendant deux ou trois jours, car l'issue est au niveau du rein qui ne peut débiter immédiatement la masse des liquides afflués dans le sang ; dans ce dernier cas, la concentration ultérieure est beaucoup plus complète car la fonte des hydropisies est totale. |

Après la saignée séreuse, comme après la saignée, la dilution du sérum qui existe toujours, témoigne de l'étape sanguine de la résorption des œdèmes, à l’origine de laquelle un même mécanisme peut être invoqué : levée d’un barrage, chute de l'hypertension veineuse, siphonnage des liquides extravasés.

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CONCEPTION GÉNÉRALE DES RAPPORTS DU PLASMA ET DES LIQUIDES INTERSTITIELS

Dans l'intimité des tissus, au contact des membranes sollicitées par l’osmose, les éléments du plasma sanguin se mêlent aux sérosités lacunaires.

Selon le sens où se fait l’appel, les humeurs transparentes gagnent le courant sanguin ou le plasma diffuse dans les espaces interstitiels.

Dans le jeu quotidien des échanges végétatifs, ces courants se produisent avec discrétion. Û

Mais que la vitesse du sang soit troublée par une défaillance du myocarde, que le rein soit électivement imperméable au chlorure de sodium, qu’une compression veineuse entraîne une stase périphérique, les interstices cellulaires se gorgent de liquides ; de même, lorsqu'une hypertonie humorale artificiellement créée en un point provoque pour être intégrée un appel de plasma destiné à rétablir l'équilibre physico-chimique. Inversement une injection intraveineuse de liquide hypertonique entraîne du fond des humeurs, en apparence immobiles, la masse de sérosité nécessaire à rétablir l’isotonie.

Peut-on voir mieux qu’au cours d’une saignée quels rapports ces humeurs affectent avec la masse sanguine ? I ne s’agit plus de rétablir une isotonie en défaut. Il importe en quelque sorte de combler quantitativement. Le problème est purement physique. Un vide est produit ; les liquides interstitiels sont mobilisés, attirés par la masse en mouvement.

Lorsqu'on a fait une saignée de 1.000 grammes, le système

circulatoire n’est pas dépouillé de 1.000 grammes de liquide.

Au cours de la saignée et pendant les minutes, mêmes les heures qui suivent, les liquides interstitiels affluent dans le système sanguin. Les cristalloïdes, chlorure de sodium, urée, ne sont modifiés alors que d'une insensible façon, puisque toutes les humeurs les possèdent à peu près au même taux. Mais les globules rouges sont diminués par l'apport d'un liquide qui n'en contient pas, et l'albumine de sérum est diluée de tout un liquide nouveau où elle n'est qu'en infime proportion. |

La numération de ces éléments figurés, le dosage de ce colloïde, rendent compte de l'état nouveau et donnent la mesure de la dilution sanguine.

Chez un malade infiltré, les œdèmes affluent dans le sang. Pour une saignée de 1.000 grammes environ, en quelques minutes, 3 à 400 grammes de sérosités quittent les espaces interstitiels. Une portion du barrage périphérique disparaît ; le sang circule plus rapidement : le travail du cœur est allégé ; la contraction ventriculaire est plus importante et plus profitable ; la stase viscérale s’atténue, au niveau du rein en particulier, La polvurie apparaît ; elle entraîne une concentration relative du sang. De nouveau, les œdèmes s'épanchent dans le courant et le cycle recommence. La saignée a déclanché un ressort.

Chez un malade qui n’a pas d'œdème, le vide provoqué par la spoliation sanguine tend à être comblé aux dépens des liquides interstitiels. Les espaces lacunaires donnent leurs réserves, le tissu de soutien s’assèche et un symptôme capital apparaît : la soif.

Chez les malades infiltrés, il n’en est pas de même. La soif n'apparaît pas. Le malade boit ses œdèmes.

Chez un malade œdématié et atteint de cirrhose du foie, les phénomènes sont comparables qui suivent une paracentèse. La déplétion du système porte produit un vide où se précipitent les liquides d’œdème. Ceux-ci s'épanchent dans le péritoine après une éfape sanguine.

Dans ce cas aussi les œdèmes fondent dans le sang qui rétablit vite son équilibre, non pas en provoquant la diurèse, mais en reconstituant l'ascite.

En résumé, ici, les humeurs attirées vers le sang concentrent les milieux interstitiels et entraînent la soif ; là, les liquides d’œdème se déversent dans le courant sanguin qui s’en débarrasse par la polyurie ; ailleurs, les infiltrations périphériques gagnent, après une étape sanguine, la séreuse péritonéale.

Quelque cas que nous envisagions nous fait toucher du doigt les rapports intimes du plasma et des liquides extravasculaires. Ces rapports existent à l’état physiologique. Mais ce n’est pas frappant. Il faut un déséquilibre pour que ces rapports deviennent évidents.

La saignée qui, si souvent, est un acte thérapeutique, à ce point remarquable que l’épithète d°’ « héroïque » lui fut depuis longtemps donnée, est en même temps un acte expérimental, au cours duquel nous voyons jouer un balancement régulateur entre les humeurs. Cette régulation d'ordre physique est aussi nécessaire que celle qui est commandée dans un autre ordre de faits par l’isotonie humorale.

Ici, mécanisme chimique, là mécanisme DOSANE: Ce dernier nous semble fondamental.

Les rapports du plasma avec les liquides interstitiels ont la valeur de courants physiologiques. Ils sont une sauvegarde au cours des déséquilibres humoraux. Nous ne les avons vus en défaut que dans des cas exceptionnels.