SIGNES FOURNIS PAR LA PALPATION

Le toucher est susceptible d’un grand nombre d’applications, comme moyen de diagnostic. Mais une seule a des rapports directs avec mon sujet, c’est l'étude des mouvements du thorax dans la respiration; je me bornerai ici à cette seule application. L'analyse des mouvements du thorax par le toucher avait été beaucoup négligée. Depuis quelques années j'ai essayé de la reprendre, et les bons résultats que j'en ai obtenus m’ont engagé à continuer. Voici, en abrégé , quels sont ces résultats et quelle est la marche que j'ai suivie pour y arriver.

Deux sortes de mouvements se produisent naturellement à la surface du thorax pendant les actes respiratoires : des mouvements sirples ou de locomotion, des mouvements composés ou de vibration ; la première de ces deux classes de mouvements a été plus étudiée que la seconde; j’insisterai par conséquent beaucoup plus sur cette dernière.

T. Les mouvements de locomotion de la poitrine se dé-

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (PALPATION). 263 composent, comme l'acte respiratoire dont ils dépendent, en deux mouvements sectndaires, Celui de l’inspiration et celui de l'expiration. Le premier consiste dans un soulèvement ; le second, au contraire, dans un affaissement de la charpente du thorax. Dans l'intérêt des applications pratiques dont il est susceptible, le mouvement de l'inspiration ou de soulèvement doit être décomposé en deux autres : 1° Le mouvement de totalité, par lequel le thorax tout entier, considéré un instant comme formé d’une seule pièce, est entraîné dans l’ascension; 20 Les mouvements paruels, mouvrments multip'es, par lesquels chaque côte, devenue comme un centre de mouvement, se rapproche et s'éloigne plus ou moins de sa voisine. Cette décomposition est inutile pour le mouvement de l’expiration.

Chacun des genres de mouvements que je viens de passer en revue peut éprouver des modifications dans le sens de Faugmentation, dans le sens de la diminution, et de la perversion, en attachant à ce dernier mot la pensée d’un Changement survenu dans le mode lui-même et le rhythme du mouvement. Mais les modifications par augmentation et par dimioution étan! les seules suscepuibles d'applications au diagnostic de la premiére période de la phthisie, elles sont les seules que j'’étudierai ici; encore, n’en dirai je que fort peu de chose, parce que l'œil est plus propre que le sens du toucher à juger les modifications de cette classe de mouvements.

Ua certain rapport existe, dans l’état normal, entre les mouvements de totalité ei les mouvements parüels, et ce rapport peut être détruit dans l’état morbide. Presque toujours il est détruit par le mécanisme suivant : les mouvements de totalité n’ont pas changé ou quelquefois même sont augmentés , etes mouvements partiels sont diminués. Mais pour bien juger les modifications que ces mouvements ont pu subir, il faut d’abord les bien connaître dans l’état

normal. Gette étude ne peut point être indiquée par écrit; il faut la faire soi-même, la répéter souvent, chez un grand nombre d'individus différents par l’ège, par la constitution, et placés dans des circonstances diverses. Alors seulement on est apte à bien juger les changements survenus dans les mouvements dont il est question.

Lorsque la tuberculisation du sommet d’un poumon est assez considérable pour avoir entraîné une diminution du volume de ce sommet, ce qui arrive presque toujours lors-

qu’une infiltration tuberculeuse considérable s’y trouve :

concentrée, et surtout lorsque des pleurésies successives se sont produites à sa surface, fort souvent la paroi thoracique a suivi d’une manière sensible le mouvement de retrait de l'organe, et de là résultent, une déformation que nous analyserons ailleurs, et une diminution des mouvements partiels de la partie correspondante des parois thoraciques. Cette diminution n’est appréciable qu’en avant et en haut. On voit et on sent les côtes d’un côté ou des deux côtés exécuter des mouvements moins étendus que

dans l’état normal. Les mouvements de totalité n’ont point

éprouvé de changement, ou s'ils sont modifiés c’est plutôt dans le sens de l’augmentation. Un peu plus loin, je vais tracer les règles d'application de la main sur les parois thoraciques, pour la palpation des mouvements vibratiles. Ces règles sont les mêmes pour les mouvements de locomotion. Une fois exercé à ce genre d'investigation, on distingue très bien par le toucher les deux classes de mouvements dont je viens de parler, les uns de totalité, les autres partiels, ainsi que les modifications qu’ils ont subies. Appliquée au diagnostic de la première période de la phthisie, la palpation des mouvements de locomotion du thorax conduit à ce résultat général : que, dans les cas où la tuberculisation des sommets des poumons est à un degré assez considérable pour

avoir entrainé une augmentation notable de la densité de.

ces sommets, il y a diminution des mouvements partiels des côtes correspondantes, et que cette diminution est en raison proportionnelle de l’induration de l'organe, et surtout de la diminution de volume qu’il peut avoir éprouvée.

On voit, par l'énoncé de cette proposition, que la palpation des mouvements de locomotion n’est applicable qu’à une époque déjà fort avancée de la première période de la phthisie, époque à laquelle le diagnostic ne peut plus être douteux, si l’on s’est servi convenablement de l’auscultation et de la percussion. Les signes fournis par le mode de palpation que nous venons d'exposer, ne peuvent donc être que confirmatifs du diagnostic déjà porté par les autres modes d'investigation. Il arrive assez souvent qu'une infiltration tuberculeuse considérable a lieu dans un poumon, sans qu’aucunue diminution dans le volume du thorax, aucune modification dans les mouvements de la paroi thoracique correspondante, se fasse remarquer. C’est le cas ordinaire de la tuberculisation miliaire disséminée, et de la phihisie aiguë. Dans ce cas, les mouvements de la paroi thoracique ne sont pas sensiblement modifiés. Peut-être, cependant, ce résultat négatif, pourrait-il encore tourner au profit du disgnostic ; en effet, l’auscultation, la percussion, et les symptômes généraux ayant établi le diagnostic de la phthisie à un degré déjà avancé, et la palpation des mouvements de locomotion ne fournissant qu’un résultat négalif, contrairement aux cas ordinaires, on pourrait soupçonner que cette déviation à la règle commune est due à la forme particulière de Vinfiltration tuberculeuse ; or, la forme miliaire disséminée est la seule capable, à une époque avancée de son développement, de donner lieu au résultat négatif dont il est question. Déjà, dans l’article précédent, j'ai dit comment la percussion pouvait servir à diagnostiquer ainsi la forme anatomique de la phthisie. Le résultat de la palpation et de la percussion réunies dans le même but, peut quelquefois conduire à une

certitude complète de ce diagnostic. Toutefois, on remarquera que c’est dans les cas seulement où la tuberculisalion miliaire disséminée , et la grosse tuberculisation concentrée au sommet , offrent leurs formes les plus pronuncées; que le diagnostic différentiel entre ces deux formes de la phthisie devient possible par les moyens que j'indique.

De même que pour la percussion et pour tout autre moyen d'investigation , le résultat de la paipation est plus facile à apprécier et offre plus de garanties quand il existe une différence entre les deux côtés de la poitrine, que lorsque la tuberculisation et les mouvements thoraciques sont au mème degré des deux côtés, et qu’on doit prononcer d’une manière absolue si ces mouvements sont en deçà ou au delà de la limite normale.

En somme, la palpation des mouvements partiels est la seule qui puisse être utile au but pratique que je me pro- : pose ; par elle, on constate que ces mouvements diminuent en raison directe de l’atrophie des sommets des poumons. Cette diminution n’est appréciable qu’à une époque avancée de la première période de la phthisie pulmonaire: son application est restreinte à un certain nombre de cas; elle peut être remplacée par l'inspection de ces mêmes mouvements; elle est plus facile et plus sûre dans ses résultats, quand les deux sommets des poumons sont atteints d'infiltration tubercuieuse à des degrés différents.

IT. La voix et la toux sont un résuliat de vibrations dé-

terminées par le choc subit d’une coloune d'air contre l’intérieur du larynx. En vertu des lois qui régissent cette sorte de mouvements, ces vibrations tendent à se propager de proche en proche, à travers les tissus qui avoisinent l’organe dans lequel elies ont pris naissance (larÿYnx), et ceux dans lesquels elles ont retenti (bronches). Cette propagation se fait Suivant ua rayon d’aulant plus étendu que la vibration primitive est plus forte, plus nettement produite, et que

l'organe dans lequel elle s’opère est dans de meilleures conditions de conductibilité de la vibration. Les conditions étant supposées égales pour les deux premiers chefs, on conçoit que deux poumons qui se trouveraient dans des conditions différentes de conductibuilité , fourniraient des résultats différents. D'autre part, les conditions de conductibilité étant supposées les mêmes dans les deux poumons que l’on compare. chez deux sujets différents , le résultat varie avec le degré de developpement des conditions précédentes; la vibration est manifestement plus sensible chez le malade dont la. voix est plus forte , plus grave et mieux articulée; c’est pour cela que, quand on exécute comparativement la palpaton de la vibration vocale sur les deux câtés de la poitrine d'un même sujet, on doit avoir le soin de le placer, pour ces deux examens successifs, dans les mêmes conditions d'émission vocale. Je supposerai toujours ces conditions égales dans l'exposé que je vais faire des résultats de la palpation; dès lors, la différence entre les résultats correspondra aux différences de densité des organes ou des différentes parties d’un même organe.

Les meilleures conditions de conductibilité des vibrations tactiles ne paraissent pas être tout-à-fait les mêmes que pour les vibrations auditives. Ces dernières, avons-nous dit, se transmettent d'autant plus facilement à travers les organes , que la densité de leur tissu est plus considérable. Il n’en est pas de même pour les vibrations tacules, qui diminuent quand l’orgare augmente de densité. Le fait général qui domine l’histoire physiologique et pathologique de ces dernières vibrations, est celui-ci : elles sont à leur maximum de développement, dans les conditions normales de densité de l'organe; elles diminuent de plus en plus à mesure qu’on s'éloigne de ces conditions normales, et sont en raison inverse de la densité et de la raréfaction du tissu du poumon. C’est ainsi que la vibration tactile est tout à-fait

nülle dans le cas de pneumonie, comme dans celui de pneumothorax. Les intermédiaires compris entre ces deux extrêmes sont régis par la même loi. Partant de ce principe, on peut prévoir le résultat pour tous les cas pathologiques qui peuvent se présenter. Je m’abstiens de descendre dans le détail de chacun de ces faits particuliers, afin de ne pas me détourner de mon sujet principal. Je me bornerai donc à faire l'étude de la palpation des mouvements vibratoires, appliquée au diagnostic de la première période de la phthisie.

Je vais d’abord tracer les règles d'application de la main pour bien recueillir les vibrations thoraciques vocales, et exposer l’état normal de ces vibrations chez les adultes pris dans les conditions ordinaires de la vie.

La vibration vocale est obtenue à son maximum d’intensité, quand la main, largement appliquée sur la région thoracique, les doigts réunis, doucement appuyés sur la surface cutanée, reçoit la vibration produite par l’action de compter, chaque mot étant nettement articulé, et le malade se trouvant placé dans la position horizontale.

En effet : 1° la vibration vocale est plus forte dans le décubitus horizontal que dans le décubitus vertical; 2° elle est plus forte quand le malade parle par monosyllabes que quand il prononce des mots polysyllabiques, quand il articule nettement chaque mot que lorsqu'il parle avec une ouverture labiale incomplète; 3° elle diminue quand la main destinée à recevoir la vibration appuie trop fortement ou trop mollement sur la paroi thoracique. On apprécie mieux la vibration avec la main étalée en surface, que par un seul ou deux doigts seulement; avec la main disposée en surface continue par le raprdottethent des doigts, qu'avec une. surface brisée, mais plus étendue, telle que celle représentée par les doigts écartés.

C’est la région palmaire de la main qui doit être employée à recueillir les vibrations.

La position plus ou moins médiane, plus ou moins inclinée à droite ou à gauche, de la tête du malade, ne fait rien au résultat qu’on obtient.

La vibration est nulle quand le malade parle à voix basse; elle augmente en raison directe de l’intensité de la voix.

La voix nazonée, quand elle conserve son intensité naturelle, vibre aussi bien que la voix ordinaire.

La face palmaire des doigts sent tout'aussi bien la vibration que leur pulpe, ce qui fait, qu’au lien de n’appliquer sur la région qu’on explore que la pulpe des doigts réunis, comme le font quelques personnes , il est mieux d’appliquer les doigts par toute leur face palmaire. Ce fait est une conséquence de ce principe déjà posé , que la perception de la vibration augmente avec l’étendue de la surface d’application. | |

Quelques personnes ont une main plus habile que l’autre à recueillir jes vibrations ; aussi est-il mieux, lorsqu'on compare les deux côtés de la poitrine , de faire l'application alternative de la même main sur l’un et sur l’autre côté, plutôt que l'application des deux mains à la fois. Toutefois, lorsque, par un exercice convenable, on s’est assuré de l'égalité de délicatesse tactile des deux mains, il est mieux de les appliquer toutes deux à la fois, l’une à droite, l’autre à gauche; les termes de comparaison sont alors tous deux présents à l'esprit dans le même moment, et il en résulte plus de facilité et d’exactitude dans le jugement.

La vibration vocale est beaucoup plus marquée en avant qu’en arrière; à droite, dans lesrégions mammaire et sousmammaire, qu’à gauche dans les mêmes régions. La différence d'épaisseur des parois thoraciques antérieure et postérieure, la différence de conductibilité des tissus qui les forment, la présence du cœur, sont les causes de ces différences.

La région antéro-moyenne ou sternale est celle qui offre

LA

la vibration la plus prononcée. Celle-ci est plus marquée dans le haut que dans le bas de cette région.

Dans les régions antéro-latérales, qui viennent immédiatement après la région précédente comme intensité de la vibration vocale, la zône mammaire droite, puis les zônes susclaviculaires, sous-claviculaires, et clavicularre, offrent une Vibration décroissante dans l’ordre suivant lequel je viens de les nommer, La vibration des régions claviculaires est fort peu sensible. ui |

Là région postéro-moyenne ou vertébrale donne une vibration à peu près nulle, moins forte encore que celle des régions Claviculaires. La vibration reparaît à mesure qu’on s'éloigne de la région vertébrale pour s'approcher des régions postéro-latérales. Là, elle offre son maximum dans la portion la plus saillante de l’angle des côtes, où elle est presque égale au maximum de la région antérieure. Elle décroît à mesure que l’on s'élève vers les régiuns sus-épineuses, où elle est plus faible que dans les régiuns sus-claviculaires.

: Dans toute l'étendue des régicns latérales de la poitrine, la vibration est beaucoup plus faible que dans les régions antérieure et postérieure. Elle diminue à mesure qu’on se dirige du creux de l’aisselle, vers les rebords costaux laté- Taux. |

Les résultats précédents restent les mêmes dans les différents examens que l’on fait subir aux malades, pourvu que les conditions d'émission de la voix et de conductibilité de là vibration restent les mêmes.

: La transmission de ja vibration vocale à travers les muscles pecloraux ne varie pas sensiblement, soit que ces muscles soient contractés , soit qu’ils se trouvent en etat de relàchement. ñ

Tels sont les résultats auxquels m’ont conduit l'examen et la comparaison d’un grand nombre d'individus à poitrine

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (PALPATION). 571 saine. Voyons maintenant l’application de ces résultats au diagnostic de la première période de la phthisie.

- Le maximum de la vibration thoracique vocale correspondant, ainsi que je l'ai di plus haut, à l’état sain des organes pulmonaires, il en résulte que ces vibrations ne peuvent que diminuer quel:es quesoient les nouvelles conditions de densité dans lesquelles l'organe malade se trouve placé. C'est ainsi que ces vibrations Sont diminuées dans l'extrême de la raréfaction des poumons, représentée par l’emphysème pulmonaire et le pneumothorax, de même que dans l'extrême de la deusification , représenté par l’hépatisation aux deuxième et troisième degrés. Jene connais qu’une seule exception au principe que je viens de poser ; la voici : lorsqu'il existe une grande caverne dans le sommet d’un poumon, lorsque cette caverne est très superficiellement placée et qu’elle occupe les parties antérieures du poumon, lorsqu'elle a sa paroi antérieure formée par une lame mince, lorsque enfin elle est à peu près complètement vide de liquide, la main appliquée à. son niveau perçoit une vibration au moins égale à la vibrauon thoracique normale. Ici, la caverne pleine d'air est un instrument de renforcement de la vibration placé sur la direcuon de cette ligne de vibration ; semblable en cela à certaines caisses d'instruments de musique.

Ainsi donc, la vibration thoracique vocale est diminuée vis-à-vis les parties du poumon occupées par l’infiltration tuberculeuse ; et sa diminution est en raison directe du degré de cette infiltration. Il suflit d’une différence fort légère dans la densité de un et de l’autre sommet des poumons, pour entraîner une différence sensible dans la vibration vocale perçue au niveau de l’un et de l’autre. On voit souvent le résultat que fouruit ce genre de pal- Pation coïncider avec plusieurs des premiers symptômes locaux signalés par l’ausculiation. La vibration tactile de la voix ne me paraît pas, autant que la vibration auditive

Ha SIGNES PHYSIQUES FOURNIS: :

(retentissement bronchophonique à travers l’organe malade), capable de faire reconnaître les époques les moins avancées, de la première période de la phthisie pulmonaire. Toutefois, ia diminution de la vibration vocale observée alors est constante, invariable dans les mêmes conditions d’émission de la voix, d’état physique du poumon, et d’aptitude tactile de la mam. Si on veut s'exercer à ce mode du toucher, on y trouvera un bon moyen de diagnostic. Mais l'erreur est facile quand on néghge de s’entourer des précautions que j'ai indiquées précédemment. Surtout, on ne saurait trop se défendre des jugements préconçus sur l’état du poumon que l’on explore. La valeur et la certitude de ce moyen augmentent, à mesure que les conditions physiques qui le rendent applicable se prononcent davantage, c’est-àdire, à mesure que l’infiltration tuberculeuse et l’induration pulmonaire augmentent. A Les modifications subies par la voix chez quelques phthisiques à la première période, favorisent l'emploi de ce moyen de diagnostic, loin de nuire à son application. En effet, la voix a acquis alors plus de gravité, et nous avons dit précédemment, en exposant quelques principes de physique, : que l'amplitude des vibrations et dès lors leur facilité à être perçues augmentaient quand les sons prenaient un ton grave. Il est un assez grand nombre de personnes chez lesquelles, naturellement, il y a absence complète ou presque complète de vibration thoracique vocale, On rencontre ce fait, même chez les personnes maigres. Leur voix est en général faible, assez continue, mal accentuée, enfantine et féminine tout à la fois. Toutefois, en dehors même de ces caractères de la voix, on trouve des individus qui Offrent la même particularité. L'erreur est facile à éviter : quand la vibration vocale manque naturellement, elle manque dans toute l’étendue de la poitrine; tandis qu’il n’est aucune circonstance pathologique capable de détermi-

ner cette absence complète et générale de la vibration vocale. Il est donc important , à propos de chaque malade auquel on applique ce moyen d'investigation, de s’assurer si la vibration existe dans le reste de la poitrine en même temps qu’elle est affaiblie dans les sommets. S'il existe une différence entre le côté droit et le côté gauche, l’examen n’a pas besoin d’être étendu au delà des sommets; ce résultat ne peut appartenir qu’à l’état morbide. |

Quand on applique la main par toute sa surface sur la région thoracique antérieure et supérieure, il faut avoir le soin d’analyser isolément la sensation vibratile perçue par les diverses sections de la main, en procédant de haut en bas. En effet, sous la large surface recouverte par la main, se trouvent des portions saines et des portions malades du pournon , les premières qui fournissent une vibration très sensible, les secondes une vibration beaucoup moindre ou presque nulle; avec de l’attention, on distingue facilement les différences de vibrations correspondantes aux différentes parties de la main.

La vibration tussive, celle qui se sou quand le malade tousse, fournit exactement les mêmes résultats que la vibration vocale; mais la fatigue beaucoup plus grande qu’elle occasionne au malade empêche-de l’employer comme méthode générale. On peut en réserver l’emploi pour quelques cas particuliers, où la faiblesse de la voix ne permet pas à la vibration d'arriver distincte jusqu’à la paroi thora- Cique; la vibration tussive est en effet, tout étant égal d’ailleurs , plus forte que la vibration vocale.

La vibration vocale tactile nous présente, en résumé, dans les divers degrés auxquels elle se manifeste, un excellent moyen de juger les changements survenus dans la densité normale des poumons; elle est par cela même très applicable au diagnostic de la première période de la phthisie. Elle tient, dans le diagnostic, un rang un peu

74 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS moins élevé que l’auscultation immédiate ou médiate de la VOIX. | ñ ARTICLE V.