SIGNES FOURNIS PAR L'EXPECTORATION

Je ne trouve dans mes observations aucune indication plus précise que celles qui ont été données par les auteurs sur les caractères de l’expectoration, considérés comme moyen de diagnostic de la phthisie. Si l’on consulte ce qui a été écrit sur ce sujet, on ne trouve partout que vague et incertitude. L’expectoration apparaît sous un grand nombre de formes différentes, mais aucune n’a de valeur, parce qu'aucune n’a de fixité. Cette variété dans les caractères de l’expectoration est surtout remarquable à mesure qu’on approche de la première période de la phthisie. Quelquefois l’expectoration

manque tout-à-fait jusque dans les périodes les plus avan- “ cées de cette affection. D’autres fois elle conserve pendant.

presque toute la durée de la phthisie, à l'exception des pério-

des de rhumes, l'aspect purement salivaire. Elle est quelque-.

fois un peu gluante, visqueuse ; tantôt claire, tantôt trouble; tantôt homogène , tantôt mêlée de petits grumeaux grisàtres, noirâtres, ou seulement d’un blanc opaque et mat , grumeaux qui d’ailleurs se rencontrent aussi dans les crachats d'individus que rien n'autorise à considérer comme phthisiques. Quelquefois les crachats sont pleins de sang; d’autres

fois , dès les premiers temps de la maladie , ils sont blanchâtres, épais et comme un peu purulents; ils représentent, chez quelques malades , de petites masses à bords frangés ; chez d’autres, ces petites masses sont assez régulièrement arrondies. Tantôt, lors des recrudescences de rhumes, ils offrent assez réguliérement les caractères ordinaires à J’expectoration des malades atteints de bronchite, tantôt ces caractères leur sont plus ou moins étrangers. L’expectoration peut manquer jusque chez les phthisiques dont les poumons sont creusés de larges cavernes; le plus ordinairement, à une période avancée de la phthisie pulmonaire , elle ne diffère point de l’expectoration ordinaire du catarrhe chronique. À peine est-il possible, au milieu d’un aussi grand nombre de formes, et d’une aussi grande mobilité de caractères, d’en distinguer quelques-uns qui aient assez de fixité pour pouvoir, dans quelques circonstances, . mériter quelque attention de la part de l'observateur. Toutefois, on a remarqué que chez un certain nombre de phthisiques l’expectoration suivait d’une manière assez régulière la marche suivante : d’abord simplement salivaire; puis un peu visqueuse , mais transparente et homogène ; tachée quelquefois, à ce moment et un peu plus tard, de quelques stries de sang , devenant ensuite un peu plus abondante; vers le passage de la première à la deuxième période de la phthisie, au lieu du fluide clair et écumeux que l’on avait observé jusque là, on voit quelques points blanchâtres, opaques, du volume d’une tête d’épingle , arrondis ou aplatis , donner un aspect perlé à l’expectoration ordinaire. Ces points se multiplient et grossissent; ils représentent des grumeaux ordinairement d’un blanc opaque , mais quelquefois aussi d’un gris noirâtre, grumeaux qui, devenant chaque jour plus abondants et plus volumineux, finissent, au bout d’un certain {emps, par représenter de petites masses irrégulièrement arrondies ,

déchiquetées sur leurs bords, et d’une grandeur qui varie entre celle d’une lentille et celle d’une pièce de 1 ou 2 fr. Ces petites masses opaques et frangées semblent flotter au milieu d’un fluide transparent et un peu visqueux ; elles sont quelquefois un peu striées de sang. On est alors vers la fin de la deuxième période de la phthisie; quelquefois des cavernes sont déjà formées dans les poumons; alors, pour compléter la série de ses transformations, l’expectoration n’a plus qu’à prendre le caractère purulent qu’on lui connaît à cette période.

Telle est la marche, tels sont les caractères que présente l’expectoration chez un certain nombre de phthisiques. Si l’on observait, chez un malade que d’autres raisons devraient faire soupçonner de phthisie , la série tout entière et régulière de ces transformations successives jusqu’au moment où les petites masses frangées que je viens de décrire | auraient été bien constatées, il n’y a pas de doute que ces * caractères de l’expectoration pourraient décider le diagnostic resté douteux jusque là; mais, déjà nous nous trouvons transportés au delà de la première période de la maladie, et, à cette époque, des signes plus positifs sans contredit que l’expectoration se présentent à l'observateur. Les petites masses blanchâtres , opaques, frangées, dont il vient d’être question, n'apparaissent ordinairement qu’au moment du passage de la première à la seconde période, et je ne pense pas qu'avant l’apparition de ces petites masses l’expectoralion présente un seul caractère sur lequel il soit raisonnablement possible de fonder le diagnostic de la phthisie. J’ai dit précédemment, que de petits points blancs, tantôt arrondis, tantôt aplatis, opaques, du volume d’une tête d’épingle , étaient en quelque sorte le noyau de formation des petites masses frangées qui commencent à donner quelque valeur diagnostique à l’expectoration; j'ai dit que le noyau grossissait successivement et prenait in-

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE. (EXPECTORATION). (631 sensiblement la forme lenticulaire et frangée dont il s’a-

-git; mais il ne me parait pas possible d'attribuer à ces points blancs la.valeur diagnostique que j'ai attribuée aux petites masses frangées et lenticulaires qui leur succèdent, attendu que j'en ai-souvent constaté l'existence dans les crachats d'individus qui, sous un grand nombre de rapports, éloignaient la pensée d’une phthisie. Si ce caractère avait de. la valeur, il nous ferait remonter, dans quelques cas, jusqu’à la deuxième phase de la première période de la phthisie; mais on est forcé de le rejeter, au moins comme règle générale. Concluons que les caractères physiques de l’expectoration ne peuvent point servir au diagnostic de la phthisie au delà des conditions et des limites que je viens de fixer (1), et que, par conséquent, elle ne peut fournir aucun signe au diagnostic de la première période de cette ‘affection.

A la suite de recherches microscopiques assez récentes, M.Kuhn dit avoir découvert dans le tubercule naissant les traces d'une véritable organisation (2). Suivant cet observateur, letubercule serait formé par une agglomération de corpuscules irréguliers, jaunâtres, qu’il nomme fissu tubéreux, et qui sont réunis entre eux par des filaments d’une extrême ténuité. M. Kuhn a ensuite recherché s’il ne trouverait pas dans la matière des crachats les corpuscules qui, d’après lui, forment le tubercule. Voilà ce qu’il dit à ce sujet : « À l’époque où les crachats des phthisiques ne sont point encore purulents, etou, par la simple inspection à l'œil nu, on ne saurait les distinguer des crachats de la bronchite, le (1) Je dis exprès au delà des conditions et des limites que je viens de fixer : parce que, en effet, je ne pense pas que les petites masses lenticulaires, frangces, opaques, dont je viens de parler, appartiennent exclusivement à la phthisie pulmonaire. On doit se rappeler que MM. Chomel et Louis ont observé ce caractere chez deux malades qui ne présentaient à l’autopsie ni tubercules, ni excavation tuberculeuse, ni dilatation des bronches (Voyez

Louis, Recherches sur la phthisie, page 489 ). (2) Gazette médicale, 1837.

microscope y fait découvrir le même tissu tubéreux qui fait la base du tubercule. » Un résultat aussi important ne saurait être adopté sans avoir passé par la sanction de nouvelles expériences , mais dans tous les cas , supposons dès à présent que le diagnostic de la phthisie soit possible par ce moyen, ce diagnostic ne remonterait pas encore jusqu’à la première période, il atteindrait tout au plus la seconde , parce qu’on ne peut supposer que des parcelles de matière tuberculeuse se trouvent mêlées aux crachats, avant que les tubercules infiltrés dans les poumons aient au moins commencé d'accomplir leur période de ramolissement. Depuis long-temps des recherches microscopiques ont été faites sur l’expectoration, dans l’espoir de trouver, entre les globules du pus et les globules du mucus, des différences capables de faire distinguer l’un de l’autre ces deux produits de sécrétion. Tout récemment encore, M. Gueterbock, de Berlin, s’est essayé à cette question; mais, ni ses « recherches, ni celles de tant d’autres qui l’avaient précédé; n’ont encore fourni aucun caractère différentiel sur lequel on puisse compter. Ces caractères différentiels existeraient-ils , ils ne pourraient encore, de même que le caractère annoncé par M. Kubn, s’appliquer qu’au diagnostic de la seconde ou de la troisième période de la phthisie. Ainsi, concluons que l’expectoration des phthisiques ne présente jusque là aucun caractère microscopique incontestable, capable de faire reconnaître leur affection ; et que le caractère microscopique encore douteux qu'elle présente ne peut servir qu’au diagnostic de la deuxième ou troisième période de l'affection.

De nombreuses recherches chimiques ont été faites dans ce même but de distinguer entre elles les expectorations seulement muqueuses des expectorations purulentes. L’auteur que nous venons de citer, M. Gueterhock (1) a publié

(1) Journal l'Expérience , 5 mars 1838, n° 25,

dernièrement des résultats importants sur ce sujet. Il est arrivé à cette conclusion : que la matière grasse qui existe en très grande quantité dans le pus et pas du tout dans le mucus, est le caractère le plus capable de faire distinguer ces deux produits l’un de l’autre. « La présence de la graisse dans le pus, dit-il, fait que ce liquide brûle avec une flamme éclatante, comparable à celle des corps résineux; tandis que le mucus , quand il brûle, fournit seulement quelques gaz qui s’enflamment. Cette expérience, indiquée par Michael et confirmée par l'analyse chimique, peut être essayée dans les cas douteux, et n’exige d’autres préparatifs qu’une bougie ou une lampe et un fil métallique de fer ou de

platine. J’ai toujours eu à me louer de ce moyen, qui m'a réussi même avec les plus petites proportions de matière. Les crachats des phthisiques brûlent comme le pus

à l’état de pureté, ce qui les ESS facilement de l’expectoration-catarrhale. »

Telles sont les paroles remarquables de M. Gueterbock. Elles annoncent la possibilité où l’on serait, à l’aide du caractère qu’il indique, de distinguer l’expectoration purulente de l’expectoration seulement muqueuse; mais ce résultat, quelque important qu’il soit dans le fond, ne pour- rait pas encore faire décider, dans tous les cas, la question d’existence ou de non - existence de la phthisie, même en nous renfermant dans les limites des deuxième et troisième périodes ; on sait , en effet , que dans certains cas particuliers, et indépendamment de toute trace de tub2rcules, la muqueuse bronchique secrète, non plus seulement du mucus puriforme, mais du véritable pus; par exemple , dans certaines dilatations des bronches, surtout dans les dilatations partielles accompagnées de rupture et d’ulcérations de la membrane muqueuse. Dans les cas de ce genre, on prononcerait qu’il y a phthisie et on commettrait une erreur. Désireux de savoir positivement à quoi m’en tenir

sur toutes ces questions, je faisais dernièrement demander par un de mes amis, M. Nonat, à M. Thénard, ce qu’il pensait de l’état actuel de la science chimique sur ce sujet; et M. Thénard, qui n’ignorait point le mémoire de M. Gueterbock, répondait que les travaux publiés jusqu'ici laissaient beaucoup à désirer. Ainsi, concluons, pour la chimie, comme nous l'avons fait pour la microscopie et les caractères physiques de l’expectoration , que, dans l’état actuel de la science, les caractères de l’expectoration capables de faire reconnaître la phthisie pulmonaire ne sont applicables qu’à ses deuxième et troisième périodes tout au plus, et, encoré, n’embrassent pas tous les cas possibles de ces périodes.

Ilest un caractère del’expectoration dont les auteurs n’ont que fort peu parlé, que cepéndant j'ai observé assez fréquemment , et sur lequel je crois qu’il est utile de donner quelques détails. J’ai vu assez souvent des personnes rendre par l’expectoration une petite masse du volume d’un pois ou d’un gros grain de chenevis, de forme irrégulière, un peu conoïde, un peu bosselée à sa surface , qui présentait ordinairement un point d’une teinte différente dv reste, et quelquefois une dépression au niveau de ce point; cette dépression conduisait à une sorte de petite traînée qui s’étendait jusqu’au centre de la petite masse. Ce centre était ramolli, d’une couleur un peu brune, tandis que le reste de la masse était formé par une matière d’un blanc sale qu’on ne saurait mieux comparer, et pour la couleur, et pour la consistance, qu’au parenchyme du marron cuit à l’eau. Ces petites masses sont rejetées, une seule à la fois, dans un effort de toux ou de voix, ou bien à la suite d’un petit effort d’expectoration. Ordinairement, cette pe- M tite masse est comme lancée par le poumon, à travers la trachée , le larynx et le pharynx, contre les parois de la bouche, où elle tombe, et éveille ainsi l’attention du ma-

PAR L’APPAR. RESPIRATOIRE. (EXPECTORATION). 655 lade ; quelquefois elle sort tachée d’un peu de sang coagulé, ou bien comme irrégulièrement renfermée dans une sorte d’enveloppe d’expectoration sanguinolente; je n’ai jamais trouvé de sang à son intérieur ; elle se réduit par l’écrasement en une pulpe grisâtre, semblable à la matière tuberculeuse amorphe en travail de ramollissement. L

D'autre part, on trouve quelquefois , en faisant des autopsies, dans le sommet. de poumons tuberculeux , des tubercules isolés, du volume d’un petit pois, comme incrustés dans le tissu endurci où ils sont déposés , un peu grisâtres, commençant à se ramollir, surtout à leur centre , ressemblant, sous beaucoup de rapports, aux petites masses que je viens de décrire.

En troisième lieu , quand on dissèque les glandes amygdaies de certains individus, on trouve engagés dans les : larges cryptes qu’elles renferment , de petits noyaux, dont le volume varie de celui d’un petit pois à celui d’un pois chiche ou d’un noyau de cerise; ces noyaux se rappro- Chent aussi beaucoup, pour la forme, pour la couleur et pour la consistance , des, petites masses expectorées que j'ai décrites précédemment.

Ces petites masses expectorées sont-elles des fragments de matière tuberculeuse, des tubercules entiers échappés dans le système bronchique par suite du ramollissement du tissu pulmonaire qui les entoure et qui les sépare des bronches , à la faveur d’une sorte de travail éliminatoire; ou bien ne sont-elles autre chose qu’un produit de sécrétion des amygdales, qui s’est échappé de son crypte; ou bien, enfin , parmi ces petites masses en existe-t-il quelques-unes qui reconnaissent la première origine; et d’autres la seconde ; dans ce dernier cas, est-il possible de les distinguer les unes des autres ? Ma réponse à ces questions est la suivante : Les petites masses que j’ai observées ont été rendues par des individus qui ne paraissaient pas être phthisiques,

mais chez lesquels, cependant, il n’existait aucune de ces circonstances bien prononcées de constitution, de tempérament , de santé habituelle, qui font rejeter bien loin la pensée d’une phthisie; ces petites masses avaient entre elles trop de ressemblance, chez les divers individus qui m'ont présenté ce caractère d’expectoration, pour qu’on pût leur supposer des origines différentes; enfin, les rapprochements que j’ai faits dans le but de découvrir cette origine m'ont conduit à penser qu’elles étaient plutôt fournies par les amygdales que par les poumons. Je parle ici seulement de ce que j'ai vu, et je n’entends pas dire que ce que les auteurs ont décrit comme des fragments de matière : tuberculeuse n'en soit pas réellement. Laënnec donne deux caractères pour distinguer ce qui serait un fragment de matière tuberculeuse de ce qui serait seulement un produit de la sécrétion des amygdales : la matière qui provient de cette dernière origine , dit-il (1), répand, lorsqu'on l'écrase, une odeur fétide, et graisse le papier sur lequel on la fait chauffer. Je n’ai point essayé ces caractères, je ne puis dés lors en juger la valeur.

Résumant en quelques mots ce que j’ai dit de l’expectoration , nous voyons qu'elle ne peut, par aucun caractère, servir au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire, et que, tout au plus, peut-elle, dans certains cas, et par quelques-uns de ses caractères, les uns constatés, les autres encore douteux, aider au diagnostic des deuxième et troisième périodes de cette affection.

(1) Auscult, médiate, édit. d’Andral , vol. 2, p. 339.