CHAPITRE XII

DIAGNOSTIC DE LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PHTHISIE | : DANS TELLES CIRCONSTANCES DONNÉES. 7

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Le diagnostic de la premièré période de la phthisie ne saurait être douteux,'ai-je dit précédemment quand les signes locaux , les signes généraux ; et ceux’ que fournit: le passé, se trouvent réunis en assez grand nombre, et que tous, par leurs caractères distincts, par leur marche régulière, par leur accord entre eux ; tendent au même but et indiquent le même fait. Mais le diagnostic est bien loin d’être toujours aussi facile. Dans bien des'circonstances, les signes s’isolent, se combinent entre eux de diversès manières et composent des degrés divers de certitude, de probabilité, ou de doute; quelquefois ces combinaisons de signes peu vent embarrasser l'observateur, et toujours elles exigent de sa part une analyse fort attentive, quand il veut en déterminer la juste valeur. On rencontre souvent de ces cas dans la pratique; ils sont quelquefois très difficiles; quand

(UODE LA PHTHISE PULMONAIRE. 761 ils se présentent, on est heureux d’avoir à se rappeler un fait semblable, et de trouver dinsi, dans l’éxpérience antécédente , la solution presque toute faîte du problème qu’on a sous les yeux. C’est dans ce but que je vais exposer quelques-uns des diagnostics un peu difliciles, qui se sont présentés dans les’ salles où ont été faites ces recherches. Ils ont presque tous été jugés, soit par l’autopsié, soit | par le passage successif de la pRenIsIe à ses périodes lesplus avancées. &

1° cAs. Étant donné un aa adulte, d’une constitution forte et bien développée, d’un tempérament sanguin, d’une santé primitivement et long-temps robuste, né de parents sains , qui n’a jamais été sujet à s’enrhumer, ni à tousser, qui n’a jamais eu d'hémoptysie, mais qui s’est exposé pendant un certain temps à des influences antihygiéniques, et qui, au bout de quelque temps, a commencé à s’ apercevoir de l’altération de sa santé, on pourra en toute certitude diagnostiquer une phthisie pulmonaire:si on observe, d’une manière nette et constante, l’ensemble à peu près complet des signes locaux et généraux que j'ai assignés à à la deuxième ou à la troisième phase de la première période, et si, d’ailleurs, il n’existe aucune circonstance morbide capable d'expliquer et de revendiquer ces phénomènes l0- Caux et généraux.

“2e cas. Dans les mêmes conditions, le même jugement pourrait être porté, mais avec moins de certitude, sur les simples signes de la première phase, si tout rentrait exactement où à peu près exactement dans les lois que j’ai tracées comme régissant ordinairement le développement , la marche, et les Era de la phfhisie accidentelle ou aces

8e cAS. Si, dans le cas supposé précédemment, les symptômes généraux manquaient, on ne serait autorisé qu ’à un simple soupçon par les signes locaux de la première phase,

762 DIAGNOSTIC DE LA PREMIÈRE PÉRIODE et un jugement positif devrait être remis. à à l’époque où quelques signes généraux. commenceraient à se montrer. Si, «les symptômes généraux manquant ou: étant douteux... on avait bien nets. et bien réguliers les signes. de la seconde phase, l'existence d’une tuberculisation deviendrait probable, Si enfin, et toujours dans les conditions précédemment .supposées ; on. observait bien prononcés les signes, locaux. que nous avons rattachés à la troisième phase, sans existence actuelle de signes généraux bien nets, mais avec quelque chose de douteux. sous ce rapport soit dans le présent , soit dans un passé peu éloigné, on pourrait. être à peu, près certain de l'existence d’une. tahexonliation des poumons.

ple soupçon, si, avec les signes Li et généraux. à peu past complets des première et deuxième, phases, avec. les bonnes conditions de constitution et d’hérédité que nous. avons SUPposées dans les numéros précédents, : avec l’absence de rhu: mes, de toux, d altérations de la: voix, d’hémoptysies, une interrogation . bien. faite, chez un malade intelligent, faisait connaître positivement qu’il p’a été soumis à l'influence prononcée d’aucune des circonstances. antihygiéniques que j'ai signalées comme capables de développer la phthisie. Mais si, au lieu des signes locaux et généraux des première et seconde phases, on observait ceux de Ja troisième, et si les réponses … du malade laissaient du doute sur l'action, des circonstances antihygiéniques dont il s agit, On: pourrait ,: -en règle générale, se. prononcer pour l'existence d’une taberçulisation et se He d’après cette pensée.,;ini« 44 5° cas. Les signes locaux restant les mêmes, diagnostic acquiert en général d’autant plus de probabilité ou de cer: titude, que les signes généraux qui leur, coexistent sont plus prononcés et suivent plus exactement. la marche qui leur est propre, Es

DE LA PHTHISIE PULMONAIRE: |: 763° : J'ai supposé jusqu'ici un malade adulte ; mais.le jugement resterait le même, dans les mêmes. circonstances ; à des âges successivement plus. élevés, jusqu’à 55 ou 60 ans à peu près! Au-delà. de 55 ou 60 ans. tout étant égal d’ailleurs,’ la probabilité de la phthisie serait de moins en moins grande, à mesure qu’on-s’élèverait vers un âge plus. avancé, etil, faudrait, pour que le jugement prononcé eût autant de va-: leur. que dans. les âges précédents, que les.signes fussent plus marqués, plus, distincts, plus réguliers, ou bien que: Lip ilsener) de circonstances onuibysiéiques fût. plus évi-. dente. bal | CS LÉ € Chen bots Fe: la re dre sn ae “RE heancoup. plus bruyante et beaucoup plus développée dans l’inspiration.et dans l’expiration que chez l'adulte, les signes physiques de la première phase ne devraient faire conclure d’une manière absolue à l'existence d’une phthisie «pulmonaire, qu’autant que le diagnostic serait d’ailleurs. autorisé par d’autres circonstanees. : Celles-er décideraient. du: fait de la. phthisie; et les signes physiques locaux, tout en corroborant le diagnostic porté, auraient surtout pour résultat de faire juger le degré de l'affection; ils pourraient prendre part au diagnostic si, avec des caractères bien prononcés, ils étaient ceux de la deuxième ou de la troisième phase. D'une manière générale, les signes tirés de l’état des bruits respiratoires ont chez l'enfant une valeur décroissante à mesure qu’on se rapproche: de la première ‘enfance et de Ja première phase de la: première période. A un très jeune âge, onne pourrait, je crois, rien inférer des caractères morbides des bruits respiratoires quetnous avons dit: appartenir à la PorAbre Hs Ron Pau de ceux de la seconde phase, : CIE A AARMHEMUN. BE MO: EBuré 6° CAS: Étant pop les signes a Mae hote de ds première phase: de la prémière période de la phthisie:, sans signes généraux appréciables , chez un: jeune homme: ou

764 DIAGNOSTIC DE TA PREMIÈRE PÉRIODE une jeune personne offrant la constitution lymphatique , à poitrine étroite , surtout dans son diamètre transversal, nés de parents phthisiques , ayant éprouvé des rhumes assez fréquents et lents à disparaître, mais n’ayant point eu d’hémoptysies, on pourrait prononcer avéc assurance qu’il existe des tubercules dans les poumons. 4 fortiori, les signes locaux étant ceux des deuxième et troisième phases.

7° cas. Si les parents du jeune malade existaient encore bien portants, ou bien sils étaient morts d’une maladie étrangère aux poumons ; si en même temps l’étroitésse de la poitrine ne portait pas spécialement sur le diamètre transversal, et que cette cavité fût régulièrement conformée quoique petite, la constitution générale serait-elle faible et le tempérament lymphatique prononcé, on ne pourrait pas, en l'absence de signes généraux, et sur les seuls signes locaux de la première phase, prononcer qu’il existe une phthisie. Dans de pareilles conditions, les signes de la première phase auloriseraient un soupçon; ceux de la deuxième phase équivaudraiernt à une probabilité plus ou moins grande, suivant le degré de développement des autres signes; ceux de la troisième phase exprimeraient une certitude.

8° cas. Les signes bien tranchés de la première phase sufliraient à un diagnostic à peu près certain chez un individu né d’un père ou d’une mère morts phthisiques, s’il avait éprouvé des rhumes fréquents ‘et de la toux avec la marche lente particulière que j'ai tracée ailleurs, lors même que sa constitution serait assez bien développée et son tempérament mixte entre le sanguin et le RE lors même qu'iln’aurait point eu d’hémoptysies.

9° cas: On pourrait se prononcer dans le même sens; dans le vas où la condition d’hérédité que je viens de supposer n’existerait pas, et serait remplacée par des hémoptysies abondantes , éprouvées à l'époque des rhumes et de la toux à marche particulière dont il vient d’être question.

A fortiori, si, au lieu des signes de la première phase, on avait ceux de la seconde ou de la troisième.

10° cas. L'existence des symptômes généraux de. fièvre hectique , que nous avons dit appartenir aux première, seconde ou troisième phases de la première période, sans aucun des signes locaux de cette première période, quelles que fussent les conditions de prédisposition constitutionnelle ou héréditaire à la phthisie, ne pourrait faire admettre l’existence actuelle d’une phthisie pulmonaire, mais pourrait faire supposer que le travail de tuberculisation est plus ou moins près de s'effectuer. S’il se joignait à ces conditions de constitution et d’hérédité des hémoptysies, des rhumes antécédents et de la toux avec la marche qui leur est propre dans les cas de phthisie, on devrait penser que l’absence des signes locaux est un fait exceptionnel tenant à certaines circonstances organiques particulières du poumon, et considérer le malade en question comme atteint de phthisie. |

11° cas. Les conditions restant les mêmes, à l'exception des hémoptysies que je supposerai ne pas exister, et des signes locaux de la première phase que je supposerai au contraire évidents , le diagnostic ne pourrait être douteux,

19° cas, Étant donné un individu dans un état douteux de santé, qui offrirait les signes Jocaux des première , seconde ou troisième phases de la première période, mais avec absence de tous signes généraux et de tous signes fournis par le passé , on pourrait concevoir le soupçon d’une phthisie, et ce soupçon aurait une valeur décroissante à mesure que les signes locaux se Fapprpoheraent davantage de la première phase.

19° CAS. Étant donné un malade dite Hftda constitution,

d’une bonne santé primitive, né de parents sains, ayant eu une pleurésie avec épanchement assez considérable, pleurésie simple d'abord , mais devenue chronique à la suite

de diverses imprudences ayant vu sa santé se détériorer et ses forces diminuer sensiblement depuis ce temps-là, S’étant exposé, soit avant, Soit Surtout après sa pléurésie, à des influences antihygiéniques qui n ’éussént. été ni assez développées ni assez prolongées pour ‘entrainer à elles seules la constitution tuberculeuse, on pourrait prononcer qu'il y à phthisie pulmonaire, si on trouvait réunis et bien nets les signes locaux et généraux de la première où de la seconde phase de la première période de cette affection. |

14 cas. Un malade, né de parents sains (au moins en apparence), d’une constitution médiocre, d’uné santé ordinairément faible , ayant éprouvé des rhumes fréquents et de la toux avec téndance à à la marche chronique que j'ai indiquée ailleurs, offrant les altérations de là voix que j'ai décrites, ayant été atteint sans cause bien évidente, où née | avec Cause sensible, d’une pleurésie avec épanchement qui, sans imprudence faite, sans accident qu’on püt en accuser, serait devenue chronique et aurait entraîné un commenceément de détérioration dé la santé du malade, ce Malade , dis-je, devrait être considéré comme phth: sique. |

15° cas. Dans le cas de phénomènes généraux se Yapportant à la deuxième ou à la troisième phase, survenus assez brusquement Chez un malade : assez bien portant jusquelà, n’ayant pas de prédisposition héréditaire ou constitutionnelle à la phthisie, n'ayant eu jusque- “à ni rhumes ni hémoptysies, maïs ayant été soumis pendant long-temps à à dé puissantes influences antihygiéniques ; si ces symptômes généraux paraissent affecter une marche aiguë et rapide ; ; si les sÿmptômes locaux concomitants paraissent se rapporter à une phase moins avancée que celle représentée par les phénomènes généraux ; si, au lieu de se bornér à la r'égiôn sous-claviculaire, les’ signés locaux occupent un peu plus d’éteridue qu’ils ne font ordinairement, n’offrant pas

DE LA PHTHISIE PULMONAIRE. 707 entre les deux côtés une différence notable, on est en droit d'admettre l’existéencé d’une phthisie de forme miliaire, êt d'annoncer une terminaison rapide ét funeste. On pourrait maintenir ce jugement, lors même que les seuls symptômes locaux seraient ceux de la première phase. 16° CAS. Dans la phthisie de formé miliaire et à marche aiguë, le diagnostic exige beaucoup en symptômes généraux ét peu en symptômes locaux; dans la phthisie chronique et sous forme globulaire, £’est tout l'opposé. Une phthisié pulmonaire à la première période étant donnée , on aura lieu de la croire de forme miliaire , et de s'attendre à une marche aiguë, silessignes locaux occupent une étendue assez grande de la partie antérieure des poumons et si les symptômes généraux sont proportionnellement plus prononcés que les symptômes locaux ; on aura au contraire lieu de penser que sa marche Sera chronique, et que sa forme anatomique est la’ forme globulaire, si les signes locaux, resserrés tout-à-fait dans le sommet de la poitrine, quoique présentant un faible degré, sont proportionnellement pit prononcés que les symptômes généraux. |

17° cas. L'absence des signes fournis par la percus= sion ou la palpation aux deuxième et troisième phases de la première période, ne devrait pas fairé rejeter l’existence d’une phthisie, si les signes locaux fournis par l’auscultation et les signes généraux dé l’une ou l’autre de ces deux phases étaient bien prononcés. L'absence des signes recueillis par la percussion et la palpation devrait être attribuée, dans ce cas, ou bien au siége central de la tuberculisation , où bien à quelque circonstance organique particulière dés poumons; par exemple , à la distension emphysémateuse des couches périphériques du sommet dé ces organes. ‘48e cas. Un malade étant donné, avec un affaissement manifeste dés régions sous-claviculaires, avec une diminution sensible des mouvements partiels des Côtes de ces ré-

768 DIAGNOSTIC DE LA PREMIÈRE PÉRIODE gions,avec les signes locaux des deuxième et troisième phases de la première période dela:phthisie, sans signes généraux, onseraitassuré del’existence d’une fausse membrane épaisse et ancienne, coiffant le sommet des poumons; mais on ne pourrait se prononcer avec certitude sur l'existence simultanée d’une phthisie; toutefois, il y aurait, d'autant plus.de probabilité pour la coexistence de ces, deux.affections, que les phénomènes recueillis. par l’auscultation seraient plus exactement ceux que nous ayons assignés à la tuberculisation, et que les signes fournis par l'inspection se trouveraient plus complètement limités au sommet de la poitrine; cette probabilité cesserait si l’affaissement sous-claviculaire n'existait que d’un côté seulement, et s’il se liait au rétré-. cissement de tout ce côté de la poitrine consécutif à un épanchement pleurétique; cette probabilité resterait Ja même si l’affaissement des parois thoraciques dont.il vient d’être question était borné à l’une des deux régions sousclaviculaires. L'observation prouve , en effet, qu’une tuberculisation peut exister dans le sommet d’un poumon enveloppé d’une épaisse et ancienne fausse membrane sans.avoir lieu encore dans le poumon opposé. | L'existence des signes généraux de la première Sr de la phthisie, même fort légers, convertirait en une cer+, titude ja simple probabilité des cas précédents. 4 rh. Les diagnostics précédents conserveraient leur valeur lors: même que rien, dans le passé. du malade, ne semblerait: autoriser directement la pensée d’une phthisie; mais cette: valeur .augmenterait beaucoup si les signes du passé, où quelques-uns d’entre eux, se. joignaient à ceux du pré sent. , : 2110 FOR Si, à l’affaissement sn A UE à la dns hou des mouvements partiels des mêmes régions, ne se joignaient . que des symptômes généraux vagues, irréguliers, incons= lants, et, d’une manière vague et irrégulière aussi, les!

DE LA PHTHISIE PULMONAIRE. 769 signes locaux d’auscultation que j'ai rattachés aux seconde et troisième phases de la première période, on ne pourrait que soupçonner une infiltration tuberculeuse, dans lesommet du poumon ainsi revêtu par une ancienne fausse membrane. : 19° cas. Etant donné un malade chez lequel les signes ordinaires de la troisième phase de la première période, recueillis par l’auscultation, la percussion, la palpation, n’existeraient que d’un côté de la poitrine seulement, l’autre côté fournissant un son et une respiration naturels, l’existence d’une phthisie devrait être rejetée, hors le cas où les signes fournis par l'inspection seraient très manifestes sur le côté même où aurait lieu le siége exclusif des symptômes. L'expérience prouve, en effet, que, hors le cas d’une fausse membrane épaisse coiffant le sommet d’un poumon, la tuberculisation au degré où nous la supposons n’occupe pas exclusivement l’un des deux poumons.

20° cas. Mais si ces signes locaux, bornés à un côté de la poitrine seulement, étaient ceux des première et seconde phases, au lieu d’être, comme je viens de le supposer, ceux de la troisième, le diagnostic de la phthisie pourrait être porté, lors même qu’il n’existerait pas de dépression sousclaviculaire, si les signes locaux de la première ou de la seonde phase, lessignes généranx correspondants, et les signes du passé justifiaient suffisamment le diagnostic;-attendu qu’une tuberculisation, quoiqu’existant de fait dans les deux poumons, peut très bien avoir acquis dans l’un d’eux le déve- Joppement nécessaire pour faire apparaître les signes des première et deuxième phases , et rester encore insaisissable du côté opposé: au lieu qu’on ne voit pas , dans les cas ordi- -naires, une tuberculisation avoir accompli presque entièrement sa première période dans un côté de la poitrine, et rester encore inappréciable du côté opposé, encore moins avoir envahi un poumon à ce degré, et avoir épargné l’autre

complètement.

770 DIAGNOSTIC DE LA PREMIÈRE PÉRIODE 91° cas. Un malade a eu des hémoptysies abondantes; il porte une affection organique du cœur capable de gêner considérablement le cours du sang; il ne présente de symptômes généraux que ceux qui accompagnent ordinairement la période d’asphyxie lente causée par les maladies du cœur, sans le caractère hectique et fébrile propre à la phthisie: comme signes de cette dernière affection , il ne présente que les signes locaux de la première phase, ou tout au plus ceux de la seconde phase de la première période ; ces signes n’ont pas leur siége exclusif sous les, clavicules ; la maladie présente dans sa marche les périodes de repos ordinaires aux affections du cœur ; pendant ces périodes , les symptômes généraux Ss’apaisent en raison directe de l’état de calme du cœur; on constate çà et là, par lauscultation, des imperméabilités dans l'épaisseur du tissu pulmonaire. Dans les cas de. ce geïre, les, symptômes locaux représenteraient-ils exactement ceux de la première ou deuxième phase de la phthisie, le caractère bronchique qui appartient à la troisième phase viendrait-il s’y joindre, on devrait penser que tous ces phénomènes locaux, qui simulent jusqu’à un certain point ceux de la phthisie miliaire, peuvent n'être que l'effet des indurations partielles qui, dans la période d’asphyxie lente des maladies du cœur, succèdent ordisairement à la difficulté si longtemps continuée de la circulation du sang dans les poumons. Ou devrait considérer comme très douteuse l'existence d’une phthisie, ou bien ne se prononcer pour une tuberculisation pulmonaire que sur de nombreuses données favorables à cette opinion. Les règles de diagnostic de la première période de, la phthisie que je viens de tracer, d’après les principaux faits quise sont présentés à mon observation, ne seront pas toujours applicables sous la même forme, dans les mêmes lirites, à propos des mêmes combinaisons de symptômes ; mais, en général, l'observateur attentif, et habitué aux ana-

DE LA PHTHISIE PULMONAIRE: 771 lyses cliniques , trouvera dans les faits que je viens d’exposer un guide pour arriver à la juste appréciation de telles autres combinaisons de symptômes qui peuvent'se présenter. Avec les règles de diagnostic que j'ai développées dans le cours de cet ouvrage, avec celles que je vais établir dans le chapitre du diagnostic différentiel, il n’y aura que fort peu d'erreurs; on pourra, dans le plus grand nombre des cas de aire prononcer avec certitude qu'il existe une tuberculisation à tel ou à tel degré, sous telle ou telle forme; dans beaucoup d’autres cas où le praticien se trouvait exposé à croire à l’existence d’une phthisie, on acquerra la certitude qu’elle n'existe pas; enfin, là où une certitude ne saurait être acquise, le SOUpÇON , la probabilité qu’aura fait naître l'examen, auront encore l’avantage d’éveiller la solli-

citude du malade et du médecin.