PAR L'APPAR. 0 ETC

première période de la phthisie aiguë , et que les caractères É particuliers de dyspnée que je viens de tracer peuvent être d'un 1 grand secours pour ce diagnostic. Réunis aux symptime fébriles que je nomme fièvre hectique aiguë, ils peuvent nême, quand on a l'habitude de les juger, suflire à faire |: la phthisie. Plusieurs fois, j'ai vu ces carac- tères être assez prononcés, et produire une impression assez profonde, pour que, dès le premier aperçu d’un malade, je me sois hasardé à prononcer un diagnostic que la suite a vérifié. Je m’étonne que les auteurs n’aient point signalé cette forme particulière de dyspnée, qui ne se retrouve la même, et entourée des mêmes circonstances, dans aucune autre affection. Elle se manifeste quelquefois dès le début de l’infiltration tuberculeuse des poumons ; d’autres fois elle n'offre qu’un peu plus tard, quand la fièvre est bien allumée, des caractères assez prononcés pour qu’elle soit facilement reconnue. Elle correspond toujours à une infiltration tuberculeuse miliaire, qui envahit toutes les parties du -poumon, même ses lames antérieures, et qui, en peu de . temps, infiltre toute sa masse. Elle marche toujours de front avec les symptômes fébriles qui accompagnent cette forme particulière de la phthisie ; elle s’accroît avec eux, à mesure que la maladie fait des progrès; elle finit par jeter les malheureux phthisiques dans la suffocation et l’angoisse. Cet état s'accompagne quelquefois d’un délire assez prononcé, qui précède la mort, tantôt de quelques heures, tantôt de plusieurs jours, comme je l’ai vu chez quelques malades. Ce tableau , si rapide, si péniblement animé, si différent de celui que présente la mort ordinaire des phthisiques, laisse une impression toute particulière sur observateur, impression qui fatigue l’âme et que l’on conserve long-temps. Quant aux malades eux-mêmes, ils sont en proie à un mal qui les opprime; leur facies l’exprime au plus haut

degré, mais ils n’en ont pas la conscience; ils semblent

642 | SIGNES FOURNIS surtout ne pas se douter de l’origine et du siége de leur affection ; absorbés par la fièvre qui les consume, ils ne sentent que cela , parlent à peine , et s’enterrent le plus qu ils peuvent sous leurs couvertures ; ils semblent avoir perdu cette salutaire inquiétude d'eux-mêmes, qui est le caractère ordinaire de la sensibilité des malades; du reste, il ne paraît pas qu’ils souffrent beaucoup, au moïns si on entend ici par souffrance celle que les paroles expriment. Gette sorte d’état d’oppression intellectuelle augmente avec les progrès de Pinfiltration tuberculeuse, et se change quelquefois, sur la fin, en un délire violent. J’ai vu quelques-uns de ces malades se lever brusquement de leur lit, et se mettre à parcourir la salle avec une expression toute particulière d’égarement, prononçant quelques mots mal articulés et sans suite; mais ne faisant de mal à personne, et se laissant très facilement reporter dans leur lit, où ils mouraient quelquefois peu d’instants après. Ce délire a quelque chose de particulier : c'est une sorte d’exaltation subite et violente | de toutes les facuités qui tiennent à l’innervation, mais sans | d direction spéciale imprimée à cet élan subit et désordonné. & D’après ce que je viens de dire, la dyspnée des phthisiques du premier degré paraît avoir quelque chose d’un peu spécial chez les phthisiques ordinaires, et peut, dans les conditions et dans les limites fixées à la page 639, servir au diagnostic. Elle offre un cachet tout particulier dans certaines phthisies de forme miliaire et à marche très aiguë, très fébrile; cachet qui-à lui seul suffit, dans quelques circonstances, pour faire décopis M nature et la forme de l’affection. 1 La dyspnée congéniale, ou celle pre remonte à une date évidemment antérieure au début de la phthisie, paraît tenir à certaines conditions nerveuses des organes pulmonaires: celle qui survient après le début de l'affection, après le dépôt de la matière tuberculeuse dans les poumons, et qui

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (DOULEURS, ETC.). 643 est de beaucoup la plus fréquente, paraît tenir tout à la fois à des modifications dans l’état physique et dans l’état nerveux des poumons.

. 90 Douleurs. Les douleurs de poitrine ont consisté chez nos malades dans des picotements et des élancements. Ces douleursnous ont paru former deux classes. Les unes offraient un ensemble de caractères qui les faisaient ressembler beaucoup

aux douléürs pleurétiques ordinaires: elles occupaient un point isolé et fixe , ordinairement situé vers les parties supérieures de la poitrine, du côté où les signes de tuberculisation devenaient ensuite les plus prononcés ; elles augmentaient un peu pendant l’inspiration; elles duraient un temps variable entre un et plusieurs jours , puis disparaissaient , pour reparaître au bout d’un certain temps. Un assez grand nombre de malades nous ont présenté cette classe de douleurs. Quand ces douleurs commençaïent à se manifester, on conslatait, le plus ordinairement, des signes non douteux de tuberculisation au premier degré; ou bien, $i on interrogeait le passé, le malade répondait que déjà il avait com- "mencé à voir sa santé s’altérer, ses forces diminuer etc. , quand il avait ressenti les premières atteintes de ces douleurs; elles augmentaient de fréquence et d'intensité à mesure que la maladie faisait des progrès. Enfin, tout fait croire que ces douleurs correspondaient à ces pleurésies partielles, légères, mobiles, rapides dans leur marche, qui annoncent ordinairement le développement excentrique de la tuberculisation (1). Gette classe de douleurs survenait

& OM (4) Il est un fait qui donne à cette opinion toutes les apparences de la vérité, c’est le suivant: À l’autopsie des phthisiques, on irouve presque toujours le sommet des poumons entouré par une ancienne et épaisse fausse membrane , et adhérent au sommet de la poitrine. Or, dans un très grand nombre de cas, quelque soin qu'on mette à interroger les malades, ils ne se rappellent pas avoir éprouvé de fluxions de poitrine, et disent, au contraire , avoir ressenti , depuis une époque assez éloignée pour se rapporter à l’origine probable de la fausse membrane qui coiffe le sommet des pou-

644 . SIGNES FOURNIS ordinairement un peu plus tard que les sensations de gène, d’étouffement, de dyspnée que je viens d’analyser.

Les douleurs de poitrine de la seconde classe étaient vagues, mobiles, inconstantes, variables pour leur siége, pour leur durée, pour leur intensité, de même que pour leur caractère, On ne pouvait y surprendre rien de fixe, sinon qu’elles paraissaient plutôt avoir leur siége dans les parties supérieures de la poitrine, entre les deux épaules, et un. peu plus du côté où l’on avait lieu de penser que la maladie était plus avancée: cette circonstance elle-même offrait souvent des exceptions. On les voyait quelquefois prendre une assez grande intensité pour inquiéter les malades. Elles persistaient opiniâtrément pendant long-temps et puis disparaissaient tout-à-coup. Les changements de température un peu brusques, les temps d’oragé les faisaient augmenter, ou reparaître si elles avaient disparu; les malades les nommaient, à cause de cela, douleurs de rhumatismes, En un mot, leur caractère était de n’en avoir aucun qui permît de leur attribuer quelque valeur. y

Chez d’autres malades, encore en assez grand nombre, : l'interrogation la plus scigneuse n’obtenait que des réponses négatives ; la tuberculisation s’opérait sourdement et sans aucune douleur. Aussi étaient-ils ceux qui se doutaient le moins de leur position, qui parcouraient avec le plus d’insouciance et de tranquillité la route qui insensiblement les menait à la mort. Toutefois, le nombre des phthisies sans douleurs me paraît de beaucoup moins grand que celui des phthisies avec douleurs. Un très petit nombre de malades

mons, les sensations douloureuses qui font le sujet de cet article ; de sorte que, ces sensations étant le seul symptôme appréciable que l’on puisse rapprocher des pleurésies successives auxquelles sont dues ces fausses membranes, on se trouve autorisé à penser que les sensations douloureuses ressenties à diverses époques par les malades correspondent aux pleurésies partielles qui ont eu lieu successivement, et qui ont laissé leur trace sur les poumons, |

PAR L’APPAR. RESPIRATOIRE (DOULEURS, ETC.). 645 s'en plaignent spontanément. Il en est beaucoup chez lesquels ces sensations, quoique pas assez intenses pour provoquer de leur part des plaintes spontanées, sont assez distiuctes pour faire sur leur mémoire une impression durable, et pour qu’ils répondent d’une manière très nette et très précise aux questions qu’on leur adresse à ce sujet. Lors de l’autopsie des phthisiques chez lesquels nous avions noté avec soin les sensations douloureuses qu’ils éprouvaient dans la poitrine, si on cherchait à faire des rapprochements, on trouvait ordinairement que le côté de la poitrine où elles avaient été plus constantes et plus marquées était précisément celui où l’infiltration tuberculeuse était plus abondante, plus superficielle, et les adhérences celluleuses de la plèvre plus nombreuses. On constatait surtout ce rapport quand les douleurs ressenties par le malade appartenaient à la première des deux classes dans lesquelles nous les avons divisées. | |

Ces résultats d'observations se trouvent tout-à-fait d’accord avec ce qui déjà a été écrit par les hommes qui ont observé avec soin cette classe de symptômes (1). Il est bien encore certaines circonstances, certaines variétés que je pourrais indiquer, mais que je passe sous silence, parce qu’elles ne feraient rien à la question que j’agite, au diagnostic de la première période de la phthisie pulmonaire.

Les douleurs thoraciques que j'ai rangées dans la seconde classe ne peuvent exercer aucune influence sur ce diagnostic, non plus que l'absence totale de toute douleur de la poitrine. Quant à celles de la première classe ; il ne faut pas s'attendre à les trouver toujours aussi bien définies, aussi distinctes que je viens de le faire paraître

(1) Andral, édit. de 1837 de l’Auscultation médiat., t, 2, p. 236. Louis, Recherches sur la phthisie, p. 205.

Clark , Traité de la consomption, p. 88.

pour les mettre plus en évidence; on peut formuler ainsi leur valeur diagnostique : 1° Si elles sont aussi nettes et aussi tranchées que dans le tableau que je viens d’en faire, chez un individu dont les symptômes locaux ou généraux laissent encore douteuse la question de phthisie, elles pourront la décider par l’aflirmative; 2° Si ces sensations, quoique variables dans Jeur forme et dans leur siége, quelquefois même dans leur caractère, sont cependant assez prononcées pour fatiguer le malade, assez. fréquentes pour

attirer son attention et ses plaintes, assez distinctes pour .

être analysées par lui avec cette netteté et cette forme d'expression qui différencient les sensations qui ne sont qu’un jeu de l’imagination de celles qui sont réelles, elles peuvent ajouter une probabilité de plus à la probabilité déjà existante. | 3° Gêne à respirer. Si, dans la première période de la phthisie, on prie les malades un peu intelligents de s’étudier pour savoir de quel côté de la poitrine leur respiration se fait avec le plus de facilité et d'expansion, ils répondent assez souvent qu'ils sentent une différence dans la manière dont la respiration s'exécute à droite et à gauche, et ils ont la conscience qu’elle ne s'exécute pas aussi complètement et aussi facilement d’un côté que de l’autre. Le côté où ils sentent une gêne dans l'expansion respiratoire est celui où les autres moyens d'investigation constatent ou font soupçonner le maximum de linfiltration tuberculeuse; quelquefois même, les malades intelligents et préparés à ce genre d'examen descendent plus loin dans l'analyse de leurs sensations : ils disent que c’est dans le sommet et à l’intérieur de leur puitrine que se fait sentir cette difficulté de respirer, et que c’est le mouvement de l'inspiration et non celui de l’expiration qui est gêné. La plupart des malades ne savent analyser la sensation dont je parle dans ce moment que lorsqu'il existe une différence

PAR L’'APPAR. RESPIRATOIRE (DOULEURS, ETC.). 647 assez notable dans le degré de la tuberculisation des deux côtés; mais, comme ce cas est de beaucoup le plus commun, comme il est rare, même à une période très peu avancée , que l’infiltration tuberculeuse soit à un égal degré des deux côtés, cette analyse de sensations se trouve être applicable au plus grand nombre des malades que l’on observe. On conçoit, d’ailleurs, que chez les malades de la ville, toujours plus intelligents que ceux des hôpitaux, ce genre de signes doit fournir des résultats plus complets et plus exacts. |

La sensation que je viens d'analyser a au moins autant de valeur que la précédente. Mais cette sensation, de même qu’une grande partie des signes locaux, indique seulement la probabilité d'existence d’un obstacle mécanique à la respiration, et est incapable d’en faire juger la nature tuberculeuse ou non tuberculeuse. Si on suppose que cet obstacle est dû à la présence de tubercules dans les poumons, la sensation de gêne à respirer suppose que l’infiltration tu oerculeuse est à un degré assez considérable. Dans tous les cas, le degré de confiance qu’on peut lui accorder à ce signe est en raison de son isolement ou de sa réunion à d’autres signes.

4 Influence sur le décubitus. Plusieurs malades atteints de tuberculisation qui, selon toutes les apparences , était encore à l’état de crudité, avaient une tendance particulière à se coucher sur le côté de la poitrine où 5e trouvait le maximum de l'infiltration tubercuieuse, probablement pour laisser à l’autre poumon le plus de facilité possible d'expansion; mais je dois dire que ce fait n’a été bien prononcé que chez un très petit nombre de malades. L'obligation où l’on est de n’en tenir aucun compte toutes les fois que, dès avant l'invasion des symptômes de la phthisie, le malade avait l’habitude de reposer sur ce ème côté de Ja poitrine, est la raison de son peu de fréquence dans nos

648 SIGNES FOURNIS observations. Ce signe, d’ailleurs, n’est applicable qu’à un degré fort avancé de la première période, et il ne peut

jamais avoir rien de propre à la phthisie. Par toutes ces rai-

sons , il ne mérite pas que, dans aucun cas, on lui fasse une part dans le diagnostic de cette première période.

5, Retentissement douloureux. Si on percute la poitrine chez des phthisiques au premier degré, et qu’en même temps on les engage à remarquer de quel côté la percussion est plus sensible ou plus douloureuse, ils accusent ordinairement plus de douleur d’un côté que de l’autre, et le côté dans lequel le retentissement a été le plus sensible est celui dans lequel la tuberculisation a atteint une phase plus avancée. Mais, pour être en droit de compter sur les résultats de ce moyen d'investigation, il faut avoir le soin de percuter des deux côtés avec la même force, et dans des points exactement correspondants, sans quoi le résultat pourrait être erroné.

Le résultat est le même si on fait parler ou tousser un peu fortement le malade, et si on le prie d’apprécier le degré comparatif de sensibilité que le retentissement vocal et tussif a occasionné de chaque côté.

Le rapport que j'ai pu quelquefois établir entre les symptômes et l'anatomie pathologique m’a prouvé, en effet, qu’il suffisait d’une différence assez légère dans l’état physique comparatif des deux poumons, pour déterminer une différence sensible dans le résultat symptomatique obtenu de jun et de l’autre. C’est de ce principe que tirent toute leur valeur les signes que. peuvent fournir lés sensations morbides que j’analyse, et en particulier celle dont il est question dans ce moment. :

En résumé, nous voyons que, le plus souvent, on n’obtient des malades qu’un jugement relatif sur les sensations qu'ils éprouvent dans les deux côtés de la poitrine, et pres-

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (DOULEURS, ETC.). 649 que jamais un jugement absolu; mais que, ce jugement relatif étant de beaucoup le plus fréquemment applicable, on peut encore en tirer tout le parti diagnostique dont est susceptible l’analyse des sensations morbides. Or, cette analyse peut fournir une probabilité diagnostique d’autant moins à dédaigner, que, réunie à plusieurs autres probabilités, elle peut se convertir en certitude.

6° Sensations morbides éprouvées dans le larynx. Dans le grand nombre de malades que j’ai interrogés sur ce sujet, à peine en ai-je rencontré quelques-uns qui, dans le cours de la première période de la phthisie pulmonaire, aient accusé quelque sensation morbide du côté du larynx, tandis que cette circonstance est bien loin d’être rare dans les périodes subséquentes. Je n’excepte point du fait général négatif que j’exprime les malades qui présentaient cette altération particulière de la voix que j'ai décrite à la page 539. Le peu de malades qui nous ont accusé quelque sensation morbide au larynx s’en étaient à peine aperçus avant que nos questions eussent attiré leur attention sur ce sujet : ces sensations consistaient dans quelques petits élancements ou picotements passagers, ou dans tout autre sentiment plus ou moins pénible qu'ils définissaient mal. Mais il est - évident que la négation ou l'affirmation de cette circonstance ne peuvent influer en rien sur le diagnostic que nous recherchons.

Résumons, d’une manière générale, tout ce qui a rapport à l’analyse des sensations morbides éprouvées par les phthisiques dans l’intérieur de leur poitrine. Disons, d’abord, que ces sensations ne peuvent avoir quelque valeur diagnostique qu’à la condition d’être accusées d’une manière précise par les malades; or, comme cette précision dépend beaucoup de la manière dont on dirige l'interrogation des malades, on ne saurait apporter trop de soin à celte inlerrogalion, Quand on s'adresse à des malades d’une classe

650 SIGNES FOURNIS inférieure, d’une intelligence médiocre, 1l est nécessaire

d'employer certaines : formes de langage qui deviennent |

inutiles auprès des malades placés dans tout autre condition; c’est ainsi que pour amener leur esprit à se prêter avec discernement à l’analyse qu’on leur demande, il faut d’abord les mettre bien à leur aise, et pour cela gagner leur confiance, leur parler avec douceur, emprunter quelquefois, pour se faire comprendre , leur langage grotesque mais expressif, leur poser chaque question d’une ma-

nière très simple et très claire, et les empêcher de répondre |

trop précipitamment à ce qu’on leur demande, les engager à réfléchir an instant, à analyser de nouveau leurs sensations, enfin , à se bien assurer, par cette analyse, de ce que doit être leur réponse; surtout il ne faut pas que leur esprit, naturellement paresseux, trouve la réponse toute faite dans la manière dont la question leur est adressée ; il importe que ce soit par une étude d’eux-mêmes qu’ils arrivent à cette réponse. Avec de pareilles précautions, il est rare de trouver des malades assez peu intelligents pour ne pas fournir les renseignements que l’on désire ; et les résultats obtenus dans de pareilles conditions d’interrogation peuvent être fort utiles au diagnostic (1). Ces résultats sont les suivants :

Un grand nombre de phthisiques éprouvent, dans le cours de la première période de leur affection, un certain nombre de sensations morbides qui ont leur siége dans la poitrine. Ces sensations se présentent sous cinq formes principales , celles que j'ai analysées précédemment ; et ces cinq formes,

la quatrième excepté, tiennent toutes à peu près le même

rang , et conduisent à peu près au même but. Elles appa-

(1) Quel que soit le point de vue sous lequel on interroge les malades, Surtout les malades d'hôpital, on ne saurait, sans. inconvénient , se dispenser des précautions que je viens d'indiquer ; car deux observateurs qui se succèdent au lit d’un même malade, et qui l’interrozent négligemment, en obtiennent quelquefois des répunses tout-à-fait différentes.

PAR L'APPAR. RESPIRATOIRE (DOULEURS, ETC.). 651 raissent rarement avant le début de la maladie locale; quelquefois elles font partie de ce début; le plus souvent elles suivent de plus ou moins près l’infiltration tuberculeuse des poumons. Considérées sous ce- rapport, elles ne peuvent point , en général, faire remonter le diagnostic au delà de la deuxième phase de la première période de la phthisie; le plus ordinairement, leur valeur ne va pas jusque là, et se borne à décider le diagnostic sur la fin de la première période; mais elles peuvent, dans un certain nombre de cas, déterminer le jugement dès ia seconde phase de cette première période. On peut s’en servir avantageusement pour reconnaître celui des deux côtés de la poitrine dans lequel l'infiltration tuberculeuse est le plus avancée ; Car, ordinairement , les sensations morbides sont plus prononcées d’un côté que de l’autre, et le côté dans lequel elles sont le plus marquées est celui où l’infiltration tuberculeuse est le plus abondante. Ces diverses sensations peuvent se combiner entre elles, et, au lieu des caractères assez distincts qu’elles présentent dans leur isolement, offrir des caractères mixtes, qui diminuent leur valeur en empêchant de les reconnaître et de leur appliquer les règles de diagnostic que j'ai tracées précédemment ; mais leur coexistence chez un même malade n'exclut pas l'application de ces règles, quand les caractères propres à chacune de ces sensations peuvent encore être reconnus. La réunion de plusieurs de ces sensations, quand elle ne nuit point à la netteté de leurs caractères, est même une raison de leur accorder plus de confiance; cette réunion produit alors l'effet de plusieurs probabilités qui tendent vers le même but. Considérées dans leur isolement, ces sensations se changent quelquefois les unes dans les autres; quelquefois elles se dissimulent, s’obscurcissent pendant quelques jours, sans presque jamais disparaître tout-à-fait. Quelques malades, cependant, assurent être restés long-temps débar-