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temps.que, les phénomènes locaux, et, assez souvent, Jes pré. céder d’un temps, plus ou moins long. Il pent, bien se faire. » dans, ce,cas comme. dans. je br écédent que, chez quelques. malades, la tuberculisation se soit déjà opérée. alors que les, signes généraux. existent. et que, les. signes locaux sont absents; mais {out porte à croire, au. moins chez. un certain. nombre. de, malades, que les, ‘phénomènes. généraux, dont nous parlons, préexistent. à à l'infiltration tubereuleuse, pul-
ji générAUX pe EE au moins, en Fr
monaire, et. sont. l'expression, des, mouyements morbides ;
excités dans L 'organisme par. la cachexie tuberculeuse..
+} ét 2 (£ 1
14 Enfin, .chez.d’ autres malades, il semble que. les sym- 4
ptômes loçaux et. générau ux ont débuté en même temps, x 1oR
pas..qu'on ait assisté, à leur, apparition simultanée, mais |
parce que les rapprochements. qu'on. faits entre es réponses des malades,et ce que l’on. obserye actuellement Ont, paru conduire à cette conclusion Quand j je« dis que. ces deux or OFF dres de sym piômes | paraissent 4 avoir débu té en même temp
je veux dire à peu près | en même. temps; car il est impossit ie
| DE: LA PHTHISIE PULMONAIRE: 1743 «de-préciser absolument: dé moment d’apparitiontde chacun. : uh Quelque:incomplètes que soient, encoré ces données; elles
-noussufiisent pour-établir un:principe important ::€’estique
les phénomènes généraux: della première période.deda phthi-
«sie ne.peuvent;pasêtre considérés comme étant Seulemént un
-effet.de la réaction’queles, tubercules pulmonaires provo-
quent.autour.d'eux:réaction; qui; ensuile) peut s'étendre
&tout l'organisme; c'est:que; dans un assez grand.nombre -de;cas, ils paraissent être l'effet direct dé laicachexiéstuberculeuse, et sont alors, selen’toute apparence; le mode de manifestation du travail de formation des tubercules, “ét par côtiséquent Hrn) de da RASE de ces | derniers... sn AE Lt Lee Matra iidiat dune rGette. ea est pp a Ce fait + st A rattée :manifestation symptomatique offre: son Maxinum d'intensité dans à phthisie’ aigu, c'éstà: dire là méme où Sa ‘cause première, l le travail de APR IERHO a offre, son maximum ne aid A TE | HurgéeA }ie bit oUne etes conséquence ee ces ere des que ” “rs hole généraux, convenablement’ analysés dans leurs ‘formes les plus. légères, dans celles qu ils revêtent, dès leur début. » peuvent : 4° dans le. cas d'absence des signes:locaux, concourir avec les:signes'du passé à nous faire reconnaître Fhoiineneé d’un travail 1e tübércülisation ; 20 nt 1e Cas reconnaître. une. nent commençant, 3. et. que, dans presqué.tous les cas: oùle. médeein:est: appelé à: Se-pror F moncer, ‘is peuvent concourir fort: utilement! ‘au diagnostié de la première péri iode de là phthisie, ‘attendu que, les ma- 4 lades n° étant avertis. de l'existence de leur. mal que par les symptômes généraux; -cet.ordre de phénomènes est presque toujours réuni aux Symptômes: 160 ngleseri on ‘est an petÉ auprès d'eux. PES vs L , Enfin, un. autre. principe résulte, da fait. que ÿ RDA
744 MARCHRODT LA PREMIÈRE PÉKIODE
un-pei plus häuty:ainsi querde:plasieurs autres résultats de -récherches) que j'abexpoôsésoailleurs sinon ‘toujours, du moins dans: largrande: généralité des ‘cas, le travaildé/tübérculisationest préparé par uné certaine prédisposition 86nérale que l’ôn'# nommée cachexie tuberculeusé ÿlaquélle -peutêtreisinnée ou‘acquise quelquefois sourd: 'juelquefois manifeste, tantôt ce travail de tuberculisation, $'efféctue ‘sansos'accompagner!: de” phénomènes” généraux ‘sensibles, -tantôt ill'se traduit à léxtérieur’ per des phénomènes de ce ee bia OUT MOINS gites gp ( es da08 39. b2u9lu91ad
| pi es 0 UV: Q. 2e A A px! Ta, CRE) ; ISICAINMISE 939
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invoqué le secours de Ye: l’une a dit que les tuberdules' céré. -braux | pouvaiént existé depuis fort Iông-temps° sans! [provoquer : ‘adcun
symptôme général appréciable «-quie les cancers,même les plusidélétères de leur nature , arrivent souvent (dans le poumon ) à un xolume considérable, et AE minent la mort par. suffocation avant d’ avoir produit
‘une ietAH of) notable dans la nutrition et les autres fonctions dé léconomie » ( Auscult. méd., édit, de 1837 ,t.2 , p.79). — L'autre 4 dit de'son.côté :1« Dans) combien de:,cas; de maladies, chroniques me Yoit- -on, pas, les: symptômes & généraux, se montrer come leur prélude,,.en quelque, sorte, et bien ayant qu'o on puisse arriver dat les « signes l locaux,, encore D RsEUrS ét mal dessinés, à à la détermination précise ‘dé leur "siège » (Auseultméd”, “édit. de 1837; note du ta, p: :49), Le tappréchement que jemviensde:faire prouve combien! Yanalogie peut être trontpeuse; on.peutcdire, d'elle qu’ellejest une sorte, d’arsenal ouvert à,tons les part tis , et qui leur four nit à tous des armes PORE se > combattre, - dl est assez rare que la vérité habite cet arsenal.
‘les autéurs', par exemple Laënnec aasades méd!, édit.°de 1837, p' 7eteuiv.), qui velilent que, ‘danéla pois des cas, des! phénomènes généraux de la.phthisie ne surviennent,.qu'à la période deramollissement des tubercules paraissent. bien évidemment avoir confondu «deux ordres différents qu symptômes généraux : les” uns , dont le moment d apparition st” variable, mais dont l’existénce parait ‘constante dt Pils semblent avoir niéconau!, [et qui tiennént) aux mouvements | “bide excités. dansytoût;d organisme)! parle fait. de -la + : prédisposition; où cache xie tuberculeuse, apparaissent avant la période. de amellisses ment des tuber cules ; les autres , qui, en ces pre ennent naissance au momentô s opère ce autres et qui, én e inélént auk whécé-
TOPRLLA PPÉTRISIE PULMONAIRE 1° 53 «GER. Tl'in'ést impossible’ dé faire ‘entrér datis 161 tabléañ général des/synrptônies de là) prémière ‘période de 4 phthi2 sie} autre chôse que lé‘modé:le plus ordinaire de là succés! 8ion de 'cés phénomèneéss Le‘täbleau-que je tricerai ne Séra pas d'accord en! {ous-poinits avec ceux tracés par les auteurs! mais-ces différénces, que jé nignoré pas sont légititiiées par mes obsérvations ; et'86nt RS LÉ ce ne ÿ a ait dans plusieurs parties de cet cduvrages 1204210 2I8VDRET 00 -1149 Une toux sèche, X liquellé le aie stars tentiony existé depuis quelque térhps: cette toux a succédé à des rhumes fréquents, faciles à se dévelüpper, leñts'à dispaz raîtré: elle a Suivi leur fnärche, et a fini, comme eux, pars ’établir-d'une manière presque pérmanénte: Elle avait d’abord eu lieu séulemént ou presque ‘Seulemént lé matin, puis ellé Se fait sentir aussi dans la journée. L'expectoration qui l’aê2 compagne est seulement salivaire. La voix du malade est un péu altérée ; ün peu plus faible, moins claire et plus’ gravé qu’à l'ordinaire. Des sensations vagues d’abord, plus précises ensuite, d’oppression de gène"à espirer, d’an peu” d'é: toufféiment ‘quelquefois de picôtements ‘et d'élancemeénts, sont accusées! par le malade, quelquefois spontanément, ‘ou bien seulement quand” on l'intérroge à à ce ‘sujet. Tadscutta> tion fait’constater un peu de PNR de durée du 'prüit inspiratôire, ‘mais surtout un n peu d'augmentation de dürée et ‘d'inténsité" ‘du bruit expiratoire: ! ces deux! bruits’ ont quelque Chose dé sec ét de‘dur duélquétois læ résoniärice vocale est un peu plus prononeée d'un côté que de Vautré! ces Signe$ n” existent que dans” les régions ue cliVittitaites nes ae cette accrpntion. Hs phénomen nes, qui se, TEMATqUE à cette époque, sont le résultat du travail d'élimination qui , AU bout d’an certain témps, se manifeste autour’ des tubercules infiltrés dans es poumons! ICiést (à patin! ide‘cette ‘époque quela: marche: de la maladie devient plusrapide; que lés phénomèties généraux sont plus prononcés;
fus ÉRMHBrIAIEMENESE montre surtout, parce que depxne çauses se -sont réunies pour pr oduire ces effets.
PhTA nigt JU
746 MARCHE DELA PREMIÈRE PÉRIODE et.sont plus.prononcés ä.droite qu'à gauche ,jouvice vers, ou quelquefois. ils-n’existent; que, d’un: côté seulement. La percussion, la-palpation, d'inspection;,.ne fournissent rien d'anormal..Quelquefois le malade a-eu.une hémoptysie ou bien. je fn SPA une. à Aogekle A 1sG d'un, ue a an Re vague! aan ve de mauvaise disposition.de-toutle corps:;1l se,sent;:moins d'activité et de vigueur pour-vaquer àses:occupations ordinaires..Rarement: observe-t-on déjà, un #9485 commencement de,mouyement, fébrile. distinct. 104 otnoupb esinurts 5h É y 29. Puis..la toux se produit.dans, une SAN PE de Ja journée. elle.devient. plus, fréquente.et plus fatigante; les-caractères anormaux. de la.voix, deviennent. plus distinetement, morbides;. des, sensations de la, poitrine sont; plus constantes 2t,se prononeent, davantage; -elles occupent, plus spécialement J'un.des, côtés du; thorax,;, le, malade, ‘en est fatigué, et s’en plaint. spontanément. assez Souvent, «entre autres. sensations. morbides, il, accuse une, slpnleur Vague, côtés AL Ja. Fa LUE Fi aislinctement, le, “sjége d'un quelque. chose. qu’ il sent lès | bien ne pas être naturel. En même, temps, il a senti. sa, respiration, deyenir. plus .génée que de, coutume, Son, état, de vague, inquiétude, de, malaise, de 1 tout. Je. ,COrps,.S est. transformé. en un état, fébrile, irrégulier d'abord, et qui ensuite a. rie un, AAFAAGES, de, cl en. plus qui. rt avec “une. Mate partieulière. au. frisson. 4 quelquefois avec un peu de sueur qui, de même que la Chaleur et le frisson , ténd à à s ‘établir de plus en plis, À se régulariser. dans ses apparitions, et à se renouveler le. soir, à l'entrée de la nuit, sous forme, de, recrudescence. fébrile. Un | sentiment-d’accablement, -d’inaptitude particulière aux travaux physiques et intéllectüêls, une “disposition spéciale à
1DE'LA; PHTHISIE; PULMONAIRE.:: 747 se: fatiguer au; moindre: exercice, un. peu plus actif -qu’à l'ordinaire complètent la.série des, phénomènes; généraux de! cette: époque, Quelques:légers:troubles de digestion, au. milieu desquels; l'appélit, reste assez souvent;;le; même:iet, quelquéfois augmente,sensiblement, quelques alternatives de selles; régulières) eL: de ,constipation;: viennent. dans,
quelques cas,se,joindre aux. symptômes précédents. Gon: damné;sau:rep6s: par. d'état, de ; faiblesse : et. d'incapacité dans lequel il sesent: tomber 7 Je, malade, s’ inquiète. et-rés, fléchit-fsur,son:. état ;; il; cherche: d’abord: à.:se: persuader que:ce-qu' ‘il éprouve | n’est..que. l'effet. d'une «Cause: pas. sagère; mais, comme son, état. de. malaise continue, et, que: la-cause qu 1l accusait, lui échappe: Son, inquiétude, se rer nouvelle. et. augmente, al s'occupe sans cesse, de ce.qu’il! éprouve.et reste dans un. état de, continuelle agitation moO-; rale. Sa; face, qui reflète c cet élat particulier. de l'âme, deyient: pâle, d'une, teiute. jaunâtre, ter reuse, ou quelquefois un peu. suiffeuse ;, cette. pâleur est. persistante. chez;les bruns ; elle est ordinairement. relevée par. un ,peu- de rougeur' She des, pommettes chez les. blonds ; 5esr: traits commeñcent à. s’affaisser, et le regard. à \, devenir: lang uissant. ÆEn. même: temps que: sont survenus. ces changements, dans l'ensemble du: malade, et, quelquefois. ayant, qu’ AE ne, sh soient, mani-, côté. F4 la rs Je, chiffre, de Feng à; 1 et augmenté pour: son intensité. el. ordinairement diminué pour sa; durée; le chiffre. de. E ’expiralion a beaucoup augmenté et pour sa duréeet pour son intensité, il est à 6, 8,,10, ou dayvantage. Toutes deux offrent d’une manière bien plus distincte, le caractère, de rudesse, de dureté, de sécheresse, déjà perçu à une. époque, moins avancée; un. timbre, un: peu plus, Clair commence à se. faire. ‘entendre dans Vexpiration. La. voix, est, manifestement. plus, retentissante;, qu’elle ne devrait: l'être au-dessous des. clavieules ; à ilen est de. même des bruits, du,
748 MANCHE DÉILX PREMIÈRE PERIODE cœur. On entéend'quelquefois du râlelde craquement: sec et plus rarèment dubruit de froissément ‘pulmonaires Baipercussion donne Soûvérit un peu dé” son 6bscut/vis-4-vis les points où l’on récueillé les signes précédents! )LA2 vibration vocale y'est moindré, etat on" pércatelé malade dans cés’ points; ôt bien tre ün le fait toûsser' un peul forte mént?, il'éprouveé lun relentissemén? plus marqué etrquels quéfois-un peu doulüuréux Sous’ celle dés Sepi ar à observé le maximüm dés signes précédents li I0psl ensb à TITLES] sénisations" morbides‘ne font pas de grands’ pro grès, mais Ja toux'est déventélencore plus fréquérite 2et'a pris qûclque peu du caractère rauqüe, voilé profond, qüé la” voix présente à un dégré béxticoup plus marqué que jusque: là ; cette toux’est, ‘dans les’ intervalles déé retrudèséences , fr SébRel! brève; isolée: , Comme un peu convulsive } produite” par un mouvement bref ét un peu ‘convulsit-lüi-miêmé; L ouvement efféctüé sans que la à volonté: du mäladé y pañlisi tipe: Ouélquefois les hémoptÿsies S’réparaissent où bién 56° montrént pour la première fois. Les phénorièries es fébriles se dévoilent plus néttement : ‘3° peau prend un caraGtère | habitüel' de sécheresse; d’aridité, et de éhaleur mordicanté ;” les récrudescences fébrites, d’abord’ irrégulières, “quelquefois même inéonstantes! presque ‘iapérçues ayant lieu” tantob ‘4 lé matin‘ et {antôt 1e Soir, ‘abändonnent én général ce caraee tère W'irrégularité, et, décidément, se transp jortént à 1à fin de ja” Journée; elles s ‘accompagnent d'uné ‘rnanière plüs con stanté ét pas sensible de sueur nocturne.) Ée sommeil dt malaüe !! jusque- {à assez bien conséivé,": s'altère! dévientl incomplet; inégal, Troublé qu'il est” par la ReteT RE fébrile qui se “prolonge dans fa! nuit, ét par la toux qui” ac compagné les légers réfrdidissements auxquels on'est'exs posé. Les fôrces du malade "ont Passe beaucoup, il le sent Jui- méme par l'impossibilité” croissante où jE se ‘trouve dé sè livrér à des travaux qût autrefois Tüi eussent été légers?
: DE LA PHTHISIE PULMONAIRE, , d 749 Iks’aperçoit. qu la maigri, et son. inquiétude s’ en accroit; cet. samaigrissement, qui. ordinairement. porte. surtout sur la:poitrine,, n’est point appr éciahle.par | le médecin, chez, les. personnes. naturellement grasses, mais, l’est presque tou jours, parles. malades eux-mêmes, qui, pOur Ja plupart, surveillent; avec. soin J'état, de. deux embonpoint, Les. dis gestions,se troublent.et, deviennent longues. et. difficiles, surtout, la digestion. du.repas du.soir ; un, sentiment partieulier: de] poids,sà d’épigastre AFFERP e toute, l'attention. du maladeset Jui, fait croire.le plus s ouyent que. là est le ,siége, dessa maladie ;ilcherche à, pi DrAEGE au médecin. sa croyance) à Ce) sujet, et, S’étonne.du peu.d d'attention, qu'on, açcorde à à.ce.qu'il.dit, éprouver.dans, celte, région; les alternativesde selles régulières et,de, ARS sont. d devenues plus marquées, et.plus: fatigantes. Dans, quelques. cas assez, rares;dil s’ ‘établit aussi des alternatives d de, coliques. sourdes et. dediarrhée. La pâleur, lerreuse de la, face est plus prononcée ; ; lesitraits se.sont. affaissés: et. expriment, de même que Je regard la.fatigue..un,. état, Ad’accablement, particulier, un peu,de dyspnée et un, état spécial. de,souffrance organique, quisembleindiquer que le malade, comprend inslinctivement lesort qui le, menace. La vie est languissante . dans, toutes ses, parties ; elle. semble,,s se flétrir, chaque jour, davantage. Graduellement: le iles est: tombé, de. l'état, de attention inquiète. avec laquelle.il ;surx eillait,d’ abord. Jes.alteintes de sa santé, dans une: sorte d'état d'inertie morale; de là il passe, par degrés, insensibles à,cette heureuse. quiétude. qui, le, fait ie rh à AE à. la, Beat mt sugcessiye
nomèness qui assez F EU BU NERN ans. Jour, développementunemarche,capricieuse, qui quelquefois sont trés peu prononcés ; on a constaté sun, accroissement. sensible dans les chiffres d'augmentation et de diminution, des] bruits respiratoires : l'expiration est allée jusqu’à 12, 15 ct 18; Tinspi-
ration “st uestenaue jusqu'a 8, 6 et5;'1é caractère tudel dur, sec, #ést p set Hiéntôt: a été rent pläcé, ÿ l'éxpiration d'abord à à inspiration ‘ensuite par les GEO du timbre des bruits Féspifaloires ; 1e timbre: clair, qui Quéftfüero is A vañt appart à T’époque ‘précédente, s'Éeve par degrés, ét én” passatit de Féxpirätion "à linspis rätion , } jusqu'au’ caractère fronchique } éeélui-éi révétosuc2 céssiVen nent ses formes. les plusié élevées! Le bruit-de:frois sement pulmonaire s’il! avait apparu, a! ‘cessé le! râle de craque ent‘ ‘sec’ à pris ‘suce ‘éssivenient? un caractère ‘hu ide, La ‘plus tard, ‘1e râle de craquèment’ ‘humide ‘est " lüi-thèrie rérplacé par le Yale Cavernuleux où muquéux à timbre Clair. La résorinance “vocale” offre distinétement ; dans les régions ‘antérieures ét supérieures de là poitrine} le Caractère bronctiophônique ; les battémerits du cœur sont entendus ausst forts" sous à claviéulé" droite” ‘que sous . | SCEP où presque mat, à moins ‘d'une Dome to A physème où d’une dissémination des tubèrcules. Laivibrätioni vocalé a ‘considérablement diriinué” ou’ est presque nulle! L'iuspiration commence à fournir ses signes: l’affaissémeént sous-Claviculairé, là diminution des mouvéménts'ipartiels! apparaissent chez un éertain nombre dé malades set la pré Mière périodé est äicéomplié. Sur'là fin de éêtte’ vérité, Tes crachats, de clairs ét : ‘spumèux qu’ils ‘étaient se sontiet filtrés dé petits points d’un blanc sale Oügrisatre, opaques. qui grossissent successivement et revêtenty äu cominencéd ment dé la ‘deuxième période} ‘cette forme lenticulairé ét frangée toute particulière ‘qu’on leur éonnait à cette1épol que. ‘En'même temps qué les symptômes locaux ont-révetut desiformés plus’ avancées dans’ les” points primnitivenient'atul tefits ils oht envahi, danis le rfiême M üné ‘plus grandél
éteriduë de la poitrifie. ab 31 15 noilg) MTS su! 3 j; AI io ant IG: BEI EL 3 s'apentañls 1ao Me it eo uoMq
seuslugrodut aosdidart 164 104WVO0Q ‘D6 STŒUT LÉO ON
stit ; TU LE) jets ARTICLE ŒIT. ;, Wire 41 D Fe ai Ne den: 3 HPIVISIONDE) pe PÉRIODE. DE (LA PHTHISIE EN TROIS” PHASES 01104 9101019144 999.1 7
“L'observation lättentive des" AL dé la” Lremire béiiofe de là phthisié! pulmonaire dans Téürs ‘dégradations successives, à partir du Moment où Yeurs prémières mManiféstations déviennentsensibles, ét le Sin de. approcher ] la symptomatologie de l'anatomie pathologique. toutes | les fois que’ laéh68e a" été possible ;” mont conduit à reconnaître trois phases/at Ja première période de iphinisie, À assigner
à chacune d’élles un groupe de symptômes ( qui peut la faire reconnaitre ; lèt°à déterminer à quel dégré de là tübéreulisätion des"poumons ‘correspônd Chacun dé Ces groupes de Symptômes par exémple, à reconnatiré à quel moment dé linfiltrationi tuberculeuse, F observateur peut être initié par lés‘sigaëes locaux au premier SüupÇon de’ a maladie. | du
“KL! -Nous réconnaîtrons dans” la! première période de la plithisie pulionairé trois époques où 7 phases. Ces phases $ont'successives, continues) il ésbvrai, if dné à l'autre, n ‘ayant
éntr’elles aucune limité tranchéé et naturel, mais conventionnellement séparées pour ‘168 bésoins du: diagnostie et de là pratique Uñevaleür'ét des conséquences différéntes élant attichéesä chacune ces degrés, on’ doit IS marquer avec Soin. sLix première périodé dela” phthisié pütmotiairé Comprend toutés les-conditions'diversés dé nombfé, dé Siege, ‘dé dis: tributionsetc.;:que peuvent offrir lé$ tubércüles c érus infiltrés dans-lertissu pulmonaire. ? P14009 © fs enoilstiqxe"l . s1C'est sur là sympiomatologie que réposé cette division ën trois phases delà prernière’ périodë ‘de la phéhisie: Cette di vision{va nous servir à märquer, °rfon! plus l'altération subie par là matière tubércüleusé, dépuis Te miôtient ‘dé son dépot dans letissu pultionairé; jusqu'au moment où ‘commence la deuxième période de la phthisié, Ynaïs le’ détré de’ densité
communiqué au poumon par l'infiltration tuberculeuse, c’est-à-dire là quantité: el lle degré dé concentration des tubereules::C’est ce qu'ik Are REIN le:eonnaître’pendant cette première périodezzan4 | | Dans Je I de article. “éélentes j'ai né AO
numéros 14, 10, 90 et a, Je tableau. symniomatique à peu près complet < de chacune de ces trois époques ; ici, je.vais-indie quer ‘séulement, et. en, peu de mots ss sianes nique qui correspondent à à chacune. d'elles. D ET EN
gd F | IS ei # Soient: 1 9b 91 20H ni JQUIYE
K "La t première phase ou premiére époque commence avec les. premières, modifications, subies par. les. bruits:respiratoirés : elle va jusqu’ au moment, où. commencent les modifi calions. dans le timbre de c ces bruits;.elle comprend.: l'augmentation. d'intensité. et Ja diminution de. durée. du :bruit inspiratoire , l'augmentation de duré ée.et d intensité. du bruit expira(oire, le caractère rude.et sec, de,ces. deux bruits, et un commencement de résonnance, bronchophonique:de-la voix, dans les cas où Lan. des sommets des. poumons esl presqu ’exclusivement envahi par la tuberçulisation! Dans cette première phase, le chiffre d'augmentation, d'intensité et:de durée “de. l'expiration. deyient. presque. égal, au: sb fie: de inspiration, c'est-à-dire s'élève à peu près jusqu 8e 0 noi 4 je On peut avec certitude, se croire. à une-époque plus | ayancée,. à.un. degré plus élevé. de Ja, maladie; .quand:le timbre du bruit expiratoire. commence à; devenir clair et un peu métallique, La seconde phase commence:lvet-finit au moment Où. ] le. caractère bronchique. distinct apparaît) däns l'expiration; elle comprend : l’envahissement suécessif ; de l'expiration: d’abord, de l'inspiration ensuites parile timbre \ clair, et, plus, tard par. les; timbres. métalliques résonnantet soutflant ; l'augmentation, considérable des signes de lapres mière phase; L'apparition. plusn mette d’une. résonance brons chophonique sous les clavicules; la propagation piusmarquée, des bruits du £œur. dans les mêmes FE ble bruitde frois:
DE: LA: PHTHISIE PULMONAIRE. 753 sement pulmonaire qui apparaît aussi quelquefois pendant la première phase; le râle de craquement sec; la diminution de la vibration vocale; l’obscurité du son sous les clavicules, et le retentissement plus considérable qu’éprouve le malade dans un des côtés de la poitrine quand il tousse ou MERE on Je percute.
39, La maladie a certainement fait des progrès anis le caractère -bronchique vient remplacer les altérations de timbre quile précèdent, et quand le râle de craquement sec commence à perdre son caractère de sécheresse, pour prendre le caractère humide. Là commence la troisième phase, quia-sa limite marquée par le troisième degré du caractère bronchique.et par le râle de craquement humide distinct : au délà, se trouve la deuxième période: Cette troisième phase comprend : les trois degrés du caractère bronchique et l’envahissement successif de l'expiration d’abord et de l'inspiration ensuite par chacun de ces degrés: le passage successif du craquement sec au craquement humide distinct; le passage graduel des autres signes de la deuxième phase à une forme plus prononcée; et, quelquefois, le commencement des signes fournis: par l'inspection, c’est-à-dire un peu d’affaissement des régions sous-claviculaires, l’aplatissement de la paroi antérieure et supérieure de la poitrine, et-la diminution des mouvements partiels de cette région. . Telles sont les trois phases de la première période de la phthisie pulmonaire ; tels sont les groupes de symptômes qui leur. appartiennent. J'ai pris, comme base de cette division, les altérations de timbre des bruits respiratoires, parce qu’en effet, de tous les signes de cette période, elles sont le plus constant dans sa marche et dans ses rapports avec. l'anatomie pathologique. Le râle de craquement , pris comme. seconde base de cette division, est, en effet , quand il existe, le signe le plus régulier dans sa marche, après les altérations de timbre. Les modifications de linten-
sité et de la durée des bruits respiratoires, de l'expiration surtout ; sont également régies dans: leur marche par des lois très constantes; mais une division fondée sur le degré d’élévation du chiffre qui représente ces modifications aurait eu des limites sujettes à varier suivant le mode d’appréciation de chacun; toutefois, on peut dire avec vérité que le degré plus ou moins avancé de la première période de la phthisie peut ‘être: mesuré éxactement par Je gi où moins d'élévation successive du chiffre de l'expiration. ‘
La première période de la phthisie palmonaire peut exis= ter à plusieurs phases différentes, ou même à ses trois phases à la fois, dans un même poumon. Une application exacte: des différentes règles d'examen que j'ai exposées dans le coursde cet ouvrage permettra, le plus souvent ,; ‘de déterminer les divers degrés d’altération où sont arrivées telles: ou telles parties du poumon. Mais on ne doit pas onblier: que le voisinage inévitable de chacun de ces signes a quelquefois pour résultat qu’ils s'obscurcissent, ou même se modifient un peu mutuellement; aussi faut-il toujours apporter une grande attention à l'examen que l’on pratique’ Au’ reste, fort heureusement pour le bat pratique que nous nous | sommes proposé, il est beaucoup plus: faciie: de distinguer! tous les signes entre eux; de les recueillir exactement ; de’ les analyser , et d’en obtenir la solution désirée, au sommet: des poumons, quand la maladie en est encore à sa première | période: qu’à la: base de ces organes, quand leur partie: supérieure renferme des cavernes. C’est ainsi que se trouve: rempli le but d'utilité des recherches d'ascallation dont je présenté ks résultats: 20486 a0k auui90 4800 (6h 5 MERS
6. On voit; par ce que: nous avons dit jusqu ici, que la certitude du diagnostic augmente à mesure que! nous” nous rapprachons.de la troisième phase de ‘la première pé=l riode ,:qu’elle diminue et finit quelquefois par se charger” en simple probabilité quand nous touéhons au sommet de”
DE LA PHTHISIE PULMON AIRES * 755 Véchéllé, cest-4-diré au cominéncement dé 4 premiére Phase. Les allérations physiques du pounion suivent là même grudation il arrivé un tortiént où élles sont assez légères pour n’amener que des chängéments trés peu appréciablés dans les :caractères physiologiques ‘de là réspration, dé
mêmé qué dans les conditions physiques norinales de l'or-
gane; sion remoñle plus haüt , elles ñe provoquent plus aucuné modification sensible des brèté réspiratoires. C’est ainsi qué, jusqu'à présent, aucun signe Sensible ne peut faire reconnaître l'existence /des pétites granulatiôns rudimentaires , à péiné visiblés à l'œil nü ; que M: Rochoux a décrites eomme étant la formé élémeritaire des tubérCules que
Von observe sur les poumons des 'phthisiques (1). C’est par
érreur que M. Rochoux à cré, à l’époque où ; ai présenté à V'Acädémie deux malades chez lésquels j'avais reconnu le
début: de la phthisié ‘que, par prétnière période, j'entendais
comme lui l’époque à laquelle les tübercules né sont encore “a RATOMRRES et ne spa Je n'ai jarnais éné celte époque de led formation ; ét'on out his avec confiancé: que jamais, très probablement on né possédera aucun signe physique capable de fournir un pareil diagnostic.
On peut bien, dans un certain nombre dé cas, ainsi que je
» l'ai démontré dans le cours de cét ouvrage, reconnaître qu’il
existe une prédisposition plus où moins puissante à la phthisié
1 pulmonaire; on pent même, par lle rapprochement des sym-
ptômes et de la marche des différéntés circonstances mor-
- bides accusées par lé malade, prononcér du il ya imminencé - à cé que le travail de tuberéulisation s’effectué, mais on ne - peut décider s’il est ou s’il n’ést point effectué, avant que lon . né soit arrivé au dégré de développement des tubercules pul-
monaires que supposé et que re Mit us notre nant phase
En (à Des tubéreules et pasticihiérement de. ceux | des s poumons, “Joursal
liébdomadairé, mai 48355 3 ARE D'OR: .SI.98 09
756 MARCHE DE LA PREMIÈRE PÉRIODE de la première période. Ainsi, le diagnostic peut atteindre et la menace du fait et le fait accompli au degré que nous allons indiquer, mais on ne peut point se prononcer d’une manière positive, par voix raisonnée, par des signes physiques, sur l’intermédiaire entre ces deux faits. Toutefois, dans un certain nombre de cas, le diagnostic de ces états intermédiaires et des premières traces de la formation tuberculeuse devient possible, sinon d’une manière directe et par des signes physiques, du moins indirectement au moyen des signes de la cachexie tuberculeuse, qui nécessairement précède et accompagne le dépôt de tubercules dans les poumons. Or, c’est là tout ce que réclament les besoins de la pratique : qu'importe au médecin qu’il ait la certitude physique que des granulations tuberculeuses rudimentaires sont actuellement déposées dans les poumons , ou bien que cette certitude lui échappe, pourvu qu’il soit averti que la sécrétion tuberculeuse est sur le point de se produire, si déjà elle n’est effectuée, pourvu qu’il ait été mis en demeure d’agir dès l’origine de la tuberculisation, si déjà elle s’est accomplie. Mais je dois faire observer que ce diagnostic indirect, par cela même qu’il repose sur les signes qui décélent la cachexie tuberculeuse, n’est possible que dans les cas seulement où la ca= chexie tuberculeuse est très prononcée, et suffisamment distincte de toute autre affection. On comprend, dès lors, qu’un grand nombre de phthisies commençantes doivent échapper à ce diagnostic, jusqu’au moment où les tubercules entreñt dans les conditions voulues de volume et de nombre pour provoquer des signes physiques A auxquels on puisse reconnaître leur présence. … Voyons maintenant quelles sont ces conditions car les espérances de succès seront d'autant meilleures que la thérapeutique pourra être appliquée à une époque moins avancée de la formation et du développement des tubercules. Or,
; DE LA PHTHISIE PULMONAIRE: : 757 il nous est arrivé plusieurs fois de ne trouver qu’un très petit nombre de tubercules dans les poumons de malades qui, peu de jours avant leur mort, nous avaient offert les signes de la première phase de la première période ; ces tubercules étaient épars çà et là, ne formaient pas de masse compacte , et laissaient entre eux des portions considérables de tissu pulmonaire sain; ils étaient un peu plus nombreux chez quelques malades, un peu moins chez les autres (4). Si les malades . se fussent présentés à mon observation à une époque où le
(x) Je puis, entre autres exemples, citer le suivant: Martin, homme d'une taille élevée, d’une constitution très robuste, * d’un tempérament essentiellement sanguin , âgé de 38 ans, entra à l’hôpital de la Charité le 9 août 1837, n° 35 de la salle Saint-Louis (service de M. Andral). Il portait dans la région iliaque un énorme abcès que l’autopsie fit reconnaître pour une psoitis simple, c’est-à-dire sans | carie des corps vertébraux. La réponse que fit le malade à nos diverses questions , que depuis deux ans environ il s’enrhumait et toussait souvent , et que depuis cette époque sa santé el ses forces, avaient un peu diminué , que ses digestions étaient devenues lentes et difficiles, attira notre attention sur l’état de sa poitrine, et provoqua de notre part un examen attentif de cette partie, Cet examen donna le résultat suivant : sous la clavicule droite, bruit inspiratoire rude, dur, difficile, sec, un peu augmenté d'intensité et diminué de durée (12, 8), sans trace lé an de timbre ;— bruit expiratoire beauconp augmenté d'intensité et de durée (10,12), dur , rude, sec, mais sans trace d’altération de timbre; — un peu d’obscurité du son et de sentiment de résistance au doigt, lors de la percussion; — un peu plus de retentissement vocal que du côté Oppesés. — transmission des bruits du cœur sous cette clavicule aussi complète que sous la clavicule gauche; — affaissement manifeste, quoique peu considérable, de la région sous-claviculaire droite comparativement à la même région de gauche; — tous ces caractères morbides étaient localisés, dans. Ja patie supérieure de ce côté de la poitrine. Les caractères normaux de la respiration, du son, de la voix, disparaissaient à mesure qu’on s'éloignait de ce point. — 4 gauche, on ne saisissait aucun des caractères morbides constatés à droite : 26 respirations, 96 pulsations, peau fraîche, embonpoint du malade bien conservé, pas de phénomènds fébriles sensibles.
M’appuyant à la fois sur les signes locaux et sur les phénontènes généraux très légers éprouvés par le malade, j’admis qu'il existait dans
nombreet le développement de leurs tüubércules étaient encore moindres, peut-être les signes eussent-ils été assez dévelo] oppés ESSE Fe on Ps encore reconnaitre où au moins soupçonnér
#8 | HS BE Or: GE CIC OI EMOMN D Le sommet. ep hpte ee oi vie x crus et en assez etié nom: bre. Mais ) comme il. existait en même temps v uü affaissement bien. distinct de la région sous-claviculaire droite, ; comme ‘cet affaissement ne pouvait, ‘d'après dé résultat dé/mes ‘recherches, être’ attribué à une infiltration tuberculeuse; aussi légère que celle: ne EN Een autorisaient, Ja ;pensée, comme ces signes, avexistaient | que. dans, l’un des côtés de la poitrine, l'autre côté n’offrant aucun caractère morbide, je me crus autorisé à penser que le sommet du poution droit était coiffé par une ancienne fausse membrane, et que cette fausse membrane, qui recouvrait une légère infiltration de tubercules à l’état cru, avait $a part dans Ja produetich qes signes locaux ques nous ob> servions. [2 4 É
Ce fut vers le 15 août que nous doiataMes les signes qu’on vient de lire. Plus tard, nous nous assurâtes qu'ils étaient constants, et qu'ils ne faisaient pas de progrès sensibles, Le 29 septembre ; lé malade succomba à une péritonite foudreyante, et, le 1% GR Be nous trotvanies dans ses poumons les altérations suivantes:
Tous deux, dans toute leur éténdue , étaient adhérents aux parois costales au moÿen d’une couche célluleuse. Cette couche devenait très épaisse ét d’une dureté cartilagmeuse sur le sommet du poumon droit, Ce sommet , ainsi émprisonné par cette sorté de coque , était diminué de volume ét contenait, dans sa couche périphérique sevlement; ‘un nombre peu considérable de tubercules miliaires dissémines dans son tissu, ét tous à l'état de crudité. X n’éxistait aucune trace de tubercules dans lé reste de cé poumon, non plus que-dans le poumon gauclie et. dans aucun organe dé l économie. pins que ulcération ess petite éxistait dans l'intestin grêle. | F3, BU |
” Cette observation rappelle plusieurs des sujets” que T ai ratés set plusieurs dés faits £ ét que j'ai posés dans les chapitres qui précèdent :
° le rapport que je viens d'établir entre la syptomatologie ét l’anae tomie pathologique ; 5° influence. des fausses membranes anciennes qui recouvrent tin poumon surle développement consécutif d'une phthisie pulmonaire; 3e la part que peuvent avoir aux signes recueillis par lPäuscultation et à l'affaissement consécutif dela région sous-claviculaire , les fausses menibranes qui coiffent le sommet d’un: poumon infiltré | de tubercules. Je laisse au lecteur le soin de développer ee conséquencés “ie je: dois iei me bornér : à mdiquer:
DE TA PHTHISIE PULMONAIRE: | 759 la présence des tubercules ; peut-être bien ‘aussi que ces Signes, tels que nous les avons perçus chez ces maladés au momént où ils sont: venus réclamer nos soins ,:ou bien au moment où nous avons songé à faire l'examen de leur poitrine,; marquaient la limite du diagnostic de la première période de la -phthisie.: Mais.on.ne. doit pas: oublier. que-la position plus ou moins centrale ou superficielle des tubercules, que leur siége plus où moins rapproché des-régions antérieures ou postérieures des poumons, que leur réunion en groupes ou leur dissémination, peuvent influer beaucoup sur le moment où le diagnostic devient possible; suivant . telle ou telle combinaison de ces circonstances, il pourra se faire que la tuberculisation soit reconnue chez tel individu plus tard que chez tel autre, bien qu’elle soit plus prononcée chez le premier que chez le second. Un groupe de tubercules superficiellement placé sera plus facilement atteint par le diagnostic qu’un nombre de tubercules plus considérable, mais dispersés dans l'épaisseur de l’organe. Je crois même que les signes doivent rester souvent insuffisants, si les tubercules disséminés dans ie tissu pulmonaire sont en très petit nombre. Mais si la tuberculisation est par petitsg groupes, comme cela arrive le plus souvent; et si elle n’est:pas trop enfoncée dans la profondeur-de lorgane je erois queile diagnostic devient possible ;:des: tubencules seraiént-ls en très petit nombre ; surtout si la: tubeneulisations. envahissant inégalement les deux poumons, :ou;l'un, d'eux âspeui:près exclusivement , occasionne par là une: ide qe sensible entre les signes des deux côtés: :: rue no toi L'ofralèal'e
. Quant aux conditions. UE qui Made aux deuxième -et troisième phases de la première. période de la: phthisie , il suffit de les exprimer d’une manière générale , en disant : que les tubercules sont d'autant plus nombreux, et la densité consécutive du tissu pulmonaire d’autant plus considérable, que le chiffre de l'expiration est
plus élevé, que les altérations. de timbre des bruits respiratoires occupent plus complètement les deux bruits,1et représentent un degré plus élevé dans l'échelle de dégradation que nous avons tracée précédemment. Quant au râle de craquement , il indique, dans ses périodes successives, beaucoup moins une augmentation dans la confluence de l'infiltration tuberculeuse , que les transformations subies par la matière tuberculeuse elle-mêmé. | é
— - = à nana nr cab et
