SIGNES FOURNIS PAR L'INSPECTION ET LA MENSURATION DE LA POITRINE

Certaines altérations de forme. de volume et de mouvement des parois thoraciques, appartiennent à l’histoire de la premiere période de la phthisie pulmonaire. et fournissent au diagnostic de cette affection des signes que je vais exposer | dans cet article. |

Deux moyens nous sont donnés pour apprécier ces altérations et les signes qui en résultent: l'inspection simple et la mensuration. Les altérations de mouvement ne sont point susceptibles d’être mesurées. La mensuration est surtout applicable aux augmentations où aux diminutions de volume. Elle l’est aussi à certains changements dans la forme du. thorax. )

Jusque là, on s’est si peu servi de ces méthodes d’investigation, qu’en commençant mes recherches sur la phthisie, J'ai été obligé de faire d’abord l’étude du meilleur procédé à suivre dans leur emploi. J’ai vu ensuite avec plaisir, au moment de publier mes recherches, que d’autres avaient senui comme moi l’utilité de ces moyens, et avaient cherché à en faire l'application au diagnostic de la phthisie (1).

Les recherches que j'ai faites depuis quelques années sur l'iuspection et la mensuration de la poitrine, sont relatives à la plupart des maladies des plèvres, des poumons et du cœur ; mais je n’exposerai ici que les résultats qui peuvent avoir rapport au diagnostic qui nous occupe dans ce moment.

C’est surtout quar:d les signes qu’elle fournit se fondent sur de très légères différences, qu’une méthode d’investiga-

(1) Hirtz, thèse de Strasbourg’, déjà cité: — WVoillez, Recherches pratiques sur l'inspection et la mensuration de la poitrine. Paris , 1838.

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 575 tion doit être employée avec précision et avec des principes fixes; car, sans cela, elle ne fournirait que l'erreur. Cette manière de procéder est surtout nécessaire dans l’application de l'inspection et de la mensuralion au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire. |

I. Pour l'inspection simple, le malade peut être assis, debout ou couché. On combine ordinairement la première et la dernière méthode en examinant le malade dans son lit, d’abord couché, puis à son séant. Dans tous les cas, on le dispose de telle sorte que toutes les parties de son corps soient dans une position facile et naturelle. S'il est couché, tous ses muscles doivent être dans un état de relâchement parfait ; s’il est assis ou debout. on ne laisse d’action qu’aux muscles qui n’exercent aucune influence directe sur la poitrine. Couché , il doit reposer, par toute la face pastérieure du corps, sur un plan légèrement incliné de haut en bas, mais égal des deux côtés , les jambes étendues, les bras placés le long des parties latérales de manière à ce que l’axe fictif du corps soit ea ligne droite , et que ses deux moitiés latérales soient symétriquement disposées. D«bout ou assis, ce doit être la même attitude relative des membres et du corps: la tête soutenue par les muscles de la région cervicale po térieure, la portrine, l’abdomen et le bassin maintenus dans leur rectitu:le naturelle,

. Dans le diagnostic dont nous nous occupons, l’observateur asurtout à examiner la région antérieure de la poitrine. Piacé en face de son malade, 1l compare l’un à Pautre les deux côtés du thorax , et voit s’iis sont symérriques pour la forme; pour le volume et pour les mouvements. De là il passe à l'examen de ses différentes régions en particulier, en insistant. surtout sur celles que l'expérience a appris être spécialement altérées dans la phthisie, Il voit si les épaules sont à la même hauteur; si les régions antérieures et supérieures de la poitrine sont.au même niveau des deux côtés,

676 > | SIGNES PHYSIQUES FOURNIS 1 ou si l’une d’elles n’est pas déprimée plus que l’autre ; si les 1 fosses sus et sous-claviculaires sont également prononcées à 4 droite et à gauche ; si les mouvements partiels des côtes , . dans ces régions , se produisent au même degré de l’un et de l’autre côté. IL compare alternativement les conditions observées aux conditions normales, et les conditions de | droite à celles de gauche. Si l’un des côtés seulement parait, | avoir subi quelque changement, il prend, pour point de | départ de son jugement, le côté opposé. Cette circonstance | est toujours la plus favorable au diagnostic. Si des modifi- "| cations morbides paraissent être survenues des deux côtés, | il juge d’une manière absolue en rapprochant les conditions observées de l’unité de mesure qui est l’état normal. Un certain nombre de circonstances physiologiques ou pathologiques peuvent avoir influencé les altérations de forme, de volume et de mouvements que l’on observe, peuvent diminuer ou faire cesser leur valeur comme signes de phthisie; il faut en tenir compte. Nous indiquerons plus loin ces circonstances. C’est ainsi que des anomalies congéniales de forme et de volume peuvent se présenter sur la poitrine, | indépendamment de toute affection des organes qui y sont contenus. C’est ainsi que des déviations vertébrales, que des rétrécissements de la poitrine, survenus à la suite de pleurésies, peuvent simuler certains changements de forme, de volame et de mouvements, qui sont propres à la phthisie, ou du moins qui aident à faire reconnaître son existence. La mensuration sert à faire reconnaître les différences de volume entre le côté droit et le côté gauche de la poitrine, ‘entre son sommet et sa base; plus loin, on verra quejem'en suis servi pour mesurer le degré des dépressions sous-clavi- | culaires qui se remarquent chez un certain nombre de phthi- | siques. Voilà comment, depuis quelques années, je pratique | la mensuration de la poitrine : le malade est couché sur le : dos, dans la position précédemment indiquée; un lien est |

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 577 - tendu du milieu de la fourchette du sternum à à L'ombilie, etun

‘aide, a avec une plume chargée d’encre, trace sur la peau de la « poitrine une ligne droite le long dece lien. On: en fait autant à la partie postérieure de la poitrine, en tendant le lien entre V'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicaleet l’une des apophyses épineuses lombaires (1). Ces deux lignes étant | tracées, le malade est invité à se mettre sur son séant, la tête et la poitrine droites, les deux bras étendus immobiles ‘en avant, à la même hauteur , un peu relevés, et on lui recommande de ne faire aucun mouvement jusqu’à ce que la mensuration de sa poitrine soit terminée; on peut aussi lui faire élever les bras en haut, en lui faisant croiser les mains sur la tête, qui lui fournit ainsi un point d’appui. On prend alors un lien de fil gradué, rendu inextensible par une couche de matière colorante et emplastique préparée à l’huile; on applique l’une de ses extrémités sur la ligne médio-sterpale à la hauteur que l’on veut; on contourne l’un des côtés de la poitrine en serrant médiocrement le lien contre la

(1) Le milieu de la fourchette du sternum, l’ombilic, les apophyses épineuses des vertèbres proéminente et lombaire, sont autant de points fixes que je n’ai jamais vus s’écarter de la ligne médiane chez les malades que j'ai observés, et qui dès-lors permettent de faire la part exacte de ce qui appartient à chaque côté de la poitrine. Ces deux lignes verticales, l’une antérieure, l’autre postérieure, servent delimite entre les deux côtés du thorax. Sans cette précaution, le point de départ et le point d’arrivée de chaque mensuration latérale peuvent être un peu en-decà ou au-delà de la ligne médiane, surtout chez lesindividus qui ont conservé uu certain embonpoint; et il devient facile de commettre une erreur de plusieurs lignes, c’est-à-dire de toute la différence réelle qui existe genes eatre l'an et l’autre côté,

Dans les cas de déviation vertébrale, on sonçoit que ce moyen ne serait plus applicable, ou ne le serait que pour juger de combien la poitrine aurait éLé entrainée hors de l’axe fictif du corps.

Dans beaucoup de cas de la pratique de la ville, on ne peut pas tracer les lignes dont j'ai parlé précédemment ; alors on se représente autant que possible le lieu où elles devraient l'être, mais on court le risque de raoins d'exactitude dans le résultat. ,

peau; on va jusqu’à la ligne médio-vertébrale, et on voit combien de graduations sont comprises entre les deux. On répète la même chose du côté opposé, en ayant soin que le ruban de fil contourne la poitrine exactement à la même hauteur que précédemment, et on voit la différence entre les deux résultats. Quelques personnes mesurent en une seule fois toute la circonférence de la poitrine, doublent le ruban vis-à-vis de l’une des lignes médianes, et comparent ensuite les deux longueurs obtenues de chaque côté; mais cette méthode est moins exacte que la précédente. Quand il s’agit d'apprécier de petites différences, comme dans le diagnostic qui nous occupe, on ne doit omeltre aucune des circonstances précédentes, parce que la moindre inégalité entre les conditions des deux côtés de la poitrine, pendant qu’on pratique la mensuration, peut faire varier les résultats de plusieurs lignes. On doit même,

dans ce cas particulier, avoir la précaution de faire retenir

au malade sa respiration; car on obtient quelques lignes de différence , si l’on mesure un même côté de la poitrine alternativement pendant l'expiration ou pendant une forte inspiration; on devrait au moins engager le malade à respirer très doucement. Si on veut comparer la circonférence totale de la base avec la circonférence totale du sommet de la poitrine, on peut, au lieu de mesurer alternativement le côté droit et le côté gauche, les comprendre tous deux à la fois dans la même mesure. Certaines altérations de forme et de volume, indépendantes de la phthisie pulmonaire, peuvent faire augmenter ou diminuer le chiffre de la mensuration; telles sont certaines anomalies congéniales, certaines voussures, des dilatations ou des rétrécissements de la poitrine dépendant de maladies antécédentes ou encore existantes ; mais il suffit d’un peu d’attention pour éviter l’erreur que pourrait entraîner l’oubli de ces circonstances.

Mais quelles que soient les précautions avec les quelles on

pratique la mensuration , on est obligé de convenir, dans le cas particulier où nous nous sommes placés, qu’elle peut bien fournir quelques données générales relatives au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, mais que, par différentes raisons, elle ne permet point de rattacher à ce diagnostic les premiers changements de volume que subit la poitrine , non plus que de suivre pas à pas et exactement , comme M. Hirtz n’a pas craint de l’avancer (1), la marche ascendante de la maladie dans le cours de sa première période. Veut-on prendre pour base de son jugement le chiffre absolu de la circonférence du sommet de la poitrine dans l'état normal? Mais quel que soit le nombre des individus sur lesquels cette moyenne sera prise, il est évident qu'en

partant de ce point on ne pourra arriver qu’à l'erreur ; car ils’agit ici de se prononcer pour ou contre l’existence de la

phthisie , sur une différence qui, dans un grand nombre de cas, pourra être fournie, etau-delà, par des circonstancestoutà-fait étrangères à la phthisie, telles que l’âge, le sexe, l'embonpoint , le degré de développement des systèmes osseux et musculaire, les anomalies, etc. Veut-on prendre pour base le rapport normal qui existe entre la circonférence de la base et celle du sommet de la poitrine? Mais la détermination de ce rapport ne pourra jamais être assez exacte ;

| ce rapport même n’est pas soumis à des lois assez constantes | pour qu’une différence aussi légère que celle qui se rattache | au rétrécissement consécutif et même primitif de la poitrine, . au débutde la phthisie, puisse-avec certitude être considé-

N Fr »

| Chez tel malade, apprécier assez exactement l'influence du

| rée comme signe de cette affection. Supposons même que ce

rapport ait pu être déterminé avec précision, pourra-t-on,

développement des viscères abdominaux sur la circonférence de la base de la poitrine, pour être sûr de ne point com-

: mettre erreur dans le rapport qu’on établira chez lui, entre

(15 Thè:e de Strasbourg , conclusions de la page 44.

580 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS la base et le sommet de la poitrine? Évidemment non. Joignons à cela les erreurs que peut entrainer la mensuration pratiquée au sommet et à la base (les deux points de la poitrine qui peuvent le plus varier) soit par l’état de contraction ou de relâchement des muscles qui s’y insèrent, soit par l’état de développement momentané des viscèresabdominaux sous-jacents, et nous en reviendrons à notre proposition : que la mensuration de la poitrine peut bien, dans un certain

nombre de cas, nous fournir queiques données générales

utiles au diagnostic de la première période de la phthisie, mais qu’elle est impuissante à nous faire reconnaître l’affection dès son début, et à suivre pas à pas, à partir de ce moment, la marche de ses progrès. C’est compromettre un diagnostic, contre lequel le préjugé ne s'élève déjà que trop, que d’exagérer ainsi la facilité de létablir. Nous avons d’ailleurs d’autres moyens, d’une application plus sûre et plus constante que la mensuration, qui, le plus souvent, nous permettent d'arriver au même but. Nous verrons (pag: 586 et 588) ce que sont ces données générales, dont je parlais tout à l'heure, que la mensuration peut nous fournir.

IT. Conditions physiologiques de la poitrine sous le rapport de son volume, de sa forme et de ses mouvements.

Les résultats que j’ai obtenus de l’inspection et de la mensuration de la poitrine chez les individus sains sont presque:

en tout conformes à ceux que M. Woillez a exposés dans la bonne monographie qu’il a publiée sur ce sujet. Je vais ex-

poser en peu de mots ces résultats, que je compléterai par: queiques faits généraux auxquels M. Woillez est arrivé en: envisageant la question sous certains points de vue dont je

ne me suis pas OCCupé.

Dans l’élat sain, on constale, soit à l’œil nu, soit avec le compas de proportion, que le diamètre transversal de la poitrine est plus développé que son diamètre antéro-posté-

rieur. Le rapport de l’un à l’autre ne peut point être indiqué d’une manière rigoureuse; mais, considéré d’une: manière générale, il est tel, que l'aspect de la poitrine est vraiment choquant, lorsque ce rapport est complètement détruit ; 1l faut très long-temps pour que ce rapport cesse et que le rapport inverse s’établisse.

On constate, par les mêmes moyers, que le côté droit de la poitrine est un peu plus développé que le gauche, non pas dans le sens vertical, mais seulement dans les diamètres transversal et antéro-postérieur. La différence entre le côté droit et le côté gauche de la poitrine serait exprimée par un chiffre moins élevé que la différence entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transyersal de la poitrine considérée dans sa totalité.

L’ampleur, la capacité de la poitrine ,-et sa configuration symétrique à droite et à gauche, paraissent être au moins autant en rapport avec le degré de force et de développement. du système musculaire qu’avec le degré de force et de développement du système osseux. Ges conditions physiologiques types de la poitrine sont plutôt en rapport avec le déyeloppement en épaisseur qu'avec le développement en longueur du système osseux. Une fois une certaine limite passée, l'extrême développement en longueur des os qui composent les sections extrêmes des membres, tels que les phalanges, la jambe et l’avant-bras, paraît être en rapport avec la diminution de longueur des côtes, avec le peu de développement du diamètre transversal de la poitrine et Le peu de capacité générale de cette cavité.

Les diamètres antéro-postérieur et transversal de la poitrine sont principalement en rapport avec le degré de développement en épaisseur du système osseux; et ie diamètre vertical, au contraire, en rapport avec le développement en longueur du même système. Cela se conçoit; ce développement en longueur est exprimé par la taille de l’in-

dividu , le degré de développement des vertèbres en hauteur concourt pour beaucoup à déterminer la taille; par là même les insertions des côtes, sur les corps vertébraux, sont séparées par de plus grands espaces; or, ce sont ces espaces qui déterminent la hauteur du diamètre vertical de la poitrine.

Le développement relatif du diamètre vertical de la poitrine est en raison inverse du degré de force et de dévelop: pement du Système musculaire.

La capacité de la poitrine est en raison directe du développement des saillies naturelles et symétriques qui se remarquent à sa surface. Cela revient à la proposition exprimée précédemment, que cette capacité est en rapport avec le degré de force et de développement du système musculaire. En effet, les saillies normales et symétriques de la poitrine ne sont que des saillies d'insertion musculaire, et l’on sait qu’il y a toujours rapport direct entre le degré de développement Au muscle et de la saillie sur laquelle il s’insère.

Il résulterait de quelques-uns des principes généraux qui précèdent, et qui sont l’expression résumée des faits, que les professions qui mettent surtout en exercice les muscles dont l'insertion est à la poitrine, doivent avoir une influence spéciale sur le développement des diamètres transversal et antéro-postérieur de cette cavité ; telle a été la pensée de Dupuytren (1) et de ceux qui ont conseillé, comme traitement prophylactique de la phthisie, les exercices gymnastiques des membres supérieurs. Mais M.Woillez a obtenu deses observations un résultat tout-à-fait inverse (2): les professions étant divisées en trois classes, celles qui : obligent à une activité musculaire générale, celles qui exercentsurtoutlesmembres supérieurs, etcelles qui laissent

(1) Répertcire générale d'anatomie et de physiologie, annte 1828. (2) Ouvrage cité, page 364.

le système musculaire dans un repos presque complet, ce seraient précisément les secondes qui correspondraient au moindre développement de la poitrine. Mais les recherches qui ont fourni ce résultat sont faites sur une trop petite échelle, pour qu’elles puissent avoir d’autre valeur que d’exciter le doute et de provoquer de nouvelles recherches.

La symétrie parfaite entre les deux côtés de la poitrine, entre les régions correspondantes de chaque côté, est un | des caractères les plus essentiels d’une poitrine saine et bien

conformée,

Chez un individu à poitrine saine et bien faite, et dans un état ordinaire d’embonpoint, un ruban, tendu entre le mamelon et la partie la plus saillante de la clavicule de chaque côté, ne laisse d'intervalle, entre lui et la peau des

- régions sous-jacentes, que tout-à-fait au-dessous de la clavicule; cet espace est seulement d’une à deux lignes et souvent n’existe pas du tout. Le résultat est à peu près semblable, même chez les individus qui ont éprouvé un commencement d’amaigrissement. Il n’y a pas de différence sous ce rapport entre le côté droit et le côté gauche. Nous verrons plus loin qu’il n’en est pas de même chez un certain nombre de phthisiques. Notons également , et dans le même but, que dans lPétat normal la portion des parois thoraciques comprise entre le mamelon et la clavicule représente une surface convexe légèrement inclinée du côté de la clavicule. La convexité de cette surface est la même des deux côtés ou du moins n’offre aucune différence sensible.

Dans l’état normal, les deux épaules sont à la même hauteur; dans l’une des trois positions du corps dont j'ai parlé précédemment à propos de l'inspection , même chez les individus d’un embonpoint très ordinaire ; les régions sus-claviculaires sont à peine représentées par une très légère dépression. Cette dépression ne dépasse pas d’une ligne à une ligne et demie ou deux lignes le niveau du plan

554 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS | qui serait tiré du bord de la clavicule au bord PART ES du muscle trapèze.

Il est impossible, comme je l’ai déjà dit dans l'article précédent, d'exprimer par un chiffre ou des termes précis l’état des mouvements partiels des côtes. La clinique seule peut apprendre, sous ce rapport, à poser une limite justeentre l’état normal et l’état morbide. Disons seulement que, dans l’état normal, on voit un mouvement partiel des côtes, très sensible, avoir lieu dans les régions sous-claviculaires chez les individus qui ne sont pas trop chargés d’embonpoint, et ce mouvement être égal des deux côtés.

M. Woillez conclut de ses observations « que les cas de configuration régulière de la poitrine sont plus fréquents de 15 à 30 ans, qu’à toute autre période d’âge plus avancée ; et qu'ils le deviennent de moins en moins, à mesure qu’on approche de la vieillesse, à partir de 31 ans. Je n’ai rencontré de poitrine bien conformée, dit-il, chez aucun des sujets âgés de plus de 60 ans (1). » Sur 197 individus observés, il n’en à trouvé que 41 dont la poitrine fût bien conformée (2). Ce résultat dépend de ce que M. Woillez range parmi les dispositions anormales de la poitrine, non-seulement toutes les modifications de forme et de volume que peuvent produire les maladies des organes thoraciques ou abdominaux, mais encore toutes les anomalies que la poitrine de l’enfant peut présenter au moment de sa naissance, et qui se conservent dans la suite. II nomme ces dernières héféromorphies physiologiques, et les premières hétéromorphies pathologiques. IL donne pour caractère fondamental des hétéromorphies physiologiques le résultat négatif que fournissent l’auscultation et la percussion vis-à-vis des points qu’elles occupent. Toutefois , il fait remarquer, avec raison, que des maladies accidentelles, indépendantes de ces altérations primitives de la forme ou du volume du thorax, capables de fournir

(1) Ouvrage cité, p. 288. — (2) Idem. p. 287.

des résultats différents d’auscultation et de percussion, pourraient avoir pris naissance au niveau des points occupés par ces déformalions de la poitrine (1). Parmi les hétéromorphies physiologiques partielles indiquées par M. Woillez, il n’en est aucune qui puisse simuler la déformation partielle que nous aurons à signaler comme signe de la phthisie ; aussi n’avOns-nous point à nous en occuper à propos de notre sujet.

D’après les observations de M. Woillez, les individus gauchers présentent une saillie de la région antérieure gauche de la poitrine, le plus ordinairement assez prononcée pour que la clavicule de ce côté soit un peu moins saillante que celle da côté opposé. Cette saillie paraît être formée par l'hypertrophie des parties molles seulement (2); tandis que le développement plus considérable du côté droit de la poitrine chez les droitiers, c’est-à-dire chez la presque totalité des individus, tient réellement à la plus grande capacité de cette portion dela cage osseuse thoracique. C’est que, dans un cas, la différence de volume entre les deux côtés du thorax est déterminée par la différence de volume entre les deux poumons ; tandis que, dans l’autre, elle est le résultat du développement plus considérable du système musculaire d’un côté. Il résulte de là ce précepte : que, dans l’examen d’un individu que l’on soupçonne atteint de phthisie pulmonaire, on doit tenir compte, dans l’analyse fournie par l'inspection, de cette déformation de la poitrine causée par l'exercice spécial du membresupérieur gauche. L’effacement de la légère dépression normale de la région sous-claviculaire gauche, qui en résulte ordinairement, pourrait faire croire à une dépression morbide de la région sous-claviculaire droite et influencer ainsi le jugement que l’on porterait sur l’existence ou la non-existence d’une phthisie:; mais

(1) Ouvrage cité, p. 358 et 359.

(2) Ouvrage cité, p, 410, 311, 312, 377.

æe

l'erreur sera facile à éviter, parce que le toucher fera reconnaitre la nature de l’augmentation de volume du côté gauche antérieur de la poitrine, et parce que l’auscultation et la percussion, pratiquées au niveau de la région antérieure-supérieure droite, ne fourniront qu’un résultat négatif.

On peut établir en fait, d’après mes pepe que le développement du sommet de la poitrine, comparativement à la base de cette! cavité, est d'autant plus considérable que les systèmes musculaire et osseux sont plus développés, ce dernier surtout, dans le sens de l'épaisseur, et que l'individu s'éloigne davantage des conditions de constitution qui prédisposent à la phthisie. La circonférence

du sommet diminue, au contraire, de plus en plus, comme :

nous le verrons tout à l’heure, à mesure qu’on s'éloigne davantage des conditions précédentes.

Tels sont les principaux faits que l’inspection et la mensuration font constater chez les individus à pôitrine saine et bien conformée. La connaissance de ces faits était indispensable à l'étude que nous allons faire des signes que ces deux moyens d'investigation peuvent fournir au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire.

TITI. Altérations de forme, de volume et de mouvements de la poitrine qui peuvent servir de signes dans le diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire.

Altération de la forme générale et du volume de la poitrine.

Un des faits généraux mis le plus en évidence par l'obsen vation , est que le diamètre transversal de la poitrine tend de plus en plus à diminuer chez les phthisiques; et que, par suite, le thorax prend chez eux, d’abord une forme cylindrique, et plus tard la forme d’un prisme à angles arrondis, ce qui lui donne dans les derniers temps quelque ressemblance avec la poitrine des oiseaux. Ces changements s’accom-

plissent surtout sur la partie supérieure de la poitrine, ce qui fait que, lorsqu'on cherche à apprécier le rapport qui existe entre le sommet et la base de cette cavité pour leur développement relatif, on constate, dans le cours de la phthisie, que la circonférence du sommet diminue successivement par rapport à la circonférence de la base. MM. Hirtz (1) et Woillez (2) sont arrivés aussi à ce résultat, mais par des routes différentes : l’un a trouvé que la poitrine se rétrécissait successivement par la diminution de son diamètre transversal, et il ne s’est point occupé du changement de rapport survenu entre la base et le sommet (3); l’autre n’a envisagé que ce dernier fait, et a négligé le premier (4). En parcourant à la fois les deux routes, j'ai pu voir la liaison entre ces deux faits et les réunir dans un seul principe. Ainsi, les changements qui ont lieu dans la forme générale et le volume de la poitrine des phthisiques ont leur siége spécial sur son sommet : ils consistent dans un rétrécissement successif de cette cavité, qui en même temps prend une forme prismatique ; ces changements se manifestent par le développement successif de rapports inverses aux rapports normaux dans les diamètres horizontaux de la poitrine. Voyons maintenant dans quel rapport. ces changements se trouvent avec la phthisie, quelle peut être. leur valeur diagnostique, et plus loin nous rechercherons le mécanisme intérieur de leur développement. Nous chercherons aussi à résoudre la question de savoir si ces changements sont cause ou effet de la phthisie.

Le rétrécissement uniforme des parties supérieures de la poitrine peut être antérieur ou postérieur au développement

(1) Thèse, etc, ,p. 8.

(2) Ouvrage cité , p. 342,

(3) Ouvrage cité, 347.

(4) Thèse de M, Hirtz , p, 9 ét 40.

des tubercules pulmonaires. Dans le premier cas, il indique une prédisposition à la formation de ces tubercules; dans le second Cas, il marque leur présence, car il n’en est lui-même qu’un effet. On distingue le rétrécissement qui n’est encore qu’un indice de prédisposition, du rétrécissement qui est signe d’un développement accompli, à la présence ou à l'absence des signes que nous assignerons aux première, deuxième et troisième phases de la première période de la phthisie (Voyez chap. XIT). Ces signes existeront toujours quand les tubercules déjà développés auront été capables de produire le rétrécissement consécutif dont il est question; et on devra croire que le rétrécissement uniforme observé ne correspond encore qu’à une simple prédisposition au développement des tubercules pulmonaires, quand on ne Saisira aucune trace des signes de la première période de la phthisie. Mais on ne peut pas, à celte première période, juger d’une manière absolue, et sur les seuls caractères offerts par ce rétrécissement, si déjà il y a ou s’il n’y a pas encore infiltration tuberculeuse des poumons. C’est là qu'est l'erreur que j'ai combattue à la page 580. La mensuration nous dit d’une manière générale que le développement de tabercales dans les poumons peut être précédé ou suivi d’un rétrécissement de la cavité thoracique ; mais les procédés sur lesquels elle se fonde ne sont pas assez précis, les rapports qui établissent sa valeur ne sont pas régis par des lois assez constantes, les circonstances qui environnent son application sont trop variables, pour qu’à elle seule elle puisse décider si le rétrécissement qu’on observe est antérieur ou postérieur au développement de l'affection. Bien entendu que je me renferme ici dans l’histoire de la première période dela phthisie pulmonaire: car, à la deuxième et troisième périodes, le rétrécissement peut être tellement considérable que, toute autre causalité étant écartée, la mensuration puisse, sur le degré même de ce rétrécissement,

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 589 prononcer, non pas encore avec certitude, mais avec grande probabilité, qu’il existe une phthisie. Mais à quoi nous sert ce jugement à une époque où tant d’autres signes, beaucoup plus certains, peuvent conduire au but désiré.

Ainsi, l’auscultation est une pierre de touche sur laquelle nous reconnaissons la valeur précise et locale de l'inspection et de la mensuration, qui, avant cette épreuve, n’avaient qu’une valeur générale, capable, il est vrai, d’exciter le soupçon très fondé d’un fait à venir ou d’un fait présent, mais impuissante à faire décider entre ces deux choses, et à faire juger le degré précis de l’accomplissement du fait, quand il a lieu. On pressent le principe qui découle de ces faits, principe qui consacre dans les symptômes une valeur absolue et une valeur relative, principe que je développerai plus loin, et qui a pour conséquence le précepte : d'appliquer à un malade tous les moyens d'investigation dont on. dispose, et de faire ensuite des rapprochements entre les divers résultats qu’ils ont fournis.

J'ai dit, en commençant l’exposé de ce sujet, que la poitrine considérée dans son ensemble, chez un malade phthisique, se rétrécissait successivement et quittait sa forme primitive pour une forme assez semblable à celle de la poitrine des oiseaux. Mais ces changements comprennent toute la durée de la phthisie pulmonaire, et ne sont aussi prononcés que le suppose la forme indiquée , qu’à sa troisième période. La marche de ces changements est d’abord lente, et elle devient d'autant plus rapide que le dernier terme de l’affection approche davantage. Il en résulte que ces changements doivent être peu prononcés à la première période, et c’est en effet ce que prouve l’observation. Mais, à ce propos, il est une distinction importante à établir : si le rétrécissement et la déformation de la poitrine sont antérieurs au développement de la phthisie pulmonaire, ils pourront se trouver beaucoup plus prononcés que s'ils sont consécutifs à ce

développement. Cette différence entre les deux sera d’autant plus grande que la comparaison sera établie entre eux à une phase moins avancée de la première période. La raison de cette différence est bien simple : le rétrécissement consécutif au dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons est le résultat de l’atrophie que l’organe a subie, et du mouvement de retrait qu’a exécuté la paroi thoracique pour s’accommoder au nouveau volume du poumon qu’elle circonscrit; or, l’atrophie de l’organe suppose une infiltration considérable, et, par conséquent, le rétrécissement de la poitrine consécutif à cette atrophie ne peut être sensible qu’à une époque de la première période de la phthisie déjà assez éloignée du début. Il n’en est pas de même du rétrécissement primitif, car il peut être déjà arrivé à un degré assez marqué quand a lieu le début de la maladie locale. Ainsi, la valeur diagnostique du rétrécissement et de la déformation de la poitrine est essentiellement différente suivant que leur apparition est antérieure ou postérieure au développement des tubercules pulmonaires, et suivant le moment de la première période de la phthisie auquel l'observateur se trouve appelé à prononcer son jugement. À une première phase (c’est-à-dire à l’époque où les autres signes feront supposer qu’on est encore à la première phase), si on observe un rétrécissement et une déformation de la poitrine, ils ne pourront être que primitifs, et leur valeur, tout entière renfermée dans ja question de prédisposition , se bornera à donner un peu plus de consistance au soupçon que l’on avait conçu, mais ne pourra pas le faire juger. A une seconde phase, le résultat sera le même si la déformation est assez prononcée, parce qu’alors elle ne pourra encore être que primitive; si la déformation est très peu marquée et bornée au sommet de la poitrine, on pourra penser qu’elle est consécutive, mais sa valeur ne s’étendra guère au delà des limites précédentes. Enfin, dans la troisième phase, on

pourra croire que celte déformation est en rapport avec une tuberculisation actuellement existante, et s’en servir pour résoudre par l’aflirmative la question laissée douteuse par les autres signes. On a un autre moyen , d’ailleurs, de juger si la déformation que l’on observe est primitive ou consécutive : primitive, elle est presque toujours unie aux conditions de constitution et d’hérédité que nous avons considérées comme causes prédisposantes de la phthisie; consécutive, elle est indépendante de ces conditions , et coincide quelquefois avec des circonstances tout à fait contraires. | Le rétrécissement et la déformation de la poitrine qui ont précédé le dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons continuent de s’accroître quand ce dépôt s’est effectué, et suivent, dès ce moment, la même marche que la déformation et le rétrécissement consécutifs, c’est-à-dire, s’accroissent de plus en plus rapidement à mesure que l’on se rapproche davantage du terme fatal de la maladie. Le rétrécissement et la déformation primitifs , développés d’abord sous la seule influence de la cachexie générale qui influençait l’être tout entier, doivent ensuite la persistance de leur développement et leur accroissement accéléré à la double influence de la "cachexie tuberculeuse sans cesse augmentée , et de l’atrophie dont le poumon devient le siége , par suite de son infiltration tuberculeuse.

Le rétrécissement et la déformation de la poitrine sont bien loin d'exister chez tous les sujets phthisiques. On ne les observe pas chez la plupart des sujets adultes dont la phthisie suit une marche très rapide ; et cela par deux raisons qui s’enchaînent l’une à l'autre : parce que la plupart des sujets adultes dont la phthisie suit une marche très aiguë n’y étaient point ou n’y étaient que très mé-. diocrement prédisposés par leur constitution primitive, et que dès lors la déformation ne pourrait être chez eux |

992 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS que consécutive. Or, dans la marche très aiguë, cette défor- |! mation n’a pas eu le temps de se manifester d’une manière sensible, que déjà, le plus souvent, le malade a succombé à l’intensité des phénomènes généraux et des phénomènes d’asphyxie qui accompagnent cette variété de la phthisie. Quel- | quefois même ces malades conservent au moment de la mort | un certain degré d’embonpoint, qui nuit toujours, comme on le sait, à l'appréciation des caractères morbides fournis par l'inspection et la mensuration. La même circonstance se pré- 1} sente, en général, à la première période de la phthisie, et | k

cette raison est une de celles qui diminuent la valeur de ces moyens d'investigation, quand onles applique à cette période. | Le rétrécissement et la déformation primitive n’existent | pas chez tous les malades qui sont, par leur constitution et par leurs conditions d’hérédité, bien évidemment prédisposés à ja phthisie. Chez un grand nombre de ces individus, la poitrine est médiocrement mais régulièrement déve- : loppée. C’est encore le même résultat négatif, chez Ja | presque totalité de ceux qui sont placés hors de ces in- | fluences de prédisposition; la déformation et le rétrécis- | sement consécutifs sont les seuls qu’on observe chez cette | classe de malades ; encore manquent-ils assez souvent, | même chez ceux dont la phthisie n’affecte pas la marche. | aiguë. En résumé, nous voyons que les altérations de | volume et de forme générale Ge la poitrine soût tantôt antérieures au développement des tubercules pulmonaires , et sont alors l’une des formes sous lesquelles se mani feste la prédisposition générale à la phthisie; tantôt pos- | térieures à ce développement, dont elles sont alors un des effets; elles sont plus fréquentes dans le premier cas que dans le second , et, en somme, paraissent ne se mani fester d’une manière bien sensible que sur Île quart ou le. tiers tout au plus des phthisiques. Celles qui précèdent le L dépôt de la matière tuberculeuse paraissent être congé-"

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE {INSPECTION). 293 niales, et annoncent une prédisposition toute spéciale et très puissante à ce que le travail de tuberculisation, qui est en imminence dans toute l’économie, se localise dans les poumons. Leur valeur diagnostique est subordonnée à leur degré de développement ; mais, dans tous les cas, elles ont une valeur d'actualité, si elles se trouvent réunies aux signes d’auscultation du début de la phthisie pulmonaire ; dans le cas contraire, elles doivent seulement inspirer une crainte pour l’avenir. Celles qui sont consécutives au dépôt de la matière tuberculeuse dans le tissu des poumons ne sont en général assez développées pour prêter au diagnostic une valeuraflirmative, qu’à la troisième phase de la première période de la phthisie; jusque-là elles ne peuvent que donner un peu plus de poids au soupçon que d’autres circonstances ont fait naître. Le développement normal et la bonne conformation de la poitrine chez un individu qui, sous d’autres rapports, annoncerait quelque prédisposition aux affections tuberculeuses, ou chez un sujet dont la constitution, les antécédents, les circonstances d’hérédité, éloigneraient cette pensée, ne pourraient pas, d’une manière absolue, faire rejeter l'existence d’une tuberculisation des poumons, mais seraient une raison de quelque valeur contre cette existence. Je ne pense pas que, dans l’état actuel de la science, on puisse mettre entre les mains des praticiens une

mesure-précise, à l’aide de laquelle on puisse dire : en deçà

est le chiffre normal de la circon/férence de la poitrine ; ce qui

esbiaw delà: rentre dans l'état morbide. Il en résulte que, | malgré lacprécieuse indication générale qui nous est fournie par.la mensuration de la poitrine, pratiquée comparativement aux diverses périodes de la phthisie, ce moyen d’inves-

tigation ne peut réellement nous fournir aucune donnée

positive et précise sur le degré et sur l'existence de la pre- | mière période de cette affection. C’est à l'inspection, éclairée

par l'habitude, par l'expérience, par la Comparaison des

diversétats de la poitrine danslesdifférentes conditions, d’âge;, de sexe, de constitution, d’embonpoint, de maladies, qw’il ‘appartient de prononcer sur les altérations de forme et de volume existantes, sur leur degré absolu ou relatif et sur leur plus ou moins de valeur diagnostique. Ce serait, je crois, passer les bornes du vrai que d’aller plus loin:

J'ai dit précédemment que l’auscultation, telle que je l’ai présentée dans l’article premier de ce chapitre, était la pierre de touche sur laquelle devait être jugée la valeur diagnostique des altérations de forme et de volume de la poitrine dans la première période de la phthisie, et que ces altérations ne pouvaient dès-lors être considérées comme ayant une väleur absolue dans le diagnostic de cette période: cela est si vrai, qu’on voit des individus présenter à un degré très marqué le rétrécissement et la déformation dont il est question, et cependant, selun toutes les apparences, n’être pas phthisiques. Cette circonstance n’a pas échappé aux observateurs ; M. Woillez en cite deux exemples dans ses releyés d'observations (1). Jai dit aussi que le rétrécissement et la déformation de la poitrine, dans le sens indiqué, annonçaient une prédisposition très puissante à ce que le travail de tuberculisation, qui est en imminence dans toute l’éco=! nomie, se concentre bientôt sur la poitrine ; ici encore mon observation est appuyée par les résultats statistiques de’ M. Woillez : cet observateur dit (2) que ces altérations «sont: bien plus fréquentes de 16 à 20 ans que dans les âges suivants; » etil fait remarquer avec raison que cette plus grande fréquence ne dépend pas de l’âge lui-même, mais bien de cet que les phthisiques qui présentent ces altérations ne dé‘! passent guère la 20° année. JA

On a remarqué que j'avais toujours présenté réunis et | non pas isolés les deux faits du rétrécissement et de la (1) Ouvrage cité, p. 347. ” (2) Ouvrage cité, p. 345 et 346.

mauvaise configuration de la poitrine, comme signes de phthisie. C’est qu’en effet la valeur de ce signe est'tout entière dans la réunion de ces deux circonstances. On voit souvent des individus à poitrine étroite mais bien conformée chez lesquels tout éloigne la pensée d’une phthisie :; et sou vent, dans les amphithéâtres, on confirme, par l’examen direct, ce qui n’avait pu être qu'une grande probabilité du vivant des individus. On constate que la plupart des phthisiques dont la poitrine est régulièrement conformée ne présentent pas non plus de rétrécissement général de cette cavité, et que ces deux ordres d’altérations sont toujours réunis dans les cas de phthisies confirmées où on les observe. L'observation et la comparaison des faits ont aussi conduit M. Woillez au même résultat (1). Quand on examine la poitrine des individus que l’on soupçonne de phthisie, on doit donc avoir présente à l’esprit la nécessité de coexistence de ces deux ordres d’altérations.

L’amaigrissement progressif qui s'observe chez les malades phthisiques concourt bien un peu aux changements de forme et.de volume que présente chez eux la poitrine, mais äl n’en est pas la seule cause; ces changements portent sur la portion osseuse elle-même de la cavité thoracique. L'amaigrissement, la diminution des parties molles, rendent plus sensibles les changements éprouvés par les parties dures ou osseuses de la poitrine.

Il-existe, entre le rétrécissement et. la asia au de

la poitrine qui précèdent. ou bien qui suivent le dépôt de tubercules dans les poumons, une différence importante et'le plus souvent facile à apprécier, qui est la suivante: le rétrécissement et la déformation thoraciques, quand ils précèdent le développement des tubercules, se présentent au même degré dans les deux côtés de la poiirine et dans toute sa hauteur, mais en décroissant d’une manière (1) Ouvrage cité, p. 484.

596 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS assez régulière de haut en bas. Dans le cas , au contraire, où ils ne sont que consécutifs au développement des tubercules, et effets médiats de leur présence dans les poumons, on les voil ordinairement se concentrer particulièrement sur un côté de la poitrine (celui qui correspond au maximum de l’infiltration tuberculeuse), et sur le sommet de ce côté. La différence naturelle entre le côté droit et le côté gauche de la poitrine, sous le rapport de leur volume, est moins

facile à constater chez les individus prédisposés à la phthisie, |

qui présentent la déformation générale et le rétrécissement primitifs dont il a été question précédemment, que chez les individus sains, à poitrine bien développée et bien conformée .

Déformations partielles de la poitrine.

À côté du rétrécissement et de la déformation thoraciques qui précèdent le dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons, nous avons reconnu qu’un rétrécissement et une déformation à peu près semblables pouvaient, dans certaines circonstances dont nous avons fait pressentir la rareté, se manifester sur des poitrines primitivement bien conformées et bien développées, comme effets de la tuberculisation déjà existante. Nous avons vu que la déformation consistait dans la diminution successive du diamètre transversal , et que ces deux altérations, toujours réunies, avaient surtout leur siége sur les parties supérieures de la poitrine. Nous avons

remarqué que celles de ces altérations qui étaient seulement

consécutives à la tuberculisation,, étaient ordinairement , à la différence des autres, plus prononcées sur l’un des côtés, ct plus spécialement concentrées sur le sommet de la poitrine. Nous avons maintenant à faire connaître une déformation partielle de la poitrine, qui a son siége dans les régions antérieures et supérieures, et qui ne diffère des déformations générales consécutives que nous venons d’a-

nalyser que par sa localisation exclusive dans un point limité de la poitrine. :

On voit, en effet, chez un certain nombre de phthisiques, les régions sus et sous-claviculaires , mais sous-claviculaires surtout, devenir le siége d’une dépression qui augmente successivement à mesure que la maladie fait des progrès, et qui, dans le plus grand nombre des cas, est plus prononcée d’un côté que de l’autre. Celui des deux côtés dans lequel elle est le plus sensible correspond au maximum de l’altération. Cet affaissement des régions sous-claviculaires s’étend quelquefois jusque près du mamelon, et alors on remarque que la région thoracique antérieure et supérieure de lun des côtés est comme aplatie, comparativement à celle du côté opposé. La déformation que je signale n’a encore été reconnue par les observateurs que pour la troisième période de la phthisie. On a parlé de l’affaissement sous-claviculaire qui correspond aux cavernes du sommet des poumons (1) 1 mais on n’a point décrit celui qui peut survenir à une période moins avancée. Il est cependant incontestable qu’au niveau du sommet d’un poumon dans lequel il n’existe pas encore de cavernes, dans lequel tout au plus les tubercules commencent à se ramollir, ou sont même tout-à-fait à l’état cru, il peut se former une dépression très sensible et toutà-fait anormale dans la région sous-claviculaire correspondante. J’ai un bon nombre d’observations , recueillies avec soin , qui ne peuvent laisser aucun doute sur ce fait, Mais je dois dire que, dans tous les cas que relatent ces observations, le sommet du poumon, au niveau duquel la dépression sous-claviculaire avait lieu , était emprisonné par une épaisse etancienne fausse membrane qui l’unissait intimement au sommet de la cavité thoracique. Le plus ordinairement, l'affaissement s’est trouvé en rapport avec le degré d’épais-

(1) Laënnec, Auscult. médic., édition de 1837, p. 61. — Idem. Note de M. Andral (même page).

séur et d'ancienneté de la fausse membrane, de telle sorte que cette dernière paraît jouer un rôle fort important dans la production de l’affaisséement sous-claviculaire dont il s’agit. J’aborderai plus loin la discussion de cette questions; je me borne dans ce moment à constater le fait. Lorsque l'affaissement de la région sous-claviculaire s’étendait jusque près du mamelon, sous forme d’un aplatissement de la région thoracique antérieuré et supérieure, on trouvait à l’autopsie que là fausse membrane, au lieu de se borner à coiffer le sommet du poumon, revêtait une plus grande étendue de sa surface. Dans toutes celles de nos observations où ilaété possible de suivre la marche de cette déformation; nous avons vu la dépression sous-claviculaire (dont les . premières traces avaient apparu quand la tuberculisation était encore à l’état cru, mais réunie en masse assez considérable). se prononcer de plus en plus à mesure que la maladie faisait des progrès, et offrir son maximum de développement quand de larges cavernes s'étaient creusées dans les sommets des poumons. Dans aucun cas, nous n’avons vu d’affaissément sous-claviculaire bien constaté coexister avec une légère infiltration de tubercules; sans fausse membrane autour du sommet du poumon. Toujours, quand l’affaissement était sensible et les tubercuies encore à l’état de crudité, le sommet du poumon était fortement induré; infiltré d’une quantité assez considérable de tubercules et coiffé d’une fausse membrane fibro-celluleuse ou fibreuse , qui, elle-même, le plus souvent, étaitlesiége d’une infiltration tuberculeuse miliairée. Ainsi, dans les cas ordinaires, c’est seulement vers la fin de la première période de la phthisie ; ou bien lorsque les tubercules, encore crus, sont entrés grand nombre , que ce signe peut concourir au diagnostie de cette première période; toutes les fois qu’il se montrera, on peut annoncer , d’une manière à peu près sûre, que la tuberculisation est considérable, si elle est encore à l’état

cru , Ou bien qu’elle est sur le point de passer dela première à la deuxième période, si déjà elle n’a effectué ce passage, ou 8i même elle n’en est arrivée à la troisième période: C’est aux autres signes locaux qu’il appartient de décider si elle a franchi l’une ou l’autre de ces limites. La règle de diagnostic que je trace ici s’applique à presque tous les cas où la fausse membrane qui coiffe le sommet du poumon , fausse membrane épaisse et dense, est un effet de la présence des tubercules ; or, ces cas composent la règle générale. Une seule exception se présente à cette règle : c’est le cas où une fausse membrane épaisse ; coiffant le sommet du poumon, aurait préexisté au développement de la tuberculisation ; ou bien aurait succédé à des pleurésies successives, provoquées par la présence de quelques tubercules excentriques et stationnaires dans leur développement ; alors la déformation de la paroi thoracique pourrait être très manifeste; et la phthisie pulmonaire , jugée dans ce cas par les symptômes généraux, être seulement à son début (1). Les cas exceptionnels dont je parle ont été observés à la suite d’épanchements pleuré tiques résorbés, qui ont laissé sur la surface du poumon et dela plèvre pariétale une fausse membrane plus épaisse et "plus persistante sur le sommet du poumon que sur le reste de son étendue. Ce cas est même moins rare qu’on ne se Vimagine. C’est la seule circonstance dans laquelle un affaissement sous-claviculaire assez marqué correspond à une phthisie commençante: Ce fait est pour nous la preuve évidente que l’affaissement sous-claviculaire est dû au moins autant à la présence de la fausse membrane épaisse qui coiffe le sommet des poumons , qu’à la présence des tubercules dans le tissu de ces organes.

On peut mesurer assez exactement le degré de la dépression sous-claviculaire en tendant, du milieu de la clavicule

(1) On en trouve un assez bel exemple dans l'observation que j'ai citée à la fin du chap, XII de cette 2° partie.

au mamelon, un lien qui forme ainsi la corde de l’arc représenté par la concavité de la région sous-claviculaire. La distance comprise entre l’arc et sa sous-tendante est la mesure de la déformation dont il s’agit; mais, le plus ordinairement, il suflit de la simple vue pour juger assez exactement

si cette dépression existe, et quel est son degré comparatif à droite et à gauche, ou même son degré absolu. Mais ce dernier jugement est souvent sujet à erreur , à cause des différences individuelles. Certaines circonstances, indépendantes de l’état des poumons, pourraient, si l’on n’y prenait garde, favoriser cette erreur. C’est ainsi que certains individus, soit par la position à laquelle les oblige leur profession ;, soit par suite seulement d’une mauvaise habitude, tiennent ordinairement une épaule un peu plus élevée que l’autre, et placée sur un plan un peu plus antérieur, ce qui rend plus saillante la clavicule correspondante. C’est ainsi que la clavicule est ordinairement un peu moins saillante et les dépressions sus et sous-claviculaires un peu moins marquées * du côté vers lequel s’est produite une déviation vertébrale ; par exemple, la région dorsale de l’épine est-elle déviée de gauche à droite, les régions sus et sous-claviculaires droites seront presque de niveau avec la clavicule, tandis” que du côté opposé, elles seront assez fortement déprimées. (Au moment où j'écris ces lignes, j'ai sous les yeux un … exemple frappant du fait que j’expose, sur une jeune fille de 18 ans.) Il suflit d’être averti pour qu’on soit à l’abri de l'erreur que pourraient entraîner les faits analogues à celui que je viens de citer. SE

Altération de mouvement des parois thoraciques.

Nous avons, à propos de la palpation, distingué deux ordres de mouvements aux parois thoraciques : 19 les mouvements de totalité, par lesquels le thorax se soulève dans l'inspiration et s’ahaisse dans l’expiration, comme s’il était

composé d’une seule pièce ; 2° les mouvements partiels par lesquels on voit les cites s'éloigner les unes des autres et s'élever dans le premier temps, se rapprocher et s’abaisser dans le second.

Les mouvements de totalité ne subissent , dans le cours de la phthisie pulmonaire , aucune altération qui mérite d’être décrite. C’est sans doute parce que Laënnec (1) s’en est tenu à l’examen de cette classe de mouvements, qu’il a dit que l’on ne rencontrait aucune inégalité manifeste et constante dans les mouvements des deux côtés du thorax des phthisiques , et que chez eux l’inspection des mouvements ne pouvait montrer autre chose, sinon que la respiration est gênée.

Mais il n’en est pas de même des mouvements partiels. Toutes les fois qu’on observe à un degré sensible l’affaissement sous-claviculaire que nous venons de décrire, on peut constater, au niveau de cet affaissement et dans ses limites ,

une diminution sensible aussi des mouvements partiels des côtés de cette région. Il y a ordinairement rapport direct entre le degré de cette diminution des mouvements partiels et le degré de l’affaissement sous-claviculaire. La diminution des mouvements partiels des côtes se constate par l’inspection comparative des régions antérieure et supérieure des deux côtés de la poitrine; et. cette comparaison est facile , car, dans la très grande majorité des cas, l’altération porte beaucoup plus sur un côté que sur l’autre. Il:en est de même des altérations de formes partielles et généraies consécutives, que nous avons décrites dans les paragraphes précédents. Dans nos observations, c’est le côté droit qui est le plus souvent le siége de ce maximum des symptômes recueillis par l’inspection et par la mensuration, comme aussi des symptômes fournis par les autres moyens d'investigation. A

(1) Auscult. médic., édit. d’Andral, t. 1, p. 28 et 29, M. Ilirtz a obtena le même résultat, Voyez sa thèse, page 11.

ce propos, je ferai remarquer , avec M. Woillez (1), que cette circonstance est avantageuse au diagnostic , parce que le côté droit étant , dans l’état normal , un “peu plus développé que le côté gauche, l’affaissement des parois thoraciques êst plus exactement apprécié à droite qu’à gauche; attendu que; dans le premier cas, il fait disparaître une différence naturelle à laquelle l’œil était accoutumé ; tandis que ; : dans le second cas; il ne fait qu'’augmenter un peu cette différence, en laissant quelquefois du doute sur la véritable cause, normale où morbide, de la différence que l’on observe.

Jé n’ai constaté, d’une manière bien sensible, la diminution des mouvements partiels de la poitrine , que dans les cas de dépression sous-claviculaire. Je me suis assuré, Chez les sujets qui présentaient le rétrécissement et la déformation générale de la poitrine que j'ai appelés primitifs, que les mouvements partiels des côtés n’ont pas ép: ouvé de diminution sensible : il est vrai que là il faut juger d’une maänière absolue, car l’altération est la même des deux côtés. Quant aux malades atteints de la déformation générale et du rétrécissement consécutifs, on constate bien, dans les parties supérieures de la poitrine principalement, ét dans un côté plus que dans l’autre, des mouvements partiels remarquables par leur peu d’étendüe ; mais la différence est. trop peu marquée pour qu’on doive, dans ce cas particulier, avoir une grande confiance dans ce signe. C’est que les déformations consécutives générales ne sont pas proportion: nellement aussi prononcées que les dépressions sous-claviculaires. À

Si l’on était exposé à juger d’une manière absolue les mouvements partiels du sommet de la poitrine, également diminués à droite et à gauche, on ne devrait pas oublier que,

(1) Ouvrage cité, pages 377 et 380.

PAR L’APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 603 dans l’état normal, ces mouvements partiels sont fort étenidus chez l'enfant et très peu chez lé vieillard.

Les mouvements partiels des côtés du sommet de la poitrine vont successivement en diminuant à mesure quela maladie accomplit ses périodes. M. Clark est le seul observateur qui ait remarqué et décrit avec précision l’altération de mouvement que je signale ici (1). Il indique Surtoüt fort : exactement ce qu’elle est à la troisième période de la phthisie: « Les régions sous-claviCulaires, dit-il (2), sont presque immobiles pendant la respiration; et, lorsque le maläde essaie de faire une inspiration profonde, la partie supérieure du thorax , au lieu de se dilater avec facilité, comme cela à lieu dans l’état de santé, semble fortement retenue immobile. »

La diminution des mouvements partiels des régions sousclaviculaires , dé même que la dépression de ces régions, ne peuvent que concourir au diagnostic des époques les plus avancées de la première période de la phthisie. On ne peut indiquer d’une manière précise Le chiffre de leur fréquence ; mais on peut, je crois, poser en fait qu’elles sont appré- . Ciables chez le qüart environ des sujets phthisiques au pre- mier degré.

IF. Mécanisme de production des rétrécissements et des déformations générales et partielles de lapoitrinechez les phthisiques.

Ces altérations sont-elles causes ou effets de la phthisie ?

Une grande loi, une loi constante régit le rapport de volume qui doit exister, soit dans l'état normal , soit dans l’état morbide, entre les organes contenus et les cavités contenantes. Cette loi dit que quelles que soient les conditions de volume dans lesquelles se constitue un organe content, les parois qui le circonscrivent doivent suivre Son accroisse-

(4) Traité de la consomption, p. 35.—(2) Idem , p. 38.—(3) Idem, p: 40.

ment ou son décroissement de volume. D’après cette loi, c’est l’organe contenu qui détermine la forme et le développement des parois contenantes. et non ces dernières qui règlent les conditions de volume et de forme de l’organe contenu.

À côté de cette loi, qui domine à la fois la physiologie et la pathologie, nous observons dans le sujet qui nous occupe un fait général, c’est que les rétrécissements et les déformations de la poitrine, chez les phthisiques, aboutissent en dernière analyse à un mouvement, soit partiel, soit général , de retrait des parois thoraciques vers l’axe central de chaque cavité thoracique; et, en vertu de la loi précédente, nous sommes autorisés à chercher dans le poumon lui-même, et non dans les parois thoraciques, la cause du mouvement de retrait de ces dernières.

Ce mouvement de retrait se présente dans deux circonstances essentiellement différentes: tantôt il précède le dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons, tantôt il ne se manifeste qu’à la suite de ce dépôt, et en est un effet médiat. Ces deux circonstances restent également soumises à la loi précédente , mais elles se produisent d’après un mécanisme différent. |

19 Dans le premier cas, tout porte à croire que le rétrécissement et la déformation spéciale de la poitrine sont le résultat du développement incomplet du poumon. et que là, en grande partie, réside la prédisposition toute spéciale à la phthisie pulmonaire que présentent les individus chez lesquels on remarque ce rétrécissement et cette déformation. Maintenant, ce développement incomplet du poumon n’estil lui-même qu’un effet du trouble dans lequel ont été jetés tous les mouyements organiques, par suite de la cachexie tuberculeuse que l’enfant apportée en naissant ; ou bien, ce déveioppement incomplet da poumon, né seulement sous influence d’une sorte d’aberration des lois ordinaires d’ur-

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE ([NSPECTION). 605 ganogénésie, est-il devenu la cause immédiate de la cachexie tuberculeuse et de la prédisposition spéciale à la phthisie pulmonaire ? La première de ces deux opinions me paraît plus vraisemblable que la seconde , et elle est appuyée par ce fait, que le rétrécissement et la déformation générale de la poitrine , et par conséquent le développement incomplet des poumons, ne seremarquent guère que chez les individus dont quelqu’un des parents est mort phthisique, ou dont tout l’habitus extérieur et les antécédents annoncent une prédisposition puissante et innée à la phthisie pulmonaire. Remarquons encore que ce rétrécissement et cette déformation générale de la poitrine sont extrêmement rares chez les individus qui ne sont pas phthisiques. Mais, d’autre part, il est naturel d'admettre que le développement incomplet du poumon , en diminuant l'efficacité de la respiration, doit

-nécessairement amener un trouble dans la nutrition; ce troublesuit nécessairement l'impulsion morbide communiquée par les prédispositions cachectiques de l'individu, et c’est ainsi qu'il est permis de concevoir que le développement incomplet du poumon peut, par lui-même, favoriser le développement de l'affection tuberculeuse générale. On comprend ensuite facilement comment l’espèce d'irritation continuelle dans laquelle le poumon se trouve placé, par le développement incomplet, et peut-être par l'exercice irrégulier de sa fonction, tend à appeler dans son tissu le travail de tuberculisation, qui est en imminence dans toute l’économie. Peui-être est-ce encore à celte circonstance qu’il faut attribuer cette si grande facilité à s’enrhumer que présentent les individus dont tout l’ensemble de constitution, et l’étroitesse, et la déformation de la poitrine amènent

une grande prédisposition à la phthisie.

Ainsi, tout semble autoriser cette proposition: 1° Que létroitesse et la mauvaise conformation primitives de la poitrine, qu’on observe chez les individus prédisposés à Ja

phthisie, sont le résultat du développement incomplet des poumons ; 20 Que ce développement incomplet des poumons, de même que l’ensemble des caractères extérieurs qui expriment la prédisposition à la phthisie, a pris naissance sous l'influence de ce trouble particulier des mouvements organiques que l'enfant a puisé dans le sein de ses parents, et qui n’est autre chose que la prédisposition même dont nous venons. de parler; 3° Que ce développement incomplet du poumon peut, par lui-même et directement , accélérer les mouvements morbides que provoque cette prédisposition, : et les appeler dans son tissu, en exerçant cette double influence par une double cause: par l’exercice incomplet de sa fonction et le trouble de nutrition qui en résulte; par l’état d’excitation continuelle qu’entretient dans son.tissu cet exercice incomplet et gêné de la fonction qui lui-a été départie. De cette manière, la prédisposition serait entretenue et multipliée par ses effets mêmes; et. au. moment : d'allumer le travail de tuberculisation par lequel. elle se con .vertiten fait, elle serait, encore par un deses effets , déter-

minée dans le choix de l'organe (poumon). sur lequel elle se manifeste de préférence.

On voit par là ce qu’il faut penser de l’opinion des auteurs qui ont admis que la déformation et le rétrécissement primitifs de la poitrine , et.que la phthisie pulmonaire qui . vient à leur suite sont dus : le premier fait, à un arrêt de développement des. parois, costales ; le second, à la compression que le. poumon éprouve de la part des côtes, compression incessante, dit-on, parce que le. poumon tend toujours à se développer, et que les parois costales y mettent toujours obstacle. Cette compression supposée n'existe pas; aucun fait ne la démontre , et tout la fait rejeter. L’élasticité du poumon tend continuellement à léloigner des côtes ;et ce n’est pas, comme on lesait, la dilatation du poumon qui détermine. par. une. pression centrifuge la

dilatation des parois thoraciques; c’est au contraire cette dernière, résultat de la contraction des muscles inspirateurs, qui provoque l’expansion pulmonaire. Or, le poumon, qui ne fait que suivre de près le mouvement de dilatation des côtes, ne peut point heurter contre elles par sa surface. La compression que suppose l'opinion que je combats n'existe ja: mais pour aucun organe de l’économie, à l'exception du cas où cet organe est devenu le siége d’un gonflement accidentel; et lorsque cette augmentation de volume permet au malade de vivre, on voit toujours, au bout d’un certain temps, l’organe réagir sur les parois qui le circonscrivent, seraient-ce même les parois du crâne, et celles-ci se constituer dans les conditions de capacité nécessaires au libre exercice de sa fonction. C’est ce qui arrive, par exemple, dans l’emphy-

sème. pulmonaire ; s’il est. un cas où l’on puisse admettre | que le poumon est comprimé par les côtes, c’est certainement bien celui-là ; et cependant il résulte des relevés comparatifs faits par. M. Louis, sur les phthisiques atteints d’emphysème et sur ceux qui n'en sont. point atteints, que. la phthisie pulmonaire est. moins fréquente chez les premiers (1). J’ai fait, dans les amphithéâtres des hôpitaux. et de la faculté, un grand nombre d'ouvertures de cadavres chez des. individus de tout âge, et en particulier chez des sujets qui. offraient une grande étroitesse de la poitrine, et je n’ai jamais remarqué que leurs poumons parussent trop volumineux pour la capacité thoracique. D'autre part, on sait que lorsqu'un, poumon a cessé de respirer ; l'autre devient le siége d’une. respiration supplémentaire, qu'il shypertrophie et augmente de volume , au point que, lorsqu'on ouvre la cavité thoracique correspondante , il fait hernie à travers l’espace intercostal que l’on a ouvert ; on ne peut douter ici qu’il ÿ ait eu compression (2) , et cependant

(1) Mémoires de la Société médicale d'observation , t: 4 , p.180.

(2) Dans les cas de ce genre, il s’est écoulé trop peu, de temps éntre la

rien n’est plus rare que de trouver des tubercules dans de pareils poumons , à moins toutefois que l’épanchement pleurétique qui a annibhilé la fonction de l’autre poumon ne fût le résultat d’une phthisie pulmonaire ; mais, dans ce cas, les tubercules qu’on rencontre sur le poumon hypertrophié préexistaient à la compression qu’il a subie pendant un certain temps; ou bien, on trouve des tubercules sur le poumon emprisonné dans la fausse membrane, et on n’en trouve pas dans celui qui est libre, qui est obligé de sup-

pléer le premier, et que l’on suppose être comprimé par la

paroi costale. Laënnec, qui a décrit sous le titre d’hypertrophie du poumon le fait que je viens de rappeler , n’a point

noté que les poumons ainsi hypertrophiés et se

fussent devenus le siége d’une tuberculisation (1). Ainsi , d’une part, la compression du poumon par les côtes, ad-

mise par les auteurs pour expliquer le développement des

tubercules consécutif au rétrécissement congénial de la poitrine , n’existe pas, et d'autre part, l’analogie des cas, étrangers à la phthisie , dans lesquels on peut la supposer, ou de ceux dans lesquels on la constate, éloigne la pensée que cette seule compression des poumons par les côtes puisse déterminer la production de tubercules dans leur tissu. Tout au plus pourrait-on admettre que cette compression, en supposant qu’elle existe, soit une cause excitante du travail de tuberculisation , rendu imminent par la prédispo-

sition générale aux formations tuberculeuses. Toutefois, la

gène considérable de fonction d’un poumon ou de tous les …

deux, gêne apportée à leur développement par une formation organique, telle qu’une épaisse fausse membrane , est ca-

pable, commenous l’avons déjà dit (p. 437 et suivantes), non-

mort et le moment ,où le poumon a été exposé à augmenter de,volume, pour que les parois thoraciques aient pu se dilater suffisamment et s’accommoder au volume du poumon de manière à ne pas le comprimer,

(1) Auscult. médiat. , édit, d'Andral, t. 1, p. 342.

LS à "a

PAR L'APPAR, RESPIRATOIRE (INSPECTION). 609 seulement de favoriser le développement d’une phthisie à laquelle le malade est originairement prédisposé, mais encore de développer directement , d’abord la prédisposition

sans laquelle la tuberculisation ne saurait s’effectuer , et

ensuite la phthisie pulmonaire, qui en est une conséquence. Nous allons revenir sur ce fait à propos des déformations

- de la poitrine consécutives au dépôt de la matière tubercu-

"de

6 k ta

Jeuse dans les poumons.

- Il y avait dyspnée congéniale chez trois des sujets phthi- »siques qui ont offert à M. Woillez l’étroitesse et la déforma-

# “tion thoraciques primitives. Get observateur attribue à l’im- … perfection des mouvements mécaniques de la respiration (1)

la dyspnée observée chez ces individus ; par les mêmes rai-

sons que j’ai exposées précédemment, elle me semble devoir

être plutôt attribuée au développement incomplet de la fonction, par suite du développement incomplet de l'organe ;

ainsi se trouvent expliquées les dyspnées stténiafée qu’accusent un certain nombre de phthisiques.

Il résulte de ce que nous venons de dire que le rétrécissement de la poitrine antérieur à la formation des tubercules est le résultat du développement incomplet des poumons (2). Quant à la déformation spéciale que nous avons décrite comme accompagnant ce rétrécissement (diminution du diamètre transversal, qui va quelquefois jusqu’à la prédominence du diamètre antéro-postérieur et à la forme prismatique de la poitrine), M. Woillez en a donné une expli-

cation qui me paraît avoir de la valeur : le système muscu- - läire insSpirateur, dit-il, fort peu développé chez les malades dont il s’agit et tendant sans cesse à dilater les parois thoraciques de dedans en dehors, du centre à la circonfé-

rence, lutte avec désavantage contre la force d’élasticité du poumon, qui tend au contraire à les entraîner dans un

(1) Ouvrage cité page 352.

(2) M. Hirtz s’est arrêté à la même pensée. Thèse, p. 17.

mouvement centripète. Or, cette puissance concentrique ou centripète, qui agit d’autant plus efficacement sur les parois thoraciques que la courbure des côtes est moins prononcée, s'exerce plus.efficacement sur Les parties latéraies que sur la région antérieure des parois thoraciques; attendu que dans les premiers points, les poumons, organes essentiellement compressibles, offrent moins de résistance. que le cœur, organe presque entièrement solide, n’en, offre dans le second (1).

20 Le rétrécissement et la déformation générale que nous . venons d'examiner sont antérieurs au développement des tubercules dans les poumons, et par conséquent ne peuvent

en être effet. Mais, du moment que la tuberculisation s’est …

manifestée, celte double altération des parois, thoraciques 4

augmente beaucoup; et, cette fois, cette augmentation est

un effet direct de la présence des tubercules. D'ailleurs, des. déformations dont il n’y avait aucune trace avant l'apparition

des premiers symptômes de. la phthisie, peuvént se manifester pendant.le cours de ses diverses périodes, et,en être, de même que les précédentes, des effets immédiats, Ces dernières déformations sont celles que nous ayons désignées sous le nom de consécutives; elles peuvent, ainsi que nous l’avons dit, être bornées à la région sous-claviculaire, ou bien occuper, d’une manière assez régulière, une grande partie de la hauteur de la poitrine, ordinairement un peu

plus prononcées d’un côté que de Pautre. Elles consistent les unes et les autres dans un retrait de la paroi thoracique vers l'axe central de chaque cavité thoracique, et dès lors.

dans un affaissement de ces parois, Je vais d’abord exposer les circonstances anatomiques dans lesquelles se rencontrent ces déformations; nous verrons ensuite gel est leur. mécanisme de production. ”s

À. Toutes celles de mes “observations ae ARE se

(1) Ouvrage cité, pages 2 à à; et 317 à 349. CL

mb de

trouvent constatés, à des degrés divers, l’affaissement des régions sous-claviculaires , nous présentent à l’autopsie les sommets des poumons recouverts d’une épaisse et ancienne fausse membrane qui varie depuis le degré cellulo-fibreux jusqu'au degré cartilagineux. Il y avait toujours rapport direct entre le degré de laffaissement sous-clavicu-: laire et l'épaisseur et l’ancienneté de la fausse membrane, Si l’affaissement n'existait que d’un côté, le sommet du poumon opposé n’était couvert que d’une fausse membrane de peu d’épaisseur et de peu d'ancienneté, ou qui consistait séulement dans des filaments celluleux; très rarement le sommet de ce poumon était-il libre. Le plus ordinairement , la fausse membrane correspondante au côté affaissé était infiltrée de tubercules miliaires et crus; et si on, cherchait à la séparer de la surface du sommet du poumon sur lequel elle était appliquée, on observait qu’audessous d’elle le poumon était plissé profondément , et que la fausse membrane remplissait par de légers prolongements nés de sa surface les petits sillons qui résultaient de ces plissements. J'ai trouvé de ces sillons qui avaient jusqu'à un pouce de profondeur; lorsque ces plissements étaient détruits et la surface du sommet du poumon étalée, celui-ci était loin de pouvoir être contenu dans la calotte pseudo-membraneuse qui le circonscrivait et l’emprisonnait auparavant. Quand la fausse membrane s’étendait au-delà du Sommet du poumon, on faisait les mêmes remarques sur les autres points de sa surface qu’elle recouvrait. La profondeur de ces plissements, et par conséquent le rapetissement de

la partie correspondante du poumon étaient, en général, enrapport direct avec l'épaisseur et la densité, c’est-à-dire l’ancienneté de la fausse membrane. Ainsi, constatons que | lorsqu'une fausse membrane se dépose sur la surface du

| poumon, elle détermine par sa rétraction des plissements nombreux et profonds sur cette surface; par suite, elle

entraîne le rapetissement considérable de la portion correspondante de l'organe, et maintient indéfiniment le sommet du poumon dans l’état d’atrophie où elle la placé, par l'obstacle insurmontable qu’elle apporte à sa dilatation. Ilest rare que la fausse membrane qui coiffe le sommet du poumon, ou bien qui recouvre une partie plus inférieure de sa surface, n’adhère pas en même temps à la paroi thoracique. Dans tous les cas dont je viens de parler, le sommet du poumon était converti en un corps assez dense, assez solide, et était infiltré d’une quantité variable, mais le plus ordinairement assez considérable, de tubercules. L’infiltration tuberculeuse qui correspondait aux moindres. degrés d’affaissement sous-claviculaire consécutif était, en général, déjà assez considérable pour que le diagnostic fait à cette époque ne pût pas avoir une grande influence sur la thérapeutique. Le plus souvent , dans ces cas là, les signes d’auscultation avaient précédé de long-temps les signes fournis par l’inspection. Tout portait à croire, dans ces cas, que les pleurésies partielles d’où étaient nées les fausses membranes étaient le résultat de la tuberculisation du poumon. Mais il m'est arrivé, chez des individus qui avaient présenté un affaissement assez marqué de l’une des régions sous-claviculaires, de ne trouver à l’autopsie que quelques tubercules crus, épars çà et là dans le sommet du poumon correspondant; une fausse membrane épaisse et dense coiffait ce sommet, etétait souvent elle-même, dans ce cas plus que dans tout autre, infiltrée d’une quantité considérable de tubercules miliaires. On était conduit à penser, chez ces malades, que la tuberculisation était consécutive au développement de la fausse membrane; mais ce cas est assez rare. Quoi qu’il en soit, on y voit la preuve que l’affaissement des régions sous-claviculaires est le résultat du rapetissement du sommet du poumon par la fausse membrane; plutôt que par l’infiltration tuberculeuse; etcomme preuve de

Le EH ET »

ts

ce fait, je dois dire que je n’ai jamais trouvé d’affaissement sous-claviculaire sensible, dans les cas où le sommet d’un poumon tuberculeux était libre d’adhérences et de fausses membranes. On conçoit la raison de cette différence : l’affaissement sous-claviculaire n’a liou qu’à la condition d’une diminution de volume assez marqués du sommet du poumon; or, celte diminution de volume est faciiement produite par la fausse membrane, au moyen du plissement dont j'ai parlé précédemment; et, si elle peut être causée par les tubercules, ce que je crois avoir constaté, elle n’est pas assez marquée pour réagir d'une manière sensible sur la paroi thoracique. Si l'on compare entre eux trois sommets de poumons appartenant à des individus à peu près de même âge et de même force, l’un farci de tubercules crus et recouvert d’une fausse membrane épaisse, l’autre tuberculeux à peu près au même degré, mais sans fausse membrane, le troisième sain, on trouve entre eux une différence très sensible de volume; le premier est beaucoup plus petit que les deux autres, le second, quoiqu’un peu plus petit que le troisième, n’offre pas une différence de volume très sensible. Au reste, les cas dans lesquels un sommet de poumon est infiltré d’une quantité considérable de tubercules, sans avoir contracté des adhérences un peu épaisses avec la paroi thoracique, sont fort rares. Ainsi, reconnaissons comme une chose incontestable que la fausse membrane a plus de part que l’infiltration tuberculeuse à la production de l’affaissement sous-claviculaire, mais qu’on ne peut savoir d’une manière précise quel est le degré d'influence de l’infiltration tuberculeuse simple sur cet affaissement.

L’affaissement sous-claviculaire devient surtout fort considérable à l’époque où des cavernes se creusent dans les sommets des poumons. En examinant sous ce point de vue celles de mes observations qui sont suivies d’autopsie, on trouve constamment un rapport proportionnel entre létendue des

cavernes dont sont creusés les sommets des poumons et le degré de la dépression observée sous les clavicules. Laënnec.(1) et M. Andral (2) ont constaté également cet affaissement des régions sous-claviculaires dans les cas de ca-

vernes, Ce fait est assez commun, et facile à constater; je ne comprends pas qu’un observateur aussi exact que

M. Woillez(3) en rejette l’existence, en disant que personne

ne l’a vérifié depuis Laënnec. Il me serait facile de fournir au moins dix observations recueillies avec beaucoup de soin et de détails, dans lesquelles le fait qu’il conteste apparaît dans sa plus grande évidence, |

B. Le rétrécissement et la déformation générale de la poitrine que j'ai décrits sous le nom de consécutifs, parce qu’ils n'apparaissent que lorsque la tuberculisation du poumon est accomplie, coincidaient, exactement, dans les cas où je les aï observés, avec les mêmes circonstances anatomiques que la dépression sous-claviculaire, c’est-à-dire avec une fausse membrane déposée sur la surface des poumons, qui au-dessous d’elle étaient plissés, rapetissés et infiltrés de. tubercules à un degré assez considérable. La dépression thoracique était plus marquée sur le côté de la poitrine dont le poumon était le plus infiltré de tubercules et recouvert de la fausse membrane la plus dense et la plus épaisse. Je n’ai jamais constaté le rétrécissement et la déformation dontil s’agit chez les malades dont les poumons étaient infiltrés de tubereules sans fausse membrane, quelle que fût d’ailleurs la quantité des tubercules infiltrés; ce qui porterait à conclure, pour ce fait comme pour le précédent, que Pinfiltration tuberculeuse seule, c’est-à-dire isolée de la circonstance d’une fausse membrane, est incapable de déterminer une atrophie assez marquée du tissu du pou-

(1) Laënnec. Anscult. méd., édit, de 1837, vol. 2, p. 61. (2) Ibid.

(3) Ouvrage cité, p. 486. Voyez aussi p.212, n°2,

mon pour entraîner un affaissement sensible des parois thoraciques. Mais il est incontestable que le dépôt d’une certaine quantité de tubercules dans le tissu du poumon a pour conséquence l’atrophie de l'organe. Laënnec a constaté le fait directement (1), M. Andral l’admet comme prouvé par l’analogie (2), j'en ai acquis la certitude par mes re- * cherches particulières; mais cette diminution de volume, je le répète, est trop peu de chose pour que l’affaissement thoracique qui l'accompagne soit sensible à l'observateur, Il résulte de là, évidemment , que toutes les fois qu’un rétrécissement ou une déformation thoraciques quelconque, mais consécutifs, seront observés, on aura la certitude que le poumon est recouvert, dans la partie correspondante, d’une fausse membrane dont l’épaisseur et la densité sont en rapport avec le degré d’affaissement thoracique observé. Concluons des faits qui précèdent : 1° Que certains rétrécissements et certaines déformations de la poitrine des phthisiques sont consécutifs au dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons ; 20 Que les dépressions sousclaviculaires, laplatissement de la région antérieure et supérieure de la poitrine, le rétrécissement général et la déformation générale qui ont leur siége spécial sur un côté de la poitrine, qui occupent particulièrement et d’une manière régulière, la partie supérieure du thorax, sont dans le mêmé cas; 3° Qu'à l'exception des cas (forts rares) où la tion est consécutive au dépôt d’une fausse membrane sûr le sommet d’un poumon, l’affaissement thoracique correspond à peu près constamment (dansla première période de la phthisie) à linfiltration d’une quantité considérable de tubéreules; 4° Que cet affaissement thoracique indique toujours lexistence d’une fausse membrane épaisse et dense sur là partie correspondante du poumon ; 5° Qu’il est produit

(1) Auscult. méd. , édit. de 1837, t. 1, p. 345. (2) Ibid, ,t. 2, note de la page 62.

616 SIGNES PIIVSIQUES FOURNIS | À

par le rapelissement que cette fausse membrane détermine dans les parties qu’elle recouvre, bien plus que par l’atrophie que subit le poumon à la suite de sa tuberculisation ; 6° Que, dès lors, le degré de l’affaissement exprime bien plutôt le degré d'épaisseur et de densité de la fausse membrane que celui de l'infiltration tuberculeuse:; mais qu’ilse trouve aussi exprimer assez exactement le degré de cette infiltration, parce que la fausse membrane, qui-le. plus ordinairement n’en est qu’un effet, est presque toujours proportionnée au degré de Pinfiltration tuberculeuse ; 7° Que les dépressions sous-claviculaires deviennent très marquées quand des cavernes étendues se creusent dans les sommets des poumons; et que, dans ce dernier cas, ces dépressions sont en partie le résultat de l’affaissement que subissent les parois des cavernes et de la tendance qu’ont ces dernières à se rétrécir de plus en plus.

Quant au mécanisme de production des affaissements thoraciques consécütifs à la tuberculisation des poumons, il est facile de s’en rendre compte : rappelons-nous que dans l’état normal la colonne d’air intérieure fait équilibre à celle qui pèse sur la poitrine et qui tend sans cesse à l’affaisser ; rappelons-nous que la colonne d’air a sans cesse à lutter contre l’élasticité du poumon, qui tend continuellement à l’éloigner des côtes et à entraîner celle-ci dans son mouveément de retrait. Mais ces deux puissances, l’une intérieure, l’autre extérieure, sont tellement combinées, qu’elles se neutralisent mutuellement, ou plutôt, qu’elles maintiennent dans leurs rapports normaux les poumons et les côtes. Que la pression intérieure vienne à diminuer, aussitôt l’élasticité du poumon et la pression extérieure, concourront à faire suivre ce mouvement de retrait aux parois thoraciques, dans l'étendue où la pression intérieure aura diminué ou cessé d'agir. Or, c’est précisément ce qui arrive dans les conditions anatomiques que j’ai exposées précédemment :

la compression du poumon par une épaisse fausse membrane qui le borne dans son développement, l'obstacle apporté . par les tubercules à la pénétration de l’air dans les cellules

pulmonaires , diminuent d’autant la pression intérieure ; la

puissance élastique du poumon, qui n’est plus autant contre-

balancée par la pression dont nous parlons , fait qu’il tend

sans cesse à diminuer de volume , et la colonne d’air exté-

rieure, qui n’est plus qu’incomplétement équilibrée par celle

de l’intérieur, pèse de toute sa force sur la paroi thoracique

et le pousse sans cesse à suivre le mouvement de retrait du

poumon. Cette explication m’a été développée de vive voix par M. Guérin. En outre qu’elle est fort ingénieuse, d’accord avec les lois de la physique et de la physiologie, cette explication me paraît très juste. On en a, ce me semble, une preuve évidente dans ce qui arrive quand la bronche principale de un des poumons est oblitérée : le poumon auquel se distribue cette bronche diminue de volume d’une manière notable, et la paroi thoracique correspondante subit un affaissement très sensible à la simple vue (1). D’après mes observations , les rétrécissements et les déformations consécutifs de la poitrine, chez les phthisiques, se trouvant liés par un rapport intime avec l’existence de fausses membranes épaisses et denses déposées sur la surface des poumons, se produisent d’après le même mécanisme que les rétrécisse-

ments de la poitrine qui succèdent à la résorption des

épanchements pleurétiques, Le rétrécissement se produit

selon le mode que je viens d'exposer, et la déformation, qui

consiste dans la diminution successive du diamètre transver-

sal, est due à la cause que j'ai indiquée, d’après M. Woillez (2), à la page 609.

(41) M. Andra la cité un fait très remarquable de ce genre, V. Auscult: médiate , édition de 1837, vol. 4, 345.

(2) Ouvrage cité, p. 2 à 8 ; page 347 à 349.

La réunion constante de ces deux faits, affaissement des régions sous-claviculaires, adhérences épaisses et anciennes des sommets des poumons avec le sommet de la cavité thoracique, nous explique très bien pourquoi il y a toujours une diminution des mouvements partiels de la région antérieure et supérieure de la poitrine proportionnelle au degré de la dépression sous-claviculaire, et en même temps conservation des mouvements de totalité du thorax. Rien ne s’oppose au libre développement de ces derniers , tandis que les adhérences immédiates, épaisses, denses, qui réunissent Jun à l’autre le sommet du poumon et le sommet de la cavité thoracique , et qui convertissent le tout en une sorte de corps solide, doivent nécessairement diminuer beaucoup l'étendue des mouvements partiels des côtes.

On a vu aux pages 612 et 613, que, dans quelques cas rares, les tubercules qui nÉCHORt le sommet d’un poumon, vis-à-vis d’un affaissement sous-claviculaire, étaient en si petit nombre et si peu avancés dans leur développement, qu’on ne pouvait douter que la fausse membrane qui coiffait le sommet de ce poumon ne préexistât à la tuberculisation du poumon. Dans un cas pareil, on se demande quel rôle la fausse membrane a pu jouer dans le développement consécutif de la tuberculisation pulmonaire. La réponse varie suivant l’une des deux circonstances suivantes : 1° La pleurésie qui a produit cette fausse membrane a eu lieu chez un individu déjà prédisposé à la phthisie pulmonaire ; dans ce cas, le corps étranger déposé autour du poumon, par les troubles de respiration et de nutrition qu’il détermine, est une cause excitante des mouvements morbides qui constituent la prédisposition tuberculeuse; en même temps que, par l'excitation locale continuelle qu’il entretient, il provoque le travail de tuberculisation à se localiser dans le. poumon ; 2°’ La pleurésie d’où est née la fausse membrane en question est survenue chez un individu qui, par l’en-

PAR L’APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 619 l’ensemble de sa constitution, de ses antécédents, de ses conditions d’hérédité, éloigne au plus haut degré la pensée d’une prédisposition à la phthisie (j'ai cité des cas de ce genre aux pages 433, 434,°et suivantes }? dans ce cas, on est autorisé à admettre, ainsi que nous l’avons démontré aux pages 436, 437 et 438, que les troubles fonctionnels locaux que provoque la fausse membrane, que les troubles de nutrition locale et générale qui en sont la conséquence, que la tendance à la formation de nouveaux produits morbides que provoque sans cesse autour de lui un produit morbide déjà existant, penvent développer insensiblement la cachexie tuberculeuse chez un individu primitivement sain, et fixer dans le poumon le travail de tuberculisation qui résulte de cette cachexie tuberculeusé portée à un certain

degré. L'action de cette influence locale se concevra mieux encore, si l'individu placé sous cette influence locale s’est exposé ou s'expose journellement à quelques-unes des circonstances antihygiéniques que nous avons dit être susceptibles à elles seules de développer la cachexie tuberculeuse (voyez pages 469 et suivantes). La marche particulière qu'a suivie la maladie chez cette classe de malade autorise pleinement l'opinion et la proposition que j’énonce. Je ne fais que transcrire l’exposé de cette marche, que j'ai déjà fait à la page 435 : les malades, sous l'influence d’une cause plus ou moins appréciable, avaient été surpris en pleine santé par le brusque développement de leur pleurésie: celle-ci avait traîné en longueur, avait passé à l’état chronique, et, dès cette époque, avait commencé la série de symptômes généraux , l’altération successive de la santé et des forces, qui avaient accompagné les malades jusqu’au tombeau.

J'ai dit, à la page 433, qu’une fausse membrane épaisse, dense, avait été trouvée chez quelques individus, sur la. surface d’un poumon dont le parenchyme était de toute part exempt de tubercules; c’est là le cas d’un certain

nombre de pleurésies chroniques dont l’épanchement, successivement résorbé, a laissé la paroi thoracique s’affaisser et un rétrécissement général ou une dépression partielle se produire sur tout un côté de la poitrine, ou sur une partie seulement de ce côté. Comment distinguer ces cas là de ceux où le rétrécissement et les déformations correspondent à une simple prédisposition à la phthisie? comment distinguer la déformation et le rétrécissement dus seulement à une fausse membrane de ceux qui résultent d’une tuhberculisation réunie à la fausse membrane? comment distinguer des précédents le cas où une tuberculisation, seulement consécutive, commence à se manifester dans le sommet de poumon depuis long-temps emprisonné par une fausse membrane? quelle règle suivre pour le diagnostic dans ces différents cas? Voici quelle est ma réponse : Le traitement de la phthisie à sa première période et aux périodes subséquentes devant surtout consister dans une sage direction de l'hygiène, il ne peut, dans aucun cas, y avoir inconvénient à ce qu’on prenne pour une phthisie commençante ou arrivée déjà à un certain degré, ce qui ne serait qu’une simple pleurésie chronique avec dépôt pseudo-membraneux sur lasurface du poumon. Il y aurait à cela d’autant moins d’inconvénient, que la pleurésie chronique avec fausse membrane, pouvant, ainsi que je l’ai exposé précédemment , entrainer à sa suite le développement de tubercules dans le poumon, surtout chez un individu (prédisposé ou non prédisposé) qui se trouve entouré de certaines circonstances antihygiéniques, il y aurait, dis-je, d'autant moins d’mconvénient à prendre dans <e cas une simple pleurésie chronique pour une tuberculisation déjà existante, que les soins hygiéniques dont on entourerait le malade auraient le grand avantage de constituer un véritable traitement préventif de la phthisie qui, alors, a de la tendance à se développer. Parviendrait-on à en distiuguer d’une manière

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 621 sûre les différents cas que je viens de poser? il serait prudent, il serait convenable d’entourer des mêmes soins hygiéniques, et l'individu atteint seulement d’une pleurésie chronique avec fausse membrane, et celui chez qui des tubercules se réuniraient à la circonstance précédente. La conséquence de tout ceci est que les diagnostics différentiels demandés sont plutôt une satisfaction recherchée par la science, qu'un besoin exprimé par la pratique. Mon but étant ici particulièrement un but pratique, je me contenterai de fournir à la question scientifique les données suiyantes :

Le rétrécissement de la poitrine qui succède à la pleurésie se distingue facilement du rétrécissement et de la déformation primitifs du thorax des individus prédisposés à la phthisie, à ce double caractère : 1° Que, dans le premier cas, le rétrécissement ne porte que sur un côté, tandis que dans le second cas il porte sur tous les deux; 2° Que la déformation de la poitrine, outre qu’elle n’existe que sur l’un des deux côtés dans le cas de simple pleurésie, est bien loin d’affecter sur ce côté la régularité que nous avons dit exister dans le cas où la déformation est le résultat de la prédisposition aux tubercules. C’est principalement la région antérieure-latérale de la poitrine qui est affaissée dans le cas de pleurésie.

Le rétrécissement et la déformation générale consécutifs au développement de tubercules dans les poumons se distinguent de ceux qui sont primitifs : 1° à l'absence, dans ce dernier cas, des signes locaux et généraux de la phthi ie à sa première période ; 2° en ce que , dans le premier cas, "re rétrécissement et la déformation sont plus irréguliers que dans le cas où ils sont primitifs, en ce qu’ils occupent plus spécialement la partie supérieure de la poitrine, etsont plus marqués d’un côté que de l’autre, et plus sur la région antérieure que sur toute autre.

Le cas de fausse membrane sans complication de tubercules se distinguera de celui où elle recouvre une tuberculisation déjà existante, à l’absence des signes généraux dont s’accompagne ordinairement la phthisie pulmonaire à l’époque de sa durée que suppose un affaissement des parois thoraciques; à moins, toutefois, que les signes généraux, précurseurs du travail de tuberculisation dont peut devenir le siége un poumon entouré d’une ancienne fausse membrane, ne se soient déjà manifestés , auquel cas on ne ferait, par un diagnostic positif, qu’anticiper un peu sur l'avenir. Quant aux signes locaux, il en est quelques-uns qui sont communs à la première période de la phthisie et au cas où une fausse membrane coiffe le sommet d’un poumon dont le tissu est exempt de tubercules; ce sont ceux que recueillent la percussion, la palpation, l’inspection , et, pour l’auscultation, ce sont : la diminution du bruit inspiratoire. et quelquefois l’augmentation du bruit expiratoire. Encore, est-il à remarquer que ce dernier caractère n'est jamais aussi prononcé dans le cas de simple fausse membrane, que. dans les cas de tuberculisation au degré que suppose l’affaissement des parois thoraciques. De plus, le caractère rude, dur, sec et les altérations de timbre , sont, en général, plus particuliers à l’infiltration tuberculeuse du degré que suppose la dépression sous-claviculaire, qu’à la simple fausse membrane.

Exprimons en peu de mots la conséquence générale qui résulte de nos considérations précédentes sur l’inspection et la mensuration de la poitrine, en nous bornant à ce qui intéresse le diagnostic de la première période de la phthisie

‘ pulmonaire :

La poitrine peut subir chez les phthisiques des altérations de forme et de volume dont les unes précèdent et dont les autres suivent le développement des tubercules pulmonaires. Ces deux classes d’altérations peuvent être distinguées l’une.

de l’autre. Leurs modes d'appréciation sont la mensuration et surtout l'inspection,

… L'existence constatée des altérations de forme et doi VOlume de la poitrine qui précèdent le développement. des tubercules pulmonaires , annonce une puissante. prédisposi- . tion à la phthisie, mais seulement une prédisposition. On juge par l’auscultation du moment où cette prédisposition se convertit en fait. On peut donc, dans le cas d’existence de cette classe d’altérations, ef en se servant de l’auscultation comme pierre de touche, tantôt préjuger le développement futur de la phthisie , tantôt en reconnaître le début, si l’on est appelé à temps auprès du malade; ou seulement reconnaître une époque plus ou moins ayancée de la première période de cette affection, suivant que l’on est appelé plus ou moins tard.

L'existence bien constatée des altérations de la seconde classe, c’est-à-dire de celles qui sont consécutives au dépôt de la matière tuberculeuse, dans les poumons, suppose, dans la presque totalité des cas, une infiltration tuberculeuse considérable , qui peut être encore à l’état de crudité, mais qui, plus souvent, est prête à commencer sa période de ramollissement , si déjà même, comme cela s’observe souvent, la phthisie n’est. arrivée à la période de cavernes. On ne peut donc pas jugér exactement, rien que par le degré de Jà déformation de la poitrine, si la tuberculisation est à un degré considérable ou médiocre, si elle est encore à l’état Cru, à l’état de ramollissement ou à l’état de cavernes; c’est l’auscultation qui décide le fait; mais, dans tousles cas, le rétrécissement et les déformations consécutifs de la poitrine ne peuvent être applicables au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire que sur la fin de cette première période, où, si quelquefois elles se montrent. au début de cette affection, c’est dans le cas où elles dépendent, non plus de l’infiltration tuberculeuse, mais seulement de

l'existence d’une fausse membrane d’ancienne formation qui enveloppe et rétrécit le sommet du poumon. L’allération des mouvements partiels de la poitrine obéit, pour sa valeur diagnostique, à la même loi que les altérations de forme et de volume de la seconde classe.

Parmi celles de nos observations où l’on trouve à un degré assez prononcé les signes recueillis par l’inspection que j'ai exposés dans cet article, je prends la suivante que je donne comme exemple de ces signes. L'autopsie, que j'ai recueillie avec quelques détails, permettra de faire un rapprochement entre la symptomatologie et l'anatomie pathologique, et de juger , par ce rapprochement, la valeur des explications que je viens de proposer à propos des altérations de forme, de volume et de mouvements des sommets de.la poitrine, consécutives au développement de la phthisie pulmonaire.

Un ouvrier nacrier ,; nommé Autriquez, âgé de 41 ans , d'une taille un peu élevée, d'une constitution médiocre , d’un tempérament lymphatique, offrant aussi quelques traits du tempérament bilieux , entra à la Charité le 20 janvier 1837 (n° 19 de lasalle St-Louis, service de M. Andral). Sa mère, âgée de 64 ans, avait toujours été sujette à. tousser , et avait eu plusieurs fois des hémoptysies, de 20 à 32 ans. Son père, âgé de 66 ans, paraissait, d’après les dires de notre malade, être aiteint d'un catarrhe pulmonaire chronique compliqué d'emphysème. Il n’avait qu'un frère, qui se portait très bien.

Jusqu'à l’âge de 40 ans, Autriquez avait joui d'une bonne santé, éprouvant se lement de temps en temps de la toux et des rhumes qui reparaissaient surtout dans les temps froids et humides , en automne et en hiver, et qui étaient un peu lents à disparaître. En mars 1835 , à la suite d'un travail qui l’exposait à de fréquents refroidissements , sa toux augmenta beaucoup, sa santé s'affaiblit sensiblement, et il éprouva un peu d’amaigrissement; au mois de juin suivant, des filets de sang se mêlèrent à ses crachats. Il n’avait jamais eu d'hémoptysie auparavant, et il n’en eut jamais depuis. Au mois d'août de la même année, il fut pris d'un violent point de côté à gauche, précédé de frissons. et suivi de fièvre. Dès ce moment, sa santé s’altéra considérablement; un sentiment de gêne se fit sentir dans la poitrine et devint continu ; l’affaiblissement de ses forces l’obligea à cesser son travail, et dés phénomènes de fièvre hectique se déclarèrent et s'accrurent successivement.

Lesiseules influences. antihygiéniques que le malade eût subies; étaient : une profession qui l’exposait à de fréquents refroidissements

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (INSPECTION). 625 une habitation long-temps prolongée dans des lieux malsains et encombrés d'ouvriers ; enfin une rourriture peu salubre, peu réparatrice, résultat forcé du modique salaire de son travail.

Voic:, en abrégé, l'état dans lequel il se trouvait au moment de son entrée à l'hôpital : maigreur relative assez marquée; fièvre hec. tique aigue, se présentant sous les formes les plus prononcées ; recrudescence fébrile de chaque soir très intense; sueur très abondante la nuit ; diminution considérable des forces; augmentation du bruit expiratoire sous les deux clavicules , allant jusqu’à 10 et 15 ; diminution considérable de l'inspiration (4, 6, 8); altération de timbre très marquée des deux bruits , du bruit expiratoire surtout, allant jusqu’au caractère bronchique ; ces caractères morbides étaient plus prononcés à gauche qu'à droite, et en avant qu'en arrière; ils n’occupaient qu'une très petite étendue du sommet droit ; ils étaient moins limités dans le sommet gauche; râle de craquement humide très prononcé à gauche; bronchophonie plus iatense également à gauche qu'à droite ; son très obscur sous la clavicule droïte, mat sous la clavicule gauche ;

la percussion était douloureuse dans le sommet gauche de la poitrine, à peine sensible dans le côté opposé; la vibration qui se produit à la surface des parois thoraciques quand on parle, quoique beaucoup diminuée sous la clavicule droite comparativement à ce qu elle était dans le reste de l'étendue de ce côté, l'était cependant beaucoup moins que sous la clavicule gauche ; c'était le même résultat dans les régions sus-épineuses; les régions sus et sous-claviculaires étaient beaucoup plus déprimées que dans l’état normal, et cette dépression était sensiblement plus prononcée à gauche qu'à droite; on remarquait aussi que les deux régions antérieure et supérieure de la poitrine étaient comme aplaties, au lieu d'être légèrement bombées, et que cet aplatissement était plus prononcé à gauche; les mouvements partiels des côtes étaient également moindres de ce côté que du côté opposé ; de temps en temps le malade avait un peu de dévoiement , précédé de constipation et de coliques dans le bas-ventre.

Nous prononçâmes qu'il existait une phthisie pulmonaire au 2° degré; que sa forme anatomique était la forme miliaire, et que les sommets des poumons, lesommet du poumon gauche surtout, étaient coiffés par une ancienne et épaisse fausse membrane, devenue au moins fibreuse. La marche aiguë de la maladie était surtout la raison qui nous portait à penser que la phthisie était plutôt constituée par des tubercules miliairesque par de gros tubercules. Les phénomènes constatés au moyen de l'inspection, et l'existence antécédente d’une

626 SIGNES PHYSIQUES FOURNIS pleurésie ( développée six mois auparavant) , étaient les raisons qui nous faisaient admettre que d’anciennes et épaisses fausses membranes emprisonnaient et resserraient le sommet des poumons.» Depuis cemoment, 20 janvier, jusqu’à la mort du malade, qui eut lieu le 22 février suivant, les phénomènes locaux et généraux s’accrurent rapidement. Les phénomènes généraux surtout offraient une très haute intensité et une marche très rapide : la peau était d’une chaleur brülante, d'une sécheresse aride, et, chaque. soir, la fièvre se rallamait plus vive encore, précédée et annoncée par un violent frisson. Plongé dans une morosité profonde , dans une agitation ner-

veuse et fébrile continuelle, qui tantôt se rapprochait du délire, et

tantôt se changeait en une sorte de coma, le malade dépérit rapidement. Quelques jours'avant sa mort il survint un dévoiement abondant, précédé de fortes coliques. Quant aux phénomènes locaux, ils s’aggravèrent successivement, au point que, peu de jours avant la mort, on constata les signes de cavernes sous les deux ciavicules, mais surtout sous la clavicule gauche. Les signes fournis précédemment par l'inspection n’éprouvèrent aucun changement sensible ; seulement, la différence qui existait sous ce rapport entre les deux som-

mets de la poitrine. en avant, devint moins marquée. A l’autopsie, -

nous trouvèmes, dans la poitrine et dans le ventre, les désordres suivants :

Poitrine. Le sommet. des deux poumons était adhérent au sommet de la poitrine, au moyen d'une couche épaisse d’un tissu dense, serré, fort résistant, fibreux , qui, dans quelques points, présentait

la forme de ligaments très amincis vers le milieu de leur longueur,

et qui, à partir de ce point, augmentaient beaucoup de volume ét

d'épaisseur et allaient s'implanter, par une large base, d'une part

sur la pièvre pariétale, d'autre part sur la plèvre pulmonaire. Des

expansions fibreuses partaient de différents points du sommet des

poumons et se rendaient sur les points voisins, après avoir plissé fortement le tissu pulmonaire dans l'intervalle de ces deux points. Le sommet des poumons était plissé et rapetissé comme si une main s'était resserrée sur lui, et qu'ensuite des expansions membraneuses, passant de l'un à l’autre bord de ces plisséments profonds, eussent maintenu l'effét de cette compression : il en résultait que ces sommets étaient déformés, ratatinés et beaucoup diminués de volume. L'état d’induration du tissu pulmonaire sous-jacent à la fausse membrane qui coiffait ainsi le sommet des poumons ne permettait: pas à l'insufflation de le déplisser , et de lui faire reprendre son expansion et son volume, même quand on avait Coupé

les brides membraneuses qui s’étendaient de l'un à l’autre bord des plissements de ces sommets. Dans certains points où les poumons n'étaient pas adhérents à ‘la surface pulmoraire, quoique recouverts par une fausse membrane ; la dissection faisait reconnaître en petit, sous ces fausses membranes, les mêmes plissements qui existaient à un beaucoup plus haut degré sur les points précédents. Dans les sil: lons, grands ou petits, profonds ou superficiels, qui résultaient de ces plissements ; la fausse membrane envoyait des prolongements variables pour leur étendue, leur épaisseur, leur dureté, comme les sillons eux-mêmes et lesfausses membranes qui les recouvraient. Ces prolongements étaient dans quelques points tellement étranglés vers leur origine, c'est-à-dire vers la surface du poumon ; et les bords des sillons qui renfermaient ces prolongements étaient tellement rapprochés et maintenus adhérents par les expansions fibreuses de la fausse membrane , qu’au premier abord on eût pris ces prolongements pour de petites lames ou de petites masses de tissu fibreux nées au sein même du tissu pulmonaire ; mais un examen attentif faisait bientôt reconnaître leur véritable origine. Tout autour de ces anfractuosités des poumons occupées par des prolongements de la couche fibreuse qui couvrait la surface de leur sommet, le tissu pulmonaire était induré et noirâtre ; toute la couche du tissu pulmonaire immédiatement sous-jacente à la fausse membrane qui emprisonnait le sommet des poumons était elle-même solide, résistante , et d'uu noir grisâtre. Une quantité très considérable de tubercules, exclusivement de forme miliaire ; occupait le sommet des poumons ; quelques groupes de ces tubercules étaient ramollis ; d'autres , plus volumineux, creusés à leur centre de très petites cavernes. Au-delà du tiers supérieur du poumon gauche et du quart supérieur du poumon droit, ces tuberbercules devenaient brusquement fort rares, et on n’en trouvait presque plus aucune trace au-delà de la moitié de la hauteur des poumons : une seule caverne , capable de contenir une noïsette , occupait. le sommet du poumon droit. La partie supérieure des lames antérieures des poumons était aussi le siége d’une infiltration tubercu- | leuse miliaire. Les poumons n'étaient adhérents et recouverts de fausses membranes qu'à leur sommet: dans le reste de leur étendue ils étaient sains: leur tissu était seulement infiltré d'une assez grande quantité de sang et de sérosité spumeuse. La muqueuse bronchique était recouverte, dans toute son étendue, d’une couche épaisse de mucus sanguinolent , seulement rouge dans les grosses bronches ; rouge, épaissie et ramollie dans les bronches capillaires,

surtout au voisinage des tubercules ramollis qui occupaient le sommet du poumon gauche. R «2

Abdomen. Dans toute l'étendue de l'iléon, un grand nombre de granulations tuberculeuses, encore à l'état cru, soulevaient la muqueuse intestinale. À mesure qu'on se rapprochait du cœcum, l'infiltration tuberculeuse des parois de l'intestin devenait plus confluente, et présentait successivement les périodes de crudité, de ramollissement, de suppuration et d'ulcération. Près du cœcum, les ulcérations étaient très confluentes , très larges et très profondes. Aucune trace de péritonite, ni ancienne, ni récente, ne se remarquait sur aucun point de l'abdomen. Les reins offraient les caractères anatomiques de la maladie appelée maladie de Bright.

ARTICLE IV