DE L’ULCÉRATION CATARRHALE ET SIMPLE DU LARYNX

J’ai eu deux fois l’occasion d’observer P ulcération catarrhale se développant dans la période d’acuité du catarrhe laryngé aigu. Dans l’un de ces cas elle siégeait au niveau des cartilages aryténoïdes et de leurs appendices ; dans un autre elle était située au niveau de la partie postérieure de la corde vocale inférieure du côté gauche-

Ces ulcérations, comme je l’ai déjà dit, n’eurent qu’une durée éphémère et calquée assez exactement sur celle de rintlammation catarrhale.

J’ai rencontré en outre à plusieurs reprises des ulcérations qui ne s’accompagnaient pas des symptômes du catarrhe. Comme je ne les ai observées qu’après une certaine durée des symptômes laryngés, il ne m’a pas été

en cône. Lorsque je procède à ces applications, j’introduis le laryngoscope de manière à voir suffisamment l’épiglotle pour porter sûrement l’éponge au-dessous d’elle. On peut également se contenter d’un éclairage peu intense, tel que la lumière diffuse concentrée à l’aide du miroir réflecteur. Des expériences répétées sont nécessaires pour apprécier la valeur du pulvérisateur de Saies-Girons, dans le traitement des diverses maladies du larynx,

(1) Voyez Communications laryngoscopiques sur les ulcères du larynx {Allgem. IVicn. med. Zeit,, 1860, n” 25, 19 juin).

10 DE l’ulcération CATARRHALE ET SIMPLE DU LARYNX.

possible de les rapporter avec certitude à un catarrhe antécédent. Ce qui donnait à cette hypothèse un certain degré de probabilité, c’était la coexistence d’un catarrhe bronchique léger. Toutefois, comme le doute est permis à cet égard, et comme d’ailleurs je ne pouvais rattacher ces ulcérations à aucun état morbide déterminé (tel que syphilis, tuberculose, etc.), je les considérerai ici comme des ulcérations simples du larynx.

Elles occupaient une étendue plus ou moins considérable de la moitié postérieure des cordes vocales inférieures. Dans un cas elles s’étendaient longitudinalement sur la plus grande partie de ces cordes. Une particularité remarquable, c’est que les deux cordes vocales étaient toujours affectées simultanément, et à peu de chose près, dans une mesure identique. La perte de substance était parfois assez profonde. Elle était au contraire très superficielle dans un cas où les ulcérations avaient envahi une grande partie de l’étendue antéro-postérieure des lèvres de la glotte. Celles-ci avaient le même aspect que si on les avait soumises à une abrasion très légère. Dans tous ces cas, la guérison se fit plus ou moins rapidement, suivant l’étendue de la perte de substance. Je n’eus d’ailleurs recours qu’à un traitement expectant ou dirigé de manière à calmer l’irritation.

Les symptômes de ces ulcérations étaient l’enrouement et de la toux, accompagnée parfois de l’expectoration de crachats striés de sang. Dans plusieurs cas, l’affection fut complètement indolente.

DE LA PÉRICHONDRITE LARYNGÉE

DE LA PÉRICHONDRITE LARYNGÉE (1)

Le siège de cette affection est tantôt au niveau des cartilages aryténoïdes ou du cricoïde, tantôt au niveau du thyroïde, ce qui est beaucoup plus rare. Friedreich en a fait connaître récenunent un exemple ("2).

Le cartilage, dépouillé de son périchondre, est en partie détruit, et la muqueuse qui le recouvi'e présente une perte de substance correspondante. D’autres fois, la muqueuse restant intacte, il se forme un abcès qui fait saillie à la fois au dehors et dans l’intérieur du larynx, où il détermine un rétrécissement mortel de la glotte. C’est ce que l’on observe principalement au niveau du cartilage cricoïde. Flormann est le premier qui ait publié un cas de ce genre^. La périchondrile laryngée se montre, comme on sait, le plus souvent à titre de maladie consécutive, à la suite des exanthèmes fébriles, et notamment de la variole, de la fièvre typhoïde, de la syphilis; enfin elle est souvent la conséquence d’ulcérations qui creusent en profondeur jusque sur les cartilages. Ce cas est surtout fréquent au niveau des cartilages aryténoïdes. Je mentionnerai en outre un autre mode de production que j’ai constaté dans un cas d’abcès enkysté, à savoir, l’infiltration tuberculeuse du cartilage cricoïde.

Je donnerai ici un résumé des faits de périchondrite laryngée qui se sont présentés à mon observation.

(1) Publié dans Allgemeine Wiener medizinische Zeitung, i 861 , n“ 50 (1 0 décembre).

(2) Ueher die Krankheiten des Larynx, 1 858.

DE LA PÉRlCnONDRlTE LARYNGÉE.

§ *• — Périchondrite avec abcès enkysté.

Le cartilage cricoïde est, comme on sait, celui qui est lé plus habituellement affecté clans cette variété.

Un homme âgé de trente-quatre ans, était enroué depuis huit à dix jours; il éprouvait une douleur au niveau du larynx et la respiration était gênée. Depuis un jour .seulement l’inspiration était bruyante, et la dyspnée avait atteint un haut degré d’intensité. Depuis deux jours le malade ne pouvait avaler que de petites quantités d’aliments liquides. La pression exercée sur le côté gauche du larynx était douloureuse.

L’examen laryngoscopique fît voir que le bord interne de la corde vocale inférieure gauche, légèrement arrondi, était refoulé en dedans de manière à faire une saillie considérable dépassant la ligne médiane, et que la corde vocale, qui avait d’ailleurs conservé sa couleur normale et son aspect brillant, était complètement immobilisée dans cette situation. Le cartilage de Santorini et l’aryténoïde du même côté avaient également perdu tous leurs mouvements, et leur revêtement mucj[ueux était un peu tuméfié. Du même côté encore on constatait l’élargissement de la fossette limitée d’un côté par le cartilage thyroïde, et de l’autre par l’aryténoïde et le ligament ary-épiglottique {sinus pyriformis de Tourtual). Du côté droit, la corde vocale ne présentait aucune altération, et les aryténoïdes ainsi que leurs appendices, n’avaient rien perdu de leur mobilité.

Le malade mourut dans la nuit qui suivit notre examen.

DE LA PËRICHONDRITE LARYNGÉE

L’aiilopsie fit voir sur le côté gauche du cricoïde un abcès du volume d’une noisette rempli de pus épais et verdâtre. Il faisait bomber le cartilage thyroïde et empiétait sur le sinus pyriformis. D’autre part il avait creusé audessous de la corde vocale inférieure gauche, dont le bord interne était arrondi par suite de la distension qu’elle avait éprouvée, et qui faisait vers la glotte une saillie assez considérable pour donner à cette ouverture la forme d’une fente antéro-postérieure.

La moitié gauche du cricoïde était en partie dépouillée de son périchondre, et à sa face postérieure on voyait une tache rugueuse au niveau de laquelle le cartilage était le siège d’une infiltration tuberculeuse. Les plèvres étaient tuberculeuses.

Les symptômes ci-dessus énumérés me paraissent suffisamment caractéristiques, bien que je n’aie pas eu encore l’occasion de comparer cette observation à d’autres analogues.

Il était évident que si la glotte était rétrécie par la saillie immobile formée par l’une des cordes vocales, ce n’était pas comme conséquence d’un état inllammatoire ou œdémateux de ces replis, dont la couleur et l’aspect brillant n’étaient en rien altérés.

L agrandissement du sinus pyriformis , l’embarras de la déglutition, la douleur que le malade éprouvait sur le côté gauche du larynx, et la marche aiguë de l’affection, devaient faire admettre qu’il s’agissait d’une tuméfaction inflammatoire. En mettant ces éléments de diagnostic en rapport avec la saillie singulière formée par les cordes vocales, on était forcément amené à penser que l’inflam-

DE LA PÉRICHONDRITE LARYNGÉE

mation s’était terminée par suppuration, et que la déformation de la glotte était due à la présence d’un abcès.

Si l’on se trouvait en présence d’un pareil ensemble de symptômes, on pourrait donc, je crois, conclure avec certitude a l existence d’un abcès enkysté.

§ *• — Pérîchondrite syphilitique.

Porter a fait connaître, il y a quelques années, un cas de périchondrite observé chez un sujet syphilitique, qui avait été soumis au traitement par des frictions mercurielles. Remarquons ici que, dans bien des cas, dans lesquels la dénudation du cartilage s’accompagne d’une destruction de la muqueuse, il est difficile ou même impossible de décider si la maladie du périchondre a été primitive, ou bien si, de même que l’altération du cartilage, elle n’a été que la conséquence de l’altération de la muqueuse. Cette réflexion s’applique tout particulièrement à la périchondrite syphilitique.

Dans deux cas de cette affection qui sont venus à ma connaissance, la face interne du cricoïde était nécrosée et dépouillée dans une étendue plus ou moins considérable de la muqueuse et du périchondre. Dans un de ces cas, des lésions analogues existaient également au niveau du segment postérieur de plusieurs anneaux de la trachée, et il paraissait probable que la périchondrite avait eu pour point de départ des ulcérations de la muqueuse.

Ces altérations pourraient, en partie, êti'e reconnues peut-être sur le vivant, lorsque les circonstances sont favorables à une exploration laryngoscopique de la paroi

DE LA PÉRIGHONDRITE LARYNGÉE

postérieure du larynx et de la trachée, c’est-à-dire notamment lorsque la glotte a une ampleur suffisante.

J’ai eu une fois seulement l’occasion de faire l’examen laryngoscopique d’un individu atteint de périchondrite syphilitique. Il me fut impossible d’inspecter les parties situées au-dessous de la glotte, parce que déjà une inflammation secondaire des cordes vocales supérieure et inférieure d’un côté avait causé un rétj*écissement de cet orifice. A parties caractères propres à cette inflammation, on constatait, sur la moitié postérieure des deux cordes vocales inférieures , un liséré longitudinal , fortement dentelé, que l’on ne pouvait considérer que comme le bord supérieur d’une ulcération située sur la paroi postérieure du larynx. Cette présomption fut pleinement confirmée par l’autopsie. — En outre, la pi’ession exercée d’avant en arrière sur le larynx et sur la trachée était douloureuse , et l’haleine avait une odeur extrêmement fétide.

Chez un autre sujet, que je n’avais pas examiné pendant la vie, l’autopsie démontra également que, grâce à l’ulcération et à l’épaissis-sernent des cordes vocales inférieures, il aurait été impossible de reconnaître à l’aide du laryngoscope le travail destructif dont la paroi postérieure du larynx avait été le siège.

8 — Pérîcliondrîte suite de fièvre typhoïde.

La perichondrite et les ulcérations diphthéritiques de la paroi postérieure du larynx comptent parmi les affections laryngées les plus importantes qui puissent se développer dans le cours de la fièvre typhoïde.

DE LA PÉRICHONDRITÉ LARYNGÉE

Dans la diphthérte, la muqueuse est d’abord infiltrée par une exsudation particulière, qui se mortifie et cause ainsi des pertes de substance de la muqueuse. Celles-ci s’observent dans la fièvre typhoïde surtout sur la paroi postérieure du larynx, au niveau des muscles transverses.

Il arrive souvent qu’elles continuent de creuser en profondeur, aboutissant à la formation d’un foyer .sanieux, dans lequel on trouve ordinairement l’aryténoïde isolé de ses connexions avec les parties voisines, et baignant dans un liquide putride ( Rokitansky). Il est souvent très difficile d’établir une distinction entre ces lésions consécutives à la diphthérite, et la péricliondrite qui s’établit d’emblée dans le cours de la fièvre typhoïde (Dittrich); à plus forte raison, esl-il impossible de faire la différence au lit du malade.

Lorsqu’un sujet atteint de fièvre typhoïde, est pris d’enrouement, et surtout lorsqu’à l’enrouement succède l’aphonie, on peut présumer que le larynx est le siège, soit d’une affection diphthéritique, soit d’une péricliondrite. L’aphonie passe, du reste, souvent inaperçue, notamment lorsqu’elle fait son apparition peu de jours seulement avant la mort, parce qu’on néglige de rechercher ce symptôme chez les malades plongés dans le coma.

Par contre, il est des cas où la diphthérite ou la périchondrite laryngée font éclater les symptômes les plus alarmants; c’est lorsqu’elles donnent lieu à une tuméfaction inflammatoire considérable des parties voisines.

J’ai eu cinq fois l’occasion d’entreprendre l’exploration laryngoscopique dans ces conditions, chez des sujets âgés de quatorze à vingt-cinq ans.

DE TA PÉRICIIONDRITE LARYNGÉE

Chez tous ces malades, l’afFection laryngée se déclara à une période assez avancée de la fièvre typhoïde. Deux fois, ce fut dans la cinquième semaine, et trois fois dans le septième ou le huitième septénaire. Dans tous les cas, la convalescence commençait à s’établir. Une inflammation aussi vive ne serait peut-être guère possible a 1 époque où les forces sont en proie à la prostration la plus

profonde. *

La toux, un enrouement plus ou moins prononcé, des douleurs laryngées, la dyspnée, tels sont les symptômes que j’ai notés invariablement. La déglutition était, en outre, gênée chez plusieurs malades. La dyspnée, due an rétrécissement du larynx, arriva toujours à un degré tel, que la trachéotomie devint indispensable, du deuxième au cinquième jour, pour empêcher la mort par suffocation.

L’examen laryngoscopique faisait voir, soit une tuméfaction intlammatoire occupant. Tune des cordes vocales inférieures seulement, ou simultanément des cordes vocales supérieures ou le revêtement muqueux des cartilages de Santorini et des aryténoïdes; — soit un œdème inflammatoire de cette dernière région; — ' soit la même lésion, portée à un haut degré, et occupant les deux cordes vocales inférieures. Il en était ainsi chez deux malades qui avaient présenté les symptômes de la dyspnée la plus intense. Chez ruii d’eux, j’aperçus très di.stinctement, sur l’une des cordes vocales inférieures, une perte de substance provenant, sans doute, d’une ulcération diphthéritique.

Parmi les cinq malades opérés dans ces conditions,

TÜRCK. 2

DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX

deux succombèrent, et, à l’autopsie, nous constatâmes les lésions propres à la périchondrite. Les trois autres guérirent, mais ils restèrent, et ils resteront probablement astreints tous les trois à l’usage permanent de la canule trachéale, la glotte rétrécie étant devenue insuffisante pour les besoins de la respiration. Chez l’un d’eux, on observa ultérieurement l’élimination de fragments cartilagineux, Chez les deux sujets autopsiés, il était évident qu'il y avait eu une périchondrite, soit primitive, soit consécutive à une mortification de la muqueuse. Chez un autre malade, on put s’assurer par l’inspection laryngoscopique de l’existence d’une ulcération probablement diphthérilique fl).

DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX (2)

§ 1. — Ulcérations syphilitiques.

Le siège de prédilection des ulcérations syphilitiques secondaires est sur l’épiglotte ; c’est aussi dans ce point

fl) J’ai eu récenaraeat l’occasion d’observer un cas de périchondrite laryngée développée daus le décours d’une variole. Les symptômes ressemblaient beaucoup à ceux qui ont été décrits ci-dessus. A 1 autopsie, la moitié postérieure du cricoïde fut trouvée dénudée, baignée de pus, nécrosée et divisée, près de la ligne médiane, en deux moitiés latérales. L’un des aryténoïdes était en outre complètement détruit. Chose remarquable, malgré des désordres si considérables, la malade n’avait pas perdu la voix.

(2) Publié dans AUgem. yVien. med. Zeit., 1861, n“ 52 (24 decembi-e). Voyez en outre ; Communicalions lurgngoscopiques sur les ulcé-

rations du larynx {Ibtd., 1860, n° 25; 19 juin) et des observations

DES AFFECTIONS SYPHU.ITIQUES DU LARYNX.

qu’elles se présentent avec les caractères les mieux accusés. Pour peu que leur existence se prolonge, elles manifestent une tendance évidente à creuser en profondeurs, Je n’en ai pas vu, pour ma part, une seule qui, étant de quelque ancienneté, n’eût perforé l’épiglotte de part en part. Une fois que les choses en sont là, le bord de l’opercule laryngé est tou jours détruit dans une étendue plus ou moins considérable, ou bien une grande partie de l’organe a cessé d’exister. Dans un seul cas, qui était de date assez récente, l’ulcération était restée bornée aux couches superficielles.

D’après ce que j’ai vu, l’ulcération syphilitique partage cette tendance destructive avec le lupus et avec les ulcères carcinomateux. Elle se manifeste plus rarement dans les ulcérations épiglottiques qui accompagnent la tuberculisation pulmonaire.

Tout autour de l’ulcération, ou bien môme sur tout le reste de l’épiglotte, la muqueuse est injectée, et présente habituellement une tuméfaction considérable. Comme des débris de l’épiglotte se renversent en outre fortement en arrière et en bas, l’intérieur du larynx n’est quelquefois accessible à l’inspection que dans une mesure très resti'einte, et l’on se trouve particulièrement dans l’impossibilité de voir l'angle aniérieur de la glotte. Il résulte de là qu’il n’est jamais possible, dans ces conditions, de déterminer rigoui'eusement si la lésion est limitée à

détachées dans Zeilschrifl d. Gesellschaft à. Aerzle, 1858, n“ 51 (20 décembre), et 1859,ri" H (14 mars), ainsi que dans Aligem. IVien. med, Zeit,, 1859 n“ 8 (21 février) et n° 22(31 mai).

DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX

l’épigloUc, OU si elle occupe simultanément des parties situées plus profondément.

L’hypérémie et la tuméfaction de la muqueuse peuYent survivre longtemps à la cicatrisation de l’ulcère.

Les pertes de substance anciennes de l’épiglotte présentent assez souvent un bord onduleux au niveau duquel il est parfois facile de reconnaître le cartilage jaune mis à nu.

C’est un fait généralement connu que ces lésions, alors même qu’elles sont très étendues, sont compatibles avec une déglutition facile.

Les cord,es vocales inférieures sont assez fréquemment le siège d’ulcérations syphilitiques qui peuvent occuper une étendue considérable dans le sens antéro-postérieur de la glotte. La voix est alors enrouée.

Chez les malades qu’il m’a été donné d’observer, les cordes vocales des deux côtés étaient toujours prises simultanément.

Ces ulcérations ont une profondeur variable. Elles peuventêtre entouréesd’une aréole inflammatoire qui occupe, soit un point limité, soit la totalité de la portion non ulcérée des cordes vocales. Elles s’accompagnent parfois d’excroissances irrégulières de la muqueuse, ou d’ulcères siégeant sur la paroi postérieure du larynx (face antérieure). Elles ont alors une certaine analogie avec les ulcérations des phthisiques.

Le diagnostic différentiel a pour base l’existence simultanée d’autres accidents syphilitiques d’une part, et de l’autre les antécédents du malade.

Lorsque l’examen laryngoscopique de la glotte est

DES AFI-'ECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX.

rendu impossible ou demeure incomplet par le fait des altérations de l’épiglotte, l’existence d’ulcérations situées sur les cordes vocales inférieures peut seulement être présumée avec quelcjue probabilité, d’après la nature des symptômes fonctionnels.

Les ulcérations peu profondes des cordes vocales inférieures se cicatrisent sans laisser une perte de substance reconnaissable au laryngoscope. 11 n’en est pas de même pour les ulcérations très étendues en surface et en profondeur ; elles sont suivies de diverses déformations des cordes vocales, de rétrécissements du larynx, et notamment d’adhérences membraneuses au niveau de l’angle antérieur de la glotte.

Les ulcérations syphilitiques peuvent d’ailleurs siéger également au niveau des replis ary-épiglottiques, sur le revêtement muqueux des aryténoïdes, etc. (1).

Voici ce que l’expérience m’a appris relativement aux rapports, très variables comme on sait, qui peuvent exister entre les ulcérations du larynx et celles des parties voisines.

a. La plupart des sujets atteints d’ulcérations syphilitique du larynx portent en même temps des ulcérations, ou au moins des cicatrices sur les amygdales, le voile du palais ou ses piliers, la base de la langue ou la paroi postérieure du pharynx, etc. L’épiglotte et les parties situées plus profondément peuvent être atteintes simultanément

( I) J’ai observé récemment une ulcération fort étendue et profonde, à bords décollés, au niveau du bord supérieur et de la face pharyngée de la paroi postérieure du larynx. Dans un autre cas, on voyait dans le même point une large cicatrice, à direction transversale.

DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX

d’une lésion analogue, et on voit même parfois une seule et unique ulcération s’étendre depuis le palais jusque dans l’intérieur du larynx. Il peut également arriver que l’épiglotte soit épargnée et que les cordes vocales, ou d’autres parties situées au-dessous de l’épiglotte, soient seules atteintes.

h. Chez d’autres malades, on ne trouve aucune lésion au niveau du palais, de l’isthme, etc. Ici encore les ulcérations peuvent être exclusivement sous-épiglottiques, n’occuper, par exemple, que les cordes vocales ; ou bien répiglotte en offre également.

Chez les malades de cette dernière catégorie, on ne peut assigner avec certitude aux ulcérations une origine syphilitique, à moins que l’on ne retrouve simultanément des manifestations secondaires à la peau ou ailleurs. Il faut alors tenir compte : a. des anamnestiques, qui peuvent révéler que le malade a eu un chancre quelques années auparavant; h. de l’absence de la tuberculose, lorsque les ulcérations ressemblent à celles qui acccompagnent la phthisie pulmonaire ; c. des caractères anatomiques ci-dessus décrits, lorsque l’épiglotte est ulcérée.

On ne peut méconnaître une certaine analogie entre le lupus et la syphilis, tant sous le rapport des ulcérations laryngées elles-mêmes que pour les relations qu’elles affectent avec celles des parties voisines (le palais, etc.) (1).

(I ) Voyez deux observations de lupus du larynx que j’ai publiées dans Zeilsch. d. GeseUscli.d. Aerzie, 18.59, n‘‘ M (14 mars), et dans Allgem. Wien. med.Zeü., 1860, n“ 8 (21 février).

DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX

§ *. — Excroissances syphilitiques de la muqueuse.

On peut sans hésiter regarder comme telles certaines végétations volumineuses, analogues aux plaques muqueuses, du moment que le malade présente d’autres accidents syphilitiques, et que ces excroissances disparaissent sous rintluence d’un traitement antisyphilitique général.

Un seul cas de ce genre s’est présenté à mon observation (1). La malade était une journalière qui portait de vastes cicatrices et ulcérations syphilitiques au palais, an voile staphylin, dans l’espace naso-pharyngien et à l’épiglotte.

Une production analogue à une plaque muqueuse était située au niveau du cartilage de Santorini et de l’aryténoïde du côté gauche et recouvrait le segment postérieur de la corde vocale inférieure du même côté. Une autre excroissance plus allongée était située à droite au-devant des mêmes cartilages; elle empiétait sur la corde vocale supérieure et recouvrait complètement la corde vocale inférieure. Dans l’occlusion de la glotte, la première de ces tumeurs venait se placer au-dessus de l’autre dans sa partie postérieure. Toutesdeux disparurent complélement à la suite d’un traitement par les frictions mercurielles.

Il faut, en outre, mettre sur le compte de la vérole des gonflements circonscrits de la muqueuse et de petites végétations arrondies, que l’on observe chez des sujets syphilitiques et qui cèdent au traitement spécifique.

J’ai rencontré un cas de ce genre dans lequel le diagnostic n’était pas douteux; mais je n’ai pas pu faire un

(1) J’en ai vu depuis deux autres exemples.

2/| DES AFFECTIONS SYPHILITIQUES DU LARYNX

nouvel examen laryngoscopiqiie après la disparition des symptômes fonctionnels, qui fut obtenue k l’aide d’un traitement mercuriel .

A part la périchondrilc syphilitique dont il a déjà été question, il reste à mentionner la tuméfaction inflammatoire qui peut s’associer aux ulcérations syphilitiques aussi bien qu’à la périchondrite, et donner lieu à un rétrécissement aigu du larynx.

J’ai eu occasion d’observer un cas de ce genre. L’épiglotte, fortement injectée et gonflée, paraissait être ulcérée vers son milieu ; les cordes vocales supérieures et inférieures étaient également le siège d’une rougeur vive et d’une tuméfaction assez considérable pour rétrécir la glotte d’une manière alarmante. L’examen laryngoscopique ne fut d’ailleurs pas très complet, parce que la bouche ne pouvait être largement ouverte et à cause de l’accumulation d’une sécrétion abondante. Aussi ne m’a-t-il pas été possible de m’assurer si les cordes vocales n’étaient pas ulcérées aussi bien que l’épiglotte (1).

L’iodure de potassium et les frictions mercurielles modérées donnent de fort beaux résultats dans le traitement de la syphilis du larynx.

(1) D'après les observations que j’ai clé à même de faire, je regarde comme des faits d'inflammation sijphiliiique de la muqueuse laryngée, certains cas dans lesquels le laryngoscope montre les cordes vocales inférieures ou d’autres parties de la muqueuse laryngées, gonflées, rousres, ou autrement altérées dans leur couleur et quelquefois garnies de petites végétations ou d’ulcérations. L’origine syphilitique de ce catarrhe laryngé chronique ne saurait être douteuse lorsqu on 1 observe chez des individus syphilitiques, et lorsque le traitement spécifique, eu fait justice. C’est ce que j’ai eu plusieurs lois l’occasion de voir.

g 1. — Ulcérations.

L’affection tuberculeuse du larynx a été, comme on sait, complètement niée par Louis (2). Hasse et Rheiner n’admettent l’existence des ulcérations tuberculeuses que pour un nombre très restreint de cas. Ce qui démontre que l’opinion de Louis admet au moins des exceptions, c’est que le larynx est envahi quelquefois, bien que rarement, par la tuberculisation miliaire. J’ai vu un cas de ce genre dans lequel il était impossible de se méprendre sur la nature des lésions. La muqueuse laryngée renfermait des groupes serrés de granulations miliaires et, en outre, elle était le siège d’ulcérations considérables au niveau de la paroi postérieure du larynx et des cordes vocales.

D’après Rokitansky, les ulcérations tuberculeuses du larynx siègent de préférence sur la paroi postérieure au niveau des muscles transverses.

A part les ulcérations tuberculeuses, on rencontre chez les phthisiques d’autres ulcérations auxquelles on ne peut reconnaître aucun caractère spécifique, soit sur le vivant à l’examen avec le laryngoscope, soit àPinspec-

(I) Publié dans AUgem. Wien. med. Zeit., 4 862, 2 et 3 (l4 et

24 janvier). toyez en outre mes Communicalions larijngoscopigues sur les ulcérations du largnx [Ibid. , 4 860, n“ 25; 4 9 juin), et des observations détachées [Ibid., 4 859, n“ 22 ; 34 mai ; et Zeilsch. der Ges. d. Aerzte, n® 4 4 ; 4 4 mars 1859).

(1 ) Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur la phthisie. Paris, 4 843.

lion nécroscopique. Ce sont des ulcérations simples, catarrhales. D’autres sont peut-être folliculaires; ce qui semblerait le prouver, c’est que les follicules en grappes sont très abondants dans les points qui sont le] siège habituel des ulcérations des phthisiques, c’est-k-dire à la face profonde de l’épiglotte etdansl’endroit signalé par Rokilansky.

La prédilection que ces ulcérations affectent pour le segment inférieur de la face profonde de l’épiglotte a déjà été signalée par Louis. Il est fort rare que cet organe soit perforé de part en part. Cela se voit cependant quelquefois immédiatement au-dessus de la glotte, soit sur la ligne médiane, soit sur les côtés. Les bords de l’épiglotte sont alors comme érodés, et la perte de substance est quelquefois très considérable. Le plus souvent, toutefois, les contours de cet appendice ne sont pas altérés, alors même que les ulcérations occupent une surface considérable. Il y a sous ce rapport une différence souvent très frappante entre les ulcérations des phthisiques et celles qui dérivent de la syphilis, du lupus et du cancer.

En dehors de la phthisie pulmonaire, on ne rencontre presque jamais d’ulcérations étendues, siégeant à la paroi postérieure de l’épiglotte, si ce n’est dans des circonstances dans lesquellesrexaraen laryngoscopique est impraticable, comme dans la fièvre typhoïde, où du reste toute confusion avec la phthisie pulmonaire est impossible.

Par conséquent, on pourra conclure presque sûrement à la présence de tubercules dans les poumons toutes les fois que l’on constatera des ulcérations considérables sur la face profonde de l’épiglotte et que les bords de cet organe n’auront pas été entamés.

On réussit parfois à voir ces ulcérations presque de face, mais le plus souvent on ne peut en obtenir qu’une vue très oblique. On reconnaît alors que des parties correspondantes de l’épiglotte sont inégales et couvertes d’une sécrétion blanchâtre.

Pour procéder à cette explorations, il est le plus souvent avantageux de faire renverser au malade la tête en arrière et de lui faire exécuter divers actes respiratoires. Malgré ces précautions, on n’obtient souvent qu’un résultat fort incomplet.

Ce qui contribue souvent à rendre l’examen laryngoscopique fort difficile, c’est le gonflement de l’épiglotte, laquelle se trouve en môme temps fortement renversée en arrière. J’ai pu toutefois, même dans les conditions les plus défavorables, apercevoir un instant la partie moyenne de l’épiglotte, en introduisant très rapidement le laryngoscope jusqu’à la paroi postérieure du pharynx, et en profitant du moment où cette manœuvre commence à provoquer des efforts de vomissement ; l’épiglotte éprouve, en effet, à ce moment un redressement passager.

Les ulcérations qui occupent la face profonde de l’épiglotte permettent à la déglutition de s’effectuer sans douleurs, et produisent tout au plus une dysphagie très modérée, à moins qu’elles ne s’accompagnent d’une inflammation intense de l’organe.

Les ulcérations des cordes vocales inférieures n’ont pas des caractères aussi nettement tranchés que celles dont il vient d’être question.

Nous trouvons ici des ulcérations très superficielles, qui ne diffèrent en rien, à l’examen laryngoscopique, des

ulcérations simples qui ont été décrites plus haut. Au lieu de leur aspect tendineux naturel, ces replis présentent une teinte gris jaunâtre, pâle, dans la plus grande partie de leur diamètre antéro-postérieur; il est rare qu’ils offrent ce changement de couleur dans toute leur largeur. Eu les examinant obliquement, on voit qu’ils ont perdu leur éclat normal et qu’ils ont subi une légère perte de substance, donnant lieu à une dépression très superficielle. Il est impossible même en se servant d’appareils grossissants, de reconnaître destuberculesdanslamuqneuse avoisinante.

On rencontre bien plus fréquemment des pertes de substance assez considérables, occupant presque toute la longueur des cordes vocales inférieures, ou, ce qui est plus rare, de l’une de ces cordes. Au centre de ces ulcérations, on remarque assez habituellement un sillon étroit, qui paraît plus large et plusprofond sur le cadavre. L’ulcération peut occuper l’une ou l’autre face des cordes vocales inférieures. Elle affecte volontiers une forme très irrégulière. Dans quelques cas , ses bords sont décollés ; c’est une disposition que j’ai pu reconnaître de la manière la plus distincte à l’aide du laryngoscope.

Ces ulcérations des cordes vocales inférieures, alors même qu’elles sont fort étendues, produisent fréquemment un simple enrouement et non une aphonie complète.

Les ulcérations des cordes vocales supérieures, sans être très rares, sont cependant moins fréquentes que celles des cordes vocales inférieures. Elles sont isolées, limitées à des points circonscrits, ou bien elles se continuent, en envahissant simultanément les ventricules de Morgagni,

des maladies du larynx chez les phthisiques. 29 avec une lésion analogue des cordes vocales proprement dites.

Les ulcérations qui siègent sur le segment supérieur de la paroi laryngée postérieure (face antérieure), c’est-à-dire dans la muqueuse qui revêt les muscles transverses, entre les cartilages aryténoïdes, sont assez frequentes, et leur apparition constitue une forte présomption en faveur de la présence de tubercules dans les poumons. Il est souvent possible de s’assurer de leur existence à l’aide du laryngoscope, qui permet d’apercevoir une partie de leur bord supérieur. Il faut, pour arriver à ce résultat, éviter, au moins dans la généralité des cas, de renverser la tête du maladq en arrière. On voit alors, dans la région dont il s’agit, un liséré garni de plusieurs dentelures à angles aigus; ou bien encore, on ne découvre que deux ou ti’ois dentelures de ce genre, juxtaposées et occupant approximativement un plan horizontal unique. Ces dentelures, qui font partie du bord supérieur de l’ulcération, ont une couleur blanchâtre, sale. Il ne faudrait pas les confondre avec de petites saillies plus ou moins pointues, dues à une hypertrophie partielle de la muqueuse, que l’on voit assez souvent rangées suivant une ligne soit horizontale soit verticale, dans le catarrhe aigu ou chronique.

Dans quelques cas, une petite étendue de la surface de l’ulcération devient en outre accessible à la vue.

Il serait superflu d’exposer les raisons qui ne permettent pas de confondre ces ulcérations avec les ulcérations diphthéritiquesqui peuvent se développer pendant la fièvre typhoïde et dans d’autres maladies. Il est plus difficile de les distinguer des ulcérations soit syphilitiques soit con-

comitantes d’une pcriçhondrite syphilitique, et situés sur la paroi postérieure du larynx. Nous avons mentionné plus haut un cas de périchondrite syphilitique, dans lequel le laryngoscope tburnissait des données tout à tait analogues à celles qui viennent d’être exposées.

Quoique les cas de ce genre soient fort rares, surtout en comparaison de la fréquence de la tuberculisation pulmonaire, il faut donc apporter une certaine réserve au diagnostic lorsqu’il s’agit de rapporter ces ulcérations à la tuberculose. Toutefois, il résulte de ce qui vient d’être exposé que leur présence constitue une forte présomption en faveur de l’existence actuelle d’une phthisie pulmonaire.

Chez un malade, chez lequel le diagnostic restait incertain entre une pneumonie chronique et une infiltration tuberculeuse d’un des lobes supérieui's, la voix s’enroua. L’exercice laryngoscopique, fait peu de temps après, fît découvrir sur la paroi postérieure du larynx une ulcération du genre de celles dont il s’agit. Il ne resta dès lors plus de doute sur la nature tuberculeuse de l’infiltration (I).

Il est très fréquent de rencontrer chez des phthisiques des ulcérations occupant simultanément l’épiglotte, les quatre cordes vocales et la face antérieure de la paroi postérieure du larynx. Dans les cas les plus avancés, il en résulte une vaste ulcération qui occupe uniformément, sous forme d’anneau, tout l’intérieur du larynx.

Il résulte de ce qui a été dit précédemment qu’une partie

{]) Cette démonstration a été plus lard complétée par l’autopsie.

DES MALADIES DU LARYNX CHEZ LES PHTHISIQUES. 31 seulement de ces ulcérations annulaires est accessible à l’exploration laryngoscopique.

Dans quelques cas exceptionnels, par contre, on peut acquérir la certitude que l’ulcération est limitée exclusivement tà des points circonscrits, tels que l’angle antérieur de la glotte.

On rencontre aussi parfois, et l’on peut reconnaître distinctement à l’aide du laryngoscope, des ulcérations, même fort étendues, sur le bord supérieur et sur la face postérieure de la paroi postérieure du larynx^ au niveau de son segment supérieur.

Lorsque ces ulcérations acquièrent des dimensions considérables, elles rendent parfois la déglutition très douloureuse. Elles se continuent assez volontiers avec des ulcérations des replis ary-épigloltiques ^ qui peuvent se relier elles-mêmes avec des exulcérations, des pertes de substance de l’extrémité inféro-postérieure des bords de l’épiglotte. J’ai observé un cas dece genre, dans lequel l’un des replis ary-épiglottiques était complètement détruit.

Les ulcérations laryngées des phthisiques ne se terminent que bien rarement par la guérison dans nos climats.

Voici ce que l’examen laryngoscopique m’a permis de constater dans un cas de ce genre, chez une phthisique très avancée : la corde vocale inférieure droite , plus étroite de moitié que la gauche, présentait un sillon longitudinal profond ; elle avait d’ailleurs conservé sa couleur et son éclat naturels. 11 était, par conséquent, évident qu’il ne s’agissait pas d’une perle de substance, suite d’ulcération. L’autopsie fît voir que le sillon en question était tormé, en effet, par une perte de substance cicatrisée, et

que ramincissement de la corde xocale était dû à la fois à la rétraction du tissu cicatriciel et à une destruction ancienne des tissus.

§ *• — Inflammation «atarriialc.

Elle affecte toujours une marche ou subaiguë ou chronique.

A la forme subaiguë appartiennent des caractères inflammatoires plus prononcés, une vive injection et une tuméfaction considérable de la muqueuse. Elle apparaît dans des conditions diverses:

a. Dans le voisinage des ulcérations de l’épiglotte, des cordes vocales, de la paroi postérieure du larynx. On voit alors comme une aréole inflammatoire qui peut s’étendre jusque dans le sinus pyriformis. Cette inflammation rétrécit parfois la glotte au point de gêner considérablement la respiration, et même de rendre la trachéotomie indispensable.

b. A titre de lésion initiale apparente des ulcérations.

Je n’ai rencontré que deux cas de ce genre (d ). Dans

l’un, l’ulcération succéda à une injection considérable des deux cordes vocales inférieures. Chez le second malade, qui était âgé de trente-huit ans, l’examen le plus minutieux de la poitrine, répété à plusieurs reprises, n’avait fait trouver aucune trace de tubercules dans les poumons. L’une des cordes vocales supérieures fut envahie par une tuméfaction inflammatoire considérable. A une époque plus avancée, des ulcérations apparurent sur les deux

(1) Et depuis un troisième.

des maladies du larynx chez les phthisiques. 33

cordes vocales inférieures, et le sommet des poumons présenta des signes non douteux d’infiltration tuberculeuse. Les cas de ce genre seraient peut-être moins rares si l’occasion nous était offerte plus souvent d’examiner les malades à une époque peu éloignée du début de l’affection.

Ces faits démontrent encore que, dans les cas rangés sous la rubrique a, il n est pas toujours certain que 1 inflammation qui entoure une ulcération, se soit développée consécutivement à celle-ci.

c. 11 est des cas, rares d’ailleurs, dans lesquels on voit se joindre à des ulcérations peu considérables une inflammation due à la propagation d’uue trachéite ou d une bronchite concomitantes.

Chez les phthisiques atteints, soit d’uue laryngite subaiguë, soit d’ulcérations du larynx, les paHies environ-liantes sont assez souvent le siège d’une irritabilité assez vive, qui peut gêner considérablement l’examen laryngoscopique, ou même le rendre impossible. J’ai réussi assez souvent, dans ces conditions, à tourner la difficulté à l’aide de l’artifice suivant : on recommande au malade de faire des inspirations analogues à celles d’une personne essoufflée, ou bien une inspiration très profonde et très brusque, et on profite de ce moment pour introduire le laryngoscope rapidement et en un seul temps, jusque sur la paroi postérieure du pharynx. Tout de suite, on fait exécuter au malade des inspirations et des expirations lentes et très profondes, sonores ou silencieuses ; ou bien 011 rengagea donner àsa respiration le caractère halelant. On peut se servir dans cette exploration d’uii miroir d’uii diamètre assez considérable. On prévient les vomitutÜrck. 3

oh DES MALADIES DU LARYNX CHEZ LES PHTHISIQUES.

ritioiis en prenant le malade par surprise, et en lui faisant exécuter sans interruption des mouvements respiratoires étendus. Il y a d’ailleurs des sujets chez lesquels on réussit mieux en se servant d’un petit miroir que l’on introduit lentement et avec beaucoup de ménagement.

U’inflammalion catarrhale chronique se montre, d’après Rokilansky, sous la forme du catarrhe folliculaire à la base de l’épiglotte ou sur la paroi postérieure du larynx, et aboutit parfois à l’ulcération de la muqueuse, dans les points où elle est surtout richement pourvue de glandes. On l’observe également dans les environs des ulcérations tuberculeuses. Dans des cas rares, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont envahis par une induration qui est surtout considérable dans le voisinage de la glotte, et y , produit finalement un rétrécissenqent mortel (1).

Dans les cas de gonflement catarrhal ou de sclérose de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, le laryngoscope montre l’épiglotte considérablement épaissie, ou des bourrelets en nombre variable, implantés en rangées sur la paroi postérieure du larynx. Lorsque la lésion siège au niveau des cordes vocales, des cartilages de Santorini, des aryténoïdes, la muqueuse qui revêt ces parties présente un épaississement accompagné ou non de rougeur, etsurtout prononcé autour des cartilages de Wrisberg.

§ 3. — NIécrose des cartilages du laryn.v.

Les ulcérations qui occupent les cordes vocales ou la paroi postérieure du larynx amènent souvent, comme on

(1 ) Rokilansky, Palh. anal.,t. 111.

sait, la dénudalion et la nécrose des aryténoïdes, qui finissent parfois par être rejetés au dehors. Ces altéialions existent d’un côté seulement, ou bien elles affectent les deux côtés à la fois, soit à un degré identique, soit avec une prédominance plus ou moins marquée dans un côte. On observe encore quelquefois la nécrose du segment postérieur du cartilage cricoïde. Le cartilage thyroïde est beaucoup plus rarement atteint de cette manière. La mortification de ce cartilage donne lieu parfois à une infiltration ou à la suppuration du tissu cellulaire qui le recouvre (1).

La destruction des aryténoïdes a pour conséquence la perte de la voix et l’occlusion incomplète de la glotte pendant la toux,-» la déglutition, etc. Lorsque la nécrose a éliminé ces deux cartilages à la fois, l’expectoration, qui n’est plus opérée que par une série d’expirations brusques, se fait d’une manière très incomplète.

La perte des aryténoïdes est parfois reconnaissable au laryngoscope. La paroi postérieure du larynx paraît affaissée dans les points occupés normalement par ces cartilages et leurs appendices ; celte déformation est surtout apparente lorsque l’un des aryténoïdes a été épargné. Elle n’existe d’ailleurs pas souvent et manque surtout lorsque la muqueuse est tuméfiée. Un autre phénomène très caractéristique, mais également inconstant, c’est l’abolition des mouvements si frappants que les aryténoïdes et leurs appendices exécutent, à l’état nor-

(I) C’est dans ces cas que la nécrose du carlilage thyroïde a pour elfet de donner à la région du larynx une l'orme cylindrique.

30 DES MALADIES DU LARYNX CHEZ LES EflTIIISrOUES.

iiicil, ciii iiioniciit tlo Iq, dilflittilioii dI dû l'occlusion de lu glotte. Tel encore, le contraste est surtout manifeste fjuand l’un des aryténoïdes seulement a été expulsé ou séparé des connexions rjui assuraient sa mobilité. Ce signe nous fait défaut lorsque la muqueuse de la paroi postérieure du larynx est le siège d’un gonflement ou d’une sclérose considérable; nous avons déjà vu, en effet, que ces altérations suffisent à elles seules pour immobiliser les aryténoïdes.

Dans quelques cas enfin, la perte de ces cartilages est accusée par de vastes anfractuosités ulcéreuses occupant la limite postérieure des cordes vocales supérieures et inférieures.

Il nous reste enfin à envisager ces diverses affections du larynx dans leurs rapports avec la tuberculisation pulmonaire. Chez la plupart des malades que j’ai examinés, il y avait déjà une infiltration tuberculeuse de l’un des sommets ou des deux sommets à la fois, et souvent la phthisie pulmonaire était déjà arrivée à une phase bien plus avancée. Je n’ai rencontré que trois ou quatre malades qui fissent exception à cette règle. J’ai déjà parlé de l’iin d’eux, qui nous présenta une inflammation de l’une des cordes vocales supérieures. Chez deux antres malades, qui portaient des ulcérations, l’inflammation des parties voisines avait amené le rétrécissement du larynx et nécessité la trachéotomie. L’exploration la plus attentive ne révélait aucun signe d’une infiltration des sommets, mais il faut ajouter qu’elle ne pouvait guère donner de résultats certains, à cause de l’emphysème qui s’était développé à la suite du rétrécissement du larynx. Plus

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lard apparurent des signes certains de la phthisie pulmonaire qui emporta les deux malades. Chez un quatrième sujet, il fallut également en venir à ropération. Il est probable qu’ici encore la tuberculisation pulmonaire a dû se déclarer consécutivement, mais je n’ai pas de renseignements précis à cet égard.

Il est à remarquer que, chez ces quatre sujets, qui ne présentaient pas de signes évidents de pneumophymie, la trachéotomie fut indispensable pour parer au rétrécissement laryngé intercurrent, tandis que chez les malades anémiés, épuisés par une phthisie avancée, les accidents de dyspnée dus à la même circonstance ont pu être généralement calmés, à plusieurs reprises, sans rintervention chirurgicale.